視網膜靜脈阻塞（RVO）是眼科臨床常見疾病。近年來，抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物及眼內糖皮質激素緩釋劑等藥物的出現，使RVO患者的治療效果與預后取得了顯著提升。盡管如此，在我國不同地區和各級醫院中，RVO的診斷與治療策略大多基于各自的經驗累積，且眼科醫生對RVO早期干預的認識及其相關知識的普及程度仍有較大提升空間，亟需一套規范化的臨床診療路徑。為此，中華醫學會眼科學分會眼底病學組聯合中國醫師協會眼科醫師分會眼底病專業委員會，經過系統深入的文獻調研和最新的臨床研究成果分析，并結合我國當前的社會經濟發展實情，共同起草了《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》草案。經核心專家組多次審議修訂后，最終完成了該共識的定稿。此共識按照RVO的定義與分型、病因和發病機制、初診病情評估、診療路徑共識以及復診病情評估和隨診管理等方面進行了詳細闡述，旨在為眼科專科醫師和眼科全科醫師提供易于理解并掌握的實用指導。本共識嚴格遵循循證醫學的基本原則，充分考慮了我國國情與現有的診斷治療條件，對RVO的臨床診療實踐提出了具有普遍指導意義的原則性建議，旨在滿足大部分患者的診治需求。臨床醫生在運用本共識指導實踐時，應當兼顧患者的具體病情特點，結合可供選擇的治療手段、患者的經濟狀況等多種因素，實施個體化綜合治療方案，從而滿足廣大RVO患者多元化的診療需求。
引用本文： 中華醫學會眼科學分會眼底病學組, 中國醫師協會眼科醫師分會眼底病專業委員會. 中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識. 中華眼底病雜志, 2024, 40(3): 175-185. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240201-00056 復制
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視網膜靜脈阻塞（RVO）作為一種嚴重的視網膜血管疾病，其導致的視力下降或喪失僅次于糖尿病視網膜病變，常伴有全身性心腦血管疾病，眼部改變有黃斑水腫（ME）、視網膜缺血，甚至新生血管（NV）形成等[1]。近年來，抗血管內皮生長因子藥物（VEGF）以及眼內糖皮質激素緩釋劑等藥物的出現，改變了RVO以觀察和激光治療為主的治療模式。多個大規模前瞻性臨床研究一致證實，這類藥物能夠顯著改善RVO的預后。然而，在我國，盡管醫學進步顯著，但針對RVO診療方法的認知與實踐仍存在不充分的問題，尤其是各級別醫療機構之間以及眼科全科醫生與眼底病專科醫生群體內部，對于RVO的認知程度與診療策略的選擇上存在著一些差距與偏差，這進一步加劇了各地醫療機構在RVO診斷準確率及治療水平上的不均衡現象，致使基層醫院的診斷識別率偏低，眾多RVO患者未能得到及時且精準的救治。同時，眼科醫師在應對RVO時所面臨的挑戰還包括高昂的治療成本、有限的治療手段、療效的局限性，以及缺乏統一的治療指南和規范等。鑒于此，結合我國的具體國情，制定并推行中國規范化的RVO臨床診療路徑共識顯得尤為迫切，這對于規范RVO及其相關并發癥的診斷與治療過程至關重要。通過在持續的醫學教育項目和各類學術研討會上廣泛傳播與應用這一共識，有望大幅提升我國RVO的整體診療水平。
1 制定方法
參考國際指南，通過系統文獻檢索，對更新的臨床研究證據進行分析，結合我國目前社會經濟發展現狀，制定《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》（以下簡稱為共識）初稿。初稿經國內眼底病專業核心專家組函審后，將反饋意見進行匯總整理并對初稿進行修訂，修訂稿經核心專家組會審進一步討論修改，經眼底病學組專家會審，最終形成此共識。
共識圍繞RVO與系統性疾病的聯系及其主要的三大并發癥[ME、眼前節/視網膜NV和NV性青光眼（NVG）]全方位全病程管理展開，包含RVO的定義與分型、病因和發病機制、初診病情評估、診療路徑共識，以及復診病情評估和隨診管理共五個部分。
2 RVO的定義與分型
RVO是不同原因引起的視網膜靜脈部分或完全阻塞，導致視網膜靜脈系統血液回流障礙，進而表現為視網膜靜脈擴張和視網膜出血的視網膜血管性疾病[2]。ME是RVO導致視力下降的直接原因。阻塞可以是完全性或不完全性，完全性阻塞可產生視網膜大面積缺血（稱為“缺血型”），進而引起視網膜和（或）眼前節（包括虹膜和房角）NV形成；晚期可發生玻璃體積血、視網膜脫離和NVG[3]。
依據靜脈阻塞發生的位置，RVO可分為視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）（靜脈阻塞發生在視盤后）和視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）（靜脈阻塞發生在分支血管）[2]。半側RVO（HRVO）可有兩種發生機制：若阻塞部位發生于篩板前，則眼底表現形似BRVO，可見半側視網膜（通常為上半或下半）受到波及（90%表現為此種類型）并可見阻塞所在的確切位置[4]；若患眼存在兩條視網膜中央靜脈，且阻塞部位位于篩板后的其中一條，則其眼底表現和自然病程與CRVO類似，晚期易發生眼前節NV和NVG，此種情況稱為半側-CRVO[5]。由于在臨床實踐中完全明確區分HRVO和半側-CRVO并不總是能夠實現，因此，為了簡化分類并便于臨床操作，本共識將RVO分為CRVO和BRVO兩種類型。
按照熒光素眼底血管造影（FFA）所示視網膜毛細血管無灌注區（NP）面積，CRVO可進一步分為缺血型和非缺血型[6]。歷史文獻中，CRVO研究組（CVOS）發表的研究結果顯示，若使用55°視角的FFA設備并以早期糖尿病視網膜病變治療研究（ETDRS）中的標準7視野方案進行眼底檢查，NP面積＞10個視盤面積（DA）者（NP面積＞50% FFA可視總面積）才存在發生眼前節NV的風險[7-8]。因此，CVOS和早期的教科書中均以此標準來定義缺血型CRVO。近年來使用超廣角FFA對CRVO患眼進行觀察的研究結果顯示，基線時NP面積≥75 DA和缺血指數≥35%的患眼在發病首年內易進展為缺血型CRVO[9-10]。因此，對具備超廣角FFA檢查條件的單位，推薦使用NP面積≥75 DA或缺血指數≥35%作為缺血型CRVO的界定條件。
當視網膜存在大量深淺層出血而使FFA無法觀察NP時，以下臨床特征常提示CRVO患眼存在嚴重視網膜缺血（缺血型CRVO）[2]：視力＜0.1；瞳孔對光反射遲鈍，存在相對性傳入性瞳孔障礙；4個象限視網膜廣泛大量深淺層融合性出血和多灶性白色棉絨斑，出血遮蔽視盤邊緣，視盤明顯水腫；視網膜電圖顯示b波振幅顯著下降，a、b波潛伏期延長，b/a比值顯著下降；視網膜靜脈壓顯著升高，視網膜循環時間顯著延長，指壓眼球時視網膜靜脈無搏動等。此外，超廣角光相干斷層掃描血管成像（OCTA）因檢測光源的高穿透性和視網膜分層分析的可行性，可不受視網膜深淺層出血遮擋的影響而清晰顯示NP范圍，對判斷CRVO患眼視網膜的缺血程度和范圍有極大的幫助[11-12]。
對BRVO，缺血型是指FFA可見NP形成，但具體范圍尚有爭議。因BRVO一般不發生NVG，缺血型的界定不像缺血型CRVO那樣緊迫[13]。
RVO的NP面積可隨其自然病程的進展發生從無到有或進行性擴大的動態變化，因而非缺血型RVO可以向缺血型RVO轉化，部分首診時為非缺血型的RVO患者可在隨訪中轉變為缺血型，因此RVO患者需要接受連續規律的隨訪以完成全病程管理[14]。
3 RVO的病因和發病機制
3.1 CRVO
CRVO是各種原因引起的波及4個象限的視網膜靜脈充盈和視網膜出血現象。其發病機制可大致分為并發于低灌注壓的CRVO、并發于系統性或眼局部炎性疾病的CRVO、并發于系統性或眼局部非炎性疾病的CRVO以及原發性CRVO四大類。
