臨床常用的視覺電生理檢測方法包括閃光ERG、圖形ERG、VEP和多焦ERG等，這些檢查方法對疾病鑒別、視功能判定發揮了不可替代的作用。然而，由于不了解視覺電生理檢測技術的基本原理，很多臨床醫生在檢查方法選擇上或檢查結果的解讀方面出現了較多的誤區。深入了解視覺電生理檢測技術的基本原理，分析產生這些誤區的原因，從而為正確地應用視覺電生理檢測技術具有重要的臨床意義。
引用本文： 姜利斌, 吳樂正. 掌握基本原理，走出視覺電生理技術臨床應用的誤區. 中華眼底病雜志, 2020, 36(11): 829-832. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201109-00549 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
視覺電生理技術是一類臨床常用的能夠客觀評定患者視功能的檢測手段。該類檢測技術不同于眼底照相、OCT、FFA等形態學檢查方法，也不同于視力、視野、色覺和對比敏感度等心理物理學檢查方法，它們不僅能對患者視功能進行客觀評價，而且能夠對疾病發生的部位，甚至病變的視網膜層次進行定位。客觀、無創性和能夠定量分析，是視覺電生理檢測技術的三個基本特征。視覺電生理技術經過了百年的臨床應用，長興未艾，證實了該類技術在臨床應用的價值和意義。然而，在臨床應用中，很多臨床醫生因不了解視覺電生理檢測技術的基本原理，產生了較多應用上的誤區，影響其正常應用。深入了解視覺電生理檢測技術的基本原理，分析其應用過程中產生這些誤區的原因具有重要的臨床意義。
1 視覺電生理檢測技術的基本原理
視覺電生理檢測技術總體上分為傳統經典電生理和現代多焦電生理檢測技術，前者主要包括閃光ERG（FERG）、圖形ERG（PERG）、VEP和EOG等，后者主要是多焦ERG（mfERG）和多焦VEP（mfVEP）。現代多焦電生理檢測技術與傳統視覺電生理檢測技術之間的關系并不是替代和發展，后者是對前者不足或缺陷的完善和補充。尤其是mfERG，是對傳統的全視野ERG不能反映局部視網膜功能的一種有效補充。
1.1 FERG
FERG是通過閃光模式刺激全視網膜時從角膜電極記錄到的視網膜總和的電反應，故又稱為全視野ERG。在臨床常規應用中，該項檢測技術能夠反映出全視網膜的光感受器細胞（包括視錐和視桿細胞）、雙極細胞、膠質細胞和無長突細胞總體功能。檢查過程中，通過改變刺激條件和背景亮度，需至少檢測暗適應ERG、明適應ERG、最大反應、振蕩電位（OPs）和閃爍光明視ERG等5個內容。暗適應ERG是暗視條件下用藍光刺激記錄到的ERG電信號反應，主要反映出視桿細胞功能。暗視下進行白光刺激，兩種光感受器細胞同時發生興奮，因此能記錄到視桿和視錐細胞的混合反應，此時記錄到電信號是最大的，故又稱為最大反應。最大反應能更加清晰地顯示出各波形態，其中a波為第一個波峰向下的波，與光感受器細胞（包括視桿和視錐細胞）功能有關；b波為第二個波峰向上的正波，其起源與視網膜雙極細胞、Müller細胞和無長突細胞有關。正常情況下，b波較a波振幅大2倍以上，當視網膜雙極細胞、Müller細胞或無長突細胞發生病變，但光感受器細胞功能正常時，可以記錄到a波正常、b波下降的負波形ERG。在暗視條件下，增加刺激白光亮度，在b波上升支上出現3～5個子波，即OPs。OPs主要來源于無長突細胞，無長突細胞功能與視網膜內層血液循環狀況密切相關，因此檢測OPs能夠了解視網膜血液循環狀況。在視網膜血管性疾病中，OPs會有異常變化，這也是判別缺血型和非缺血型視網膜病變的一個重要指標。受檢者在明適應10 min后，明亮背景條件下進行白光刺激和30 Hz閃爍光刺激，分別記錄到明適應ERG和閃爍光明視ERG，兩者均反映視錐細胞的功能。
