臨床上對冠狀動脈疾病通常采用影像學診斷方法指導治療，然而其只能反映病變幾何特征而無法反映功能狀態。本文探究冠脈狹窄形態學與功能學之間的相關性，以期提高影像學診斷的有效性。本研究共納入39位患者55支狹窄血管，采用醫學統計分析方法對冠脈血流儲備分數（FFR）和狹窄率進行相關性分析，討論冠脈優勢型和狹窄位置因素對其相關性的影響。研究發現，按照冠脈狹窄位置和優勢型進行分組后，冠脈右優勢型的左前降支狹窄患者的冠脈FFR與狹窄率存在相關性（r≈0.79，P < 0.000 1）；分組后狹窄率診斷心肌缺血的準確性從70.9%提高到了82.8%（參考FFR < 0.80），敏感度（從72.2%提高到78.6%）和特異性（從70.3%提高到86.7%）也有明顯改善。研究提示，冠脈狹窄位置和優勢型是FFR與狹窄率相關性的重要影響因素，依據影像學檢查結果診斷心肌缺血時納入考慮這兩個因素將有助于提高診斷的有效性。
引用本文： 楊青青, 喬愛科, 侯陽, 馬躍. 基于冠脈狹窄位置和優勢型的血流儲備分數與狹窄率的相關性分析. 生物醫學工程學雜志, 2016, 33(5): 939-944. doi: 10.7507/1001-5515.20160151 復制
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引言
臨床上對于冠狀動脈狹窄的診斷方式主要有形態學和功能學兩種。形態學診斷是通過冠脈計算機斷層掃描血管造影成像(coronary computed tomography angiograph, CCTA)[1]、定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography, QCA)[2]或者血管內超聲(intravascular ultrasound, IVUS)成像[3]等影像學方法對冠脈病變的狹窄程度進行判斷，并按照狹窄的嚴重程度指導臨床治療；功能學診斷是通過心肌血流灌注顯像(computed tomography perfusion, CTP)[4]或冠脈血流儲備分數(fractional flow reserve, FFR)[5-6]技術等，從心肌血流供應角度判斷冠脈狹窄是否造成心肌缺血，并以心肌缺血程度指導臨床治療。許多研究表明，功能學診斷的準確率明顯高于形態學診斷[7-8]。尤其是冠脈FFR技術提出后，更成為臨床上診斷冠脈狹窄是否造成心肌缺血的金標準。FFR與造影對多血管病變評估的比較(fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation, FAME)研究表明：和僅使用血管造影引導的冠脈經皮介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)相比較，FFR引導PCI，可使心臟不良事件發生率降低28%、兩年內的死亡率和心梗發生率降低4.3%[9]。Pijls等[10]在另一項以冠脈FFR指導臨床PCI的研究中進行了的5年跟蹤研究，也得到了一致的結果。然而，由于冠脈FFR為有創檢查且費用昂貴，同時CTP檢查需給患者注射較高劑量的放射性藥物[11]，因此功能學檢查在臨床上并沒有得到廣泛應用[12]。
臨床上多數時候仍依據形態學診斷的病變狹窄率來指導冠狀動脈疾病的治療。不過由于中度狹窄病變與心肌缺血之間沒有顯著相關性[13-14]，對于中度狹窄病變的患者沒有較明確的治療方案。因此，找到病變形態學與功能學特點的相關性，建立形態學與功能學特點的聯系，將有助于提高依據形態學診斷指導治療冠狀動脈疾病的效果。
關于冠脈狹窄的形態學特點與功能學特點之間的相關性已有一些研究成果。Meijboom等[13]評估了CCTA、常規冠狀動脈造影(conventional coronary angiography, CCA)、定量計算機斷層成像(quantitative computed tomography, QCT)和QCA四種影像學方法診斷的狹窄率與冠脈FFR的相關性，發現狹窄率與FFR之間并沒有明顯的相關性，其研究結果提示僅依靠影像學診斷的狹窄率并不能很好地指導臨床治療。Tonino等[14]對FAME研究中患者的狹窄病變進行了統計分析，將FFR≤0.80判斷為狹窄造成了下游心肌缺血，研究發現，對于狹窄率在50%~70%以及70%~90%的患者，影像學診斷的狹窄率均不能進行準確的心肌缺血判斷。