并發于低灌注壓的CRVO，系近心端大動脈管腔變窄，血流量減少，進而導致視網膜灌注壓降低，視網膜中央動脈血液流速下降，視網膜毛細血管和中央靜脈血流瘀滯，最終形成阻塞[15]。動脈粥樣硬化繼發的頸動脈/眼動脈狹窄是該種情況最常見的原因。此種CRVO需與低灌注性視網膜病變相鑒別，后者的發病機制僅為視網膜動脈系統灌注壓力不足而繼發視網膜缺血，眼底檢查可見視網膜動脈變細而靜脈擴張但不紆曲，視網膜內出血以深層出血為主且主要分布于周邊部視網膜，不存在視網膜靜脈系統回流障礙。
并發于系統性或眼局部炎性疾病的CRVO指各種感染性或免疫介導的系統性炎性疾病[16]，以及視網膜血管炎性疾病（無論動靜脈炎）、視神經炎性疾病（如視神經乳頭炎等）或葡萄膜炎引起視網膜管腔閉塞而形成的CRVO。該型CRVO在發病年齡小于40歲者中更為常見[17]。常見的系統性炎性疾病包括Beh?et病、系統性紅斑狼瘡、Takayasu大動脈炎、結節性多動脈炎、抗磷脂綜合癥等系統性血管炎。眼局部炎性疾病以特發性視網膜靜脈炎最為常見。
并發于系統性或眼局部非炎性疾病的CRVO呈現出更為復雜的異質性臨床表現[18]。常見的系統性疾病包括腎臟疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、真性紅細胞增多癥、高同型半胱氨酸血癥、蛋白異常血癥、巨球蛋白血癥等。常見眼局部疾病包括青光眼（開角型和閉角型）、高眼壓癥、短眼軸、視盤玻璃疣、視盤水腫、前部缺血性視神經病變、眼眶占位等。對發病年齡小于40歲者還應排除纖溶系統先天性功能異常性疾病。
原發性CRVO指病因不明的CRVO[19]。該情況雖與高血壓、動脈硬化、血脂異常和血液粘度異常相關，但至今仍缺乏高質量的證據，通常用Virchow三聯征（血管壁損傷、血液瘀滯和高凝血癥）來解釋。
3.2 BRVO
類似CRVO，低灌注壓和系統性/眼局部炎性疾病也是BRVO發生的重要原因[20]。此外高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、腎臟疾病等系統性非炎性因素，以及青光眼/高眼壓癥等眼局部非炎性疾病也與BRVO發生相關[21]。
動靜脈交叉壓迫是BRVO最常見的發病機制（特發性BRVO）[21]。因視網膜動脈位于靜脈前，且動靜脈處于共同的血管鞘膜內，動脈僵硬壓迫靜脈而使靜脈血流紊亂中斷，繼而發生阻塞和缺血。節段性視網膜血管炎是較為年輕的BRVO患者的常見原因[17]。
4 RVO的初診病情評估
RVO初診患者的評估內容包括尋找病因和危險因素、判斷眼部病情嚴重程度和尋找需要密切關注/立即處置的并發癥三個方面。
對臨床診斷RVO的患者需詳細詢問誘因和發病過程等病史，并重點關注心血管方面的危險因素[2, 18]，同時通過眼部體征和眼外癥狀/體征尋找潛在的眼部及系統性危險因素或病因，并應與形似RVO的其他眼病相鑒別。推薦初診時由眼科醫師和（或）內科醫師依據上述信息有傾向性的對患者的潛在病因進行篩查（表1）[2]。若篩查中發現相關臨床情況，應將其轉診至相關科室完成進一步評估和處置。
表1
視網膜靜脈阻塞患者初診時推薦的檢查
初診時的眼科檢查，除最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡檢查外，需強調光相干斷層掃描（OCT）（是否存在ME）和超廣角FFA（是否存在NP及其面積和范圍）對判定患眼是否需要治療、需要何種治療及治療緊迫性的作用（表1）。依據病史，對預估病程超過2個月的RVO患者，無論是否存在眼前節NV，還需行房角鏡檢查。若發現眼科非眼底病因素（如青光眼、眼眶疾病等）的線索，則應由相應的眼科亞專業醫師進一步對病情進行評估和處置。
近年來新興的超廣角OCTA可不受視網膜深淺層出血遮擋的影響而清晰顯示NP，故對具備OCTA檢查條件的單位，推薦OCTA作為初診時視網膜內出血嚴重而預計FFA無法清晰顯示NP患眼的初診和隨診評估工具[11]。因目前超廣角OCTA的可視范圍尚不能替代超廣角FFA，初診評估時建議進行超廣角FFA或超廣角OCTA檢查。對不具備超廣角OCTA設備的單位，可依據本共識“RVO的定義與分型”部分所述臨床特征綜合判斷患眼RVO是否為缺血型，進而制定后續治療方案。
ME、眼前節NV和NVG均是RVO導致視力嚴重受損的關鍵因素，在初次診療時應當列為優先關注的臨床重點。初診時，醫生應當同步對這三種病癥的存在與否及其嚴重程度進行全面而詳盡的評估。值得注意的是，ME是BRVO常見的合并癥；相比之下，眼前節NV和NVG在BRVO中的發生率較低，特別是在疾病早期階段。
5 RVO的診療路徑共識
RVO的診療包括原發疾病/危險因素的管理和眼部并發癥的診療兩大方面[2, 22]。原發疾病/危險因素的篩查和確定過程應與眼部并發癥的診療過程同時進行，不可過分強調病因/危險因素的查找而推遲眼部治療。
5.1 針對原發疾病/危險因素的管理
對并發于低灌注壓的CRVO，應積極尋找導致視網膜灌注壓降低的原因。動脈粥樣硬化者可于內科接受相應藥物治療；對因其導致的頸動脈狹窄者可轉診至血管外科行頸動脈手術干預[6]。
對并發于系統性或眼局部炎性疾病的CRVO，應將患者轉診至相應科室，經全面評估后啟動抗炎治療并酌情使用免疫調節劑。對不合并系統性疾病而孤立于眼部的葡萄膜炎、視網膜血管炎和視神經炎患者，可由相應眼科亞專業醫師全面評估后予以恰當治療。
并發于系統性或眼局部非炎性疾病的CRVO則更加強調原發疾病的治療和管理，RVO可隨原發疾病的改善而好轉。此類患者常同時存在多種背景性疾病，需經多學科聯合會診后確定整體干預方案。對并發于眼局部非炎性疾病的CRVO患者，也需由眼科亞專業醫師聯合會診，最終確定相應治療方案。
原發性CRVO的原因雖不明確，但危險因素的查找和管理同樣重要。發現相關危險因素后可將患者轉診至相應科室予以相應處置。
可引起BRVO的原發疾病/危險因素與CRVO大致相同，但BRVO最常見的病因仍是視網膜血管硬化和動靜脈壓迫。雖然曾有學者提出使用視網膜動靜脈鞘切開手術以解除此種壓迫進而緩解ME[23]，但因BRVO病程本身具有自限性且目前尚無該方法與抗VEGF藥物治療的隨機對照研究，故僅當ME反復發作且其他治療無效時再予考慮。
5.2 玻璃體腔注射抗VEGF藥物和糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）
5.2.1 玻璃體腔注射抗VEGF藥物
玻璃體腔注射抗VEGF藥物可下調眼內VEGF水平，暫時性減輕/消除ME并改善視力。玻璃體腔注射單克隆抗體類和融合蛋白類抗VEGF藥物均對RVO-ME有明確療效[2]。因抗VEGF藥物治療在提高視力方面效果確切且顯著優于激光光凝，不良事件少，越早開始治療則視力長期預后越好[24-25]。因此，推薦其作為RVO-ME進而導致視力明顯下降（最佳矯正視力≤0.5）和（或）存在黃斑水腫（中央黃斑厚度＞250 μm）患眼的一線治療方案。推薦的給藥方式為“3+按需治療”模式[2, 25-28]，即首診開始每個月注射1次，連續注射3次后改為每個月隨訪1次，依據ME程度和視力水平決定是否仍需繼續注藥，直至ME完全消退或視力提高至平臺期。“治療-延長（T&E）”的給藥方式在國內RVO報告中較少使用。
一項以中國患者為主要研究對象的使用雷珠單抗（0.5 mg）治療CRVO-ME的Ⅲ期隨機對照臨床試驗（CAMELLIA研究）結果顯示，至第3個月時，治療組視力提高11.3個字母，而假注射組視力則下降2.7個字母；即便假注射組從第4個月開始也接受雷珠單抗注射治療，至第12個月時，雖然兩組的ME改善程度近似（治療組下降441.7 μm），但BCVA（治療組：視力提高14.5個字母；假注射組：視力提高6.5個字母）仍然存在顯著性統計學差異（P＜0.001）；隨訪過程中不良事件極少，眼外不良事件也與藥物和注射過程無關[29]。
另一項以中國患者為主要研究對象的使用雷珠單抗（0.5 mg）治療BRVO-ME的Ⅲ期隨機對照臨床試驗（BLOSSOM研究）結果顯示，至第6個月時，治療組視力獲益程度（提高12.5個字母）優于假注射組（提高5.0個字母）（P＜0.001）；假注射組從第6個月開始也接受雷珠單抗注射治療，至第12個月時，兩組ME改善程度近似（治療組下降280 μm），但治療組的視力獲益（提高16.4個字母）仍優于假注射組（提高11.4個字母）（P＜0.001）[25]。
