例1????患者女，51歲。因右眼玻璃體切割硅油填充手術后3個月擬行硅油取出手術于2014年2月11日入院。既往右眼高度近視，眼軸28.2 mm。入院檢查：全身一般情況正常。血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室血常規、血凝全套檢查正常。右眼視力數指/20 cm，矯正視力-1.25/-1.00×80=0.05；左眼視力0.6。右眼眼壓18 mmHg，左眼眼壓15 mmHg。雙眼外眼正常；瞳孔直徑約3 mm，對光反射正常；晶狀體透明。右眼玻璃體硅油填充，硅油乳化，眼底呈豹紋狀；視盤邊界清楚，顏色紅，杯盤比(C/D)為0.3；黃斑中心凹反光消失，視網膜平伏。左眼玻璃體混濁，視盤邊界清楚，顏色紅，C/D為0.3；黃斑中心凹反光正常，視網膜平伏。眼部A/B型超聲檢查顯示，右眼眼軸38.2 mm，左眼眼軸23.4 mm；雙眼眼球后壁未見明顯視網膜脫離光帶。診斷：右眼硅油填充眼，高度近視。于2014年2月13日在球后麻醉下行25G右眼硅油取出聯合C₃F₈氣體填充手術。手術完畢時眼底檢查正常。手術后2 h，患者自述劇烈咳嗽之后右眼略感疼痛，輕微異物感，未做特殊處理。手術后第1天，右眼視力手動/40 cm，眼壓15 mmHg，眼瞼腫脹，結膜充血，角膜透明，前房少量積血，瞳孔藥物性散大，玻璃體腔血性混濁，眼底窺不清。考慮眼底出血，具體部位暫不明確。給予靜脈滴注5%葡萄糖注射液250 ml、酚磺乙胺注射液2 g、氨甲苯酸注射液0.2 g及維生素C注射液2 g止血合劑治療，糖皮質激素類滴眼液點眼，并囑側臥位休息。手術后第2天，右眼視力手動/眼前，眼壓12.5 mmHg，眼瞼腫脹，結膜充血，角膜透明，前房積血減輕，玻璃體血性混濁，眼底窺不清。眼部A/B型超聲檢查顯示，右眼脈絡膜上腔出血，以上方為主(圖 1)。繼續原方案治療。手術后7 d，右眼視力手動/20 cm，眼壓14 mmHg，結膜充血，角膜透明，前房積血明顯減輕，玻璃體血性混濁較前減輕。眼部A/B型超聲檢查結果無變化。停用全身止血藥物，繼續局部糖皮質激素類滴眼液點眼。手術后21 d，眼底檢查可見脈絡膜上腔出血部分吸收，僅鼻側局限性棕黑色隆起，視網膜平伏(圖 2)。手術后40 d，右眼矯正視力0.01，眼底和眼部A/B型超聲檢查均顯示脈絡膜上腔出血完全吸收，視網膜平伏(圖 3，4)。

圖1 例1患者手術后第2天右眼部A/B型超聲像。玻璃體內可見散在強回聲光點，眼球壁可中低回聲光帶??圖 2?例1患者手術后21 d右眼彩色眼底像。鼻側局限性棕黑色隆起，視網膜平伏??圖 3?例1患者手術后40 d右眼彩色眼底像。鼻側局限性棕黑色隆起消失, 視網膜平伏??圖 4?例1患者手術后40 d右眼A/B型超聲像。脈絡膜上腔出血完全吸收，視網膜平伏

