增生型糖尿病視網膜病變是糖尿病在眼部的嚴重并發癥，可導致嚴重視力下降甚至完全的視力喪失。近年來，隨著手術設備和眼底檢查技術的快速發展，基于玻璃體切割手術的治療方法在適應證范圍、手術技術改進和應用、與藥物（抗血管內皮生長因子藥物，糖皮質激素）聯合應用，以及手術評估等方面均取得了新的進展。以影像學為主的手術評估可以在手術前、手術中、手術后對患者眼部情況進行連貫監測，臨床醫生可以對不同患者進行不同的手術方案和手術時機的選擇，有助于減輕患者痛苦，獲得更好的視力結局。
引用本文： 潘越, 李文博, 胡博杰. 增生型糖尿病視網膜病變手術的研究進展. 中華眼底病雜志, 2024, 40(11): 887-892. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240605-00223 復制
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增生型糖尿病視網膜病變（PDR）是糖尿病在眼部的嚴重并發癥，對視力的危害極大，可因產生糖尿病黃斑水腫（DME）、玻璃體積血（VH）或牽拉性視網膜脫離（TRD）等導致嚴重視力下降甚至完全的視力喪失。近年來，隨著手術設備和眼底檢查技術的發展，以及單中心和多中心臨床研究的開展，以玻璃體切割手術（PPV）為基礎的手術治療在適應證范圍、與藥物的聯合應用以及手術評估方面有了更多新的進展，這為醫生對不同患者的診斷和治療提供了更多的選擇。現就PDR手術的研究進展做一綜述。
1 手術儀器更新與應用
隨著小規格玻璃體切割頭（以下簡稱為玻切頭）的更新，顯微玻璃體切除系統（MIVS）已經從23G、25G，更新到了27G，玻切頭口徑越來越小，玻璃體切割速率可達20 000次/min，較小的切口與超高的切割速率相結合，可更好地控制切口尖端，并減少對遠端的牽引[1]。與傳統的20G PPV相比，MIVS所配備的手術中眼壓穩定系統、照明系統以及高速玻切頭等拓寬了手術的邊界，自封閉經結膜傷口可以減少結膜瘢痕形成、減少手術后炎癥和低滲透壓等[2]。對于手術者而言，與25G PPV相比，由于玻切頭進行了鑷子、剪刀、解剖器等功能的結合，手術中器械更換和雙手操作的次數大大減少，縮短了手術時間；對于患者而言，27G在手術后眼壓較為穩定、手術后恢復時間縮短、結膜水腫發生率也更低、并發癥發生的風險與25G無明顯差異，保證了手術的安全性和有效性，有助于患者獲得良好的視力結局[3-7]。
與手術相關的輔助設備如廣角觀察系統、吊頂燈、3D成像技術的出現使手術的可視化進入一個嶄新的時代。廣角鏡系統是基于間接檢眼鏡的原理，鏡頭呈現出倒像，再通過顯微鏡的裝置進行反轉，可以為手術者提供視網膜的清晰視野[8]。廣角鏡通常分為接觸性和非接觸性，接觸性廣角鏡直接放置到角膜上，可以減少角膜像差及反射，提供更好的圖像分辨率、對比度和立體視覺；而非接觸鏡不需要助手固定，手術者可以直接通過調節與角膜的距離來調整焦距，尤其對于瞳孔大、屈光間質清的患者可以提供更寬的周邊視野，可高達155°，手術者進行周邊的操作更加安全[9]。吊頂燈的使用在PPV過程中也體現出極大優勢。當應用于復雜PDR手術時，吊頂燈優化了周邊視網膜的可視化，并且手術者可以進行雙手操作，更高效、安全地探查眼底、剝除視網膜增生膜等操作，但吊頂燈是否應用于鞏膜外路手術仍存在不同看法，主要考慮其增加了外路手術眼內炎、損傷晶狀體、組織崁頓等風險[10-11]。3D手術視頻系統在眼科手術中得到廣泛應用，其可以為醫生提供高清立體手術視圖和精確的空間定位，與在顯微鏡下進行的傳統手術相比，3D手術視頻系統可以更加清晰、準確地區分增生膜與正常視網膜組織，使醫生可以更快速、精準地進行膜去除，減少了手術時間[12]。
2 手術適應證范圍拓寬