近年來FERG檢測標準有了新的改進，2014 年第52屆國際臨床視覺電生理學會（ISCEV）明確提出了FERG 依據刺激閃光的強度和其光適應狀態命名的6個檢測方案[1]。（1）暗適應0.01 ERG：反映視桿細胞系統功能；（2）暗適應3.0 ERG，由視桿系統和視錐細胞、雙極細胞產生的混合反應，由視桿系統主導；（3）暗適應 10.0 ERG：混合反應中，a波增強反映視錐細胞的功能；（4）暗適應OPs；（5）明適應 3.0 ERG；（6）明適應 30 Hz閃爍ERG。該方案是基于知識更新和技術進步而提出的修訂，但總體來說，臨床上采用FERG檢查技術依然是對全視網膜的光感受器細胞（包括視錐和視桿細胞）、雙極細胞、Müller細胞和無長突細胞功能的檢測。
1.2 PERG
PERG是通過圖形翻轉模式刺激黃斑區視網膜時從角膜電極記錄到的電反應，該檢測技術主要反映了黃斑區RGC功能。其原理是基于RGC對運動、顏色和對比度的敏感，而光感受器細胞是對光亮度敏感的機制，采用一定頻率不斷翻轉圖形來刺激黃斑區RGC，從而能記錄到黃斑區RGC信息的變化。因此，PERG是對FERG不能反映黃斑區和RGC功能的一種補充。瞬態PERG是臨床常用的PERG檢測模式，主要檢測刺激開始后50 ms出現的正波P50以及95 ms出現的負波N95峰值和隱含期。二者均反映黃斑區RGC功能，當黃斑病變造成視功能損傷時P50和N95均有改變；而當視神經疾病造成視力損害時，N95出現變化，但P50保持正常。通過分析P50、N95以及兩者的比例關系，可以判斷出病變是位于黃斑還是視神經[2]。
1.3 mfERG
mfERG是通過m-序列控制刺激圖形的翻轉，同時分別刺激40°～50°范圍后極部視網膜的多個區域，用一個通道常規電極記錄數十乃至數百個不同部位的混合反應信號，再用計算機進行快速Walsh變換，將對應于各部位的波形分離提取出來，并可用一立體圖像（即地形圖）直觀地顯示對應于視網膜各部位的反應密度。目前，mfERG一階反應各波起源相對清楚，主要與視網膜外層功能相關。對于一階反應結果，主要分析第一負波N1波及其后的正波P1波。第一負波N1波來自視錐雙極細胞中的視錐細胞，正波P1波主要來自視錐雙極細胞[3]。mfERG最大用途在于能夠同時對后極部多個局部區域的外層視網膜功能進行定量檢測，尤其在黃斑疾病診治中，能夠較精細地評價黃斑區光感受器細胞的功能。
1.4 VEP
VEP是視網膜受閃光或圖形刺激后，經過視路傳導，在枕葉視皮層誘發出的電活動，反映視網膜到視皮層之間傳導纖維和視皮層的綜合功能。如刺激模式采用閃光模式稱為閃光VEP（FVEP），采用圖形對比翻轉刺激模式則稱為圖形VEP（PVEP）。VEP是在單眼自然瞳孔下矯正最佳視力后進行檢測，首先記錄PVEP，當視力較低（矯正視力＜0.1）時，僅進行FVEP檢查。臨床中主要采用瞬態反應PVEP，檢測刺激后100 ms出現的正波P100峰值和隱含期。P100峰值即N75峰到P100峰的高度[4]。目前認為，P100峰值與中心視力相關，隱含期時值與視神經髓鞘健全性有關。瞬態FVEP在不同個體間波形變異較大，適合同一個體雙眼間的比較，確定單側的交叉前視覺傳入功能是否異常，常用P2波作為檢測指標以觀察雙眼間P2波峰值和隱含期是否不同。
2 視覺電生理檢測技術在臨床應用中的常見誤區
視覺電生理檢測技術能客觀定量反映視功能情況，在臨床應用中主要存在兩個方面的誤區：一是具體檢查方法選擇上的誤區，二是結果解讀上的誤區。
2.1 檢查方法選擇上的誤區
從如上視覺電生理檢測技術基本原理可以看出，臨床上常規應用的各種電生理檢查方法都有一定的適用范圍和局限性。如果不了解這些檢查方法的基本原理，就不太容易記住每個檢查方法適用的范圍和人群，也就不能正確選擇適宜檢查方法，從而得不到有意義的結果。
