引用本文： 范珂, 雷祥. 干燥綜合征合并視神經炎七例. 中華眼底病雜志, 2015, (6): 592-594. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.020 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
干燥綜合征(SS)是一種慢性、進展緩慢的自身免疫性疾病，以淚腺及唾液腺為主的外分泌腺淋巴細胞浸潤和B淋巴細胞高反應性為特征，表現為口干、眼干、皮膚干燥等癥狀。1/3的患者可出現關節炎、雷諾現象、肺損害、淋巴瘤、神經系統損害等腺體外表現。神經系統損害主要表現為周圍神經病變、癲癇、脊髓炎等[1]。其中，視神經亦可受累，表現為急性視神經炎發作。目前國內外有關SS合并視神經炎的報道較少。本研究回顧分析了7例SS合并視神經炎患者的臨床資料，歸納分析其臨床特征和治療預后。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年10月至2014年9月在河南省立眼科醫院眼底內科確診為SS合并視神經炎的7例患者14只眼納入本研究。均為女性。年齡32~59歲，平均年齡44歲。病程5個月~5年，平均病程2.8年。
搜集所有患者的病史及既往病歷資料，并行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、角膜熒光染色、Schirmer試驗、靜態閾值計算機視野、視覺誘發電位、熒光素眼底血管造影等眼科檢查以及神經系統查體、血常規、肝腎功能、凝血功能、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗原和(或)抗體初篩試驗、血紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白、抗鏈球菌O、類風濕因子(RF)、抗核抗體(ANA)、自身抗體譜、抗中性粒細胞抗體印跡譜及頭顱MRI等全身檢查。同時行唇腺活檢2例，脊髓MRI檢查4例，腰椎穿刺腦脊液檢查3例。
參照文獻[2]確立視神經炎的診斷標準。(1)伴或不伴眼痛的急性視力下降；(2)神經纖維束損害相關的視野表現；(3)相對性瞳孔傳入障礙和(或)視覺誘發電位異常；(4)無壓迫性、缺血性、中毒性、遺傳性、代謝性和侵潤性神經病變的臨床和實驗室證據；(5)無導致急性視力下降的視網膜疾病和其他眼部疾病、神經系統疾病的臨床和實驗室證據。以患者突發視力下降時間在4周以內為炎癥急性發作期，4周以上為炎癥緩解期。
參照2002年美國-歐洲協作組修訂的國際SS分類(診斷)標準確立SS的診斷[3]。(1)有眼干、口干癥狀；(2)Schirmer試驗或角膜熒光染色陽性； (3)血清中抗SSA和(或)抗SSB抗體陽性；(4)診斷困難者應用唾液腺、腮腺核素、唇腺活檢明確診斷。
7例患者均給予糖皮質激素沖擊治療。甲潑尼龍1.0 g/d靜脈滴注，共3 d；然后改為醋酸潑尼松口服并逐漸減量；當減量至0.5 mg/(kg·d)時，加用硫唑嘌呤100 mg/d口服。隨訪時間1~3年。
2 結果
所有患者均以視力下降為主訴，雙眼受累，相繼交替發生；主動訴及眼干1例，訴及口干2例。單次發作視力下降達峰時間為2~3周。復發次數3~8次，平均復發次數4.9次。復發時間間隔1~3個月5次，4~6個月8次，7~12個月5次，大于12個月6次。入院時，7例患者各有1只眼處于炎癥急性發作期，另1只眼處于炎癥緩解期。處于炎癥急性發作期的7只眼，突發視力下降時間在2周以內5只眼，＞2周但＜4周2只眼。視力為數指~0.1者5只眼，0.4~0.8者2只眼。處于炎癥緩解期的7只眼，視力為無光感2只眼，眼前數指1只眼，0.5~1.0者4只眼。
眼底檢查發現，14只眼均表現為視盤萎縮。有既往病歷記載的8只眼中，初次炎癥急性發作期無視盤水腫3只眼；存在視盤水腫5只眼，其中2只眼可見盤周線片狀岀血。視野檢查發現，14只眼中，正常2只眼，環形暗點2只眼，水平性視野缺損5只眼，重度彌漫性缺損5只眼。