《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2022年）?基于循證醫學修訂》[13]指出，PDR的手術適應證為不吸收的VH、PDR的纖維增生膜、視網膜前出血、視網膜被牽拉以及TRD等。研究表明，PDR患者可實行早期PPV。由于先進的MIVS和成像系統的支持，以及對晚期PDR患者的管理、PDR并發癥的研究，擴大了臨床上對PDR的理解，外科醫生可以更好地掌握手術時機，在PPV中執行更精細的操作，手術后并發癥的處理也更及時、有效。研究表明，PDR患者可實行早期PPV，相比于常規的DR管理，如全視網膜激光光凝治療等，早期進行手術治療可以獲得更好的視力結局、更少的二次手術的次數[14]。其中的原因可能是早期PPV手術可以有效控制DR的進展，減少新生血管性青光眼的發生，防止這種不可逆的視力損傷發生；其次，手術可以去除混濁的玻璃體膠質和纖維膜，減少玻璃體纖維支架作用下的病情進展；對于沒有玻璃體后脫離（PVD）或只發生部分PVD的患者，通過切除后玻璃體來釋放前后牽引，可以有效減少TRD、VH這種進展迅速的并發癥的發生。并且，對于患者尤其是年輕患者而言，較早的手術控制，可以減少治療費用和負擔，減少視力障礙患者的數量[3, 15-17]。
3 手術技術的改進及應用
以PPV為基礎的手術治療在臨床上積累了豐富的經驗，如今更多的臨床研究關注于手術方式的改進和臨床應用，以及不同患者的手術預后情況，這為臨床中針對不同患者進行個性化治療方案的選擇提供了依據。
在PPV手術后發生繼發性視網膜前膜（ERM）比較常見，可能的原因是手術后殘留的玻璃體膠原和內界膜（ILM）成為了細胞增生的支架，而ILM剝除可有效降低繼發性ERM的發生。當PPV聯合ILM剝除手術治療PDR伴VH或伴TRD的患者時，手術后DME和繼發性ERM的發生率更低，最佳矯正視力（BCVA）均優于單純行PPV患者。研究表明，ILM在硅油填充前剝除和硅油取出后剝除對于患者的BCVA和黃斑厚度的變化無顯著區別，但是硅油取出后再進行ILM剝除發生ERM的概率更高[18-22]。
對DME尤其是藥物難治性DME患者施行手術治療，手術后黃斑水腫的減輕可以長期維持，其機制可能是去除了病理玻璃體中導致持續性水腫的炎癥介質、消除了對視網膜的臨床和亞臨床牽引，以及增加了視網膜內層的氧飽和度[23]。研究表明，在PPV的基礎上聯合ILM剝除以及視網膜下注射平衡鹽溶液（BSS），可以快速緩解水腫并且獲得持續性的視力提高，視網膜下注射BSS可能中斷了DME引起的惡性循環，即缺血、慢性炎癥和滲漏，從而促進了水腫的改善[24]。對于因PDR增生牽拉而發生VH及TRD的患者，在PPV中聯合ILM剝除是通過去除星形膠質細胞在視網膜表面增生所形成的支架以及消除玻璃體視網膜界面的牽引力從而獲得益處，但是對于非牽引性DME是否需要ILM剝除仍存在爭議，部分學者認為，聯合ILM剝除手術并不具有明顯的優勢，雖然黃斑厚度的減少可以改善水腫，但在視力提高方面并無顯著意義[25]。。ILM剝除本身是一種創傷性過程，在手術中操作時鑷子可對視網膜內層造成的直接手術損傷，附著在ILM上的Müller細胞終板受損會導致內層的亞臨床急性創傷，因而最終視力提高有限[25-26]。因此，是否需要聯合ILM剝除需要依據患者的具體情況而定，減少對視網膜結構造成不必要損傷。
對于在下方的視網膜脫離，尤其是伴有PDR的患者，在PPV后使用重質硅油（HSO）填充可以獲得較好的療效，相比于氣體和硅油填充，HSO不需要體位的固定，并能使此類患者視網膜獲得良好的解剖學復位，減少手術失敗以及二次手術的風險，并且長期的HSO填充也可以維持較好的橢圓體帶的連續性，手術后視力可以得到顯著的改善[27]。對于首次手術使用氣體或硅油填充而失敗的復雜PDR患者，短期的HSO填充有助于視網膜的附著，但是為了減少高眼壓等并發癥的發生，有研究認為HSO應盡早取出[28]。
對于較長時間VH的PDR患者，眼內積血與增生膜可機化可形成較厚的組織凝塊，應用小規格玻切頭進行切除時，往往難以除去，可以用20G端頭聯合超聲波碎裂手術進行處理，患者手術后未發現并發癥并且可以順利恢復，為這類患者的治療提供了一種安全有效的新思路[29]。
4 藥物聯合應用
4.1 抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物
