引用本文： 龔頌建, 傅征. 摻釹釔鋁石榴石激光治療玻璃體漂浮物臨床研究. 中華眼底病雜志, 2015, 31(3): 289-290. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.018 復制
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飛蚊癥多數由玻璃體漂浮物(VF)所致，一般不需治療[1]。VF可使進入眼內的光線發生散射，造成視網膜散光，可導致視力模糊、辨色力及對比敏感度下降等[2]。多數患者可適應，但少數患者不能耐受，且經藥物治療后癥狀仍無改善[3, 4]。1993年Tsai等[3]應用摻釹釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光成功治療15例飛蚊癥患者。但由于受到激光技術水平的限制，用于眼后段的Nd:YAG激光治療聚焦困難、準確度低，風險大等制約了用于VF的治療，其后報道不多。近年隨著應用于后部玻璃體激光鏡設計技術水平的進步，此項治療的安全性及有效性得到不斷提高。為此，我們對一組飛蚊癥患者的VF進行了Nd:YAG激光治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年6月至2015年1月以飛蚊癥為主訴就診的患者212例242只眼納入研究。其中，男99例，女113例。年齡17～78歲。因飛蚊癥而存在失眠、沮喪、情緒低落等不同程度的抑郁表現4例。均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合三面鏡、眼底全景激光照相、B型超聲、視野、眼底自身熒光檢查。納入標準：VF導致視功能損害、影響生活或導致心理障礙者；既往藥物治療無效者。VF直徑或長度0.2～8.0 mm。其中，≤3 mm者221只眼；＞3 mm者31只眼。
患眼中，完全性玻璃體后脫離(PVD，Weiss環)180只眼、眼外傷21只眼、高度近視20只眼、玻璃體液化變性10只眼，以及陳舊性葡萄膜炎、青睫綜合癥后遺癥、糖尿病視網膜病變等其他病因11只眼。影響閱讀101只眼，占41.7%；影響開車36只眼，占18.9%；日常任何時刻存在105只眼，占43.4 %。不同病因的患眼中，VF直徑或長度≤3 mm者分別為176、15、4、9、7只眼；＞3 mm者分別為4、6、16、1、4只眼(表 1)。
表1
不同病因患眼VF直徑或長度
應用Zeiss公司VISULAS YAGⅢ型眼科治療激光器對VF行激光光凝治療。患眼治療前1%托品卡胺散瞳，確定VF位置，治療范疇為VF離開視網膜或晶狀體約2 mm范圍[5](圖 1)。激光光凝治療采用單脈沖模式，根據病變離角膜的距離，選擇能量2～9 mJ，聚焦瞄準于VF，逐點擊散、粉碎、氣化，直至完全或大部分消失(圖 2)。患眼單次治療總能量86～1756 mJ，平均能量(988±459) mJ；治療時間5～30 min，平均治療時間(17.3±5.4) min。治療時間超過30 min或角膜上皮出現水腫時終止治療，仍有明顯VF殘余者2周后再次激光光凝治療。242只眼中，激光光凝1次者188只眼，占77.69%；2次者34只眼，占14.05%；3次者20只眼，占8.26%。眼底存在視網膜周邊變性區或干性裂孔者，首先采用眼后段激光進行光凝治療，觀察1個月后，再行ND:YAG激光光凝治療。
圖1
B型超聲像。玻璃體后脫離及飄浮物位置(白箭)
圖2
右眼裂隙燈顯微鏡像。2A.視盤前VF；2B.VF消失
治療后均給予口服促吸收藥物。激光光凝治療后隨訪3～36個月。觀察患者癥狀改善程度，以及與治療相關的并發癥發生情況。治療效果的評估采用問卷調查方式。調查內容為癥狀完全消失、好轉、無效，患者根據主觀感覺進行相應選項的勾選。以末次隨訪為評估療效的時間點。
