引用本文： 邢東軍, 于榮國, 王林妮, 胡立影, 李筱榮, 李志清. 急性區域性隱匿性外層視網膜病變譜系疾病1例. 中華眼底病雜志, 2023, 39(6): 502-504. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220214-00084 復制
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患者女，46歲。因右眼視力下降伴閃光感10 d，于2019年4月10日就診于天津醫科大學眼科醫院。10 d前患者突發右眼視力明顯下降伴閃光感，無眼紅、眼痛，無全身其他不適。既往有膝關節炎病史5年，糖尿病病史2年，均未規律服藥；否認感冒及其他病史。眼部檢查：右眼視力眼前數指，矯正不能提高；左眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為14.9、14.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常；瞳孔直接、間接對光反射正常；雙眼玻璃體細胞（－）。眼底檢查，雙眼視盤邊界清楚，中周部視網膜散在黃白色圓點狀病灶，右眼后極部及左眼視盤周圍黃白色改變（圖1A）。眼底自身熒光（AF）檢查，雙眼黃斑區及中周部多處點片狀強AF，右眼視盤及左眼視盤周圍大片強AF（圖1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼視盤、黃斑區以及左眼視盤顳側視網膜外核層、外界膜、橢圓體帶和嵌合體區反射缺失；左眼黃斑中心旁局部橢圓體帶及嵌合體區結構不清，反射模糊（圖1C）。OCT血管成像檢查，雙眼視網膜表層血流密度降低，右眼為著（圖1D）。視野檢查，左眼生理盲點擴大，視野損害；右眼視力差未能檢查（圖1E）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼動靜脈充盈時間正常，早期后極部強熒光，晚期視盤熒光著染，右眼后極部大片熒光素滲漏，中周部視網膜多處片狀強熒光素滲漏；吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查，雙眼后極部大片強熒光，晚期中周部多處“錢幣狀”弱熒光灶伴邊緣環形熒光素滲漏（圖1F～1I）。血常規、肝腎功能、乙肝病毒、人類免疫缺陷病毒、丙肝病毒、抗梅毒螺旋體抗體、紅細胞沉降率、斑點試驗、甲狀腺功能七項、C反應蛋白、風濕三項、自身抗體譜、腫瘤常規均未見異常。PET-CT檢查，體部、頭部未見惡性病態征象。結合病史及眼部體征診斷：雙眼急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）譜系疾病（AZOOR Complex）。
圖1
急性區域性隱匿性外層視網膜病變譜系疾病患者初診眼部檢查像 1A示超廣角彩色眼底像，左圖為右眼，右圖為左眼。右眼后極部和左眼視盤周圍黃白色改變，雙眼中周部視網膜散在黃白色病灶（白箭）。1B示眼底自身熒光像，左圖為右眼，右圖為左眼。右眼后極部及左眼視盤周圍主病灶區大片強自身熒光，右眼中周部和左眼黃斑區散在片狀強自身熒光。1C示光相干斷層掃描像，上圖為右眼，下圖為左眼。右眼黃斑區視網膜外核層、外界膜、橢圓體帶和嵌合體區缺失；左眼視盤旁視網膜外層結構缺失，黃斑中心旁橢圓體帶和嵌合體區結構不清，反射模糊。1D示光相干斷層掃描血管成像圖，左圖為右眼，右圖為左眼。雙眼視網膜表層血流密度降低，右眼為著。1E示左眼視野檢查像，生理盲點明顯擴大，視野缺損。1F、1G分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）早期像，右眼視盤周圍及黃斑區大片強熒光，中周部視網膜多個獨立強熒光灶；左眼視盤周圍強英光，ICGA示病灶區稍強熒光。1H、1I分別示右眼、左眼FFA聯合ICGA晚期像，雙眼FFA可見相應病灶明顯熒光素滲漏，ICGA可見周邊部顯示多個“錢幣樣”弱熒光灶繞以強英光環