抗VEGF藥物治療是一種減緩PDR進展的選擇，并且現在已是治療DME的一線方案[13]。在長期治療中，抗VEGF藥物治療可以獲得與全視網膜激光光凝治療同樣良好的視力結果，而且DME的發生率更低，視野丟失更少，并且可以增加VH患者自發清除的速度，減少手術率[30-31]。臨床上常用的抗VEGF藥物包括康柏西普、阿柏西普、雷珠單抗、貝伐珠單抗，除單獨注射、聯合注射之外，臨床上還常在PPV的手術前和手術中聯合使用。
圍手術期抗VEGF藥物治療可誘導視網膜新生血管的消退，減少手術中出血，使手術中纖維血管膜更容易剝除[32]。研究表明，手術前聯合貝伐單抗治療在視網膜中央黃斑厚度和BCVA方面具有更好的解剖學和功能結果，且在手術后6個月抗VEGF注射次數減少[33]。
許多研究報道，復雜性PDR患者手術前抗VEGF藥物不同注射時機[34-38]。患者手術前應間隔14 d以上玻璃體腔注射貝伐單抗，充分利用藥物并誘導新生血管的完全消退，以減輕手術負擔、縮短手術時間[34]。但是，由于抗VEGF藥物誘導對視網膜產生牽拉作用，產生TRD的風險有所增加，尤其對存在視網膜新生血管或TRD的患者，手術中發生視網膜破裂的概率增加[35-36]。研究表明，手術前進行康柏西普預處理的最佳時機是手術前7 d左右，在改善手術后BCVA、縮短手術持續時間和減少復發性VH方面效果最好[37]。一項薈萃分析結果表明，手術前抗VEGF藥物注射可以顯著降低復發性VH的發生率，其中以手術前6～14 d效果最好。抗VEGF藥物只能提供約4周的作用，但是大部分藥物都在手術時被去除，手術中和手術后應充分進行全視網膜激光光凝治療，防止形成復發性新生血管，降低晚期復發性VH和手術后TRD的發生率[34]。在治療PDR時可以根據增生膜的狀態進行綜合考量，選擇是否聯合抗VEGF藥物以及使用的時機，以實現“最小量化”的手術理念[38]。
4.2 糖皮質激素
糖皮質激素是應用于PDR的一項有效的輔助治療，糖皮質激素通過下調花生四烯酸途徑起作用，間接減少VEGF的合成，從而可抑制相關炎癥過程。目前用于玻璃體腔內注射的糖皮質激素類藥物包括地塞米松玻璃體內植入劑（Ozurdex）以及曲安奈德（TA）。Ozurdex與傳統玻璃體腔注射TA比較，擁有更長效、更穩定的抗炎效果，并且對于外層視網膜，尤其是外界膜、橢圓體帶和視網膜色素上皮層的完整性有顯著的改善，與BCVA的提升顯著相關，同時減少了眼內頻繁注藥的不良反應[13, 39]。
利用糖皮質激素的抗炎作用，在PPV中聯合TA治療，有助于手術中增生膜的剝離以及止血，手術后早期復發性VH的發生率比單純PPV治療更低[40]。而在PPV后進行TA治療，無論是否聯合白內障手術，都比單純的PPV治療更具有抑制手術后炎癥的效果[41]。此外，對于嚴重TRD患者，手術后Ozurdex治療在6個月時視網膜附著率可達100%，復發性視網膜脫離的患者為0%，而單純硅油填充治療的附著率和復發性視網膜脫離發生率分別為71.4%和28.6%，而且前者在手術后發生前房纖維蛋白滲出和虹膜后粘連的風險也極低，對于眼前節的炎癥具有好的抑制效果，可以考慮作為治療糖尿病TRD合并白內障的替代選擇[42]。
糖皮質激素治療對延緩非PDR（NPDR）到PDR的進展非常有效，但是在長期治療中，Ozurdex治療的白內障手術率要高于單純抗VEGF藥物治療的患者，治療期內Ozurdex與白內障進展的關系仍需要進一步研究[43]。
5 手術評估
經過多年的臨床經驗積累，目前在PDR的診斷和管理方面有了重大進展，但眼底影像學檢查仍是貫穿整個PDR診斷和治療過程的核心。隨著影像學技術的發展，超廣域成像使臨床醫生能夠評估外周缺血的嚴重程度，并且新的軟件開發以及臨床研究注重于量化和監測受影響區域的視網膜病變進展，這為醫生對患者眼底情況的評估提供了更多依據。尤其對于病變進展迅速并且預后較差的患者，醫生可以更好地把握手術時機，減少手術后嚴重并發癥的發生。患者手術前、手術中以及手術后的影像學資料可以對散瞳檢查的眼底情況進行極大的補充，對患者病情發展以及手術后恢復起到很好的連貫監測。
5.1 手術前影像學的應用
