例1????患者女，53歲。因左眼漸進性視力下降3個月、加重1個月于2011年7月11日就診。全身檢查未見異常。眼科檢查：視力：右眼1.0；左眼0.06，電腦驗光及主覺試鏡均不提高。右眼眼前后節均無異常。左眼角膜透明，上方前房消失，下方前房深度正常。房水清。上方虹膜色素脫失呈白色，表面見新生血管，透過藥物散大瞳孔上方瞳孔緣見一虹膜后色素性腫物。晶狀體向后下方脫位，上方呈灰白色不均勻混濁(圖 1，2)。眼底檢查未見異常。眼壓：右眼16.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15.8 mmHg。超聲生物顯微鏡(UBM)檢查，左眼上方10:00~2:00點時鐘位見睫狀體源性巨大占位，頂壓該處虹膜向前隆起，腫物擠壓晶狀體位置偏移，腫物后邊界無法探及。眼部核磁共振成像(MRI)檢查，左眼晶狀體前上方見0.5 cm×0.4 cm×0.5 cm T1稍短T2信號影，外緣光滑、邊界清楚(圖 3)。彩色超聲檢查，左眼虹膜上方探及8.7 mm×6.6 mm×5.6 mm大小的低回聲結節，結節內較豐富的血流信號(圖 4)。診斷：左眼睫狀體占位病變、晶狀體不全脫位、并發性白內障。

圖1 左眼散瞳后裂隙燈顯微鏡像。上方房角占位病變、局部周邊前房消失、瞳孔后富含色素的占位病變，晶狀體變形且輕度移位??圖 2?左眼散瞳后房角鏡檢查像。虹膜后睫狀體色素上皮及其后白色、表面光滑的占位病變

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圖3 左眼MRI T2壓脂像。晶狀體前上方0.5 cm×0.4 cm×0.5 cm的T1稍短T2信號影，外緣光滑、邊界清楚的占位病變??圖 4?左眼彩色超聲檢查像。虹膜上方8.7 mm×6.6 mm×5.6 mm大小的低回聲結節，結節內較豐富的血流信號

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經全身檢查排除全身疾病后于2011年7月14日局部麻醉下行左眼單純睫狀體腫物切除手術。前房填充粘彈劑以維持眼壓和眼前房，上方病變部位角膜緣后6.0 mm做以角膜緣為基底鞏膜板層瓣，厚度大約為1/2鞏膜厚度，鞏膜瓣兩端超出占位病變各1個時鐘位范圍。角膜緣后2.0 mm作平行于角膜緣全層切開，切口兩端分別進行縱行松解切開1.0 mm。伴隨虹膜恢復器從占位兩側進入前房分離虹膜前粘連，粘連分離后在眼內壓作用下，腫物自行凸出于鞏膜切口(圖 5A)。前房填充粘彈劑，直視下行病變周圍電凝(圖 5B)，剪除包括局部占位的鞏膜組織(圖 5C)，處理溢出的玻璃體組織。復位縫合鞏膜瓣、縫合球結膜。手術后病理檢查，灰黑色腫物大小為0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm。光學顯微鏡下腫瘤細胞呈彌漫性生長，富于血竇，無其他間質，瘤細胞較大，呈多邊形；細胞漿豐富，顏色偏紅；細胞核圓，無分裂相，異形性不明顯。免疫組織化學染色結果顯示，腫瘤細胞對平滑肌肌動蛋白反應陽性。符合睫狀體平滑肌瘤的診斷。2011年7月23日出院時，左眼裸眼視力0.1，小孔鏡0.15。除上方虹膜缺失，玻璃體少許混血外，未見其他異常。此后門診定期復診。2014年11月22日末次復查，左眼無明顯畏光，視力0.2，矯正視力+1.50DC-2.25DC=0.5。角膜透明，上方虹膜缺失，晶狀體混濁較出院時加重。無虹膜震顫等晶狀體脫位或半脫位體征，眼底檢查無異常。眼壓18 mmHg。UBM復查未見腫瘤復發。