研究者們已先后對IVUS及QCA檢測的狹窄形態學參數與冠脈FFR之間的相關性進行了分析。Takagi等[15]的研究包含42位患者的51支病變血管，發現由IVUS測量獲得的最小管腔面積和面積狹窄率與FFR之間存在相關性，且聯合兩個參數可準確判斷心肌缺血；Jasti等[16]對55位左主干病變患者的形態學參數進行統計分析，發現由IVUS測量獲得的最小管腔直徑和最小管腔面積可獨立預測左主干狹窄病變是否引起心肌缺血。以上研究基本著眼于狹窄本身，而忽略了其他影響心肌血流供應情況的因素。Jasti等[16]將研究對象界定為左主干狹窄后，狹窄率與FFR之間的相關關系明顯加強；Chamuleau等[17]關于多分支中度狹窄病變冠脈FFR的研究中，狹窄病變統計數據也呈現出相同狹窄程度的不同冠脈分支心肌缺血情況不同的結果。
綜合以往關于冠狀動脈疾病的研究，本研究從病變血管的血流供應角度出發，納入了血管病變位置和冠脈優勢型因素，分析不同冠脈優勢型下不同冠脈分支的病變狹窄率與FFR的關系，并建立狹窄率與FFR的相關性。本文研究結果期望一方面可提高形態學檢查指導臨床治療的效果，減輕患者負擔；另一方面，也為流體力學仿真計算的邊界條件個性化設置提供理論依據，提高冠脈FFR無創計算的準確性。
1 研究方法
1.1 研究對象
本研究對2012-2015年在沈陽盛京醫院就診的穩定冠心病患者的冠脈病變情況進行了回顧性分析，研究得到了沈陽盛京醫院的數據支持并通過了倫理審查。研究共包括39名患者55支狹窄冠脈血管，其中左前降支(left anterior descending, LAD)狹窄36支，左回旋支(left circumflex artery, LCX)狹窄15支，右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)狹窄4支。患者左室功能均正常，并都接受了CCTA和冠脈FFR測量。具體數據如表 1所示。以FFR < 0.80作為判斷狹窄引起心肌缺血的臨界值，FFR < 0.80的血管共18支(占33%)。
表1
患者和狹窄病變情況的說明(x±s)
Table1.
Patient and lesion characteristics(x±s)
1.2 CCTA及其數據分析
采用64排螺旋電子計算機斷層掃描儀(computed tomography, CT)對患者胸部進行掃描。掃描前所有患者心率控制在75次/min左右，掃描期間患者屏氣10～15 s，使用雙筒高壓注射器。對比劑370 mg/mL，注射劑量80～100 mL，注射速率4.5～5.0 mL/s。CCTA結果采用盲法處理，利用醫學圖像重建軟件進行冠脈三維重建，分別依據二維圖像和三維模型獨立判斷病變血管狹窄率，二者不一致時討論確定。
1.3 FFR的計算
采用直徑為0.014 in(約為0.35 mm)的壓力導線，導入到狹窄遠端。冠脈近端壓力由指引導管測量。通過向冠狀動脈內注射15~20 μg腺苷，使冠脈得到擴張，同時連續觀察并記錄冠脈近端和狹窄遠端壓力，壓差最大時即為冠脈最大充血狀態。FFR的計算為冠脈最大充血狀態下狹窄病變遠端的平均壓力與近端平均壓力之比。
1.4 統計分析
統計分析使用的軟件是SPSS 10.0。分類變量用頻數和所占百分比表示，連續變量以均數±標準差(x±s)表示。連續變量間的比較采用學生t檢驗，P < 0.05認為有統計學意義。在散點圖中，病變狹窄率與FFR之間相關關系采用多項式回歸檢驗。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線的曲線下面積(area under the curve，AUC)用于計算在以FFR < 0.80為參考值下，不同分組的狹窄率診斷心肌缺血的準確性。此外，采用敏感度和特異性曲線確定以狹窄率判斷心肌缺血的最佳分界值。
2 研究結果
2.1 不同冠脈分支下狹窄率與FFR的相關性分析
按照狹窄發生的位置將病變血管分為兩組。狹窄發生在LAD的定義為Ⅰ組，包括36支狹窄血管；狹窄發生在LCX和RCA的定義為Ⅱ組，包括19支狹窄血管。分別對Ⅰ組和Ⅱ組的數據進行狹窄率與FFR的相關性分析。兩組的狹窄率和FFR相關關系散點圖如圖 1所示。
圖1
不同冠脈分支狹窄率和FFR的散點圖
Figure1.