眼科B型超聲檢查是一種快速、無創的成像技術。對于初診時有VH或是屈光間質混濁的患者，其他眼底檢查或檢眼鏡檢查欠佳，B型超聲檢查展現出極大的優勢，對于PDR嚴重影響視力的并發癥檢出，如VH、TRD等，有很高的靈敏度和特異性，有助于早期發現視力低下患者，確定VH的密度和范圍、纖維血管膜，確定臨床治療或手術時機[44]。
傳統設備除了用作診斷PDR，更關注于監測不同階段的眼底影像學標志物和病變發展，如光相干斷層掃描（OCT）檢查可以用于脈絡膜血管密度、平均脈絡膜厚度的檢測，在脈絡膜毛細血管和脈絡膜大血管水平上，PDR的血管密度較NPDR顯著降低，并且，隨著NPDR向PDR的進展，平均脈絡膜厚度呈下降趨勢[45-46]。超廣角熒光素眼底血管造影（UWF-FFA）檢查可以檢測不同階段的視網膜無灌注區面積，可以監測視網膜新生血管的形成以及從NPDR發展為PDR的無灌注閾值，輔助診斷病變的不同階段；超廣角眼底照相檢查可以根據病變發生的區域位置及數量，分析NPDR和PDR不同程度的病變進展的特征[47-48]。廣角OCT血管成像（WF-OCTA）是一種相對較新的非侵入性技術。研究表明，以OCT B掃描檢查能檢出新生血管的數量和位置為標準，評估WF-OCTA檢查檢測PDR患者新生血管的能力，其檢出視盤新生血管的靈敏性和特異性均為100%，均高于超廣角眼底照相和UWF-FFA檢查，且對新生血管的檢出率為100%，對PDR的檢出率高于臨床檢查，在臨床上是一種更快、更準確的檢查。廣角的影像學儀器為手術者提供了更準確的手術前診斷依據，醫生可以通過影像學上的特征及變化來了解患者眼部定量化的改變，及時的辨別進展較快、并發癥風險較高的患者，盡早的手術處理[49]。
多模式成像對眼底疾病的診斷有很高的靈敏度和特異性，可以更全面地評估疾病過程，這種模式可以有效地節省眼科醫生的時間[50-51]。人工智能系統在檢測輕度以上糖尿病視網膜病變（DR）方面展現出很高的靈敏度，而且在DR的臨床分級診斷上有很高準確性，可以作為一種低成本的即時檢測工具，幫助臨床醫生對患者進行快速篩查，減輕臨床負擔，對不同程度病變的患者進行準確及時的治療[52-53]。
5.2 手術中影像學評估
手術中OCT（iOCT）的優勢是處理復雜PDR病例，其高分辨率成像有助于醫生在手術中的判斷，如最初被密集VH遮擋的視網膜或手術前難以辨別的復雜纖維血管結構，在出血清除后，可以及時確定眼底的結構，準確區分增生膜和視網膜，即時處理眼底情況，節省手術時間并減少二次手術的概率[3, 54]。此外，iOCT有助于輔助視網膜操作，如視網膜下注射BSS、視網膜下注射組織纖維溶酶原激活物、ILM剝除，并辨別黃斑囊樣水腫和硬性滲出等，可以實時監測操作過程中黃斑區的形態，尤其注射時避免出現黃斑裂孔、視網膜外液體積聚等，提高了手術中操作的安全性。
手術中三維熒光素眼底血管造影（3D-FFA）的圖片處理能力體現了數字成像的巨大優勢，如呈現視網膜無灌注區引起的弱熒光，以及黃斑水腫和纖維血管增生膜引起的強熒光，并且在實施手術中3D-FFA的同時，可以在同一屏幕上對可視化的無灌注區進行視網膜激光光凝治療[55]。這種3D-FFA引導下的PPV可以成為一種微創玻璃體手術的選擇，但是仍需要進一步的臨床實踐加以證實。
5.3 手術預后評估
考慮對PDR患者相關并發癥的管理以及PPV后解剖和視覺結果的預測，對患者手術相關的預后因素的掌握具有巨大的臨床實用性。研究表明，無纖維血管膜、存在VH和無再次手術是PDR患者手術后良好視力的預后因素，并且及時的診斷以及在良好手術時機內行早期PPV極為重要[56]。對于伴有PVD的患者，當玻璃體與視網膜存在廣泛粘連時，增生膜的機械分離會增加手術中并發癥的風險，并可能引起隨后的神經膠質組織增生，導致較高的再手術率以及較差的視力結果，手術前眼部B型超聲檢查可以用于了解玻璃體的附著程度，從而對患者進行有針對性的預后評估[57]。Guo等[58]根據PDR患者手術前特征建立了糖尿病患者PPV后長期低視力的預后列線圖，該風險預測模型推測累及或威脅黃斑的TRD是最大的危險因素，其次癥狀持續時間、手術前BCVA和高血壓是手術后長期視力低下的獨立危險因素。了解手術風險相關的預后因素可以在手術前對患者的情況進行評估，選擇合適的手術時機并且與患者進行有針對性的、高效的溝通，幫助PDR患者調整合適的心理預期。