圖5 左眼局部睫狀體腫物切除手術像。5A.粘連松解后占位病變凸出于切口；5B.前房填充粘彈劑，病變周圍電凝；5C.切除占位包括深層鞏膜

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例2????患者女，44歲。因左眼視物模糊、脹痛4個月于2012年11月26日就診。眼科檢查：視力：右眼1.0；左眼0.6 +6.50DC×121°=0.8。右眼眼前后節均無異常。左眼角膜透明，上方前房變淺，上方10:00~12:00時鐘位虹膜局限性隆起，瞳孔圓，對光反射正常，散瞳后上方晶狀體局限性混濁(圖 6，7)。眼底檢查未見異常。眼壓：右眼14.8 mmHg，左眼14 mmHg。彩色超聲檢查，左眼上方角鞏膜附近見大小約為7.9 mm×6.3 mm×5.3 mm的實性腫物位于前部玻璃體腔(圖 8)。UBM檢查，左眼上方11:00時鐘位附近睫狀體內探及實性占位回聲，局部前房角關閉。眼部MRI檢查，左眼上方11:00時鐘位一類圓形稍短T1、短T2信號結節影，大小約0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm，外緣光滑、邊界清楚，晶狀體略受壓(圖 9)。診斷：左眼睫狀體占位病變、并發性白內障、屈光不正。于2012年11月30日局部麻醉下行單純左眼睫狀體占位切除手術，手術方法同例1。手術后病理檢查，灰黑色腫物大小為0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm。光學顯微鏡下腫物呈黑色素性病變，黑色素細胞含有豐富黑色素，呈大多邊形及梭形，無明顯異型性及病理核分裂相。符合睫狀體黑色素細胞瘤的診斷。2012年12月5日出院時，左眼視力0.2+4.00DC×30°=0.5。2014年10月23日末次復查，左眼畏光不明顯，視力0.6+3.00DC×22°=0.8。角膜透明，前房深度正常，上方虹膜缺失透見晶狀體赤道部，但未見晶狀體震顫。眼底檢查無異常。眼壓17 mmHg。UBM復查未見腫瘤復發。

圖6 左眼散瞳后裂隙燈顯微鏡像。虹膜病灶相應部位虹膜后棕色色素性腫物，擠壓相應部位的晶狀體以及局部晶狀體混濁??圖 7?左眼散瞳后前房角鏡像。虹膜后睫狀體色素上皮及其后棕色的占位病變

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圖8 左眼彩色超聲檢查像。左眼上方角鞏膜附近見大小約為7.9 mm×6.3 mm×5.3 mm的實性腫物位于前部玻璃體腔，邊界清晰并擠壓晶狀體??圖 9?左眼MRI像。上方見一類圓形稍短T1、短T2信號結節影，大小約0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm，外緣光滑、邊界清楚，晶狀體略受壓。

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討論????對于睫狀體腫瘤的治療，常見手術方法有局部切除、局部切除聯合玻璃體切割手術、眼球摘除。對于無玻璃體腔種植、睫狀體腫瘤＜4或5個時鐘位，睫狀體腫瘤直徑＜15 mm，全身情況良好，尚有部分視力者，均可采用睫狀體局部切除手術^[1]。本文2例患者手術前均經過詳細的常規眼科和影像學檢查，在充分了解病變位置、大小前提下，采用單純局部切除不但保留了眼球外觀，還保留了相當的視力。