所有患者Schirmer試驗、抗SSA抗體及ANA檢測均為陽性。ANA滴度為1 ∶100~1 ∶1000。Ro-52陽性6例，抗SSB抗體陽性5例，抗組蛋白抗體、抗核蛋白抗體、抗核小體抗體、RF、ESR陽性各1例。 行唇腺活檢的2例患者，檢查結果均為陽性。
7例患者中，伴眼部脹痛不適但無典型轉眼痛3例；有不同程度的眼干、口干癥狀6例；住院期間發現左眼角膜表面有卷絲附著1例；患有明顯的猖獗齒1例。所有患者顱腦MRI檢查未見典型的多發性硬化表現。同時行脊髓MRI檢查的4例患者，發現頸2-3脫髓鞘病灶1例，其余3例無異常。同時行腰椎穿刺腦脊液檢查的3例患者均無異常表現。
所有患者既往均未長期規律服用糖皮質激素及免疫抑制劑。經糖皮質激素沖擊治療后，處于炎癥急性發作期的7只眼視力均有不同程度提高，視力為0.04~1.0。突發視力下降在2周以內的5只眼較突發視力下降＞2周但＜4周的2只眼視力提高程度更大。 治療前視力為0.8、視野為水平性下半缺損的1只眼治療后視野恢復正常。隨訪期間，3例患者各復發1次。
3 討論
SS合并視神經炎的眼部表現與較為常見的特發性脫髓鞘性視神經炎(IDON)有著明顯不同[4, 5]。IDON單眼發病常見，90%伴眼痛及轉眼痛，2/3的患者急性期視盤正常，視野缺損多表現為中心暗點，視功能受損可自發緩解，對糖皮質激素治療反應好[6]。而本組患者視功能受累表現為雙眼相繼反復受累，視功能損害較重，達峰時間可在2周以上；眼痛、轉眼痛發生率低；視盤水腫發生率高，可見盤周岀血；視野缺損呈非中心暗點型；炎癥急性發作期糖皮質激素治療有效，藥物劑量減量過程中或停藥后易復發，炎癥緩解期加用免疫抑制劑可減少視神經炎復發的頻率。值得注意的是，部分患者表現為與前部缺血性視神經病變相似的水平型視野缺損，若同時合并視盤水腫、盤周出血，很容易誤診為非動脈炎性前部缺血性視神經病變，從而延誤糖皮質激素的使用及視功能的恢復。
大多數SS患者病程緩慢，呈現良性過程，從最初的癥狀到疾病充分發展要經過8~10年時間。口干、眼干是SS最主要和特征性的癥狀。患者可表現為口腔燒灼樣不適、吞咽干燥食物困難、眼部異物感、點狀角膜潰瘍及絲狀角膜炎等。抗SSA抗體及抗SSB抗體對于SS具有較高的診斷特異性。Ro-52是SS的相關性抗體，常相伴于抗SSA抗體、抗SSB抗體出現。ANA、RF等亦具有較高的陽性率。本組7例患者均以視力下降為主訴而就診，僅1例于初診時主動訴及眼干，2例訴及口干；所有患者在被告知患有SS前，均不認為眼干、口干與視力下降相關。提示臨床在接診視神經病變患者時，詳細詢問病史可以給診斷提供很重要的信息。Schirmer試驗、自身抗體檢測、唾液腺及腮腺核素檢查、唇腺活檢可以為診斷SS提供幫助。本組患者中，除1例有猖獗齒、1例有絲狀角膜炎外，其余5例患者并無嚴重的口腔癥狀及視神經病變以外的眼部癥狀。提示SS患者視神經受累與眼干、口干等癥狀的病程及程度似乎無明顯相關。但這還需要較大樣本的觀察和總結來證實。
除了SS以外，系統性紅斑狼瘡、結節病等多種自身免疫性疾病都可能累及視神經，表現出與SS合并視神經炎相似的臨床表現。1982年Dutton等[7]首先提出了自身免疫性視神經病變急性視神經炎(AON)的概念。AON可以是系統性自身免疫性疾病的一部分，也可以作為系統性自身免疫性疾病的首發表現[8]。這時，患者除了視神經受累及自身抗體陽性外，可能沒有或僅有某種系統性自身免疫病的部分陽性癥狀、體征，暫時尚不滿足系統性自身免疫性疾病的診斷標準。臨床上處于這種狀態的患者較能夠確立系統性自身免疫性疾病診斷的患者數量更大，應給予關注。此時應加強隨訪，同時積極采取針對性治療措施，以最大可能挽救患者視功能。針對AON患者，炎癥急性發作期盡早給予糖皮質激素沖擊治療有助于患眼視功能的提高，炎癥緩解期小劑量糖皮質激素長期維持及免疫抑制劑治療有助于減少視神經炎的復發[9]。但有關AON的治療仍有很多問題沒有解決，如炎癥急性發作期糖皮質激素沖擊治療的時限、炎癥緩解期小劑量糖皮質激素維持時間的長短及免疫抑制劑的選擇等。還需要更多的醫生對這類視神經炎給予關注和研究。