6 小結與展望
近年來，手術設備及輔助儀器得到了更新，眼底檢查技術進一步發展，臨床上對PDR有了更好的認識和管理。以PPV為基礎的手術適應證得到了拓寬，以影像學為主的手術評估可以對患者眼部情況進行及時的監測，臨床醫生可以對不同患者進行不同的手術方案和手術時機的選擇，有助于減輕患者痛苦，獲得更好的視力結局。
增生型糖尿病視網膜病變（PDR）是糖尿病在眼部的嚴重并發癥，對視力的危害極大，可因產生糖尿病黃斑水腫（DME）、玻璃體積血（VH）或牽拉性視網膜脫離（TRD）等導致嚴重視力下降甚至完全的視力喪失。近年來，隨著手術設備和眼底檢查技術的發展，以及單中心和多中心臨床研究的開展，以玻璃體切割手術（PPV）為基礎的手術治療在適應證范圍、與藥物的聯合應用以及手術評估方面有了更多新的進展，這為醫生對不同患者的診斷和治療提供了更多的選擇。現就PDR手術的研究進展做一綜述。
1 手術儀器更新與應用
隨著小規格玻璃體切割頭（以下簡稱為玻切頭）的更新，顯微玻璃體切除系統（MIVS）已經從23G、25G，更新到了27G，玻切頭口徑越來越小，玻璃體切割速率可達20 000次/min，較小的切口與超高的切割速率相結合，可更好地控制切口尖端，并減少對遠端的牽引[1]。與傳統的20G PPV相比，MIVS所配備的手術中眼壓穩定系統、照明系統以及高速玻切頭等拓寬了手術的邊界，自封閉經結膜傷口可以減少結膜瘢痕形成、減少手術后炎癥和低滲透壓等[2]。對于手術者而言，與25G PPV相比，由于玻切頭進行了鑷子、剪刀、解剖器等功能的結合，手術中器械更換和雙手操作的次數大大減少，縮短了手術時間；對于患者而言，27G在手術后眼壓較為穩定、手術后恢復時間縮短、結膜水腫發生率也更低、并發癥發生的風險與25G無明顯差異，保證了手術的安全性和有效性，有助于患者獲得良好的視力結局[3-7]。
與手術相關的輔助設備如廣角觀察系統、吊頂燈、3D成像技術的出現使手術的可視化進入一個嶄新的時代。廣角鏡系統是基于間接檢眼鏡的原理，鏡頭呈現出倒像，再通過顯微鏡的裝置進行反轉，可以為手術者提供視網膜的清晰視野[8]。廣角鏡通常分為接觸性和非接觸性，接觸性廣角鏡直接放置到角膜上，可以減少角膜像差及反射，提供更好的圖像分辨率、對比度和立體視覺；而非接觸鏡不需要助手固定，手術者可以直接通過調節與角膜的距離來調整焦距，尤其對于瞳孔大、屈光間質清的患者可以提供更寬的周邊視野，可高達155°，手術者進行周邊的操作更加安全[9]。吊頂燈的使用在PPV過程中也體現出極大優勢。當應用于復雜PDR手術時，吊頂燈優化了周邊視網膜的可視化，并且手術者可以進行雙手操作，更高效、安全地探查眼底、剝除視網膜增生膜等操作，但吊頂燈是否應用于鞏膜外路手術仍存在不同看法，主要考慮其增加了外路手術眼內炎、損傷晶狀體、組織崁頓等風險[10-11]。3D手術視頻系統在眼科手術中得到廣泛應用，其可以為醫生提供高清立體手術視圖和精確的空間定位，與在顯微鏡下進行的傳統手術相比，3D手術視頻系統可以更加清晰、準確地區分增生膜與正常視網膜組織，使醫生可以更快速、精準地進行膜去除，減少了手術時間[12]。
2 手術適應證范圍拓寬
《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2022年）?基于循證醫學修訂》[13]指出，PDR的手術適應證為不吸收的VH、PDR的纖維增生膜、視網膜前出血、視網膜被牽拉以及TRD等。研究表明，PDR患者可實行早期PPV。由于先進的MIVS和成像系統的支持，以及對晚期PDR患者的管理、PDR并發癥的研究，擴大了臨床上對PDR的理解，外科醫生可以更好地掌握手術時機，在PPV中執行更精細的操作，手術后并發癥的處理也更及時、有效。研究表明，PDR患者可實行早期PPV，相比于常規的DR管理，如全視網膜激光光凝治療等，早期進行手術治療可以獲得更好的視力結局、更少的二次手術的次數[14]。其中的原因可能是早期PPV手術可以有效控制DR的進展，減少新生血管性青光眼的發生，防止這種不可逆的視力損傷發生；其次，手術可以去除混濁的玻璃體膠質和纖維膜，減少玻璃體纖維支架作用下的病情進展；對于沒有玻璃體后脫離（PVD）或只發生部分PVD的患者，通過切除后玻璃體來釋放前后牽引，可以有效減少TRD、VH這種進展迅速的并發癥的發生。并且，對于患者尤其是年輕患者而言，較早的手術控制，可以減少治療費用和負擔，減少視力障礙患者的數量[3, 15-17]。