局部切除手術的并發癥包括導致眼內出血、玻璃體脫出、視網膜脫離甚至視力喪失^[2]。為此，有學者提出采用局部切除聯合玻璃體切割手術，更有利于完整摘除腫瘤，減少手術并發癥，提高成功率^[3]。我們在規劃2例患者手術時首先著眼于眼球“最小量”手術，與患者充分溝通，始終做好應對上述并發癥發生的準備，包括玻璃體切割甚至一旦確診為惡性占位的眼球摘除。從這2例患者的成功手術，我們體會到手術細節往往決定手術成敗和并發癥的發生。主要應關注如下幾個方面：(1)?前房粘彈劑能夠起到維持眼內壓和避免前房操作對晶狀體損傷的作用，手術中應該隨時補充因手術操作而丟失的前房粘彈劑。(2)?以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣以及與深層鞏膜全層切開的錯位能夠減少手術源性散光和加強切口的閉合，同時也為進一步應對玻璃體積血等并發癥的玻璃體手術創造有利條件。(3)?深層鞏膜切口兩端的縱向松解切口，有助于整個睫狀體占位病變的暴露和松解粘連后的自行脫出。(4)?應在鞏膜切口包括縱向松解切口完成后，最后分離占位病變與角膜的粘連。通常情況下伴隨粘連的松解，占位病變在眼內壓的作用下會自動脫出于切口。此時手術者應及時前房補充粘彈劑，同時注意避免損傷晶狀體。

例1????患者女，53歲。因左眼漸進性視力下降3個月、加重1個月于2011年7月11日就診。全身檢查未見異常。眼科檢查：視力：右眼1.0；左眼0.06，電腦驗光及主覺試鏡均不提高。右眼眼前后節均無異常。左眼角膜透明，上方前房消失，下方前房深度正常。房水清。上方虹膜色素脫失呈白色，表面見新生血管，透過藥物散大瞳孔上方瞳孔緣見一虹膜后色素性腫物。晶狀體向后下方脫位，上方呈灰白色不均勻混濁(圖 1，2)。眼底檢查未見異常。眼壓：右眼16.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15.8 mmHg。超聲生物顯微鏡(UBM)檢查，左眼上方10:00~2:00點時鐘位見睫狀體源性巨大占位，頂壓該處虹膜向前隆起，腫物擠壓晶狀體位置偏移，腫物后邊界無法探及。眼部核磁共振成像(MRI)檢查，左眼晶狀體前上方見0.5 cm×0.4 cm×0.5 cm T1稍短T2信號影，外緣光滑、邊界清楚(圖 3)。彩色超聲檢查，左眼虹膜上方探及8.7 mm×6.6 mm×5.6 mm大小的低回聲結節，結節內較豐富的血流信號(圖 4)。診斷：左眼睫狀體占位病變、晶狀體不全脫位、并發性白內障。

圖1 左眼散瞳后裂隙燈顯微鏡像。上方房角占位病變、局部周邊前房消失、瞳孔后富含色素的占位病變，晶狀體變形且輕度移位??圖 2?左眼散瞳后房角鏡檢查像。虹膜后睫狀體色素上皮及其后白色、表面光滑的占位病變

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圖3 左眼MRI T2壓脂像。晶狀體前上方0.5 cm×0.4 cm×0.5 cm的T1稍短T2信號影，外緣光滑、邊界清楚的占位病變??圖 4?左眼彩色超聲檢查像。虹膜上方8.7 mm×6.6 mm×5.6 mm大小的低回聲結節，結節內較豐富的血流信號