2 結果
242只眼中, 癥狀完全消失者176只眼，占72.73%；好轉者59只眼，占24.38%；無效者7只眼，占2.89 %，其中PVD者4只眼。癥狀完全消失者176只眼中，VF≤3 mm者174只眼，占98.86%；好轉及無效者66只眼中，VF＞3 mm者29只眼，占43.94%。不同病因所致者，癥狀完全消失176只眼；好轉59只眼；無效7只眼(表 2)。
表2
不同病因患眼治療后結果
PVD患眼治療無效的3只眼，Weiss環直徑大于4 mm、伴膜增生1只眼；Weiss環纖維化2只眼。患者不愿手術，再次激光光凝，治療結果仍然為無效。Weiss環纖維化2只眼中，治療開始后Weiss環滑落并飄落附靠于視網膜前1只眼，放棄繼續治療；Weiss環為較大范圍的纖維化1只眼，治療中考慮治療有難度，并且可能導致較多小飛蚊，放棄治療。
治療前存在抑郁表現的4例患者中，癥狀完全消失2例；好轉2例。原有抑郁表現均得到改善。
激光光凝治療后1個月內，細小飛蚊癥癥狀增多者30只眼，均為VF＞3 mm者。經再次激光光凝并聯合口服藥物治療后細小飛蚊癥狀消失者21只眼，仍有飛蚊癥癥狀者9眼。PVD患眼中，有旁中心局部輕度霧蒙感25只眼，均為治療前Weiss環附近有團狀的Cloquet管濃縮。未見與治療相關的視力或視野損害，以及晶狀體損傷、眼壓升高，視網膜血管、視網膜色素上皮自身熒光損害等。
不能明確是否與治療相關的癥狀，PVD 180只眼中，治療后3～12個月出現視網膜裂孔2只眼；12～36個月晶狀體混濁加重9只眼。高度近視68只眼中，出現游走亮點1只眼，其它病因11只眼中，葡萄膜炎復發1只眼。
3 討論
由于目前Nd:YAG激光用于治療玻璃體混濁的臨床資料較少，尚未被廣泛認可，仍然只是一種在適應證允許的情況下可選擇性的治療方案[6]。因此，適應證的選擇是目前治療玻璃體混濁的關鍵。出于慎重起見，本組患者均是由完全性PVD形成Weiss環引起飛蚊癥患者
本研究結果顯示，在癥狀完全消失的患眼中，小VF治療效果較好，因其面積小，擊散、粉碎、氣化后易吸收，且操作過程時間短。大VF者常見于高度近視眼，因其并發癥較多且可能無效。對于VF直徑或長度較大且玻璃體其它部分也存較多的變性混濁或牽拉等狀況者，必要時需考慮玻璃體切割手術才能取得良好效果[7]。但玻璃體切割手術存在眼內炎、視網膜裂孔、出血或者視網膜脫離等潛在風險[8]。
雖然本組患者明顯或重大并發癥較少。但有文獻報道，當VF距視網膜較近, 或激光光凝時聚焦不準確、或能量過高，發生視網膜色素上皮挫傷、色素上皮脫離或玻璃膜破裂、脈絡膜出血或視網網膜下出血、視網膜層間出血或視網膜前出血、視網膜裂孔等眼底損傷的機率仍較高[9-11]。同時也有報道激光光凝后發生開角型青光眼，但導致眼壓升高的原因仍不清楚[12]。
預防并發癥，安全治療，我們認為主要有以下幾點：(1)?熟練的操作技巧，在本治療前，有大量Nd:YAG激光光凝治療后發障、虹膜切開、玻璃體條索松解術等經驗。(2)?掌握激光機的性能，經常檢測能量的穩定性。(3)?治療前詳細檢查，確定病變的原因、性質及位置。檢查有否其他病變，并行相應治療。(4)?確定癥狀與體征是否一致，充分了解患者的癥狀及實際需求。值得注意的是因飛蚊癥而存在失眠、沮喪、情緒低落等不同程度的抑郁表現的患者，需與原先存在抑郁癥或視雪癥的患者相甄別。前者在癥狀與體征相符的情況下治療，因原有的癥狀解除，患者滿意度較高，原有的情緒也有很大好轉；而后者飛蚊癥的癥狀較體征相比明顯加重，預后較差。(5)?判斷可能的治療結果并與患者及時溝通。(6)?激光應用于中部玻璃體的治療時，有可能破壞玻璃體的凝膠狀態[13]，對于中部正常未液化的玻璃體，要避免干擾。(7)?以蠶食法治療較大的VF, 激光光凝過程中避免過快將VF分散，可減少治療后飛蚊增多的并發癥。(8)?對可能出現的并發癥密切隨訪觀察。