一項在國人中開展的Ⅱ期前瞻性臨床研究（FALCON研究）結果顯示，康柏西普可顯著改善CRVO-ME和BRVO-ME的水腫高度并提高患眼視力[26]。第9個月時，BRVO組和CRVO組的BCVA均較基線時顯著改善（P＜0.000 1），且視力提高程度（BRVO組、CRVO組分別提高17.8、14.2個字母）和ME改善程度（BRVO組、CRVO組分別下降289.97、420.47 μm）相近；BCVA提高≥15個字母的患者比例分別為50%、47%[26]。隨訪過程中未見眼部不良事件發生，而系統性不良事件也均與藥物或注射過程無關[26]。
兩項在國人中開展的前瞻性Ⅲ期隨機對照臨床研究（CRAVE研究[30]和BRAVE研究[31]）分別評價了康柏西普治療CRVO-ME和BRVO-ME的臨床療效，結果顯示，第12個月時，CRVO治療組和BRVO治療組的BCVA均較基線顯著提高（分別提高14.4、17.3個字母），伴ME程度顯著改善（分別下降145.1、277.5 μm）。
多個薈萃分析比較了貝伐單抗、雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普治療BRVO-ME、CRVO-ME的安全性和有效性，結果一致表明，四種抗VEGF藥物在改善視力、減輕ME效果方面均無顯著差異，不良事件發生率亦近似[32-35]。
5.2.2 玻璃體腔注射糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）
玻璃體腔注射糖皮質激素可降低眼內各種炎性細胞因子水平[36]，從多個機制改善ME并提高視力。糖皮質激素眼內植入式緩釋劑則可在單次植入后至少3個月的時間內使眼內糖皮質激素水平處于有效治療，進而降低注藥和隨訪頻率。
白內障發生/進展加速和眼壓升高/青光眼是玻璃體腔注射糖皮質激素后的常見眼部不良事件，且發生率隨隨訪時間延長和用藥次數增加呈進行性上升趨勢[37]。因其眼局部安全性劣于抗VEGF藥物，故在以下情況下，可以考慮選擇糖皮質激素（包括眼內植入式緩釋劑）作為二線治療手段：（1）患眼的ME對連續抗VEGF藥物治療反應欠佳；（2）因個人/經濟問題需要降低注射頻率；（3）非糖皮質激素高敏感者，推薦換用或聯合糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）玻璃體腔注射[22]。僅當患者存在以下情況時方可酌情將其作為首選用藥推薦：（1）既往存在或經評估易發心腦血管事件者；（2）存在如妊娠等抗VEGF藥物禁忌者；（3）首診時患眼即為人工晶狀體眼狀態或預計近期將接受白內障手術者；（4）并發于系統性/眼局部炎性疾病的RVO患者。首診時年齡＜30歲，特別是兒童青少年RVO患者更應高度警惕糖皮質激素類藥物的眼部不良事件并慎用該類藥物。
玻璃體腔注射曲安奈德（TA）的推薦給藥頻率為每3～4個月1次，每次1～2 mg；植入式糖皮質激素緩釋劑則根據各自在眼內的有效時長確定注射間隔（3個月～3年不等）。
一項納入了411例不合并嚴重中心凹出血患者的序列研究（SCORE研究）對玻璃體腔注射TA治療BRVO-ME的療效進行了觀察[38]。至第1年末，注藥組（TA 1 mg或4 mg，每4個月注射1次）和黃斑格柵樣光凝樣組患眼視力提高≥3行（ETDRS視力表）的百分比相近（TA 4 mg組、TA 1 mg組、光凝組分別為27%、26%、29%）。不良事件中眼壓升高和白內障進展則在注藥組中更常見，TA 4 mg組、TA 1 mg組和光凝組接受抗青光眼藥物治療者百分比分別為41%、8%、2%，白內障進展百分比則分別為35%、25%、13%[38]。
另一項隨機對照研究評估了地塞米松眼內植入式緩釋劑治療1 267例非缺血型CRVO-ME或BRVO-ME的療效[39]。隨訪中，治療組視力提高≥3行（ETDRS視力表）所需的時間顯著短于假治療組，而第1、3個月時，視力提高的患眼百分比也顯著高于假治療組；但第6個月時，治療組和對照組的視力則無顯著差異，且治療組發生眼壓升高的可能性更大（4.0% vs. 0.7%，P＜0.002）[39]。
一些前瞻性和回顧性研究也觀察了氟輕松超長效眼內植入式緩釋劑（有效時長36個月）治療RVO-ME的療效[40-42]。在單次注藥后第24個月時，絕大多數患眼視力提升并保持穩定，ME改善；眼壓升高者百分比25%～50%不等，但均可通過降眼壓藥物控制[40-42]。
多個薈萃研究比較了抗VEGF藥物、TA以及地塞米松眼內植入式緩釋劑治療RVO-ME的安全性和有效性[32, 34]。結果顯示，第6個月時，TA 4 mg組在視力提高程度和視力提高≥3行（ETDRS視力表）的占比方面均與抗VEGF類藥物無顯著差異，但單次地塞米松眼內植入式緩釋劑在第6個月時的視力改善方面處于劣勢，且在治療過程中表現出比抗VEGF藥物更為明顯的眼壓升高效應[32, 34]。
5.3 視網膜/黃斑部激光光凝和RVO晚期并發癥處置
大面積NP存在是導致眼內VEGF水平升高的重要原因。視網膜激光光凝可消除NP，緩解視網膜缺血缺氧的狀態。隨著抗VEGF藥物和眼內植入式糖皮質激素緩釋劑的出現，黃斑部激光光凝已不再是RVO的一線治療手段。對于部分患眼，黃斑部激光光凝可用于消除黃斑部持續存在的血管異常，進而改善黃斑部形態并減輕頑固性ME。
對于CRVO患者，只有當早期即發現遠周邊視網膜存在大面積NP時才推薦對NP進行播散光凝[7]。全視網膜激光光凝（PRP）是眼前節NV/NVG的一線治療選擇[7-8]，但不推薦PRP用于眼前節NV出現之前的預防性治療[8]，也不推薦黃斑部格柵樣光凝用于以改善視力為目的的CRVO-ME的治療方案[43]（表2）。
表2
視網膜/黃斑部激光光凝的推薦條件和光凝方式
對并發于低灌注壓的CRVO，出現視網膜周邊部NP和（或）眼前節NV時可以先行遠周邊視網膜NP播散光凝[6]；如果NV不消退，可動員患者至相關科室進行介入或手術等治療，改善供血。
對繼發于炎性疾病的CRVO，應進行抗炎治療。如果FFA顯示遠周邊視網膜存在大面積NP，推薦行遠周邊視網膜NP播散光凝。對合并牽拉性視網膜脫離和玻璃體積血的患眼，還需進行玻璃體手術并在手術中行視網膜激光光凝。
對并發于系統性疾病或眼局部病變的CRVO，如系統性紅斑狼瘡、海綿竇血栓等引起的CRVO以及青光眼合并的CRVO，要建議患者治療原發疾病。眼科治療主要針對CRVO的急性期（ME和NP形成）和晚期（玻璃體積血、視網膜脫離和眼前節NV/NVG）并發癥。首診和每次復診時均需積極尋找ME、大面積NP，以及眼前節NV/NVG是否存在的相關證據，并依據有關指南（《中國新生血管性青光眼診療專家共識（2019）》[44]）和本共識“玻璃體腔注射抗VEGF藥物和糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）”部分予以相應處置。
目前尚未發現任何藥物可改變特發性CRVO的自然病程，溶栓/抗血小板藥、止血藥、擴容藥和抗高血壓藥等藥物不僅無效甚至有害[45]。因此，此種RVO也主要針對其急性期和晚期并發癥予以相應處置。
對繼發于CRVO的玻璃體積血、視網膜脫離和NVG等晚期并發癥，還需通過玻璃體手術、抗青光眼手術等方式綜合治療[2]。
對于BRVO患者，除同CRVO類似需要積極尋找并處置原發疾病外，主要針對合并ME的患者行抗VEGF藥物治療，當出現以下情況時可考慮激光光凝治療[13, 46]：存在視盤/視網膜NV、病程晚期存在黃斑部側支循環滲漏伴ME、病程晚期頑固的ME合并中心凹附近毛細血管擴張（表2）。早期的黃斑部毛細血管擴張是對缺血的代償性反應，該現象會隨著側支循環的建立而自愈緩解，故對早期/非缺血型BRVO-ME不推薦黃斑部光凝治療[46-47]。BRVO患眼出現玻璃體積血和視網膜脫離等晚期并發癥時處理原則同CRVO。
6 RVO的復診病情評估和隨診管理