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經全身檢查排除全身疾病后于2011年7月14日局部麻醉下行左眼單純睫狀體腫物切除手術。前房填充粘彈劑以維持眼壓和眼前房，上方病變部位角膜緣后6.0 mm做以角膜緣為基底鞏膜板層瓣，厚度大約為1/2鞏膜厚度，鞏膜瓣兩端超出占位病變各1個時鐘位范圍。角膜緣后2.0 mm作平行于角膜緣全層切開，切口兩端分別進行縱行松解切開1.0 mm。伴隨虹膜恢復器從占位兩側進入前房分離虹膜前粘連，粘連分離后在眼內壓作用下，腫物自行凸出于鞏膜切口(圖 5A)。前房填充粘彈劑，直視下行病變周圍電凝(圖 5B)，剪除包括局部占位的鞏膜組織(圖 5C)，處理溢出的玻璃體組織。復位縫合鞏膜瓣、縫合球結膜。手術后病理檢查，灰黑色腫物大小為0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm。光學顯微鏡下腫瘤細胞呈彌漫性生長，富于血竇，無其他間質，瘤細胞較大，呈多邊形；細胞漿豐富，顏色偏紅；細胞核圓，無分裂相，異形性不明顯。免疫組織化學染色結果顯示，腫瘤細胞對平滑肌肌動蛋白反應陽性。符合睫狀體平滑肌瘤的診斷。2011年7月23日出院時，左眼裸眼視力0.1，小孔鏡0.15。除上方虹膜缺失，玻璃體少許混血外，未見其他異常。此后門診定期復診。2014年11月22日末次復查，左眼無明顯畏光，視力0.2，矯正視力+1.50DC-2.25DC=0.5。角膜透明，上方虹膜缺失，晶狀體混濁較出院時加重。無虹膜震顫等晶狀體脫位或半脫位體征，眼底檢查無異常。眼壓18 mmHg。UBM復查未見腫瘤復發。

圖5 左眼局部睫狀體腫物切除手術像。5A.粘連松解后占位病變凸出于切口；5B.前房填充粘彈劑，病變周圍電凝；5C.切除占位包括深層鞏膜

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圖6 左眼散瞳后裂隙燈顯微鏡像。虹膜病灶相應部位虹膜后棕色色素性腫物，擠壓相應部位的晶狀體以及局部晶狀體混濁??圖 7?左眼散瞳后前房角鏡像。虹膜后睫狀體色素上皮及其后棕色的占位病變

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圖8 左眼彩色超聲檢查像。左眼上方角鞏膜附近見大小約為7.9 mm×6.3 mm×5.3 mm的實性腫物位于前部玻璃體腔，邊界清晰并擠壓晶狀體??圖 9?左眼MRI像。上方見一類圓形稍短T1、短T2信號結節影，大小約0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm，外緣光滑、邊界清楚，晶狀體略受壓。

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討論????對于睫狀體腫瘤的治療，常見手術方法有局部切除、局部切除聯合玻璃體切割手術、眼球摘除。對于無玻璃體腔種植、睫狀體腫瘤＜4或5個時鐘位，睫狀體腫瘤直徑＜15 mm，全身情況良好，尚有部分視力者，均可采用睫狀體局部切除手術^[1]。本文2例患者手術前均經過詳細的常規眼科和影像學檢查，在充分了解病變位置、大小前提下，采用單純局部切除不但保留了眼球外觀，還保留了相當的視力。

局部切除手術的并發癥包括導致眼內出血、玻璃體脫出、視網膜脫離甚至視力喪失^[2]。為此，有學者提出采用局部切除聯合玻璃體切割手術，更有利于完整摘除腫瘤，減少手術并發癥，提高成功率^[3]。我們在規劃2例患者手術時首先著眼于眼球“最小量”手術，與患者充分溝通，始終做好應對上述并發癥發生的準備，包括玻璃體切割甚至一旦確診為惡性占位的眼球摘除。從這2例患者的成功手術，我們體會到手術細節往往決定手術成敗和并發癥的發生。主要應關注如下幾個方面：(1)?前房粘彈劑能夠起到維持眼內壓和避免前房操作對晶狀體損傷的作用，手術中應該隨時補充因手術操作而丟失的前房粘彈劑。(2)?以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣以及與深層鞏膜全層切開的錯位能夠減少手術源性散光和加強切口的閉合，同時也為進一步應對玻璃體積血等并發癥的玻璃體手術創造有利條件。(3)?深層鞏膜切口兩端的縱向松解切口，有助于整個睫狀體占位病變的暴露和松解粘連后的自行脫出。(4)?應在鞏膜切口包括縱向松解切口完成后，最后分離占位病變與角膜的粘連。通常情況下伴隨粘連的松解，占位病變在眼內壓的作用下會自動脫出于切口。此時手術者應及時前房補充粘彈劑，同時注意避免損傷晶狀體。