Correlations between fractional flow reserve and stenosis on different branch of coronary artery
左圖為LAD病變狹窄率與FFR的散點圖，右圖為LCX、RCA病變狹窄率與FFR的散點圖。兩組數據間差異有統計學意義，表明狹窄發生的位置對病變狹窄率與FFR之間的相關性有影響。
2.2 同一冠脈分支不同優勢型下狹窄率與FFR的相關性分析
對LAD發生狹窄的血管按照冠脈優勢型進行進一步分組。冠脈右優勢型的為Ⅰ-R組，包括29支狹窄血管；冠脈左優勢型的為Ⅰ-L組，包括7支狹窄血管。其中Ⅰ-R組血管狹窄率與FFR的相關關系散點圖如圖 2所示。
圖2
右優勢型LAD病變的狹窄率與FFR關系散點圖
Figure2.
Correlations between fractional flow reserve and stenosis on left anterior descending of right dominant coronary artery
如圖 2所示，冠脈右優勢型LAD病變的狹窄率與FFR相關關系的散點圖，經過相關分析得到狹窄率與FFR的相關系數r≈0.79。與圖 1相比，相關性有明顯增加，說明冠脈優勢型為狹窄率與FFR相關性的影響因素。
2.3 分類處理前后診斷效果比較
對比分組處理前和分組處理后，依據病變狹窄率判斷心肌缺血的有效性，以FFR值作為診斷心肌是否缺血的標準。如圖 3所示，為分組處理前后，按照狹窄率判斷心肌是否缺血的敏感度和特異性曲線。分組處理前后能最好地匹配FFR=0.80的狹窄率值均為58%，對應的敏感度和特異性分別為分組前：敏感度72.2%，特異性70.3%；分組后：敏感度78.6%，特異性86.7%。如表 2所示，即為處理前后根據狹窄率判斷心肌是否缺血的各評價指標的具體情況。除陰性預測值(negative predictive value, NPV)略有下降外，準確性、敏感度、特異性、陽性預測值(positive predictive value, PPV)和AUC均有明顯提高。
表2
分組處理前后狹窄率判斷心肌缺血的有效性比較
Table2.
Comparison of the diagnostic effect of stenosis before and after grouping on myocardial ischemia
圖3
FFR和狹窄率的敏感性和特異性曲線確定缺血性切割點
Figure3.