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例2????患者男，48歲。因左眼玻璃體切割硅油填充手術后半年準備行硅油取出手術于2014年5月3日入院。既往雙眼高度近視，左眼眼軸32.4 mm；右眼曾因外傷性玻璃體積血接受過玻璃體手術。入院檢查：全身一般情況正常。血壓130/77 mmHg。實驗室血常規、血凝全套檢查正常。右眼視力手動/眼前，矯正不能提高；左眼視力0.02，矯正視力-17.00=0.1。右眼眼壓17 mmHg，左眼眼壓19 mmHg。雙眼外眼正常。右眼結膜充血，角膜帶狀變性，前房深度正常，瞳孔直徑約3 mm，對光反射正常，晶狀體缺如，玻璃體硅油填充，眼底呈豹紋狀，黃斑中心凹反光消失。左眼角膜透明，前房深度正常，瞳孔直徑約3 mm，對光反射正常，晶狀體后囊膜下混濁，玻璃體硅油填充，眼底呈豹紋狀；視盤邊界清楚，顏色正常，C/D為0.3，黃斑中心凹反光消失，視網膜平伏。眼部A/B型超聲檢查顯示，右眼眼軸45.9 mm，左眼眼軸48.5 mm。右眼無晶狀體眼，硅油眼，臥位時下方眼球壁可見中低回聲光帶，坐位時眼球壁顯示不清；左眼硅油眼，未見明顯乳化，眼球后壁未見明顯視網膜脫離光帶。診斷：雙眼硅油眼及高度近視，左眼白內障，右眼無晶狀體眼、角膜帶狀變性。于2014年5月6日在球后麻醉下行23G左眼硅油取出、激光光凝聯合C₃F₈氣體填充手術。手術完畢時眼底檢查正常。手術后2 h，患者自述左眼疼痛，伴惡心不適。血壓133/77 mmHg~150/100 mmHg。左眼敷料血性滲出。左眼視力光感，眼壓T+1，眼瞼略腫脹，上方結膜下出血，呈暗黑色，角膜輕度水腫，前房少量積血，瞳孔藥物性散大，玻璃體腔約1/4氣體，眼底可見局限性棕黑色實性隆起。考慮遲發性脈絡膜上腔出血。給予口服醋甲唑胺片50 mg降眼壓及靜脈滴注5%葡萄糖注射液250 ml、酚磺乙胺注射液2 g、氨甲苯酸注射液0.2 g及維生素C注射液2 g止血合劑治療，并囑半臥位休息。手術后第1天，患者左眼疼痛減輕；視力光感，眼壓Tn，眼瞼略腫脹，上方結膜下出血，呈暗黑色，角膜水腫減輕，前房少量積血，瞳孔藥物性散大，玻璃體腔約1/4氣體，眼底檢查同前。繼續靜脈滴注止血合劑治療，同時給予局部糖皮質激素類滴眼液點眼。手術后第2天，左眼視力光感，眼壓18 mmHg，上方結膜下出血減輕，前房積血吸收，玻璃體腔約1/4氣體，眼底局限性棕黑色隆起略減小。眼部A/B型超聲檢查顯示，左眼顳側周邊脈絡膜上腔出血(圖 5)，繼續原方案治療。全身止血合劑5 d后停用，繼續激素類滴眼液局部點眼。手術后14 d，左眼視力0.01，眼壓14 mmHg，眼瞼輕度水腫，輕度結膜下出血，角膜透明，前房無積血，瞳孔藥物性散大，玻璃體腔少量氣體；眼底可見顳側局限性棕黑色隆起較前減輕，范圍減小(圖 6)；眼部A/B型超聲檢查顯示，左眼顳側周邊脈絡膜上腔積血減輕(圖 7)。手術后23 d，左眼矯正視力0.02，眼壓12 mmHg；眼底檢查及眼部A/B型超聲檢查均顯示脈絡膜上腔出血大部分吸收，視網膜平伏。繼續藥物保守治療，局部糖皮質激素類滴眼液逐漸減量至停用。手術后2個月，左眼矯正視力0.03，眼壓14 mmHg；眼底檢查及眼部A/B型超聲檢查均顯示脈絡膜上腔出血完全吸收，視網膜平伏(圖 8，9)。

圖5 例2患者手術后第2天左眼A/B型超聲像。玻璃體內可見散在強回聲光點，顳側眼球壁可見中低回聲光帶?圖 6?例2患者手術后14 d左眼彩色眼底像。顳側局限性棕黑色隆起(白箭)，上方可見殘留氣泡(綠箭)??圖 7?例2患者手術后14 d左眼A/B型超聲像。顳側眼球壁中低回聲光帶較前范圍縮小??圖 8?例2患者手術后2個月左眼彩色眼底像。顳側局限性棕黑色隆起及上方氣泡消失，視網膜平伏??圖 9?例2患者手術后2個月左眼A/B型超聲像。脈絡膜上腔出血完全吸收，視網膜平伏