3 手術技術的改進及應用
以PPV為基礎的手術治療在臨床上積累了豐富的經驗，如今更多的臨床研究關注于手術方式的改進和臨床應用，以及不同患者的手術預后情況，這為臨床中針對不同患者進行個性化治療方案的選擇提供了依據。
在PPV手術后發生繼發性視網膜前膜（ERM）比較常見，可能的原因是手術后殘留的玻璃體膠原和內界膜（ILM）成為了細胞增生的支架，而ILM剝除可有效降低繼發性ERM的發生。當PPV聯合ILM剝除手術治療PDR伴VH或伴TRD的患者時，手術后DME和繼發性ERM的發生率更低，最佳矯正視力（BCVA）均優于單純行PPV患者。研究表明，ILM在硅油填充前剝除和硅油取出后剝除對于患者的BCVA和黃斑厚度的變化無顯著區別，但是硅油取出后再進行ILM剝除發生ERM的概率更高[18-22]。
對DME尤其是藥物難治性DME患者施行手術治療，手術后黃斑水腫的減輕可以長期維持，其機制可能是去除了病理玻璃體中導致持續性水腫的炎癥介質、消除了對視網膜的臨床和亞臨床牽引，以及增加了視網膜內層的氧飽和度[23]。研究表明，在PPV的基礎上聯合ILM剝除以及視網膜下注射平衡鹽溶液（BSS），可以快速緩解水腫并且獲得持續性的視力提高，視網膜下注射BSS可能中斷了DME引起的惡性循環，即缺血、慢性炎癥和滲漏，從而促進了水腫的改善[24]。對于因PDR增生牽拉而發生VH及TRD的患者，在PPV中聯合ILM剝除是通過去除星形膠質細胞在視網膜表面增生所形成的支架以及消除玻璃體視網膜界面的牽引力從而獲得益處，但是對于非牽引性DME是否需要ILM剝除仍存在爭議，部分學者認為，聯合ILM剝除手術并不具有明顯的優勢，雖然黃斑厚度的減少可以改善水腫，但在視力提高方面并無顯著意義[25]。。ILM剝除本身是一種創傷性過程，在手術中操作時鑷子可對視網膜內層造成的直接手術損傷，附著在ILM上的Müller細胞終板受損會導致內層的亞臨床急性創傷，因而最終視力提高有限[25-26]。因此，是否需要聯合ILM剝除需要依據患者的具體情況而定，減少對視網膜結構造成不必要損傷。
對于在下方的視網膜脫離，尤其是伴有PDR的患者，在PPV后使用重質硅油（HSO）填充可以獲得較好的療效，相比于氣體和硅油填充，HSO不需要體位的固定，并能使此類患者視網膜獲得良好的解剖學復位，減少手術失敗以及二次手術的風險，并且長期的HSO填充也可以維持較好的橢圓體帶的連續性，手術后視力可以得到顯著的改善[27]。對于首次手術使用氣體或硅油填充而失敗的復雜PDR患者，短期的HSO填充有助于視網膜的附著，但是為了減少高眼壓等并發癥的發生，有研究認為HSO應盡早取出[28]。
對于較長時間VH的PDR患者，眼內積血與增生膜可機化可形成較厚的組織凝塊，應用小規格玻切頭進行切除時，往往難以除去，可以用20G端頭聯合超聲波碎裂手術進行處理，患者手術后未發現并發癥并且可以順利恢復，為這類患者的治療提供了一種安全有效的新思路[29]。
4 藥物聯合應用
4.1 抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物
抗VEGF藥物治療是一種減緩PDR進展的選擇，并且現在已是治療DME的一線方案[13]。在長期治療中，抗VEGF藥物治療可以獲得與全視網膜激光光凝治療同樣良好的視力結果，而且DME的發生率更低，視野丟失更少，并且可以增加VH患者自發清除的速度，減少手術率[30-31]。臨床上常用的抗VEGF藥物包括康柏西普、阿柏西普、雷珠單抗、貝伐珠單抗，除單獨注射、聯合注射之外，臨床上還常在PPV的手術前和手術中聯合使用。