每一RVO患者均需接受連續隨訪和全病程管理以實現病情的持續監測，以確保患眼保留有用視力。經過初診評估和處置的RVO患者應接受定期隨訪，直至首診后至少2年[14, 22]。對首診時非缺血型RVO患者，推薦的隨訪間隔為前3個月每月復診1次，第4個月開始每2個月復診1次直至1年，此后每3個月復診1次直至第2年結束。對初診時因視網膜深淺層存在大量出血而無法通過超廣角FFA確定NP范圍和面積，但通過臨床表現判斷疑似為缺血型RVO的患者，建議縮短隨診間隔時間。
每次復診時的眼科檢查內容和關注點均與初診時相同，全面評估RVO三大并發癥（ME、視網膜/眼前節NV和NVG）是否存在/新發，重點關注非缺血型RVO向缺血型RVO轉化的相關證據，如視網膜NP面積顯著擴大、ME對連續抗VEGF藥物或糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）治療反應不佳或退而復現、新發眼前節NV/眼壓升高/NVG等。對隨訪中NP面積顯著增大且伴新發視網膜NV的患眼建議及時進行激光光凝；若發現眼前節NV或進展為NVG，則推薦PRP[7]，并在必要時聯合抗VEGF藥物/抗青光眼手術/玻璃體手術等綜合治療。除非患者不具備規律復診條件，否則不推薦在僅存NP而無眼前節NV時即給予預防性PRP[45]。
對存在病因/危險因素的RVO患者，若隨訪中發現非缺血型RVO向缺血型RVO轉化的相關證據，則建議重新對病因/危險因素進行再評估[22]，確保病因/危險因素已被充分發掘并已得到恰當的管理和控制。對連續抗VEGF藥物治療或糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）反應不佳的ME患者，除需按照本共識“玻璃體腔注射抗VEGF藥物和糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）”部分所述調整治療方案外，也建議重新評估病因/危險因素，以期從病因角度阻斷或緩解視網膜缺血程度的進展和加重（圖1，2）。
圖1
CRVO臨床診療路徑示意圖 RVO：視網膜靜脈阻塞；CRVO：視網膜中央靜脈阻塞；OCT：光相干斷層掃描；FFA：熒光素眼底血管造影；OCTA：OCT血管成像；VEGF：血管內皮生長因子；CMT：中央黃斑厚度
圖2
BRVO臨床診療路徑示意圖 RVO：視網膜靜脈阻塞；BRVO：視網膜分支靜脈阻塞；OCT：光相干斷層掃描；FFA：熒光素眼底血管造影；OCTA：OCT血管成像；VEGF：血管內皮生長因子；CMT：中央黃斑厚度
形成共識意見的專家組成員
責任專家
趙明威 北京大學人民醫院眼科中心
許 迅 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
黎曉新 廈門大學附屬廈門眼科中心/北京大學人民醫院眼科中心
核心專家（按姓氏拼音排序）
常 青 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
陳有信 中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院眼科
戴 虹 北京醫院眼科
黎曉新 廈門大學附屬廈門眼科中心/北京大學人民醫院眼科中心
陸 方 四川大學華西醫院眼科
苗 恒 北京大學人民醫院眼科中心（執筆人）
孫曉東 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
文 峰 中山大學中山眼科中心
徐格致 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
許 迅 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
俞素勤 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
張 風 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科
張美霞 四川大學華西醫院眼科
張 明 四川大學華西醫院眼科
趙明威 北京大學人民醫院眼科中心
討論專家（按姓氏拼音排序）
常 青 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
陳 蕾 中國醫科大學附屬第一醫院眼科
陳 松 天津市眼科醫院
陳偉奇 汕頭大學香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心
陳曉隆 中國醫科大學盛京醫院眼科
陳有信 中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院眼科
崔 彥 山東大學齊魯醫院眼科
陳 宜 中日友好醫院眼科
陳長征 武漢大學人民醫院眼科中心
程 湧 北京大學人民醫院眼科中心
戴 虹 北京醫院眼科
丁小燕 中山大學中山眼科中心
方肖云 浙江大學附屬第二醫院眼科
賀 濤 武漢大學人民醫院眼科中心
黃翊彬 中華眼科雜志
姜春暉 復旦大學眼耳鼻喉科醫院眼科
蔣 沁 南京醫科大學眼科醫院眼科
柯根杰 安徽省立醫院眼科
亢澤峰 中國中醫科學院眼科
呂 林 中山大學中山眼科中心
李海平 北京大學第三醫院眼科
李秋明 鄭州大學第一附屬醫院眼科
李甦雁 徐州市第一人民醫院眼科
李筱榮 天津醫科大學眼科醫院
李 燕 昆明醫科大學第一附屬醫院眼科
梁建宏 北京大學人民醫院眼科中心
梁小玲 中山大學中山眼科中心
劉 靜 中國中醫科學院望京醫院眼科
劉 堃 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
劉慶淮 南京醫科大學第一附屬醫院眼科
劉鐵城 中國人民解放軍總醫院眼科
劉 武 北京同仁醫院眼科中心
劉曉玲 溫州醫學院附屬眼視光醫院
劉 勇 陸軍軍醫大學第一附屬醫院眼科
劉早霞 吉林大學第二醫院眼科中心
柳 林 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院眼科
陸 方 四川大學華西醫院眼科
羅 靜 中南大學湘雅二醫院眼科
馬 翔 大連醫科大學附屬第一醫院眼科
苗 恒 北京大學人民醫院眼科中心（執筆人）
曲進鋒 北京大學人民醫院眼科中心
佘海澄 北京同仁醫院眼科
沈麗君 浙江省人民醫院眼科
沈 璽 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院眼科
宋艷萍 中國人民解放軍中部戰區總醫院眼科
宋宗明 河南省立眼科醫院
蘇冠方 吉林大學第二醫院眼科醫院
孫大衛 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院眼科
孫曉東 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
孫旭芳 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科
唐羅生 中南大學湘雅二院眼科
唐仕波 愛爾眼科醫院
萬光明 鄭州大學第一附屬醫院眼科
王常觀 北京大學第三醫院眼科
汪朝陽 同濟大學附屬第十人民醫院眼科
王 方 上海普瑞眼科醫院
王 敏 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
王 鮮 貴州醫科大學附屬醫院眼科
王興榮 山東中醫藥大學附屬眼科醫院
王艷玲 首都醫科大學附屬北京友誼醫院眼科
王雨生 空軍軍醫大學西京醫院眼科
魏文斌 北京同仁醫院眼科中心
魏 勇 溫州醫科大學附屬眼視光醫院
文 峰 中山大學中山眼科中心
吳西西 廣西中醫藥大學第一附屬醫院眼科
肖 云 新疆四七四醫院眼科
徐格致 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
徐國興 福建醫科大學第一臨床醫學院眼科
徐海峰 山東省眼科研究所
顏 華 天津醫科大學總醫院眼科
楊培增 重慶醫科大學附屬第一醫院眼科