飛蚊癥多數由玻璃體漂浮物(VF)所致，一般不需治療[1]。VF可使進入眼內的光線發生散射，造成視網膜散光，可導致視力模糊、辨色力及對比敏感度下降等[2]。多數患者可適應，但少數患者不能耐受，且經藥物治療后癥狀仍無改善[3, 4]。1993年Tsai等[3]應用摻釹釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光成功治療15例飛蚊癥患者。但由于受到激光技術水平的限制，用于眼后段的Nd:YAG激光治療聚焦困難、準確度低，風險大等制約了用于VF的治療，其后報道不多。近年隨著應用于后部玻璃體激光鏡設計技術水平的進步，此項治療的安全性及有效性得到不斷提高。為此，我們對一組飛蚊癥患者的VF進行了Nd:YAG激光治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年6月至2015年1月以飛蚊癥為主訴就診的患者212例242只眼納入研究。其中，男99例，女113例。年齡17～78歲。因飛蚊癥而存在失眠、沮喪、情緒低落等不同程度的抑郁表現4例。均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合三面鏡、眼底全景激光照相、B型超聲、視野、眼底自身熒光檢查。納入標準：VF導致視功能損害、影響生活或導致心理障礙者；既往藥物治療無效者。VF直徑或長度0.2～8.0 mm。其中，≤3 mm者221只眼；＞3 mm者31只眼。
患眼中，完全性玻璃體后脫離(PVD，Weiss環)180只眼、眼外傷21只眼、高度近視20只眼、玻璃體液化變性10只眼，以及陳舊性葡萄膜炎、青睫綜合癥后遺癥、糖尿病視網膜病變等其他病因11只眼。影響閱讀101只眼，占41.7%；影響開車36只眼，占18.9%；日常任何時刻存在105只眼，占43.4 %。不同病因的患眼中，VF直徑或長度≤3 mm者分別為176、15、4、9、7只眼；＞3 mm者分別為4、6、16、1、4只眼(表 1)。
表1
不同病因患眼VF直徑或長度
應用Zeiss公司VISULAS YAGⅢ型眼科治療激光器對VF行激光光凝治療。患眼治療前1%托品卡胺散瞳，確定VF位置，治療范疇為VF離開視網膜或晶狀體約2 mm范圍[5](圖 1)。激光光凝治療采用單脈沖模式，根據病變離角膜的距離，選擇能量2～9 mJ，聚焦瞄準于VF，逐點擊散、粉碎、氣化，直至完全或大部分消失(圖 2)。患眼單次治療總能量86～1756 mJ，平均能量(988±459) mJ；治療時間5～30 min，平均治療時間(17.3±5.4) min。治療時間超過30 min或角膜上皮出現水腫時終止治療，仍有明顯VF殘余者2周后再次激光光凝治療。242只眼中，激光光凝1次者188只眼，占77.69%；2次者34只眼，占14.05%；3次者20只眼，占8.26%。眼底存在視網膜周邊變性區或干性裂孔者，首先采用眼后段激光進行光凝治療，觀察1個月后，再行ND:YAG激光光凝治療。
圖1
B型超聲像。玻璃體后脫離及飄浮物位置(白箭)
圖2
右眼裂隙燈顯微鏡像。2A.視盤前VF；2B.VF消失
治療后均給予口服促吸收藥物。激光光凝治療后隨訪3～36個月。觀察患者癥狀改善程度，以及與治療相關的并發癥發生情況。治療效果的評估采用問卷調查方式。調查內容為癥狀完全消失、好轉、無效，患者根據主觀感覺進行相應選項的勾選。以末次隨訪為評估療效的時間點。
2 結果