圍手術期抗VEGF藥物治療可誘導視網膜新生血管的消退，減少手術中出血，使手術中纖維血管膜更容易剝除[32]。研究表明，手術前聯合貝伐單抗治療在視網膜中央黃斑厚度和BCVA方面具有更好的解剖學和功能結果，且在手術后6個月抗VEGF注射次數減少[33]。
許多研究報道，復雜性PDR患者手術前抗VEGF藥物不同注射時機[34-38]。患者手術前應間隔14 d以上玻璃體腔注射貝伐單抗，充分利用藥物并誘導新生血管的完全消退，以減輕手術負擔、縮短手術時間[34]。但是，由于抗VEGF藥物誘導對視網膜產生牽拉作用，產生TRD的風險有所增加，尤其對存在視網膜新生血管或TRD的患者，手術中發生視網膜破裂的概率增加[35-36]。研究表明，手術前進行康柏西普預處理的最佳時機是手術前7 d左右，在改善手術后BCVA、縮短手術持續時間和減少復發性VH方面效果最好[37]。一項薈萃分析結果表明，手術前抗VEGF藥物注射可以顯著降低復發性VH的發生率，其中以手術前6～14 d效果最好。抗VEGF藥物只能提供約4周的作用，但是大部分藥物都在手術時被去除，手術中和手術后應充分進行全視網膜激光光凝治療，防止形成復發性新生血管，降低晚期復發性VH和手術后TRD的發生率[34]。在治療PDR時可以根據增生膜的狀態進行綜合考量，選擇是否聯合抗VEGF藥物以及使用的時機，以實現“最小量化”的手術理念[38]。
4.2 糖皮質激素
糖皮質激素是應用于PDR的一項有效的輔助治療，糖皮質激素通過下調花生四烯酸途徑起作用，間接減少VEGF的合成，從而可抑制相關炎癥過程。目前用于玻璃體腔內注射的糖皮質激素類藥物包括地塞米松玻璃體內植入劑（Ozurdex）以及曲安奈德（TA）。Ozurdex與傳統玻璃體腔注射TA比較，擁有更長效、更穩定的抗炎效果，并且對于外層視網膜，尤其是外界膜、橢圓體帶和視網膜色素上皮層的完整性有顯著的改善，與BCVA的提升顯著相關，同時減少了眼內頻繁注藥的不良反應[13, 39]。
利用糖皮質激素的抗炎作用，在PPV中聯合TA治療，有助于手術中增生膜的剝離以及止血，手術后早期復發性VH的發生率比單純PPV治療更低[40]。而在PPV后進行TA治療，無論是否聯合白內障手術，都比單純的PPV治療更具有抑制手術后炎癥的效果[41]。此外，對于嚴重TRD患者，手術后Ozurdex治療在6個月時視網膜附著率可達100%，復發性視網膜脫離的患者為0%，而單純硅油填充治療的附著率和復發性視網膜脫離發生率分別為71.4%和28.6%，而且前者在手術后發生前房纖維蛋白滲出和虹膜后粘連的風險也極低，對于眼前節的炎癥具有好的抑制效果，可以考慮作為治療糖尿病TRD合并白內障的替代選擇[42]。
糖皮質激素治療對延緩非PDR（NPDR）到PDR的進展非常有效，但是在長期治療中，Ozurdex治療的白內障手術率要高于單純抗VEGF藥物治療的患者，治療期內Ozurdex與白內障進展的關系仍需要進一步研究[43]。
5 手術評估
經過多年的臨床經驗積累，目前在PDR的診斷和管理方面有了重大進展，但眼底影像學檢查仍是貫穿整個PDR診斷和治療過程的核心。隨著影像學技術的發展，超廣域成像使臨床醫生能夠評估外周缺血的嚴重程度，并且新的軟件開發以及臨床研究注重于量化和監測受影響區域的視網膜病變進展，這為醫生對患者眼底情況的評估提供了更多依據。尤其對于病變進展迅速并且預后較差的患者，醫生可以更好地把握手術時機，減少手術后嚴重并發癥的發生。患者手術前、手術中以及手術后的影像學資料可以對散瞳檢查的眼底情況進行極大的補充，對患者病情發展以及手術后恢復起到很好的連貫監測。
5.1 手術前影像學的應用
眼科B型超聲檢查是一種快速、無創的成像技術。對于初診時有VH或是屈光間質混濁的患者，其他眼底檢查或檢眼鏡檢查欠佳，B型超聲檢查展現出極大的優勢，對于PDR嚴重影響視力的并發癥檢出，如VH、TRD等，有很高的靈敏度和特異性，有助于早期發現視力低下患者，確定VH的密度和范圍、纖維血管膜，確定臨床治療或手術時機[44]。