俞素勤 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
喻曉兵 北京醫院眼科
于旭輝 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院眼科
袁容娣 陸軍軍醫大學第二附屬醫院眼科
姚 勇 無錫市人民醫院眼科
楊 波 新疆生產建設兵團總醫院眼科
張 風 北京同仁醫院眼科中心
張國明 深圳市眼科醫院
張紅兵 西北大學第一附屬醫院（西安市第一醫院）眼科
張美霞 四川大學華西醫院眼科
張 明 四川大學華西醫院眼科
張少沖 深圳市眼科醫院
張喜梅 山西省眼科醫院
張新媛 北京同仁醫院眼科中心
張學東 重慶醫科大學第一附屬醫院眼科
張天資 內蒙古民族大學附屬醫院眼科
趙博軍 山東省立醫院眼科
趙培泉 上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科
周 鵬 北京星辰黃斑病公益基金會
周 瓊 南昌大學第一附屬醫院眼科
朱 丹 內蒙古醫學院附屬醫院眼科
趙鐵英 深圳華夏眼科醫院
視網膜靜脈阻塞（RVO）作為一種嚴重的視網膜血管疾病，其導致的視力下降或喪失僅次于糖尿病視網膜病變，常伴有全身性心腦血管疾病，眼部改變有黃斑水腫（ME）、視網膜缺血，甚至新生血管（NV）形成等[1]。近年來，抗血管內皮生長因子藥物（VEGF）以及眼內糖皮質激素緩釋劑等藥物的出現，改變了RVO以觀察和激光治療為主的治療模式。多個大規模前瞻性臨床研究一致證實，這類藥物能夠顯著改善RVO的預后。然而，在我國，盡管醫學進步顯著，但針對RVO診療方法的認知與實踐仍存在不充分的問題，尤其是各級別醫療機構之間以及眼科全科醫生與眼底病專科醫生群體內部，對于RVO的認知程度與診療策略的選擇上存在著一些差距與偏差，這進一步加劇了各地醫療機構在RVO診斷準確率及治療水平上的不均衡現象，致使基層醫院的診斷識別率偏低，眾多RVO患者未能得到及時且精準的救治。同時，眼科醫師在應對RVO時所面臨的挑戰還包括高昂的治療成本、有限的治療手段、療效的局限性，以及缺乏統一的治療指南和規范等。鑒于此，結合我國的具體國情，制定并推行中國規范化的RVO臨床診療路徑共識顯得尤為迫切，這對于規范RVO及其相關并發癥的診斷與治療過程至關重要。通過在持續的醫學教育項目和各類學術研討會上廣泛傳播與應用這一共識，有望大幅提升我國RVO的整體診療水平。
1 制定方法
參考國際指南，通過系統文獻檢索，對更新的臨床研究證據進行分析，結合我國目前社會經濟發展現狀，制定《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》（以下簡稱為共識）初稿。初稿經國內眼底病專業核心專家組函審后，將反饋意見進行匯總整理并對初稿進行修訂，修訂稿經核心專家組會審進一步討論修改，經眼底病學組專家會審，最終形成此共識。
共識圍繞RVO與系統性疾病的聯系及其主要的三大并發癥[ME、眼前節/視網膜NV和NV性青光眼（NVG）]全方位全病程管理展開，包含RVO的定義與分型、病因和發病機制、初診病情評估、診療路徑共識，以及復診病情評估和隨診管理共五個部分。
2 RVO的定義與分型
RVO是不同原因引起的視網膜靜脈部分或完全阻塞，導致視網膜靜脈系統血液回流障礙，進而表現為視網膜靜脈擴張和視網膜出血的視網膜血管性疾病[2]。ME是RVO導致視力下降的直接原因。阻塞可以是完全性或不完全性，完全性阻塞可產生視網膜大面積缺血（稱為“缺血型”），進而引起視網膜和（或）眼前節（包括虹膜和房角）NV形成；晚期可發生玻璃體積血、視網膜脫離和NVG[3]。
依據靜脈阻塞發生的位置，RVO可分為視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）（靜脈阻塞發生在視盤后）和視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）（靜脈阻塞發生在分支血管）[2]。半側RVO（HRVO）可有兩種發生機制：若阻塞部位發生于篩板前，則眼底表現形似BRVO，可見半側視網膜（通常為上半或下半）受到波及（90%表現為此種類型）并可見阻塞所在的確切位置[4]；若患眼存在兩條視網膜中央靜脈，且阻塞部位位于篩板后的其中一條，則其眼底表現和自然病程與CRVO類似，晚期易發生眼前節NV和NVG，此種情況稱為半側-CRVO[5]。由于在臨床實踐中完全明確區分HRVO和半側-CRVO并不總是能夠實現，因此，為了簡化分類并便于臨床操作，本共識將RVO分為CRVO和BRVO兩種類型。
按照熒光素眼底血管造影（FFA）所示視網膜毛細血管無灌注區（NP）面積，CRVO可進一步分為缺血型和非缺血型[6]。歷史文獻中，CRVO研究組（CVOS）發表的研究結果顯示，若使用55°視角的FFA設備并以早期糖尿病視網膜病變治療研究（ETDRS）中的標準7視野方案進行眼底檢查，NP面積＞10個視盤面積（DA）者（NP面積＞50% FFA可視總面積）才存在發生眼前節NV的風險[7-8]。因此，CVOS和早期的教科書中均以此標準來定義缺血型CRVO。近年來使用超廣角FFA對CRVO患眼進行觀察的研究結果顯示，基線時NP面積≥75 DA和缺血指數≥35%的患眼在發病首年內易進展為缺血型CRVO[9-10]。因此，對具備超廣角FFA檢查條件的單位，推薦使用NP面積≥75 DA或缺血指數≥35%作為缺血型CRVO的界定條件。
當視網膜存在大量深淺層出血而使FFA無法觀察NP時，以下臨床特征常提示CRVO患眼存在嚴重視網膜缺血（缺血型CRVO）[2]：視力＜0.1；瞳孔對光反射遲鈍，存在相對性傳入性瞳孔障礙；4個象限視網膜廣泛大量深淺層融合性出血和多灶性白色棉絨斑，出血遮蔽視盤邊緣，視盤明顯水腫；視網膜電圖顯示b波振幅顯著下降，a、b波潛伏期延長，b/a比值顯著下降；視網膜靜脈壓顯著升高，視網膜循環時間顯著延長，指壓眼球時視網膜靜脈無搏動等。此外，超廣角光相干斷層掃描血管成像（OCTA）因檢測光源的高穿透性和視網膜分層分析的可行性，可不受視網膜深淺層出血遮擋的影響而清晰顯示NP范圍，對判斷CRVO患眼視網膜的缺血程度和范圍有極大的幫助[11-12]。
對BRVO，缺血型是指FFA可見NP形成，但具體范圍尚有爭議。因BRVO一般不發生NVG，缺血型的界定不像缺血型CRVO那樣緊迫[13]。
RVO的NP面積可隨其自然病程的進展發生從無到有或進行性擴大的動態變化，因而非缺血型RVO可以向缺血型RVO轉化，部分首診時為非缺血型的RVO患者可在隨訪中轉變為缺血型，因此RVO患者需要接受連續規律的隨訪以完成全病程管理[14]。
3 RVO的病因和發病機制
3.1 CRVO
CRVO是各種原因引起的波及4個象限的視網膜靜脈充盈和視網膜出血現象。其發病機制可大致分為并發于低灌注壓的CRVO、并發于系統性或眼局部炎性疾病的CRVO、并發于系統性或眼局部非炎性疾病的CRVO以及原發性CRVO四大類。
并發于低灌注壓的CRVO，系近心端大動脈管腔變窄，血流量減少，進而導致視網膜灌注壓降低，視網膜中央動脈血液流速下降，視網膜毛細血管和中央靜脈血流瘀滯，最終形成阻塞[15]。動脈粥樣硬化繼發的頸動脈/眼動脈狹窄是該種情況最常見的原因。此種CRVO需與低灌注性視網膜病變相鑒別，后者的發病機制僅為視網膜動脈系統灌注壓力不足而繼發視網膜缺血，眼底檢查可見視網膜動脈變細而靜脈擴張但不紆曲，視網膜內出血以深層出血為主且主要分布于周邊部視網膜，不存在視網膜靜脈系統回流障礙。
并發于系統性或眼局部炎性疾病的CRVO指各種感染性或免疫介導的系統性炎性疾病[16]，以及視網膜血管炎性疾病（無論動靜脈炎）、視神經炎性疾病（如視神經乳頭炎等）或葡萄膜炎引起視網膜管腔閉塞而形成的CRVO。該型CRVO在發病年齡小于40歲者中更為常見[17]。常見的系統性炎性疾病包括Beh?et病、系統性紅斑狼瘡、Takayasu大動脈炎、結節性多動脈炎、抗磷脂綜合癥等系統性血管炎。眼局部炎性疾病以特發性視網膜靜脈炎最為常見。
