引用本文： 侯力華, 王敏, 劉昊, 張少華, 王芳. 視野表現為生理盲點擴大的垂體瘤一例. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 649-650. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.027 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
患者男，46歲。因左眼視物模糊約1年于2017年6月15日來我院眼科就診。眼科檢查：雙眼遠視力1.2；右眼近視力0.6＋1.25DS→1.0，左眼近視力0.6 ＋1.00DS→1.0。右眼眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓15 mmHg。雙眼眼前節及眼后節檢查正常。相對性傳入性瞳孔障礙（?）。診斷：雙眼視疲勞、老視。給予緩解視疲勞等對癥治療。2周后患者因癥狀無改善再次就診。裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查未見異常。視野檢查，右眼鼻下垂直階梯樣缺損（圖1），視野平均缺損值為?3.95 dB，視野指數95%；左眼生理盲點擴大，縱徑約15°，橫徑約10°（圖2），視野平均缺損值為?3.64 dB，視野指數94%。視盤光相干斷層掃描（OCT）環形掃描，右眼顳上視網膜神經纖維層（RNFL）厚度變薄，左眼顳側RNFL厚度變薄。眼底自身熒光、熒光素眼底血管造影及吲哚青綠血管造影檢查均未見異常。顱腦MRI檢查，鞍區可見2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的信號影，增強后明顯強化（圖3）。診斷：垂體瘤。
圖1
右眼視野檢查像。1A. 灰度圖；1B. 模式偏差概率圖。鼻下垂直階梯樣缺損
圖2
左眼視野檢查像。2A. 灰度圖；2B. 模式偏差概率圖。生理盲點擴大
圖3
顱腦增強MRI像。3A. 矢狀位；3B. 冠狀位。鞍區可見明顯信號影（白箭）
討論 垂體瘤患者早期常因局部視物遮擋、視野缺損而就診于眼科；但由于部分患者視力無明顯下降，眼底正常或改變輕微、視野輕微改變或表現不典型而被漏診或誤診為其他眼科疾病[1]。本例患者因左眼視物模糊約1年就診我院眼科，初次就診時檢查視力正常而誤診為視疲勞。2周后患者以同樣主訴再次就診，進一步行視野檢查發現其右眼鼻下垂直階梯樣缺損、左眼生理盲點擴大；經顱腦MRI檢查后明確為垂體瘤。
垂體瘤患者的視野表現因視交叉與垂體的相對位置、視交叉與腫瘤的相對位置不同而表現多樣[2-5]。根據視交叉與垂體的相對位置關系，視交叉位置正常時，視野可表現為雙顳側偏盲、雙顳上1/4～1/2盲、雙顳下1/4～1/2盲、單眼顳側偏盲、視野正常等；視交叉位置為前置型或后置型時，視野可表現為單眼鼻側缺損、雙眼同向偏盲、中心暗點、視敏度下降或視野正常等。根據視交叉與腫瘤的位置關系，視交叉受壓上抬、腫瘤與視交叉緊鄰有多樣的視野缺損。有時腫瘤未累及視交叉也發現視野缺損。因為腫瘤對視交叉的影響不僅是壓迫，還存在“竊血機制”。某些微腺瘤由于局部高灌注產生“竊血”，使視交叉的微循環薄弱環節發生缺血而產生視野損害[6]。分析本例患者視野表現為生理盲點擴大考慮是由于腫瘤侵害視盤黃斑束所致。視盤黃斑束從黃斑處發出至視盤，先位于視神經顳側，然后逐漸移向中央，在視交叉處分出一部分交叉至對側視束，走形于視交叉的后內側[7]。若垂體瘤壓迫此處，則會引起該側的視盤黃斑束受壓，同時可能壓迫或部分壓迫對側眼的顳側神經纖維束。此外，本例患者右眼無自覺癥狀，但在視野檢查發現鼻下階梯樣視野缺損，且OCT檢查發現對應的顳上RNFL變薄。說明腫瘤對視功能的影響早于自覺癥狀。