FERG、PERG和mfERG雖然都稱為ERG，但有其各自的適用范圍，反映出的結果含義也有所不同。FERG是對整個視網膜功能的總和反映，當視網膜病變較廣泛足以累及視網膜總體功能時，FERG會出現明顯異常改變；但對于老年性黃斑變性等黃斑疾病患者，盡管其中心視力很差，甚至達到盲目的程度，但其FERG仍可能無異常改變。此外，FERG能較好反映光感受器細胞、雙極細胞、Müller細胞以及無長突細胞功能，但不能反映RGC功能，因此常規FERG不能用于青光眼、視神經炎等視神經疾病的視功能判定。在臨床應用中，對于黃斑疾病和視神經疾病，應用FERG檢查往往不能獲得與視功能損傷相吻合的結果。而PERG可以反映黃斑區功能，也能反映RGC功能，能檢測黃斑疾病或視神經疾病患者的視功能。值得注意的是，由于PERG在檢測操作過程中較易受到干擾，對患者配合程度要求相對較高，因而限制了其在臨床的廣泛應用。相比之下，mfERG受干擾程度和要求患者配合程度較低，患者一般不會有疲勞感，不但能檢測黃斑區功能，而且能夠同時檢測后極部視網膜多個局部區域功能，對于反映局部視網膜功能具有獨特優勢。然而，從另一方面來說，對于變性性或中毒性視網膜病變或血管性視網膜病變，PERG和mfERG均不能反映出疾病的整體特征，對疾病的診斷提供的證據有限，這時需要FERG進行檢查。歸納起來，當臨床懷疑為視網膜色素變性、遺傳性視網膜劈裂、先天性靜止性夜盲、視錐視桿細胞營養不良、無脈絡膜癥、回旋狀脈絡膜視網膜萎縮、中心暈輪狀脈絡膜營養不良等變性性視網膜病變或脈絡膜病變時，應考慮行FERG檢查以獲得診斷依據。當對黃斑區疾病診斷或判斷視功能時，應考慮行PERG或mfERG檢查。當對視神經相關疾病進行視功能分析時，應采用PERG或VEP檢查。
從概念上可以理解，VEP是反映視網膜到視皮層之間傳導通路的整體功能，視路上某個部分出現病變，VEP均可能出現異常。臨床上，很多醫生誤認為VEP僅能用于視神經疾病的檢測和診斷。其實，VEP不僅可以反映視神經功能，也能較好地反映黃斑功能，甚至在視網膜病變時，VEP也會有異常改變。PVEP能夠反映黃斑功能的機制在于，視野中央區的神經沖動主要投射到枕葉表面的視皮層，而且中心凹的投射在皮層得到充分放大，中心2°視野的刺激約占65%視皮層反應，且中心區只能分辨高空間頻率（小格子）刺激。這說明，在進行PVEP檢查時，如采用高空間頻率（小格子）刺激，便可以了解黃斑區功能。這提示，臨床工作中如患者視力能夠進行PVEP檢查，一定要進行多個空間頻率的檢查，并需關注各個空間頻率P100的變化。視神經疾病常造成多個空間頻率P100異常，黃斑疾病主要表現為高空間頻率P100的異常。
FVEP和PVEP的本質均是客觀反映視路完整性，PVEP具有更好的穩定性和可靠性，因此患者具有較好視力時應先行PVEP檢查，且每個空間頻率檢查至少要進行兩次重復性檢查，當獲得兩次一致性較好波形時，才能考慮獲得滿意的結果；只有在患眼中心視力較差不能固視時，才考慮進行FVEP檢查，患眼結果主要與其健康對側眼進行比較。
2.2 結果解讀上的誤區