并發于系統性或眼局部非炎性疾病的CRVO呈現出更為復雜的異質性臨床表現[18]。常見的系統性疾病包括腎臟疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、真性紅細胞增多癥、高同型半胱氨酸血癥、蛋白異常血癥、巨球蛋白血癥等。常見眼局部疾病包括青光眼（開角型和閉角型）、高眼壓癥、短眼軸、視盤玻璃疣、視盤水腫、前部缺血性視神經病變、眼眶占位等。對發病年齡小于40歲者還應排除纖溶系統先天性功能異常性疾病。
原發性CRVO指病因不明的CRVO[19]。該情況雖與高血壓、動脈硬化、血脂異常和血液粘度異常相關，但至今仍缺乏高質量的證據，通常用Virchow三聯征（血管壁損傷、血液瘀滯和高凝血癥）來解釋。
3.2 BRVO
類似CRVO，低灌注壓和系統性/眼局部炎性疾病也是BRVO發生的重要原因[20]。此外高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、腎臟疾病等系統性非炎性因素，以及青光眼/高眼壓癥等眼局部非炎性疾病也與BRVO發生相關[21]。
動靜脈交叉壓迫是BRVO最常見的發病機制（特發性BRVO）[21]。因視網膜動脈位于靜脈前，且動靜脈處于共同的血管鞘膜內，動脈僵硬壓迫靜脈而使靜脈血流紊亂中斷，繼而發生阻塞和缺血。節段性視網膜血管炎是較為年輕的BRVO患者的常見原因[17]。
4 RVO的初診病情評估
RVO初診患者的評估內容包括尋找病因和危險因素、判斷眼部病情嚴重程度和尋找需要密切關注/立即處置的并發癥三個方面。
對臨床診斷RVO的患者需詳細詢問誘因和發病過程等病史，并重點關注心血管方面的危險因素[2, 18]，同時通過眼部體征和眼外癥狀/體征尋找潛在的眼部及系統性危險因素或病因，并應與形似RVO的其他眼病相鑒別。推薦初診時由眼科醫師和（或）內科醫師依據上述信息有傾向性的對患者的潛在病因進行篩查（表1）[2]。若篩查中發現相關臨床情況，應將其轉診至相關科室完成進一步評估和處置。
表1
視網膜靜脈阻塞患者初診時推薦的檢查
初診時的眼科檢查，除最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡檢查外，需強調光相干斷層掃描（OCT）（是否存在ME）和超廣角FFA（是否存在NP及其面積和范圍）對判定患眼是否需要治療、需要何種治療及治療緊迫性的作用（表1）。依據病史，對預估病程超過2個月的RVO患者，無論是否存在眼前節NV，還需行房角鏡檢查。若發現眼科非眼底病因素（如青光眼、眼眶疾病等）的線索，則應由相應的眼科亞專業醫師進一步對病情進行評估和處置。
近年來新興的超廣角OCTA可不受視網膜深淺層出血遮擋的影響而清晰顯示NP，故對具備OCTA檢查條件的單位，推薦OCTA作為初診時視網膜內出血嚴重而預計FFA無法清晰顯示NP患眼的初診和隨診評估工具[11]。因目前超廣角OCTA的可視范圍尚不能替代超廣角FFA，初診評估時建議進行超廣角FFA或超廣角OCTA檢查。對不具備超廣角OCTA設備的單位，可依據本共識“RVO的定義與分型”部分所述臨床特征綜合判斷患眼RVO是否為缺血型，進而制定后續治療方案。
ME、眼前節NV和NVG均是RVO導致視力嚴重受損的關鍵因素，在初次診療時應當列為優先關注的臨床重點。初診時，醫生應當同步對這三種病癥的存在與否及其嚴重程度進行全面而詳盡的評估。值得注意的是，ME是BRVO常見的合并癥；相比之下，眼前節NV和NVG在BRVO中的發生率較低，特別是在疾病早期階段。
5 RVO的診療路徑共識
RVO的診療包括原發疾病/危險因素的管理和眼部并發癥的診療兩大方面[2, 22]。原發疾病/危險因素的篩查和確定過程應與眼部并發癥的診療過程同時進行，不可過分強調病因/危險因素的查找而推遲眼部治療。
5.1 針對原發疾病/危險因素的管理
對并發于低灌注壓的CRVO，應積極尋找導致視網膜灌注壓降低的原因。動脈粥樣硬化者可于內科接受相應藥物治療；對因其導致的頸動脈狹窄者可轉診至血管外科行頸動脈手術干預[6]。
對并發于系統性或眼局部炎性疾病的CRVO，應將患者轉診至相應科室，經全面評估后啟動抗炎治療并酌情使用免疫調節劑。對不合并系統性疾病而孤立于眼部的葡萄膜炎、視網膜血管炎和視神經炎患者，可由相應眼科亞專業醫師全面評估后予以恰當治療。
并發于系統性或眼局部非炎性疾病的CRVO則更加強調原發疾病的治療和管理，RVO可隨原發疾病的改善而好轉。此類患者常同時存在多種背景性疾病，需經多學科聯合會診后確定整體干預方案。對并發于眼局部非炎性疾病的CRVO患者，也需由眼科亞專業醫師聯合會診，最終確定相應治療方案。
原發性CRVO的原因雖不明確，但危險因素的查找和管理同樣重要。發現相關危險因素后可將患者轉診至相應科室予以相應處置。
可引起BRVO的原發疾病/危險因素與CRVO大致相同，但BRVO最常見的病因仍是視網膜血管硬化和動靜脈壓迫。雖然曾有學者提出使用視網膜動靜脈鞘切開手術以解除此種壓迫進而緩解ME[23]，但因BRVO病程本身具有自限性且目前尚無該方法與抗VEGF藥物治療的隨機對照研究，故僅當ME反復發作且其他治療無效時再予考慮。
5.2 玻璃體腔注射抗VEGF藥物和糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）
5.2.1 玻璃體腔注射抗VEGF藥物
玻璃體腔注射抗VEGF藥物可下調眼內VEGF水平，暫時性減輕/消除ME并改善視力。玻璃體腔注射單克隆抗體類和融合蛋白類抗VEGF藥物均對RVO-ME有明確療效[2]。因抗VEGF藥物治療在提高視力方面效果確切且顯著優于激光光凝，不良事件少，越早開始治療則視力長期預后越好[24-25]。因此，推薦其作為RVO-ME進而導致視力明顯下降（最佳矯正視力≤0.5）和（或）存在黃斑水腫（中央黃斑厚度＞250 μm）患眼的一線治療方案。推薦的給藥方式為“3+按需治療”模式[2, 25-28]，即首診開始每個月注射1次，連續注射3次后改為每個月隨訪1次，依據ME程度和視力水平決定是否仍需繼續注藥，直至ME完全消退或視力提高至平臺期。“治療-延長（T&E）”的給藥方式在國內RVO報告中較少使用。
一項以中國患者為主要研究對象的使用雷珠單抗（0.5 mg）治療CRVO-ME的Ⅲ期隨機對照臨床試驗（CAMELLIA研究）結果顯示，至第3個月時，治療組視力提高11.3個字母，而假注射組視力則下降2.7個字母；即便假注射組從第4個月開始也接受雷珠單抗注射治療，至第12個月時，雖然兩組的ME改善程度近似（治療組下降441.7 μm），但BCVA（治療組：視力提高14.5個字母；假注射組：視力提高6.5個字母）仍然存在顯著性統計學差異（P＜0.001）；隨訪過程中不良事件極少，眼外不良事件也與藥物和注射過程無關[29]。
另一項以中國患者為主要研究對象的使用雷珠單抗（0.5 mg）治療BRVO-ME的Ⅲ期隨機對照臨床試驗（BLOSSOM研究）結果顯示，至第6個月時，治療組視力獲益程度（提高12.5個字母）優于假注射組（提高5.0個字母）（P＜0.001）；假注射組從第6個月開始也接受雷珠單抗注射治療，至第12個月時，兩組ME改善程度近似（治療組下降280 μm），但治療組的視力獲益（提高16.4個字母）仍優于假注射組（提高11.4個字母）（P＜0.001）[25]。
一項在國人中開展的Ⅱ期前瞻性臨床研究（FALCON研究）結果顯示，康柏西普可顯著改善CRVO-ME和BRVO-ME的水腫高度并提高患眼視力[26]。第9個月時，BRVO組和CRVO組的BCVA均較基線時顯著改善（P＜0.000 1），且視力提高程度（BRVO組、CRVO組分別提高17.8、14.2個字母）和ME改善程度（BRVO組、CRVO組分別下降289.97、420.47 μm）相近；BCVA提高≥15個字母的患者比例分別為50%、47%[26]。隨訪過程中未見眼部不良事件發生，而系統性不良事件也均與藥物或注射過程無關[26]。
兩項在國人中開展的前瞻性Ⅲ期隨機對照臨床研究（CRAVE研究[30]和BRAVE研究[31]）分別評價了康柏西普治療CRVO-ME和BRVO-ME的臨床療效，結果顯示，第12個月時，CRVO治療組和BRVO治療組的BCVA均較基線顯著提高（分別提高14.4、17.3個字母），伴ME程度顯著改善（分別下降145.1、277.5 μm）。