242只眼中, 癥狀完全消失者176只眼，占72.73%；好轉者59只眼，占24.38%；無效者7只眼，占2.89 %，其中PVD者4只眼。癥狀完全消失者176只眼中，VF≤3 mm者174只眼，占98.86%；好轉及無效者66只眼中，VF＞3 mm者29只眼，占43.94%。不同病因所致者，癥狀完全消失176只眼；好轉59只眼；無效7只眼(表 2)。
表2
不同病因患眼治療后結果
PVD患眼治療無效的3只眼，Weiss環直徑大于4 mm、伴膜增生1只眼；Weiss環纖維化2只眼。患者不愿手術，再次激光光凝，治療結果仍然為無效。Weiss環纖維化2只眼中，治療開始后Weiss環滑落并飄落附靠于視網膜前1只眼，放棄繼續治療；Weiss環為較大范圍的纖維化1只眼，治療中考慮治療有難度，并且可能導致較多小飛蚊，放棄治療。
治療前存在抑郁表現的4例患者中，癥狀完全消失2例；好轉2例。原有抑郁表現均得到改善。
激光光凝治療后1個月內，細小飛蚊癥癥狀增多者30只眼，均為VF＞3 mm者。經再次激光光凝并聯合口服藥物治療后細小飛蚊癥狀消失者21只眼，仍有飛蚊癥癥狀者9眼。PVD患眼中，有旁中心局部輕度霧蒙感25只眼，均為治療前Weiss環附近有團狀的Cloquet管濃縮。未見與治療相關的視力或視野損害，以及晶狀體損傷、眼壓升高，視網膜血管、視網膜色素上皮自身熒光損害等。
不能明確是否與治療相關的癥狀，PVD 180只眼中，治療后3～12個月出現視網膜裂孔2只眼；12～36個月晶狀體混濁加重9只眼。高度近視68只眼中，出現游走亮點1只眼，其它病因11只眼中，葡萄膜炎復發1只眼。
3 討論
由于目前Nd:YAG激光用于治療玻璃體混濁的臨床資料較少，尚未被廣泛認可，仍然只是一種在適應證允許的情況下可選擇性的治療方案[6]。因此，適應證的選擇是目前治療玻璃體混濁的關鍵。出于慎重起見，本組患者均是由完全性PVD形成Weiss環引起飛蚊癥患者
本研究結果顯示，在癥狀完全消失的患眼中，小VF治療效果較好，因其面積小，擊散、粉碎、氣化后易吸收，且操作過程時間短。大VF者常見于高度近視眼，因其并發癥較多且可能無效。對于VF直徑或長度較大且玻璃體其它部分也存較多的變性混濁或牽拉等狀況者，必要時需考慮玻璃體切割手術才能取得良好效果[7]。但玻璃體切割手術存在眼內炎、視網膜裂孔、出血或者視網膜脫離等潛在風險[8]。
雖然本組患者明顯或重大并發癥較少。但有文獻報道，當VF距視網膜較近, 或激光光凝時聚焦不準確、或能量過高，發生視網膜色素上皮挫傷、色素上皮脫離或玻璃膜破裂、脈絡膜出血或視網網膜下出血、視網膜層間出血或視網膜前出血、視網膜裂孔等眼底損傷的機率仍較高[9-11]。同時也有報道激光光凝后發生開角型青光眼，但導致眼壓升高的原因仍不清楚[12]。
預防并發癥，安全治療，我們認為主要有以下幾點：(1)?熟練的操作技巧，在本治療前，有大量Nd:YAG激光光凝治療后發障、虹膜切開、玻璃體條索松解術等經驗。(2)?掌握激光機的性能，經常檢測能量的穩定性。(3)?治療前詳細檢查，確定病變的原因、性質及位置。檢查有否其他病變，并行相應治療。(4)?確定癥狀與體征是否一致，充分了解患者的癥狀及實際需求。值得注意的是因飛蚊癥而存在失眠、沮喪、情緒低落等不同程度的抑郁表現的患者，需與原先存在抑郁癥或視雪癥的患者相甄別。前者在癥狀與體征相符的情況下治療，因原有的癥狀解除，患者滿意度較高，原有的情緒也有很大好轉；而后者飛蚊癥的癥狀較體征相比明顯加重，預后較差。(5)?判斷可能的治療結果并與患者及時溝通。(6)?激光應用于中部玻璃體的治療時，有可能破壞玻璃體的凝膠狀態[13]，對于中部正常未液化的玻璃體，要避免干擾。(7)?以蠶食法治療較大的VF, 激光光凝過程中避免過快將VF分散，可減少治療后飛蚊增多的并發癥。(8)?對可能出現的并發癥密切隨訪觀察。