目前臨床對視覺電生理檢查結果解讀的誤區主要表現為如下幾個方面：（1）用自己實驗室的標準解讀外院檢查結果。視覺電生理檢測技術就是檢查與視覺相關的電信號變化，各項檢查方法都不可避免受到檢測室本身以及周圍環境的影響，因此ISCEV規定了各檢查實驗室要建立各自的正常值數據庫，檢查結果要在自己的數據庫內比較分析，不能與其他實驗室結果進行比較。這是臨床醫生在解讀電生理檢查結果時應注意的一個問題，尤其在解讀外單位結果時更應避免對同一受試者在不同單位結果進行比較，也不能用自己實驗室正常值數據庫來分析外院電生理檢查結果。（2）未結合患者病史或形態學檢查結果，孤立地對電生理檢查結果進行判讀。筆者曾接診過3例偽盲患者，第一次VEP檢查提示明顯的視覺傳導通路異常，但通過患者病史并結合眼底、OCT等形態學檢查結果，考慮其心因性視力障礙可能性較大，經再次VEP檢查發現其結果正常，肯定了患者視力異常系心因性因素所致。分析第一次VEP檢查出現異常結果的原因主要在于，VEP是檢測枕葉視皮層的電信號變化，電信號容易受到周圍環境干擾，檢查過程中還需要患者一定配合，如患者不固視中心視標，很容易出現異常結果。這提示，無論是檢查技術人員，還是臨床醫生，在判讀電生理檢查結果時一定要結合患者病史、體征以及相應其他臨床檢查結果進行綜合評估。（3）對視覺電生理檢查結果的特異性認識不足。視覺電生理各種檢查方法，在視功能判定以及某些疾病的鑒別診斷方面發揮著不可替代的作用。如Stargdarts病與視錐細胞營養不良在癥狀、眼底表現和OCT上有很多相似之處，FERG卻能輕易將兩者鑒別開來。但是，對于大多數視網膜或視神經疾病，我們尚不能單純依靠某種或某幾種電生理檢查結果來明確診斷，因為很多疾病在電生理檢查上表現出類似結果，如變性性視網膜病變、中毒性視網膜病變和炎癥性脈絡膜視網膜病變等在FERG上均可表現相似結果；遺傳性視網膜劈裂、先天性靜止性夜盲、癌癥相關視網膜病變均能出現相似的負波形ERG；炎癥性視神經病變、缺血性視神經病變和壓迫性視神經病變等在PVEP和FVEP上均可有峰值降低和（或）隱含期延遲等。常規的視覺電生理檢測技術能夠較敏感地反映視網膜或視神經功能異常，且可以對發生病變的視網膜細胞層次進行定位，但對于病因的診斷缺乏特異性，明確病因診斷尚需結合患者的病史、癥狀、體征、形態學檢查、色覺和視野等心理物理學檢查，甚至需要實驗室和神經影像學結果來綜合判斷。
3 小結
視覺電生理各項檢查方法的基本原理掌握不足是臨床中應用該類技術出現誤區的主要原因。較多醫生認為視覺電生理檢查技術較難，也很抽象，難以掌握其應用的適應證，對結果的判讀也不十分明確。事實上，在了解視覺電生理各項檢查方法的基本原理前提下，不斷通過臨床實踐加深對這些原理的理解和記憶，自然而然會掌握這類檢查的適應證，并能正確解讀其結果，最后能真正做到正確地運用這些檢查技術，充分發揮其優勢。
視覺電生理技術是一類臨床常用的能夠客觀評定患者視功能的檢測手段。該類檢測技術不同于眼底照相、OCT、FFA等形態學檢查方法，也不同于視力、視野、色覺和對比敏感度等心理物理學檢查方法，它們不僅能對患者視功能進行客觀評價，而且能夠對疾病發生的部位，甚至病變的視網膜層次進行定位。客觀、無創性和能夠定量分析，是視覺電生理檢測技術的三個基本特征。視覺電生理技術經過了百年的臨床應用，長興未艾，證實了該類技術在臨床應用的價值和意義。然而，在臨床應用中，很多臨床醫生因不了解視覺電生理檢測技術的基本原理，產生了較多應用上的誤區，影響其正常應用。深入了解視覺電生理檢測技術的基本原理，分析其應用過程中產生這些誤區的原因具有重要的臨床意義。
1 視覺電生理檢測技術的基本原理
視覺電生理檢測技術總體上分為傳統經典電生理和現代多焦電生理檢測技術，前者主要包括閃光ERG（FERG）、圖形ERG（PERG）、VEP和EOG等，后者主要是多焦ERG（mfERG）和多焦VEP（mfVEP）。現代多焦電生理檢測技術與傳統視覺電生理檢測技術之間的關系并不是替代和發展，后者是對前者不足或缺陷的完善和補充。尤其是mfERG，是對傳統的全視野ERG不能反映局部視網膜功能的一種有效補充。
1.1 FERG