多個薈萃分析比較了貝伐單抗、雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普治療BRVO-ME、CRVO-ME的安全性和有效性，結果一致表明，四種抗VEGF藥物在改善視力、減輕ME效果方面均無顯著差異，不良事件發生率亦近似[32-35]。
5.2.2 玻璃體腔注射糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）
玻璃體腔注射糖皮質激素可降低眼內各種炎性細胞因子水平[36]，從多個機制改善ME并提高視力。糖皮質激素眼內植入式緩釋劑則可在單次植入后至少3個月的時間內使眼內糖皮質激素水平處于有效治療，進而降低注藥和隨訪頻率。
白內障發生/進展加速和眼壓升高/青光眼是玻璃體腔注射糖皮質激素后的常見眼部不良事件，且發生率隨隨訪時間延長和用藥次數增加呈進行性上升趨勢[37]。因其眼局部安全性劣于抗VEGF藥物，故在以下情況下，可以考慮選擇糖皮質激素（包括眼內植入式緩釋劑）作為二線治療手段：（1）患眼的ME對連續抗VEGF藥物治療反應欠佳；（2）因個人/經濟問題需要降低注射頻率；（3）非糖皮質激素高敏感者，推薦換用或聯合糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）玻璃體腔注射[22]。僅當患者存在以下情況時方可酌情將其作為首選用藥推薦：（1）既往存在或經評估易發心腦血管事件者；（2）存在如妊娠等抗VEGF藥物禁忌者；（3）首診時患眼即為人工晶狀體眼狀態或預計近期將接受白內障手術者；（4）并發于系統性/眼局部炎性疾病的RVO患者。首診時年齡＜30歲，特別是兒童青少年RVO患者更應高度警惕糖皮質激素類藥物的眼部不良事件并慎用該類藥物。
玻璃體腔注射曲安奈德（TA）的推薦給藥頻率為每3～4個月1次，每次1～2 mg；植入式糖皮質激素緩釋劑則根據各自在眼內的有效時長確定注射間隔（3個月～3年不等）。
一項納入了411例不合并嚴重中心凹出血患者的序列研究（SCORE研究）對玻璃體腔注射TA治療BRVO-ME的療效進行了觀察[38]。至第1年末，注藥組（TA 1 mg或4 mg，每4個月注射1次）和黃斑格柵樣光凝樣組患眼視力提高≥3行（ETDRS視力表）的百分比相近（TA 4 mg組、TA 1 mg組、光凝組分別為27%、26%、29%）。不良事件中眼壓升高和白內障進展則在注藥組中更常見，TA 4 mg組、TA 1 mg組和光凝組接受抗青光眼藥物治療者百分比分別為41%、8%、2%，白內障進展百分比則分別為35%、25%、13%[38]。
另一項隨機對照研究評估了地塞米松眼內植入式緩釋劑治療1 267例非缺血型CRVO-ME或BRVO-ME的療效[39]。隨訪中，治療組視力提高≥3行（ETDRS視力表）所需的時間顯著短于假治療組，而第1、3個月時，視力提高的患眼百分比也顯著高于假治療組；但第6個月時，治療組和對照組的視力則無顯著差異，且治療組發生眼壓升高的可能性更大（4.0% vs. 0.7%，P＜0.002）[39]。
一些前瞻性和回顧性研究也觀察了氟輕松超長效眼內植入式緩釋劑（有效時長36個月）治療RVO-ME的療效[40-42]。在單次注藥后第24個月時，絕大多數患眼視力提升并保持穩定，ME改善；眼壓升高者百分比25%～50%不等，但均可通過降眼壓藥物控制[40-42]。
多個薈萃研究比較了抗VEGF藥物、TA以及地塞米松眼內植入式緩釋劑治療RVO-ME的安全性和有效性[32, 34]。結果顯示，第6個月時，TA 4 mg組在視力提高程度和視力提高≥3行（ETDRS視力表）的占比方面均與抗VEGF類藥物無顯著差異，但單次地塞米松眼內植入式緩釋劑在第6個月時的視力改善方面處于劣勢，且在治療過程中表現出比抗VEGF藥物更為明顯的眼壓升高效應[32, 34]。
5.3 視網膜/黃斑部激光光凝和RVO晚期并發癥處置
大面積NP存在是導致眼內VEGF水平升高的重要原因。視網膜激光光凝可消除NP，緩解視網膜缺血缺氧的狀態。隨著抗VEGF藥物和眼內植入式糖皮質激素緩釋劑的出現，黃斑部激光光凝已不再是RVO的一線治療手段。對于部分患眼，黃斑部激光光凝可用于消除黃斑部持續存在的血管異常，進而改善黃斑部形態并減輕頑固性ME。
對于CRVO患者，只有當早期即發現遠周邊視網膜存在大面積NP時才推薦對NP進行播散光凝[7]。全視網膜激光光凝（PRP）是眼前節NV/NVG的一線治療選擇[7-8]，但不推薦PRP用于眼前節NV出現之前的預防性治療[8]，也不推薦黃斑部格柵樣光凝用于以改善視力為目的的CRVO-ME的治療方案[43]（表2）。
表2
視網膜/黃斑部激光光凝的推薦條件和光凝方式
對并發于低灌注壓的CRVO，出現視網膜周邊部NP和（或）眼前節NV時可以先行遠周邊視網膜NP播散光凝[6]；如果NV不消退，可動員患者至相關科室進行介入或手術等治療，改善供血。
對繼發于炎性疾病的CRVO，應進行抗炎治療。如果FFA顯示遠周邊視網膜存在大面積NP，推薦行遠周邊視網膜NP播散光凝。對合并牽拉性視網膜脫離和玻璃體積血的患眼，還需進行玻璃體手術并在手術中行視網膜激光光凝。
對并發于系統性疾病或眼局部病變的CRVO，如系統性紅斑狼瘡、海綿竇血栓等引起的CRVO以及青光眼合并的CRVO，要建議患者治療原發疾病。眼科治療主要針對CRVO的急性期（ME和NP形成）和晚期（玻璃體積血、視網膜脫離和眼前節NV/NVG）并發癥。首診和每次復診時均需積極尋找ME、大面積NP，以及眼前節NV/NVG是否存在的相關證據，并依據有關指南（《中國新生血管性青光眼診療專家共識（2019）》[44]）和本共識“玻璃體腔注射抗VEGF藥物和糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）”部分予以相應處置。
目前尚未發現任何藥物可改變特發性CRVO的自然病程，溶栓/抗血小板藥、止血藥、擴容藥和抗高血壓藥等藥物不僅無效甚至有害[45]。因此，此種RVO也主要針對其急性期和晚期并發癥予以相應處置。
對繼發于CRVO的玻璃體積血、視網膜脫離和NVG等晚期并發癥，還需通過玻璃體手術、抗青光眼手術等方式綜合治療[2]。
對于BRVO患者，除同CRVO類似需要積極尋找并處置原發疾病外，主要針對合并ME的患者行抗VEGF藥物治療，當出現以下情況時可考慮激光光凝治療[13, 46]：存在視盤/視網膜NV、病程晚期存在黃斑部側支循環滲漏伴ME、病程晚期頑固的ME合并中心凹附近毛細血管擴張（表2）。早期的黃斑部毛細血管擴張是對缺血的代償性反應，該現象會隨著側支循環的建立而自愈緩解，故對早期/非缺血型BRVO-ME不推薦黃斑部光凝治療[46-47]。BRVO患眼出現玻璃體積血和視網膜脫離等晚期并發癥時處理原則同CRVO。
6 RVO的復診病情評估和隨診管理
每一RVO患者均需接受連續隨訪和全病程管理以實現病情的持續監測，以確保患眼保留有用視力。經過初診評估和處置的RVO患者應接受定期隨訪，直至首診后至少2年[14, 22]。對首診時非缺血型RVO患者，推薦的隨訪間隔為前3個月每月復診1次，第4個月開始每2個月復診1次直至1年，此后每3個月復診1次直至第2年結束。對初診時因視網膜深淺層存在大量出血而無法通過超廣角FFA確定NP范圍和面積，但通過臨床表現判斷疑似為缺血型RVO的患者，建議縮短隨診間隔時間。
每次復診時的眼科檢查內容和關注點均與初診時相同，全面評估RVO三大并發癥（ME、視網膜/眼前節NV和NVG）是否存在/新發，重點關注非缺血型RVO向缺血型RVO轉化的相關證據，如視網膜NP面積顯著擴大、ME對連續抗VEGF藥物或糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）治療反應不佳或退而復現、新發眼前節NV/眼壓升高/NVG等。對隨訪中NP面積顯著增大且伴新發視網膜NV的患眼建議及時進行激光光凝；若發現眼前節NV或進展為NVG，則推薦PRP[7]，并在必要時聯合抗VEGF藥物/抗青光眼手術/玻璃體手術等綜合治療。除非患者不具備規律復診條件，否則不推薦在僅存NP而無眼前節NV時即給予預防性PRP[45]。