Cut point of FFR and stenosis in the sensitivity and specificity curves of ischemic
3 討論
本文研究結果提示，在依據冠脈病變狹窄率判斷疾病嚴重程度時，不能一概而論。對于不同冠脈優勢型、不同冠脈分支病變的患者，其病變狹窄率與FFR值的相關性存在差別。由于病例數量的限制，本研究主要分析了右優勢型冠脈中LAD病變的狹窄率與FFR的相關性。研究顯示，對于右優勢型冠脈的LAD狹窄病變，當狹窄率大于58%時，提示造成心肌缺血的可能性較大。該研究的意義在于，一方面采用分組討論的方法，將臨床上的狹窄率診斷灰度區間進行了較清晰化的劃分，進一步提高了狹窄率的臨床診斷價值；另一方面該研究也提示，在對冠狀動脈進行流體力學仿真計算時，不同冠脈分支應考慮設定不同的邊界條件。
然而，由于病例數量的局限性，該研究未能對不同冠脈優勢型的不同冠脈分支的狹窄病變逐一進行討論，因此未能建立完整的依據病變狹窄率判斷心肌缺血的理論模型。此外，FFR值反映的是局部心肌血流灌注情況，而影響局部心肌血流灌注的除狹窄率、狹窄位置、冠脈樹結構等幾何因素外，還可能與病變血管供應的下游心肌質量大小以及所需供血情況相關，這是本研究暫未涉及的。此外，本研究采用的統計分析方法能夠較快速、直觀地反映不同數據間的相關性情況，被廣泛地應用在醫學數據處理中[15-16]。但該方法也存在一定法局限性，相關分析只對數據同步變化的方向和緊密程度進行了檢驗[23]，嚴格地分析兩組數據的一致性還需要考慮數據的集中、離散趨勢等。
SYNTAX積分(Syntax Score，SS)是目前考慮冠脈病變形態學特點最全面的評估冠脈疾病情況的方法。SS考慮了冠脈不同優勢型不同分支情況、狹窄的具體位置、狹窄率、分叉病變、狹窄長度以及是否鈣化等可從造影圖像中獲得的幾乎全部形態學特點[18]。SS在評估冠脈疾病患者血管重建術后的遠期效果上體現了重要價值。例如，Chakravarty等[19]對328例冠脈左主干病變患者的血管重建術后遠期效果進行了隨訪研究，將其中的120例進行PCI的患者按照SS規則分為二級和三級病變，發現評分較高的患者不良心血管事件發生率明顯高于評分較低的患者。包括后續研究提出的功能SYNTAX積分(Functional Syntax Score，FSS)，其意義也主要體現在對遠期術后不良心血管事件發生率的評估上[20-22]。但由于SS和FSS的計算方法較為復雜，臨床上可操作性不佳。此外，由于SS和FSS主要是對患者冠脈疾病整體狀況的評估，對狹窄率分類較粗糙，因此沒有判斷局部心肌缺血的機制。
我們下一步工作，一是可以考慮在有病例數據支撐的前提下完成依據病變狹窄率判斷心肌缺血的理論模型的建立；二是考慮除狹窄率等幾何因素以外的其他因素，如狹窄病變下游心肌質量等，對心肌供血情況的影響；三是將以上分析結論與流體力學仿真計算相結合，應用于FFR無創計算的邊界條件的設定中，完善FFR無創計算方法，提高FFR無創計算的準確性。
4 結論
本研究通過對冠脈狹窄血管的分組討論，發現冠脈優勢型和狹窄位置是冠脈FFR與狹窄率相關性的影響因素。將狹窄血管按照冠脈優勢型和狹窄位置進行分組處理后，冠脈FFR與狹窄率的相關系數得到提高(從0.66提高到0.79)，同時提高了根據狹窄率判斷的心肌缺血的準確率(從70.9%提高到82.8%)。該研究提示，依據影像學檢查結果診斷心肌缺血時納入考慮冠脈狹窄位置和優勢型這兩個因素將有助于提高診斷的有效性。
引言
臨床上對于冠狀動脈狹窄的診斷方式主要有形態學和功能學兩種。形態學診斷是通過冠脈計算機斷層掃描血管造影成像(coronary computed tomography angiograph, CCTA)[1]、定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography, QCA)[2]或者血管內超聲(intravascular ultrasound, IVUS)成像[3]等影像學方法對冠脈病變的狹窄程度進行判斷，并按照狹窄的嚴重程度指導臨床治療；功能學診斷是通過心肌血流灌注顯像(computed tomography perfusion, CTP)[4]或冠脈血流儲備分數(fractional flow reserve, FFR)[5-6]技術等，從心肌血流供應角度判斷冠脈狹窄是否造成心肌缺血，并以心肌缺血程度指導臨床治療。