FERG是通過閃光模式刺激全視網膜時從角膜電極記錄到的視網膜總和的電反應，故又稱為全視野ERG。在臨床常規應用中，該項檢測技術能夠反映出全視網膜的光感受器細胞（包括視錐和視桿細胞）、雙極細胞、膠質細胞和無長突細胞總體功能。檢查過程中，通過改變刺激條件和背景亮度，需至少檢測暗適應ERG、明適應ERG、最大反應、振蕩電位（OPs）和閃爍光明視ERG等5個內容。暗適應ERG是暗視條件下用藍光刺激記錄到的ERG電信號反應，主要反映出視桿細胞功能。暗視下進行白光刺激，兩種光感受器細胞同時發生興奮，因此能記錄到視桿和視錐細胞的混合反應，此時記錄到電信號是最大的，故又稱為最大反應。最大反應能更加清晰地顯示出各波形態，其中a波為第一個波峰向下的波，與光感受器細胞（包括視桿和視錐細胞）功能有關；b波為第二個波峰向上的正波，其起源與視網膜雙極細胞、Müller細胞和無長突細胞有關。正常情況下，b波較a波振幅大2倍以上，當視網膜雙極細胞、Müller細胞或無長突細胞發生病變，但光感受器細胞功能正常時，可以記錄到a波正常、b波下降的負波形ERG。在暗視條件下，增加刺激白光亮度，在b波上升支上出現3～5個子波，即OPs。OPs主要來源于無長突細胞，無長突細胞功能與視網膜內層血液循環狀況密切相關，因此檢測OPs能夠了解視網膜血液循環狀況。在視網膜血管性疾病中，OPs會有異常變化，這也是判別缺血型和非缺血型視網膜病變的一個重要指標。受檢者在明適應10 min后，明亮背景條件下進行白光刺激和30 Hz閃爍光刺激，分別記錄到明適應ERG和閃爍光明視ERG，兩者均反映視錐細胞的功能。
近年來FERG檢測標準有了新的改進，2014 年第52屆國際臨床視覺電生理學會（ISCEV）明確提出了FERG 依據刺激閃光的強度和其光適應狀態命名的6個檢測方案[1]。（1）暗適應0.01 ERG：反映視桿細胞系統功能；（2）暗適應3.0 ERG，由視桿系統和視錐細胞、雙極細胞產生的混合反應，由視桿系統主導；（3）暗適應 10.0 ERG：混合反應中，a波增強反映視錐細胞的功能；（4）暗適應OPs；（5）明適應 3.0 ERG；（6）明適應 30 Hz閃爍ERG。該方案是基于知識更新和技術進步而提出的修訂，但總體來說，臨床上采用FERG檢查技術依然是對全視網膜的光感受器細胞（包括視錐和視桿細胞）、雙極細胞、Müller細胞和無長突細胞功能的檢測。
1.2 PERG
PERG是通過圖形翻轉模式刺激黃斑區視網膜時從角膜電極記錄到的電反應，該檢測技術主要反映了黃斑區RGC功能。其原理是基于RGC對運動、顏色和對比度的敏感，而光感受器細胞是對光亮度敏感的機制，采用一定頻率不斷翻轉圖形來刺激黃斑區RGC，從而能記錄到黃斑區RGC信息的變化。因此，PERG是對FERG不能反映黃斑區和RGC功能的一種補充。瞬態PERG是臨床常用的PERG檢測模式，主要檢測刺激開始后50 ms出現的正波P50以及95 ms出現的負波N95峰值和隱含期。二者均反映黃斑區RGC功能，當黃斑病變造成視功能損傷時P50和N95均有改變；而當視神經疾病造成視力損害時，N95出現變化，但P50保持正常。通過分析P50、N95以及兩者的比例關系，可以判斷出病變是位于黃斑還是視神經[2]。
1.3 mfERG
mfERG是通過m-序列控制刺激圖形的翻轉，同時分別刺激40°～50°范圍后極部視網膜的多個區域，用一個通道常規電極記錄數十乃至數百個不同部位的混合反應信號，再用計算機進行快速Walsh變換，將對應于各部位的波形分離提取出來，并可用一立體圖像（即地形圖）直觀地顯示對應于視網膜各部位的反應密度。目前，mfERG一階反應各波起源相對清楚，主要與視網膜外層功能相關。對于一階反應結果，主要分析第一負波N1波及其后的正波P1波。第一負波N1波來自視錐雙極細胞中的視錐細胞，正波P1波主要來自視錐雙極細胞[3]。mfERG最大用途在于能夠同時對后極部多個局部區域的外層視網膜功能進行定量檢測，尤其在黃斑疾病診治中，能夠較精細地評價黃斑區光感受器細胞的功能。