給予患者曲安西龍40 mg頓服，1次/d，2周后階梯減量；甲鈷胺0.5 mg口服，3次/d；保護胃黏膜、補鈣、補鉀治療。治療后6周，患者眼底周邊部強AF病灶部分消退。治療后8個月，眼底AF檢查顯示右眼周邊部黃白色病灶逐漸減小，左眼黃斑區黃白色病灶消退，雙眼視盤周圍視網膜色素上皮（RPE）逐漸萎縮呈弱AF（圖2A）。OCT檢查，右眼視網膜外層結構缺失，RPE呈顆粒樣改變；左眼視盤鼻側外層缺失，黃斑中心旁病灶反射層次部分恢復（圖2B）。治療后2年，患者雙眼周邊部黃白色病灶逐漸消退；眼底AF檢查，雙眼視盤周圍大片弱AF（圖3A）。OCT檢查，右眼后極部和左眼視盤周圍視網膜外層萎縮，左眼黃斑中心旁視網膜外層結構重建（圖3B）。12°微視野檢查，右眼黃斑區視敏度均丟失；左眼黃斑區病灶與正常視網膜交接區視敏度受損，黃斑中心視敏度得以保存良好（圖3C）。
圖2
急性區域性隱匿性外層視網膜病變譜系疾病患者治療后8個月眼部檢查像 2A示眼底自身熒光像，左圖為右眼，右圖為左眼。雙眼視盤周圍見部分弱自身熒光，主病灶區與正常視網膜交界區自身熒光變模糊，視網膜周邊部病灶大部分消退。2B示光相干斷層掃描像，上圖為右眼，下圖為左眼。右眼視網膜外層結構缺失，視網膜色素上皮呈顆粒樣改變（紅箭）；左眼視盤鼻側外層缺失（紅箭），黃斑中心旁病灶反射層次部分恢復（紅圈）
圖3
急性區域性隱匿性外層視網膜病變譜系疾病患者治療后2年眼部檢查像 3A示眼底自身熒光像，左圖為右眼，右圖為左眼。雙眼視盤周圍大片弱自身熒光，中周部視網膜病灶基本消退，右眼鼻側視網膜殘存部分強自身熒光灶。3B示光相干斷層掃描像，上圖為右眼，下圖為左眼。右眼視網膜外層萎縮（紅箭）；左眼視盤鼻側視網膜外層萎縮（紅箭），黃斑中心旁病灶外層結構形態恢復（紅圈）。3C示12°微視野檢查像，左圖為右眼，右圖為左眼。右眼無法固視，視敏度丟失；左眼固視佳，病灶邊緣視敏度降低（紅箭），其余黃斑12°范圍內視敏度保留
討論 AZOOR Complex包括AZOOR、多發性一過性白點綜合征（MEWDS）、多灶性脈絡膜炎、點狀內層視網膜病變、急性黃斑神經視網膜病變、急性特發性生理盲點擴大綜合征[1]。AZOOR是一種急性視網膜外層結構和功能障礙性疾病，以視力下降、閃光、視野缺損為特征表現[2]。MEWDS是RPE層或視網膜深層急性出現多處黃白色病灶，以視物暗點、閃光感、病灶自限性完全消退為特征表現[3]。國內對于AZOOR和MEWDS的單獨報道較多，但是對AZOOR合并MEWDS樣表現的病例鮮有報道。
AZOOR患者多急性單眼發病，發病初始肉眼觀察正常；視野缺損往往與生理盲點相連；受損區域呈弱AF，病變與正常視網膜之間有明確的分界線，病灶邊緣可見強AF；OCT檢查可見視網膜外核層、橢圓體帶、嵌合體區反射消失[4]。本例患者在發病初期雙眼視盤周圍病灶肉眼觀察不明顯；但OCT示視網膜外層結構缺失；眼底AF顯示大片強AF且與正常視網膜分界清晰；FFA示病灶區熒光素滲漏。2年后復診，視盤周圍主病灶區RPE萎縮呈弱AF，均表現出了AZOOR的特征。
MEWDS患者急性起病，典型癥狀為視物模糊、視野暗點、顳側閃光感，眼底可見多量黃白色病灶。視盤周圍及視神經呈現弱AF或強AF；FFA見“花環樣”熒光著染；OCT可見橢圓體帶反射中斷，強反射信號指向外核層。本例患者視力急性下降伴閃光感，眼底中周部視網膜散在黃白色圓片狀病灶；OCT示病灶處橢圓體帶反射中斷；AF呈強AF；ICGA晚期顯示更多周邊視網膜弱熒光病灶。經過臨床觀察周邊病灶快速消退，這些均表現出MEWDS的特征。本例患者血生化、免疫相關檢查、常規感染、腫瘤常規及PET-CT未見異常，基本排除特殊病原菌感染相關視網膜病變及腫瘤相關性視網膜病變。因此，其AZOOR合并MEWDS診斷成立，屬于AZOOR Complex。
AZOOR和MEWDS屬同一類疾病，兩種疾病的發生有密切相關性[4]。本例患者具有AZOOR和MEWDS兩種疾病的特點，表現出了重疊的白點綜合征（Overlapping "White Dot Syndrome"）的臨床改變。但由于該病機制未明，尚不能確定究竟是MEWDS繼發了AZOOR，還是兩者同時發生。糖皮質激素及抗病毒藥物可用于該類疾病治療，但沒有明確循證醫學證據該方案有效[5]。本例患者經糖皮質激素逐漸緩慢減量后周邊病灶消退，視盤周圍主病灶區穩定無擴大，黃斑中心旁視網膜外層結構重建，提示小劑量糖皮質激素對該病治療可能有效。需要指出的是，本例患者在發病早期即出現難以恢復的視網膜外層病變，提示早期階段即發生了AZOOR。