許多研究表明，功能學診斷的準確率明顯高于形態學診斷[7-8]。尤其是冠脈FFR技術提出后，更成為臨床上診斷冠脈狹窄是否造成心肌缺血的金標準。FFR與造影對多血管病變評估的比較(fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation, FAME)研究表明：和僅使用血管造影引導的冠脈經皮介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)相比較，FFR引導PCI，可使心臟不良事件發生率降低28%、兩年內的死亡率和心梗發生率降低4.3%[9]。Pijls等[10]在另一項以冠脈FFR指導臨床PCI的研究中進行了的5年跟蹤研究，也得到了一致的結果。然而，由于冠脈FFR為有創檢查且費用昂貴，同時CTP檢查需給患者注射較高劑量的放射性藥物[11]，因此功能學檢查在臨床上并沒有得到廣泛應用[12]。
臨床上多數時候仍依據形態學診斷的病變狹窄率來指導冠狀動脈疾病的治療。不過由于中度狹窄病變與心肌缺血之間沒有顯著相關性[13-14]，對于中度狹窄病變的患者沒有較明確的治療方案。因此，找到病變形態學與功能學特點的相關性，建立形態學與功能學特點的聯系，將有助于提高依據形態學診斷指導治療冠狀動脈疾病的效果。
關于冠脈狹窄的形態學特點與功能學特點之間的相關性已有一些研究成果。Meijboom等[13]評估了CCTA、常規冠狀動脈造影(conventional coronary angiography, CCA)、定量計算機斷層成像(quantitative computed tomography, QCT)和QCA四種影像學方法診斷的狹窄率與冠脈FFR的相關性，發現狹窄率與FFR之間并沒有明顯的相關性，其研究結果提示僅依靠影像學診斷的狹窄率并不能很好地指導臨床治療。Tonino等[14]對FAME研究中患者的狹窄病變進行了統計分析，將FFR≤0.80判斷為狹窄造成了下游心肌缺血，研究發現，對于狹窄率在50%~70%以及70%~90%的患者，影像學診斷的狹窄率均不能進行準確的心肌缺血判斷。研究者們已先后對IVUS及QCA檢測的狹窄形態學參數與冠脈FFR之間的相關性進行了分析。Takagi等[15]的研究包含42位患者的51支病變血管，發現由IVUS測量獲得的最小管腔面積和面積狹窄率與FFR之間存在相關性，且聯合兩個參數可準確判斷心肌缺血；Jasti等[16]對55位左主干病變患者的形態學參數進行統計分析，發現由IVUS測量獲得的最小管腔直徑和最小管腔面積可獨立預測左主干狹窄病變是否引起心肌缺血。以上研究基本著眼于狹窄本身，而忽略了其他影響心肌血流供應情況的因素。Jasti等[16]將研究對象界定為左主干狹窄后，狹窄率與FFR之間的相關關系明顯加強；Chamuleau等[17]關于多分支中度狹窄病變冠脈FFR的研究中，狹窄病變統計數據也呈現出相同狹窄程度的不同冠脈分支心肌缺血情況不同的結果。
綜合以往關于冠狀動脈疾病的研究，本研究從病變血管的血流供應角度出發，納入了血管病變位置和冠脈優勢型因素，分析不同冠脈優勢型下不同冠脈分支的病變狹窄率與FFR的關系，并建立狹窄率與FFR的相關性。本文研究結果期望一方面可提高形態學檢查指導臨床治療的效果，減輕患者負擔；另一方面，也為流體力學仿真計算的邊界條件個性化設置提供理論依據，提高冠脈FFR無創計算的準確性。
1 研究方法
1.1 研究對象
本研究對2012-2015年在沈陽盛京醫院就診的穩定冠心病患者的冠脈病變情況進行了回顧性分析，研究得到了沈陽盛京醫院的數據支持并通過了倫理審查。研究共包括39名患者55支狹窄冠脈血管，其中左前降支(left anterior descending, LAD)狹窄36支，左回旋支(left circumflex artery, LCX)狹窄15支，右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)狹窄4支。患者左室功能均正常，并都接受了CCTA和冠脈FFR測量。具體數據如表 1所示。以FFR < 0.80作為判斷狹窄引起心肌缺血的臨界值，FFR < 0.80的血管共18支(占33%)。
表1
患者和狹窄病變情況的說明(x±s)
Table1.