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討論????遲發性脈絡膜上腔出血是白內障、青光眼、穿透性角膜移植、玻璃體視網膜手術等內眼手術后較為少見的嚴重并發癥。一般發生于手術后幾小時至1周，大多發生在手術后4 d以內^[1]。硅油取出手術后遲發性脈絡膜出血的幾率為0.12%~1.90%^[2]。引起脈絡膜出血的確切機制尚不明確，多數學者認為眼內壓過低導致睫狀后長或后短動脈破裂是主要原因^[3]；同時眼壓過低，使脈絡膜血管滲漏或擴張，從而導致睫狀后動脈破裂也是原因之一^[4]。脈絡膜上腔出血發生的全身危險因素包括高齡或合并動脈硬化、高血壓、出血性疾病、糖尿病等全身疾病^[5]，局部危險因素包括手術眼合并高度近視、眼內炎癥、有近期手術史、無晶狀體眼或對側眼曾發生過脈絡膜上腔出血^[6]。除此之外，手術中眼壓驟降、晶狀體后囊膜破裂或患者屏氣、咳嗽等均可能是其相關因素^{[7, 8]}。分析本文報道的2例患者發生遲發性脈絡膜上腔出血的誘因可能是：(1)?全身因素及手術相關因素。例1患者手術后2 h有劇烈咳嗽；例2患者右眼無晶狀體且有多次手術史，手術后血壓不平穩。這些原因均可能增加鞏膜上靜脈壓，從而增加睫狀動靜脈壁的壓力梯度，促使血管破裂，發生出血。(2)?高度近視。2例患者手術眼眼軸均≥28 mm，鞏膜硬度下降，脈絡膜血管脆性異常。

當眼底不能窺清時，眼部A/B型超聲檢查可幫助診斷遲發性脈絡膜上腔出血^[9]。少量出血時可以藥物治療、觀察或使用糖皮質激素及止血藥，控制血壓、眼壓，適當鎮靜^[10]。根據脈絡膜上腔出血的位置，保持適當體位，減少活動；定期復查眼部A/B型超聲檢查，監測出血變化。本文報道的2例患者均給予止血藥物治療，于手術后2個月內出血吸收，視網膜平伏，恢復部分視功能。但仍然值得注意的是，圍手術期管理對其預后有重要意義。手術前應盡可能控制血壓、緩解焦慮、治療咳嗽等相關危險因素，可適當使用鎮靜劑等藥物；手術中盡量避免眼內壓大幅波動。如果手術后手術眼突然出現劇烈疼痛，應及時檢查，盡早發現，合理處理。

例1????患者女，51歲。因右眼玻璃體切割硅油填充手術后3個月擬行硅油取出手術于2014年2月11日入院。既往右眼高度近視，眼軸28.2 mm。入院檢查：全身一般情況正常。血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室血常規、血凝全套檢查正常。右眼視力數指/20 cm，矯正視力-1.25/-1.00×80=0.05；左眼視力0.6。右眼眼壓18 mmHg，左眼眼壓15 mmHg。雙眼外眼正常；瞳孔直徑約3 mm，對光反射正常；晶狀體透明。右眼玻璃體硅油填充，硅油乳化，眼底呈豹紋狀；視盤邊界清楚，顏色紅，杯盤比(C/D)為0.3；黃斑中心凹反光消失，視網膜平伏。左眼玻璃體混濁，視盤邊界清楚，顏色紅，C/D為0.3；黃斑中心凹反光正常，視網膜平伏。眼部A/B型超聲檢查顯示，右眼眼軸38.2 mm，左眼眼軸23.4 mm；雙眼眼球后壁未見明顯視網膜脫離光帶。診斷：右眼硅油填充眼，高度近視。于2014年2月13日在球后麻醉下行25G右眼硅油取出聯合C₃F₈氣體填充手術。手術完畢時眼底檢查正常。手術后2 h，患者自述劇烈咳嗽之后右眼略感疼痛，輕微異物感，未做特殊處理。手術后第1天，右眼視力手動/40 cm，眼壓15 mmHg，眼瞼腫脹，結膜充血，角膜透明，前房少量積血，瞳孔藥物性散大，玻璃體腔血性混濁，眼底窺不清。考慮眼底出血，具體部位暫不明確。給予靜脈滴注5%葡萄糖注射液250 ml、酚磺乙胺注射液2 g、氨甲苯酸注射液0.2 g及維生素C注射液2 g止血合劑治療，糖皮質激素類滴眼液點眼，并囑側臥位休息。手術后第2天，右眼視力手動/眼前，眼壓12.5 mmHg，眼瞼腫脹，結膜充血，角膜透明，前房積血減輕，玻璃體血性混濁，眼底窺不清。眼部A/B型超聲檢查顯示，右眼脈絡膜上腔出血，以上方為主(圖 1)。繼續原方案治療。手術后7 d，右眼視力手動/20 cm，眼壓14 mmHg，結膜充血，角膜透明，前房積血明顯減輕，玻璃體血性混濁較前減輕。眼部A/B型超聲檢查結果無變化。停用全身止血藥物，繼續局部糖皮質激素類滴眼液點眼。手術后21 d，眼底檢查可見脈絡膜上腔出血部分吸收，僅鼻側局限性棕黑色隆起，視網膜平伏(圖 2)。手術后40 d，右眼矯正視力0.01，眼底和眼部A/B型超聲檢查均顯示脈絡膜上腔出血完全吸收，視網膜平伏(圖 3，4)。