1.4 VEP
VEP是視網膜受閃光或圖形刺激后，經過視路傳導，在枕葉視皮層誘發出的電活動，反映視網膜到視皮層之間傳導纖維和視皮層的綜合功能。如刺激模式采用閃光模式稱為閃光VEP（FVEP），采用圖形對比翻轉刺激模式則稱為圖形VEP（PVEP）。VEP是在單眼自然瞳孔下矯正最佳視力后進行檢測，首先記錄PVEP，當視力較低（矯正視力＜0.1）時，僅進行FVEP檢查。臨床中主要采用瞬態反應PVEP，檢測刺激后100 ms出現的正波P100峰值和隱含期。P100峰值即N75峰到P100峰的高度[4]。目前認為，P100峰值與中心視力相關，隱含期時值與視神經髓鞘健全性有關。瞬態FVEP在不同個體間波形變異較大，適合同一個體雙眼間的比較，確定單側的交叉前視覺傳入功能是否異常，常用P2波作為檢測指標以觀察雙眼間P2波峰值和隱含期是否不同。
2 視覺電生理檢測技術在臨床應用中的常見誤區
視覺電生理檢測技術能客觀定量反映視功能情況，在臨床應用中主要存在兩個方面的誤區：一是具體檢查方法選擇上的誤區，二是結果解讀上的誤區。
2.1 檢查方法選擇上的誤區
從如上視覺電生理檢測技術基本原理可以看出，臨床上常規應用的各種電生理檢查方法都有一定的適用范圍和局限性。如果不了解這些檢查方法的基本原理，就不太容易記住每個檢查方法適用的范圍和人群，也就不能正確選擇適宜檢查方法，從而得不到有意義的結果。
FERG、PERG和mfERG雖然都稱為ERG，但有其各自的適用范圍，反映出的結果含義也有所不同。FERG是對整個視網膜功能的總和反映，當視網膜病變較廣泛足以累及視網膜總體功能時，FERG會出現明顯異常改變；但對于老年性黃斑變性等黃斑疾病患者，盡管其中心視力很差，甚至達到盲目的程度，但其FERG仍可能無異常改變。此外，FERG能較好反映光感受器細胞、雙極細胞、Müller細胞以及無長突細胞功能，但不能反映RGC功能，因此常規FERG不能用于青光眼、視神經炎等視神經疾病的視功能判定。在臨床應用中，對于黃斑疾病和視神經疾病，應用FERG檢查往往不能獲得與視功能損傷相吻合的結果。而PERG可以反映黃斑區功能，也能反映RGC功能，能檢測黃斑疾病或視神經疾病患者的視功能。值得注意的是，由于PERG在檢測操作過程中較易受到干擾，對患者配合程度要求相對較高，因而限制了其在臨床的廣泛應用。相比之下，mfERG受干擾程度和要求患者配合程度較低，患者一般不會有疲勞感，不但能檢測黃斑區功能，而且能夠同時檢測后極部視網膜多個局部區域功能，對于反映局部視網膜功能具有獨特優勢。然而，從另一方面來說，對于變性性或中毒性視網膜病變或血管性視網膜病變，PERG和mfERG均不能反映出疾病的整體特征，對疾病的診斷提供的證據有限，這時需要FERG進行檢查。歸納起來，當臨床懷疑為視網膜色素變性、遺傳性視網膜劈裂、先天性靜止性夜盲、視錐視桿細胞營養不良、無脈絡膜癥、回旋狀脈絡膜視網膜萎縮、中心暈輪狀脈絡膜營養不良等變性性視網膜病變或脈絡膜病變時，應考慮行FERG檢查以獲得診斷依據。當對黃斑區疾病診斷或判斷視功能時，應考慮行PERG或mfERG檢查。當對視神經相關疾病進行視功能分析時，應采用PERG或VEP檢查。