患者女，46歲。因右眼視力下降伴閃光感10 d，于2019年4月10日就診于天津醫科大學眼科醫院。10 d前患者突發右眼視力明顯下降伴閃光感，無眼紅、眼痛，無全身其他不適。既往有膝關節炎病史5年，糖尿病病史2年，均未規律服藥；否認感冒及其他病史。眼部檢查：右眼視力眼前數指，矯正不能提高；左眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為14.9、14.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常；瞳孔直接、間接對光反射正常；雙眼玻璃體細胞（－）。眼底檢查，雙眼視盤邊界清楚，中周部視網膜散在黃白色圓點狀病灶，右眼后極部及左眼視盤周圍黃白色改變（圖1A）。眼底自身熒光（AF）檢查，雙眼黃斑區及中周部多處點片狀強AF，右眼視盤及左眼視盤周圍大片強AF（圖1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼視盤、黃斑區以及左眼視盤顳側視網膜外核層、外界膜、橢圓體帶和嵌合體區反射缺失；左眼黃斑中心旁局部橢圓體帶及嵌合體區結構不清，反射模糊（圖1C）。OCT血管成像檢查，雙眼視網膜表層血流密度降低，右眼為著（圖1D）。視野檢查，左眼生理盲點擴大，視野損害；右眼視力差未能檢查（圖1E）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼動靜脈充盈時間正常，早期后極部強熒光，晚期視盤熒光著染，右眼后極部大片熒光素滲漏，中周部視網膜多處片狀強熒光素滲漏；吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查，雙眼后極部大片強熒光，晚期中周部多處“錢幣狀”弱熒光灶伴邊緣環形熒光素滲漏（圖1F～1I）。血常規、肝腎功能、乙肝病毒、人類免疫缺陷病毒、丙肝病毒、抗梅毒螺旋體抗體、紅細胞沉降率、斑點試驗、甲狀腺功能七項、C反應蛋白、風濕三項、自身抗體譜、腫瘤常規均未見異常。PET-CT檢查，體部、頭部未見惡性病態征象。結合病史及眼部體征診斷：雙眼急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）譜系疾病（AZOOR Complex）。
圖1
急性區域性隱匿性外層視網膜病變譜系疾病患者初診眼部檢查像 1A示超廣角彩色眼底像，左圖為右眼，右圖為左眼。右眼后極部和左眼視盤周圍黃白色改變，雙眼中周部視網膜散在黃白色病灶（白箭）。1B示眼底自身熒光像，左圖為右眼，右圖為左眼。右眼后極部及左眼視盤周圍主病灶區大片強自身熒光，右眼中周部和左眼黃斑區散在片狀強自身熒光。1C示光相干斷層掃描像，上圖為右眼，下圖為左眼。右眼黃斑區視網膜外核層、外界膜、橢圓體帶和嵌合體區缺失；左眼視盤旁視網膜外層結構缺失，黃斑中心旁橢圓體帶和嵌合體區結構不清，反射模糊。1D示光相干斷層掃描血管成像圖，左圖為右眼，右圖為左眼。雙眼視網膜表層血流密度降低，右眼為著。1E示左眼視野檢查像，生理盲點明顯擴大，視野缺損。1F、1G分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）早期像，右眼視盤周圍及黃斑區大片強熒光，中周部視網膜多個獨立強熒光灶；左眼視盤周圍強英光，ICGA示病灶區稍強熒光。1H、1I分別示右眼、左眼FFA聯合ICGA晚期像，雙眼FFA可見相應病灶明顯熒光素滲漏，ICGA可見周邊部顯示多個“錢幣樣”弱熒光灶繞以強英光環
給予患者曲安西龍40 mg頓服，1次/d，2周后階梯減量；甲鈷胺0.5 mg口服，3次/d；保護胃黏膜、補鈣、補鉀治療。治療后6周，患者眼底周邊部強AF病灶部分消退。治療后8個月，眼底AF檢查顯示右眼周邊部黃白色病灶逐漸減小，左眼黃斑區黃白色病灶消退，雙眼視盤周圍視網膜色素上皮（RPE）逐漸萎縮呈弱AF（圖2A）。OCT檢查，右眼視網膜外層結構缺失，RPE呈顆粒樣改變；左眼視盤鼻側外層缺失，黃斑中心旁病灶反射層次部分恢復（圖2B）。治療后2年，患者雙眼周邊部黃白色病灶逐漸消退；眼底AF檢查，雙眼視盤周圍大片弱AF（圖3A）。OCT檢查，右眼后極部和左眼視盤周圍視網膜外層萎縮，左眼黃斑中心旁視網膜外層結構重建（圖3B）。12°微視野檢查，右眼黃斑區視敏度均丟失；左眼黃斑區病灶與正常視網膜交接區視敏度受損，黃斑中心視敏度得以保存良好（圖3C）。