本研究結果表明，SS合并視神經炎往往表現為雙眼相繼反復受累，視功能損害較重，達峰時間可長達2~3周，視野缺損呈非中心暗點型，對糖皮質激素有依賴性。若患者同時具有眼干、口干等全身系統性表現，更應提高警惕，盡早行血清相關自身免疫抗體檢查、Schirmer試驗及唇腺活檢等，以期早期明確診斷及正確干預，最大限度地保存患者視功能。
干燥綜合征(SS)是一種慢性、進展緩慢的自身免疫性疾病，以淚腺及唾液腺為主的外分泌腺淋巴細胞浸潤和B淋巴細胞高反應性為特征，表現為口干、眼干、皮膚干燥等癥狀。1/3的患者可出現關節炎、雷諾現象、肺損害、淋巴瘤、神經系統損害等腺體外表現。神經系統損害主要表現為周圍神經病變、癲癇、脊髓炎等[1]。其中，視神經亦可受累，表現為急性視神經炎發作。目前國內外有關SS合并視神經炎的報道較少。本研究回顧分析了7例SS合并視神經炎患者的臨床資料，歸納分析其臨床特征和治療預后。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年10月至2014年9月在河南省立眼科醫院眼底內科確診為SS合并視神經炎的7例患者14只眼納入本研究。均為女性。年齡32~59歲，平均年齡44歲。病程5個月~5年，平均病程2.8年。
搜集所有患者的病史及既往病歷資料，并行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、角膜熒光染色、Schirmer試驗、靜態閾值計算機視野、視覺誘發電位、熒光素眼底血管造影等眼科檢查以及神經系統查體、血常規、肝腎功能、凝血功能、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗原和(或)抗體初篩試驗、血紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白、抗鏈球菌O、類風濕因子(RF)、抗核抗體(ANA)、自身抗體譜、抗中性粒細胞抗體印跡譜及頭顱MRI等全身檢查。同時行唇腺活檢2例，脊髓MRI檢查4例，腰椎穿刺腦脊液檢查3例。
參照文獻[2]確立視神經炎的診斷標準。(1)伴或不伴眼痛的急性視力下降；(2)神經纖維束損害相關的視野表現；(3)相對性瞳孔傳入障礙和(或)視覺誘發電位異常；(4)無壓迫性、缺血性、中毒性、遺傳性、代謝性和侵潤性神經病變的臨床和實驗室證據；(5)無導致急性視力下降的視網膜疾病和其他眼部疾病、神經系統疾病的臨床和實驗室證據。以患者突發視力下降時間在4周以內為炎癥急性發作期，4周以上為炎癥緩解期。
參照2002年美國-歐洲協作組修訂的國際SS分類(診斷)標準確立SS的診斷[3]。(1)有眼干、口干癥狀；(2)Schirmer試驗或角膜熒光染色陽性； (3)血清中抗SSA和(或)抗SSB抗體陽性；(4)診斷困難者應用唾液腺、腮腺核素、唇腺活檢明確診斷。
7例患者均給予糖皮質激素沖擊治療。甲潑尼龍1.0 g/d靜脈滴注，共3 d；然后改為醋酸潑尼松口服并逐漸減量；當減量至0.5 mg/(kg·d)時，加用硫唑嘌呤100 mg/d口服。隨訪時間1~3年。
2 結果
所有患者均以視力下降為主訴，雙眼受累，相繼交替發生；主動訴及眼干1例，訴及口干2例。單次發作視力下降達峰時間為2~3周。復發次數3~8次，平均復發次數4.9次。復發時間間隔1~3個月5次，4~6個月8次，7~12個月5次，大于12個月6次。入院時，7例患者各有1只眼處于炎癥急性發作期，另1只眼處于炎癥緩解期。處于炎癥急性發作期的7只眼，突發視力下降時間在2周以內5只眼，＞2周但＜4周2只眼。視力為數指~0.1者5只眼，0.4~0.8者2只眼。處于炎癥緩解期的7只眼，視力為無光感2只眼，眼前數指1只眼，0.5~1.0者4只眼。
眼底檢查發現，14只眼均表現為視盤萎縮。有既往病歷記載的8只眼中，初次炎癥急性發作期無視盤水腫3只眼；存在視盤水腫5只眼，其中2只眼可見盤周線片狀岀血。視野檢查發現，14只眼中，正常2只眼，環形暗點2只眼，水平性視野缺損5只眼，重度彌漫性缺損5只眼。
所有患者Schirmer試驗、抗SSA抗體及ANA檢測均為陽性。ANA滴度為1 ∶100~1 ∶1000。Ro-52陽性6例，抗SSB抗體陽性5例，抗組蛋白抗體、抗核蛋白抗體、抗核小體抗體、RF、ESR陽性各1例。 行唇腺活檢的2例患者，檢查結果均為陽性。