從概念上可以理解，VEP是反映視網膜到視皮層之間傳導通路的整體功能，視路上某個部分出現病變，VEP均可能出現異常。臨床上，很多醫生誤認為VEP僅能用于視神經疾病的檢測和診斷。其實，VEP不僅可以反映視神經功能，也能較好地反映黃斑功能，甚至在視網膜病變時，VEP也會有異常改變。PVEP能夠反映黃斑功能的機制在于，視野中央區的神經沖動主要投射到枕葉表面的視皮層，而且中心凹的投射在皮層得到充分放大，中心2°視野的刺激約占65%視皮層反應，且中心區只能分辨高空間頻率（小格子）刺激。這說明，在進行PVEP檢查時，如采用高空間頻率（小格子）刺激，便可以了解黃斑區功能。這提示，臨床工作中如患者視力能夠進行PVEP檢查，一定要進行多個空間頻率的檢查，并需關注各個空間頻率P100的變化。視神經疾病常造成多個空間頻率P100異常，黃斑疾病主要表現為高空間頻率P100的異常。
FVEP和PVEP的本質均是客觀反映視路完整性，PVEP具有更好的穩定性和可靠性，因此患者具有較好視力時應先行PVEP檢查，且每個空間頻率檢查至少要進行兩次重復性檢查，當獲得兩次一致性較好波形時，才能考慮獲得滿意的結果；只有在患眼中心視力較差不能固視時，才考慮進行FVEP檢查，患眼結果主要與其健康對側眼進行比較。
2.2 結果解讀上的誤區
目前臨床對視覺電生理檢查結果解讀的誤區主要表現為如下幾個方面：（1）用自己實驗室的標準解讀外院檢查結果。視覺電生理檢測技術就是檢查與視覺相關的電信號變化，各項檢查方法都不可避免受到檢測室本身以及周圍環境的影響，因此ISCEV規定了各檢查實驗室要建立各自的正常值數據庫，檢查結果要在自己的數據庫內比較分析，不能與其他實驗室結果進行比較。這是臨床醫生在解讀電生理檢查結果時應注意的一個問題，尤其在解讀外單位結果時更應避免對同一受試者在不同單位結果進行比較，也不能用自己實驗室正常值數據庫來分析外院電生理檢查結果。（2）未結合患者病史或形態學檢查結果，孤立地對電生理檢查結果進行判讀。筆者曾接診過3例偽盲患者，第一次VEP檢查提示明顯的視覺傳導通路異常，但通過患者病史并結合眼底、OCT等形態學檢查結果，考慮其心因性視力障礙可能性較大，經再次VEP檢查發現其結果正常，肯定了患者視力異常系心因性因素所致。分析第一次VEP檢查出現異常結果的原因主要在于，VEP是檢測枕葉視皮層的電信號變化，電信號容易受到周圍環境干擾，檢查過程中還需要患者一定配合，如患者不固視中心視標，很容易出現異常結果。這提示，無論是檢查技術人員，還是臨床醫生，在判讀電生理檢查結果時一定要結合患者病史、體征以及相應其他臨床檢查結果進行綜合評估。（3）對視覺電生理檢查結果的特異性認識不足。視覺電生理各種檢查方法，在視功能判定以及某些疾病的鑒別診斷方面發揮著不可替代的作用。如Stargdarts病與視錐細胞營養不良在癥狀、眼底表現和OCT上有很多相似之處，FERG卻能輕易將兩者鑒別開來。但是，對于大多數視網膜或視神經疾病，我們尚不能單純依靠某種或某幾種電生理檢查結果來明確診斷，因為很多疾病在電生理檢查上表現出類似結果，如變性性視網膜病變、中毒性視網膜病變和炎癥性脈絡膜視網膜病變等在FERG上均可表現相似結果；遺傳性視網膜劈裂、先天性靜止性夜盲、癌癥相關視網膜病變均能出現相似的負波形ERG；炎癥性視神經病變、缺血性視神經病變和壓迫性視神經病變等在PVEP和FVEP上均可有峰值降低和（或）隱含期延遲等。常規的視覺電生理檢測技術能夠較敏感地反映視網膜或視神經功能異常，且可以對發生病變的視網膜細胞層次進行定位，但對于病因的診斷缺乏特異性，明確病因診斷尚需結合患者的病史、癥狀、體征、形態學檢查、色覺和視野等心理物理學檢查，甚至需要實驗室和神經影像學結果來綜合判斷。
3 小結
視覺電生理各項檢查方法的基本原理掌握不足是臨床中應用該類技術出現誤區的主要原因。較多醫生認為視覺電生理檢查技術較難，也很抽象，難以掌握其應用的適應證，對結果的判讀也不十分明確。事實上，在了解視覺電生理各項檢查方法的基本原理前提下，不斷通過臨床實踐加深對這些原理的理解和記憶，自然而然會掌握這類檢查的適應證，并能正確解讀其結果，最后能真正做到正確地運用這些檢查技術，充分發揮其優勢。