患者男，46歲。因左眼視物模糊約1年于2017年6月15日來我院眼科就診。眼科檢查：雙眼遠視力1.2；右眼近視力0.6＋1.25DS→1.0，左眼近視力0.6 ＋1.00DS→1.0。右眼眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓15 mmHg。雙眼眼前節及眼后節檢查正常。相對性傳入性瞳孔障礙（?）。診斷：雙眼視疲勞、老視。給予緩解視疲勞等對癥治療。2周后患者因癥狀無改善再次就診。裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查未見異常。視野檢查，右眼鼻下垂直階梯樣缺損（圖1），視野平均缺損值為?3.95 dB，視野指數95%；左眼生理盲點擴大，縱徑約15°，橫徑約10°（圖2），視野平均缺損值為?3.64 dB，視野指數94%。視盤光相干斷層掃描（OCT）環形掃描，右眼顳上視網膜神經纖維層（RNFL）厚度變薄，左眼顳側RNFL厚度變薄。眼底自身熒光、熒光素眼底血管造影及吲哚青綠血管造影檢查均未見異常。顱腦MRI檢查，鞍區可見2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的信號影，增強后明顯強化（圖3）。診斷：垂體瘤。
圖1
右眼視野檢查像。1A. 灰度圖；1B. 模式偏差概率圖。鼻下垂直階梯樣缺損
圖2
左眼視野檢查像。2A. 灰度圖；2B. 模式偏差概率圖。生理盲點擴大
圖3
顱腦增強MRI像。3A. 矢狀位；3B. 冠狀位。鞍區可見明顯信號影（白箭）
討論 垂體瘤患者早期常因局部視物遮擋、視野缺損而就診于眼科；但由于部分患者視力無明顯下降，眼底正常或改變輕微、視野輕微改變或表現不典型而被漏診或誤診為其他眼科疾病[1]。本例患者因左眼視物模糊約1年就診我院眼科，初次就診時檢查視力正常而誤診為視疲勞。2周后患者以同樣主訴再次就診，進一步行視野檢查發現其右眼鼻下垂直階梯樣缺損、左眼生理盲點擴大；經顱腦MRI檢查后明確為垂體瘤。
垂體瘤患者的視野表現因視交叉與垂體的相對位置、視交叉與腫瘤的相對位置不同而表現多樣[2-5]。根據視交叉與垂體的相對位置關系，視交叉位置正常時，視野可表現為雙顳側偏盲、雙顳上1/4～1/2盲、雙顳下1/4～1/2盲、單眼顳側偏盲、視野正常等；視交叉位置為前置型或后置型時，視野可表現為單眼鼻側缺損、雙眼同向偏盲、中心暗點、視敏度下降或視野正常等。根據視交叉與腫瘤的位置關系，視交叉受壓上抬、腫瘤與視交叉緊鄰有多樣的視野缺損。有時腫瘤未累及視交叉也發現視野缺損。因為腫瘤對視交叉的影響不僅是壓迫，還存在“竊血機制”。某些微腺瘤由于局部高灌注產生“竊血”，使視交叉的微循環薄弱環節發生缺血而產生視野損害[6]。分析本例患者視野表現為生理盲點擴大考慮是由于腫瘤侵害視盤黃斑束所致。視盤黃斑束從黃斑處發出至視盤，先位于視神經顳側，然后逐漸移向中央，在視交叉處分出一部分交叉至對側視束，走形于視交叉的后內側[7]。若垂體瘤壓迫此處，則會引起該側的視盤黃斑束受壓，同時可能壓迫或部分壓迫對側眼的顳側神經纖維束。此外，本例患者右眼無自覺癥狀，但在視野檢查發現鼻下階梯樣視野缺損，且OCT檢查發現對應的顳上RNFL變薄。說明腫瘤對視功能的影響早于自覺癥狀。