對存在病因/危險因素的RVO患者，若隨訪中發現非缺血型RVO向缺血型RVO轉化的相關證據，則建議重新對病因/危險因素進行再評估[22]，確保病因/危險因素已被充分發掘并已得到恰當的管理和控制。對連續抗VEGF藥物治療或糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）反應不佳的ME患者，除需按照本共識“玻璃體腔注射抗VEGF藥物和糖皮質激素（含眼內植入式緩釋劑）”部分所述調整治療方案外，也建議重新評估病因/危險因素，以期從病因角度阻斷或緩解視網膜缺血程度的進展和加重（圖1，2）。
圖1
CRVO臨床診療路徑示意圖 RVO：視網膜靜脈阻塞；CRVO：視網膜中央靜脈阻塞；OCT：光相干斷層掃描；FFA：熒光素眼底血管造影；OCTA：OCT血管成像；VEGF：血管內皮生長因子；CMT：中央黃斑厚度
圖2
BRVO臨床診療路徑示意圖 RVO：視網膜靜脈阻塞；BRVO：視網膜分支靜脈阻塞；OCT：光相干斷層掃描；FFA：熒光素眼底血管造影；OCTA：OCT血管成像；VEGF：血管內皮生長因子；CMT：中央黃斑厚度
形成共識意見的專家組成員
責任專家
趙明威 北京大學人民醫院眼科中心
許 迅 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
黎曉新 廈門大學附屬廈門眼科中心/北京大學人民醫院眼科中心
核心專家（按姓氏拼音排序）
常 青 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
陳有信 中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院眼科
戴 虹 北京醫院眼科
黎曉新 廈門大學附屬廈門眼科中心/北京大學人民醫院眼科中心
陸 方 四川大學華西醫院眼科
苗 恒 北京大學人民醫院眼科中心（執筆人）
孫曉東 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
文 峰 中山大學中山眼科中心
徐格致 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
許 迅 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
俞素勤 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
張 風 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科
張美霞 四川大學華西醫院眼科
張 明 四川大學華西醫院眼科
趙明威 北京大學人民醫院眼科中心
討論專家（按姓氏拼音排序）
常 青 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
陳 蕾 中國醫科大學附屬第一醫院眼科
陳 松 天津市眼科醫院
陳偉奇 汕頭大學香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心
陳曉隆 中國醫科大學盛京醫院眼科
陳有信 中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院眼科
崔 彥 山東大學齊魯醫院眼科
陳 宜 中日友好醫院眼科
陳長征 武漢大學人民醫院眼科中心
程 湧 北京大學人民醫院眼科中心
戴 虹 北京醫院眼科
丁小燕 中山大學中山眼科中心
方肖云 浙江大學附屬第二醫院眼科
賀 濤 武漢大學人民醫院眼科中心
黃翊彬 中華眼科雜志
姜春暉 復旦大學眼耳鼻喉科醫院眼科
蔣 沁 南京醫科大學眼科醫院眼科
柯根杰 安徽省立醫院眼科
亢澤峰 中國中醫科學院眼科
呂 林 中山大學中山眼科中心
李海平 北京大學第三醫院眼科
李秋明 鄭州大學第一附屬醫院眼科
李甦雁 徐州市第一人民醫院眼科
李筱榮 天津醫科大學眼科醫院
李 燕 昆明醫科大學第一附屬醫院眼科
梁建宏 北京大學人民醫院眼科中心
梁小玲 中山大學中山眼科中心
劉 靜 中國中醫科學院望京醫院眼科
劉 堃 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
劉慶淮 南京醫科大學第一附屬醫院眼科
劉鐵城 中國人民解放軍總醫院眼科
劉 武 北京同仁醫院眼科中心
劉曉玲 溫州醫學院附屬眼視光醫院
劉 勇 陸軍軍醫大學第一附屬醫院眼科
劉早霞 吉林大學第二醫院眼科中心
柳 林 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院眼科
陸 方 四川大學華西醫院眼科
羅 靜 中南大學湘雅二醫院眼科
馬 翔 大連醫科大學附屬第一醫院眼科
苗 恒 北京大學人民醫院眼科中心（執筆人）
曲進鋒 北京大學人民醫院眼科中心
佘海澄 北京同仁醫院眼科
沈麗君 浙江省人民醫院眼科
沈 璽 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院眼科
宋艷萍 中國人民解放軍中部戰區總醫院眼科
宋宗明 河南省立眼科醫院
蘇冠方 吉林大學第二醫院眼科醫院
孫大衛 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院眼科
孫曉東 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
孫旭芳 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科
唐羅生 中南大學湘雅二院眼科
唐仕波 愛爾眼科醫院
萬光明 鄭州大學第一附屬醫院眼科
王常觀 北京大學第三醫院眼科
汪朝陽 同濟大學附屬第十人民醫院眼科
王 方 上海普瑞眼科醫院
王 敏 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
王 鮮 貴州醫科大學附屬醫院眼科
王興榮 山東中醫藥大學附屬眼科醫院
王艷玲 首都醫科大學附屬北京友誼醫院眼科
王雨生 空軍軍醫大學西京醫院眼科
魏文斌 北京同仁醫院眼科中心
魏 勇 溫州醫科大學附屬眼視光醫院
文 峰 中山大學中山眼科中心
吳西西 廣西中醫藥大學第一附屬醫院眼科
肖 云 新疆四七四醫院眼科
徐格致 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
徐國興 福建醫科大學第一臨床醫學院眼科
徐海峰 山東省眼科研究所
顏 華 天津醫科大學總醫院眼科
楊培增 重慶醫科大學附屬第一醫院眼科
俞素勤 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科 國家眼部疾病臨床醫學研究中心
喻曉兵 北京醫院眼科
于旭輝 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院眼科
袁容娣 陸軍軍醫大學第二附屬醫院眼科
姚 勇 無錫市人民醫院眼科
楊 波 新疆生產建設兵團總醫院眼科
張 風 北京同仁醫院眼科中心
張國明 深圳市眼科醫院
張紅兵 西北大學第一附屬醫院（西安市第一醫院）眼科
張美霞 四川大學華西醫院眼科
張 明 四川大學華西醫院眼科
張少沖 深圳市眼科醫院
張喜梅 山西省眼科醫院
張新媛 北京同仁醫院眼科中心
張學東 重慶醫科大學第一附屬醫院眼科
張天資 內蒙古民族大學附屬醫院眼科
趙博軍 山東省立醫院眼科
趙培泉 上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科
周 鵬 北京星辰黃斑病公益基金會
周 瓊 南昌大學第一附屬醫院眼科
朱 丹 內蒙古醫學院附屬醫院眼科
趙鐵英 深圳華夏眼科醫院