7例患者中，伴眼部脹痛不適但無典型轉眼痛3例；有不同程度的眼干、口干癥狀6例；住院期間發現左眼角膜表面有卷絲附著1例；患有明顯的猖獗齒1例。所有患者顱腦MRI檢查未見典型的多發性硬化表現。同時行脊髓MRI檢查的4例患者，發現頸2-3脫髓鞘病灶1例，其余3例無異常。同時行腰椎穿刺腦脊液檢查的3例患者均無異常表現。
所有患者既往均未長期規律服用糖皮質激素及免疫抑制劑。經糖皮質激素沖擊治療后，處于炎癥急性發作期的7只眼視力均有不同程度提高，視力為0.04~1.0。突發視力下降在2周以內的5只眼較突發視力下降＞2周但＜4周的2只眼視力提高程度更大。 治療前視力為0.8、視野為水平性下半缺損的1只眼治療后視野恢復正常。隨訪期間，3例患者各復發1次。
3 討論
SS合并視神經炎的眼部表現與較為常見的特發性脫髓鞘性視神經炎(IDON)有著明顯不同[4, 5]。IDON單眼發病常見，90%伴眼痛及轉眼痛，2/3的患者急性期視盤正常，視野缺損多表現為中心暗點，視功能受損可自發緩解，對糖皮質激素治療反應好[6]。而本組患者視功能受累表現為雙眼相繼反復受累，視功能損害較重，達峰時間可在2周以上；眼痛、轉眼痛發生率低；視盤水腫發生率高，可見盤周岀血；視野缺損呈非中心暗點型；炎癥急性發作期糖皮質激素治療有效，藥物劑量減量過程中或停藥后易復發，炎癥緩解期加用免疫抑制劑可減少視神經炎復發的頻率。值得注意的是，部分患者表現為與前部缺血性視神經病變相似的水平型視野缺損，若同時合并視盤水腫、盤周出血，很容易誤診為非動脈炎性前部缺血性視神經病變，從而延誤糖皮質激素的使用及視功能的恢復。
大多數SS患者病程緩慢，呈現良性過程，從最初的癥狀到疾病充分發展要經過8~10年時間。口干、眼干是SS最主要和特征性的癥狀。患者可表現為口腔燒灼樣不適、吞咽干燥食物困難、眼部異物感、點狀角膜潰瘍及絲狀角膜炎等。抗SSA抗體及抗SSB抗體對于SS具有較高的診斷特異性。Ro-52是SS的相關性抗體，常相伴于抗SSA抗體、抗SSB抗體出現。ANA、RF等亦具有較高的陽性率。本組7例患者均以視力下降為主訴而就診，僅1例于初診時主動訴及眼干，2例訴及口干；所有患者在被告知患有SS前，均不認為眼干、口干與視力下降相關。提示臨床在接診視神經病變患者時，詳細詢問病史可以給診斷提供很重要的信息。Schirmer試驗、自身抗體檢測、唾液腺及腮腺核素檢查、唇腺活檢可以為診斷SS提供幫助。本組患者中，除1例有猖獗齒、1例有絲狀角膜炎外，其余5例患者并無嚴重的口腔癥狀及視神經病變以外的眼部癥狀。提示SS患者視神經受累與眼干、口干等癥狀的病程及程度似乎無明顯相關。但這還需要較大樣本的觀察和總結來證實。
除了SS以外，系統性紅斑狼瘡、結節病等多種自身免疫性疾病都可能累及視神經，表現出與SS合并視神經炎相似的臨床表現。1982年Dutton等[7]首先提出了自身免疫性視神經病變急性視神經炎(AON)的概念。AON可以是系統性自身免疫性疾病的一部分，也可以作為系統性自身免疫性疾病的首發表現[8]。這時，患者除了視神經受累及自身抗體陽性外，可能沒有或僅有某種系統性自身免疫病的部分陽性癥狀、體征，暫時尚不滿足系統性自身免疫性疾病的診斷標準。臨床上處于這種狀態的患者較能夠確立系統性自身免疫性疾病診斷的患者數量更大，應給予關注。此時應加強隨訪，同時積極采取針對性治療措施，以最大可能挽救患者視功能。針對AON患者，炎癥急性發作期盡早給予糖皮質激素沖擊治療有助于患眼視功能的提高，炎癥緩解期小劑量糖皮質激素長期維持及免疫抑制劑治療有助于減少視神經炎的復發[9]。但有關AON的治療仍有很多問題沒有解決，如炎癥急性發作期糖皮質激素沖擊治療的時限、炎癥緩解期小劑量糖皮質激素維持時間的長短及免疫抑制劑的選擇等。還需要更多的醫生對這類視神經炎給予關注和研究。
本研究結果表明，SS合并視神經炎往往表現為雙眼相繼反復受累，視功能損害較重，達峰時間可長達2~3周，視野缺損呈非中心暗點型，對糖皮質激素有依賴性。若患者同時具有眼干、口干等全身系統性表現，更應提高警惕，盡早行血清相關自身免疫抗體檢查、Schirmer試驗及唇腺活檢等，以期早期明確診斷及正確干預，最大限度地保存患者視功能。