Patient and lesion characteristics(x±s)
1.2 CCTA及其數據分析
采用64排螺旋電子計算機斷層掃描儀(computed tomography, CT)對患者胸部進行掃描。掃描前所有患者心率控制在75次/min左右，掃描期間患者屏氣10～15 s，使用雙筒高壓注射器。對比劑370 mg/mL，注射劑量80～100 mL，注射速率4.5～5.0 mL/s。CCTA結果采用盲法處理，利用醫學圖像重建軟件進行冠脈三維重建，分別依據二維圖像和三維模型獨立判斷病變血管狹窄率，二者不一致時討論確定。
1.3 FFR的計算
采用直徑為0.014 in(約為0.35 mm)的壓力導線，導入到狹窄遠端。冠脈近端壓力由指引導管測量。通過向冠狀動脈內注射15~20 μg腺苷，使冠脈得到擴張，同時連續觀察并記錄冠脈近端和狹窄遠端壓力，壓差最大時即為冠脈最大充血狀態。FFR的計算為冠脈最大充血狀態下狹窄病變遠端的平均壓力與近端平均壓力之比。
1.4 統計分析
統計分析使用的軟件是SPSS 10.0。分類變量用頻數和所占百分比表示，連續變量以均數±標準差(x±s)表示。連續變量間的比較采用學生t檢驗，P < 0.05認為有統計學意義。在散點圖中，病變狹窄率與FFR之間相關關系采用多項式回歸檢驗。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線的曲線下面積(area under the curve，AUC)用于計算在以FFR < 0.80為參考值下，不同分組的狹窄率診斷心肌缺血的準確性。此外，采用敏感度和特異性曲線確定以狹窄率判斷心肌缺血的最佳分界值。
2 研究結果
2.1 不同冠脈分支下狹窄率與FFR的相關性分析
按照狹窄發生的位置將病變血管分為兩組。狹窄發生在LAD的定義為Ⅰ組，包括36支狹窄血管；狹窄發生在LCX和RCA的定義為Ⅱ組，包括19支狹窄血管。分別對Ⅰ組和Ⅱ組的數據進行狹窄率與FFR的相關性分析。兩組的狹窄率和FFR相關關系散點圖如圖 1所示。
圖1
不同冠脈分支狹窄率和FFR的散點圖
Figure1.
Correlations between fractional flow reserve and stenosis on different branch of coronary artery
左圖為LAD病變狹窄率與FFR的散點圖，右圖為LCX、RCA病變狹窄率與FFR的散點圖。兩組數據間差異有統計學意義，表明狹窄發生的位置對病變狹窄率與FFR之間的相關性有影響。
2.2 同一冠脈分支不同優勢型下狹窄率與FFR的相關性分析
對LAD發生狹窄的血管按照冠脈優勢型進行進一步分組。冠脈右優勢型的為Ⅰ-R組，包括29支狹窄血管；冠脈左優勢型的為Ⅰ-L組，包括7支狹窄血管。其中Ⅰ-R組血管狹窄率與FFR的相關關系散點圖如圖 2所示。
圖2
右優勢型LAD病變的狹窄率與FFR關系散點圖
Figure2.
Correlations between fractional flow reserve and stenosis on left anterior descending of right dominant coronary artery
如圖 2所示，冠脈右優勢型LAD病變的狹窄率與FFR相關關系的散點圖，經過相關分析得到狹窄率與FFR的相關系數r≈0.79。與圖 1相比，相關性有明顯增加，說明冠脈優勢型為狹窄率與FFR相關性的影響因素。
2.3 分類處理前后診斷效果比較
對比分組處理前和分組處理后，依據病變狹窄率判斷心肌缺血的有效性，以FFR值作為診斷心肌是否缺血的標準。如圖 3所示，為分組處理前后，按照狹窄率判斷心肌是否缺血的敏感度和特異性曲線。分組處理前后能最好地匹配FFR=0.80的狹窄率值均為58%，對應的敏感度和特異性分別為分組前：敏感度72.2%，特異性70.3%；分組后：敏感度78.6%，特異性86.7%。如表 2所示，即為處理前后根據狹窄率判斷心肌是否缺血的各評價指標的具體情況。除陰性預測值(negative predictive value, NPV)略有下降外，準確性、敏感度、特異性、陽性預測值(positive predictive value, PPV)和AUC均有明顯提高。
表2
分組處理前后狹窄率判斷心肌缺血的有效性比較
Table2.