傳統設備除了用作診斷PDR，更關注于監測不同階段的眼底影像學標志物和病變發展，如光相干斷層掃描（OCT）檢查可以用于脈絡膜血管密度、平均脈絡膜厚度的檢測，在脈絡膜毛細血管和脈絡膜大血管水平上，PDR的血管密度較NPDR顯著降低，并且，隨著NPDR向PDR的進展，平均脈絡膜厚度呈下降趨勢[45-46]。超廣角熒光素眼底血管造影（UWF-FFA）檢查可以檢測不同階段的視網膜無灌注區面積，可以監測視網膜新生血管的形成以及從NPDR發展為PDR的無灌注閾值，輔助診斷病變的不同階段；超廣角眼底照相檢查可以根據病變發生的區域位置及數量，分析NPDR和PDR不同程度的病變進展的特征[47-48]。廣角OCT血管成像（WF-OCTA）是一種相對較新的非侵入性技術。研究表明，以OCT B掃描檢查能檢出新生血管的數量和位置為標準，評估WF-OCTA檢查檢測PDR患者新生血管的能力，其檢出視盤新生血管的靈敏性和特異性均為100%，均高于超廣角眼底照相和UWF-FFA檢查，且對新生血管的檢出率為100%，對PDR的檢出率高于臨床檢查，在臨床上是一種更快、更準確的檢查。廣角的影像學儀器為手術者提供了更準確的手術前診斷依據，醫生可以通過影像學上的特征及變化來了解患者眼部定量化的改變，及時的辨別進展較快、并發癥風險較高的患者，盡早的手術處理[49]。
多模式成像對眼底疾病的診斷有很高的靈敏度和特異性，可以更全面地評估疾病過程，這種模式可以有效地節省眼科醫生的時間[50-51]。人工智能系統在檢測輕度以上糖尿病視網膜病變（DR）方面展現出很高的靈敏度，而且在DR的臨床分級診斷上有很高準確性，可以作為一種低成本的即時檢測工具，幫助臨床醫生對患者進行快速篩查，減輕臨床負擔，對不同程度病變的患者進行準確及時的治療[52-53]。
5.2 手術中影像學評估
手術中OCT（iOCT）的優勢是處理復雜PDR病例，其高分辨率成像有助于醫生在手術中的判斷，如最初被密集VH遮擋的視網膜或手術前難以辨別的復雜纖維血管結構，在出血清除后，可以及時確定眼底的結構，準確區分增生膜和視網膜，即時處理眼底情況，節省手術時間并減少二次手術的概率[3, 54]。此外，iOCT有助于輔助視網膜操作，如視網膜下注射BSS、視網膜下注射組織纖維溶酶原激活物、ILM剝除，并辨別黃斑囊樣水腫和硬性滲出等，可以實時監測操作過程中黃斑區的形態，尤其注射時避免出現黃斑裂孔、視網膜外液體積聚等，提高了手術中操作的安全性。
手術中三維熒光素眼底血管造影（3D-FFA）的圖片處理能力體現了數字成像的巨大優勢，如呈現視網膜無灌注區引起的弱熒光，以及黃斑水腫和纖維血管增生膜引起的強熒光，并且在實施手術中3D-FFA的同時，可以在同一屏幕上對可視化的無灌注區進行視網膜激光光凝治療[55]。這種3D-FFA引導下的PPV可以成為一種微創玻璃體手術的選擇，但是仍需要進一步的臨床實踐加以證實。
5.3 手術預后評估
考慮對PDR患者相關并發癥的管理以及PPV后解剖和視覺結果的預測，對患者手術相關的預后因素的掌握具有巨大的臨床實用性。研究表明，無纖維血管膜、存在VH和無再次手術是PDR患者手術后良好視力的預后因素，并且及時的診斷以及在良好手術時機內行早期PPV極為重要[56]。對于伴有PVD的患者，當玻璃體與視網膜存在廣泛粘連時，增生膜的機械分離會增加手術中并發癥的風險，并可能引起隨后的神經膠質組織增生，導致較高的再手術率以及較差的視力結果，手術前眼部B型超聲檢查可以用于了解玻璃體的附著程度，從而對患者進行有針對性的預后評估[57]。Guo等[58]根據PDR患者手術前特征建立了糖尿病患者PPV后長期低視力的預后列線圖，該風險預測模型推測累及或威脅黃斑的TRD是最大的危險因素，其次癥狀持續時間、手術前BCVA和高血壓是手術后長期視力低下的獨立危險因素。了解手術風險相關的預后因素可以在手術前對患者的情況進行評估，選擇合適的手術時機并且與患者進行有針對性的、高效的溝通，幫助PDR患者調整合適的心理預期。
6 小結與展望
近年來，手術設備及輔助儀器得到了更新，眼底檢查技術進一步發展，臨床上對PDR有了更好的認識和管理。以PPV為基礎的手術適應證得到了拓寬，以影像學為主的手術評估可以對患者眼部情況進行及時的監測，臨床醫生可以對不同患者進行不同的手術方案和手術時機的選擇，有助于減輕患者痛苦，獲得更好的視力結局。