圖1 例1患者手術后第2天右眼部A/B型超聲像。玻璃體內可見散在強回聲光點，眼球壁可中低回聲光帶??圖 2?例1患者手術后21 d右眼彩色眼底像。鼻側局限性棕黑色隆起，視網膜平伏??圖 3?例1患者手術后40 d右眼彩色眼底像。鼻側局限性棕黑色隆起消失, 視網膜平伏??圖 4?例1患者手術后40 d右眼A/B型超聲像。脈絡膜上腔出血完全吸收，視網膜平伏

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例2????患者男，48歲。因左眼玻璃體切割硅油填充手術后半年準備行硅油取出手術于2014年5月3日入院。既往雙眼高度近視，左眼眼軸32.4 mm；右眼曾因外傷性玻璃體積血接受過玻璃體手術。入院檢查：全身一般情況正常。血壓130/77 mmHg。實驗室血常規、血凝全套檢查正常。右眼視力手動/眼前，矯正不能提高；左眼視力0.02，矯正視力-17.00=0.1。右眼眼壓17 mmHg，左眼眼壓19 mmHg。雙眼外眼正常。右眼結膜充血，角膜帶狀變性，前房深度正常，瞳孔直徑約3 mm，對光反射正常，晶狀體缺如，玻璃體硅油填充，眼底呈豹紋狀，黃斑中心凹反光消失。左眼角膜透明，前房深度正常，瞳孔直徑約3 mm，對光反射正常，晶狀體后囊膜下混濁，玻璃體硅油填充，眼底呈豹紋狀；視盤邊界清楚，顏色正常，C/D為0.3，黃斑中心凹反光消失，視網膜平伏。眼部A/B型超聲檢查顯示，右眼眼軸45.9 mm，左眼眼軸48.5 mm。右眼無晶狀體眼，硅油眼，臥位時下方眼球壁可見中低回聲光帶，坐位時眼球壁顯示不清；左眼硅油眼，未見明顯乳化，眼球后壁未見明顯視網膜脫離光帶。診斷：雙眼硅油眼及高度近視，左眼白內障，右眼無晶狀體眼、角膜帶狀變性。于2014年5月6日在球后麻醉下行23G左眼硅油取出、激光光凝聯合C₃F₈氣體填充手術。手術完畢時眼底檢查正常。手術后2 h，患者自述左眼疼痛，伴惡心不適。血壓133/77 mmHg~150/100 mmHg。左眼敷料血性滲出。左眼視力光感，眼壓T+1，眼瞼略腫脹，上方結膜下出血，呈暗黑色，角膜輕度水腫，前房少量積血，瞳孔藥物性散大，玻璃體腔約1/4氣體，眼底可見局限性棕黑色實性隆起。考慮遲發性脈絡膜上腔出血。給予口服醋甲唑胺片50 mg降眼壓及靜脈滴注5%葡萄糖注射液250 ml、酚磺乙胺注射液2 g、氨甲苯酸注射液0.2 g及維生素C注射液2 g止血合劑治療，并囑半臥位休息。手術后第1天，患者左眼疼痛減輕；視力光感，眼壓Tn，眼瞼略腫脹，上方結膜下出血，呈暗黑色，角膜水腫減輕，前房少量積血，瞳孔藥物性散大，玻璃體腔約1/4氣體，眼底檢查同前。繼續靜脈滴注止血合劑治療，同時給予局部糖皮質激素類滴眼液點眼。手術后第2天，左眼視力光感，眼壓18 mmHg，上方結膜下出血減輕，前房積血吸收，玻璃體腔約1/4氣體，眼底局限性棕黑色隆起略減小。眼部A/B型超聲檢查顯示，左眼顳側周邊脈絡膜上腔出血(圖 5)，繼續原方案治療。全身止血合劑5 d后停用，繼續激素類滴眼液局部點眼。手術后14 d，左眼視力0.01，眼壓14 mmHg，眼瞼輕度水腫，輕度結膜下出血，角膜透明，前房無積血，瞳孔藥物性散大，玻璃體腔少量氣體；眼底可見顳側局限性棕黑色隆起較前減輕，范圍減小(圖 6)；眼部A/B型超聲檢查顯示，左眼顳側周邊脈絡膜上腔積血減輕(圖 7)。手術后23 d，左眼矯正視力0.02，眼壓12 mmHg；眼底檢查及眼部A/B型超聲檢查均顯示脈絡膜上腔出血大部分吸收，視網膜平伏。繼續藥物保守治療，局部糖皮質激素類滴眼液逐漸減量至停用。手術后2個月，左眼矯正視力0.03，眼壓14 mmHg；眼底檢查及眼部A/B型超聲檢查均顯示脈絡膜上腔出血完全吸收，視網膜平伏(圖 8，9)。