Comparison of the diagnostic effect of stenosis before and after grouping on myocardial ischemia
圖3
FFR和狹窄率的敏感性和特異性曲線確定缺血性切割點
Figure3.
Cut point of FFR and stenosis in the sensitivity and specificity curves of ischemic
3 討論
本文研究結果提示，在依據冠脈病變狹窄率判斷疾病嚴重程度時，不能一概而論。對于不同冠脈優勢型、不同冠脈分支病變的患者，其病變狹窄率與FFR值的相關性存在差別。由于病例數量的限制，本研究主要分析了右優勢型冠脈中LAD病變的狹窄率與FFR的相關性。研究顯示，對于右優勢型冠脈的LAD狹窄病變，當狹窄率大于58%時，提示造成心肌缺血的可能性較大。該研究的意義在于，一方面采用分組討論的方法，將臨床上的狹窄率診斷灰度區間進行了較清晰化的劃分，進一步提高了狹窄率的臨床診斷價值；另一方面該研究也提示，在對冠狀動脈進行流體力學仿真計算時，不同冠脈分支應考慮設定不同的邊界條件。
然而，由于病例數量的局限性，該研究未能對不同冠脈優勢型的不同冠脈分支的狹窄病變逐一進行討論，因此未能建立完整的依據病變狹窄率判斷心肌缺血的理論模型。此外，FFR值反映的是局部心肌血流灌注情況，而影響局部心肌血流灌注的除狹窄率、狹窄位置、冠脈樹結構等幾何因素外，還可能與病變血管供應的下游心肌質量大小以及所需供血情況相關，這是本研究暫未涉及的。此外，本研究采用的統計分析方法能夠較快速、直觀地反映不同數據間的相關性情況，被廣泛地應用在醫學數據處理中[15-16]。但該方法也存在一定法局限性，相關分析只對數據同步變化的方向和緊密程度進行了檢驗[23]，嚴格地分析兩組數據的一致性還需要考慮數據的集中、離散趨勢等。
SYNTAX積分(Syntax Score，SS)是目前考慮冠脈病變形態學特點最全面的評估冠脈疾病情況的方法。SS考慮了冠脈不同優勢型不同分支情況、狹窄的具體位置、狹窄率、分叉病變、狹窄長度以及是否鈣化等可從造影圖像中獲得的幾乎全部形態學特點[18]。SS在評估冠脈疾病患者血管重建術后的遠期效果上體現了重要價值。例如，Chakravarty等[19]對328例冠脈左主干病變患者的血管重建術后遠期效果進行了隨訪研究，將其中的120例進行PCI的患者按照SS規則分為二級和三級病變，發現評分較高的患者不良心血管事件發生率明顯高于評分較低的患者。包括后續研究提出的功能SYNTAX積分(Functional Syntax Score，FSS)，其意義也主要體現在對遠期術后不良心血管事件發生率的評估上[20-22]。但由于SS和FSS的計算方法較為復雜，臨床上可操作性不佳。此外，由于SS和FSS主要是對患者冠脈疾病整體狀況的評估，對狹窄率分類較粗糙，因此沒有判斷局部心肌缺血的機制。
我們下一步工作，一是可以考慮在有病例數據支撐的前提下完成依據病變狹窄率判斷心肌缺血的理論模型的建立；二是考慮除狹窄率等幾何因素以外的其他因素，如狹窄病變下游心肌質量等，對心肌供血情況的影響；三是將以上分析結論與流體力學仿真計算相結合，應用于FFR無創計算的邊界條件的設定中，完善FFR無創計算方法，提高FFR無創計算的準確性。
4 結論
本研究通過對冠脈狹窄血管的分組討論，發現冠脈優勢型和狹窄位置是冠脈FFR與狹窄率相關性的影響因素。將狹窄血管按照冠脈優勢型和狹窄位置進行分組處理后，冠脈FFR與狹窄率的相關系數得到提高(從0.66提高到0.79)，同時提高了根據狹窄率判斷的心肌缺血的準確率(從70.9%提高到82.8%)。該研究提示，依據影像學檢查結果診斷心肌缺血時納入考慮冠脈狹窄位置和優勢型這兩個因素將有助于提高診斷的有效性。