圖2
急性區域性隱匿性外層視網膜病變譜系疾病患者治療后8個月眼部檢查像 2A示眼底自身熒光像，左圖為右眼，右圖為左眼。雙眼視盤周圍見部分弱自身熒光，主病灶區與正常視網膜交界區自身熒光變模糊，視網膜周邊部病灶大部分消退。2B示光相干斷層掃描像，上圖為右眼，下圖為左眼。右眼視網膜外層結構缺失，視網膜色素上皮呈顆粒樣改變（紅箭）；左眼視盤鼻側外層缺失（紅箭），黃斑中心旁病灶反射層次部分恢復（紅圈）
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急性區域性隱匿性外層視網膜病變譜系疾病患者治療后2年眼部檢查像 3A示眼底自身熒光像，左圖為右眼，右圖為左眼。雙眼視盤周圍大片弱自身熒光，中周部視網膜病灶基本消退，右眼鼻側視網膜殘存部分強自身熒光灶。3B示光相干斷層掃描像，上圖為右眼，下圖為左眼。右眼視網膜外層萎縮（紅箭）；左眼視盤鼻側視網膜外層萎縮（紅箭），黃斑中心旁病灶外層結構形態恢復（紅圈）。3C示12°微視野檢查像，左圖為右眼，右圖為左眼。右眼無法固視，視敏度丟失；左眼固視佳，病灶邊緣視敏度降低（紅箭），其余黃斑12°范圍內視敏度保留
討論 AZOOR Complex包括AZOOR、多發性一過性白點綜合征（MEWDS）、多灶性脈絡膜炎、點狀內層視網膜病變、急性黃斑神經視網膜病變、急性特發性生理盲點擴大綜合征[1]。AZOOR是一種急性視網膜外層結構和功能障礙性疾病，以視力下降、閃光、視野缺損為特征表現[2]。MEWDS是RPE層或視網膜深層急性出現多處黃白色病灶，以視物暗點、閃光感、病灶自限性完全消退為特征表現[3]。國內對于AZOOR和MEWDS的單獨報道較多，但是對AZOOR合并MEWDS樣表現的病例鮮有報道。
AZOOR患者多急性單眼發病，發病初始肉眼觀察正常；視野缺損往往與生理盲點相連；受損區域呈弱AF，病變與正常視網膜之間有明確的分界線，病灶邊緣可見強AF；OCT檢查可見視網膜外核層、橢圓體帶、嵌合體區反射消失[4]。本例患者在發病初期雙眼視盤周圍病灶肉眼觀察不明顯；但OCT示視網膜外層結構缺失；眼底AF顯示大片強AF且與正常視網膜分界清晰；FFA示病灶區熒光素滲漏。2年后復診，視盤周圍主病灶區RPE萎縮呈弱AF，均表現出了AZOOR的特征。
MEWDS患者急性起病，典型癥狀為視物模糊、視野暗點、顳側閃光感，眼底可見多量黃白色病灶。視盤周圍及視神經呈現弱AF或強AF；FFA見“花環樣”熒光著染；OCT可見橢圓體帶反射中斷，強反射信號指向外核層。本例患者視力急性下降伴閃光感，眼底中周部視網膜散在黃白色圓片狀病灶；OCT示病灶處橢圓體帶反射中斷；AF呈強AF；ICGA晚期顯示更多周邊視網膜弱熒光病灶。經過臨床觀察周邊病灶快速消退，這些均表現出MEWDS的特征。本例患者血生化、免疫相關檢查、常規感染、腫瘤常規及PET-CT未見異常，基本排除特殊病原菌感染相關視網膜病變及腫瘤相關性視網膜病變。因此，其AZOOR合并MEWDS診斷成立，屬于AZOOR Complex。
AZOOR和MEWDS屬同一類疾病，兩種疾病的發生有密切相關性[4]。本例患者具有AZOOR和MEWDS兩種疾病的特點，表現出了重疊的白點綜合征（Overlapping "White Dot Syndrome"）的臨床改變。但由于該病機制未明，尚不能確定究竟是MEWDS繼發了AZOOR，還是兩者同時發生。糖皮質激素及抗病毒藥物可用于該類疾病治療，但沒有明確循證醫學證據該方案有效[5]。本例患者經糖皮質激素逐漸緩慢減量后周邊病灶消退，視盤周圍主病灶區穩定無擴大，黃斑中心旁視網膜外層結構重建，提示小劑量糖皮質激素對該病治療可能有效。需要指出的是，本例患者在發病早期即出現難以恢復的視網膜外層病變，提示早期階段即發生了AZOOR。