圖5 例2患者手術后第2天左眼A/B型超聲像。玻璃體內可見散在強回聲光點，顳側眼球壁可見中低回聲光帶?圖 6?例2患者手術后14 d左眼彩色眼底像。顳側局限性棕黑色隆起(白箭)，上方可見殘留氣泡(綠箭)??圖 7?例2患者手術后14 d左眼A/B型超聲像。顳側眼球壁中低回聲光帶較前范圍縮小??圖 8?例2患者手術后2個月左眼彩色眼底像。顳側局限性棕黑色隆起及上方氣泡消失，視網膜平伏??圖 9?例2患者手術后2個月左眼A/B型超聲像。脈絡膜上腔出血完全吸收，視網膜平伏

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討論????遲發性脈絡膜上腔出血是白內障、青光眼、穿透性角膜移植、玻璃體視網膜手術等內眼手術后較為少見的嚴重并發癥。一般發生于手術后幾小時至1周，大多發生在手術后4 d以內^[1]。硅油取出手術后遲發性脈絡膜出血的幾率為0.12%~1.90%^[2]。引起脈絡膜出血的確切機制尚不明確，多數學者認為眼內壓過低導致睫狀后長或后短動脈破裂是主要原因^[3]；同時眼壓過低，使脈絡膜血管滲漏或擴張，從而導致睫狀后動脈破裂也是原因之一^[4]。脈絡膜上腔出血發生的全身危險因素包括高齡或合并動脈硬化、高血壓、出血性疾病、糖尿病等全身疾病^[5]，局部危險因素包括手術眼合并高度近視、眼內炎癥、有近期手術史、無晶狀體眼或對側眼曾發生過脈絡膜上腔出血^[6]。除此之外，手術中眼壓驟降、晶狀體后囊膜破裂或患者屏氣、咳嗽等均可能是其相關因素^{[7, 8]}。分析本文報道的2例患者發生遲發性脈絡膜上腔出血的誘因可能是：(1)?全身因素及手術相關因素。例1患者手術后2 h有劇烈咳嗽；例2患者右眼無晶狀體且有多次手術史，手術后血壓不平穩。這些原因均可能增加鞏膜上靜脈壓，從而增加睫狀動靜脈壁的壓力梯度，促使血管破裂，發生出血。(2)?高度近視。2例患者手術眼眼軸均≥28 mm，鞏膜硬度下降，脈絡膜血管脆性異常。

當眼底不能窺清時，眼部A/B型超聲檢查可幫助診斷遲發性脈絡膜上腔出血^[9]。少量出血時可以藥物治療、觀察或使用糖皮質激素及止血藥，控制血壓、眼壓，適當鎮靜^[10]。根據脈絡膜上腔出血的位置，保持適當體位，減少活動；定期復查眼部A/B型超聲檢查，監測出血變化。本文報道的2例患者均給予止血藥物治療，于手術后2個月內出血吸收，視網膜平伏，恢復部分視功能。但仍然值得注意的是，圍手術期管理對其預后有重要意義。手術前應盡可能控制血壓、緩解焦慮、治療咳嗽等相關危險因素，可適當使用鎮靜劑等藥物；手術中盡量避免眼內壓大幅波動。如果手術后手術眼突然出現劇烈疼痛，應及時檢查，盡早發現，合理處理。