引用本文： 王紅, 常紅. 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥漏診一例. 華西醫學, 2014, 29(4): 667-668. doi: 10.7507/1002-0179.20140201 復制
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1 病例介紹
患者?男，20歲。因“反復胸痛、胸悶2年，雙側頜下包塊6個月”于2013年10月16日入住我院。入院前2年患者安靜休息時突感左胸針刺樣疼痛，伴胸悶、呼吸困難，無發紺、冷汗、煩躁、意識不清，無咳嗽、咯血、發熱、畏寒和盜汗等不適，于當地醫院行胸部X線片檢查示：雙側氣胸，右肺壓縮約80%，左肺壓縮約90%，雙下肺多個囊狀低密度影（圖 1）。給予雙側胸腔閉式引流術、胸腔鏡下雙側肺大泡切除術治療，術后患者呼吸困難逐漸緩解，復查胸部X線片示：雙肺復張，左右兩側氣胸已基本吸收，遂出院。出院后第7天患者突感胸悶、氣促再次發作，復查胸部X線片示：雙側氣胸，右肺壓縮約40%，左肺壓縮約30%。再入院行雙側胸腔閉式引流、雙側胸腔內滑石粉噴灑灌注治療，胸悶、氣促逐漸緩解。住院第20天復查胸部X線片示：右側氣胸，右肺壓縮約10%，左側胸腔少許積氣，雙肺散在絮狀模糊影，左下肺多個囊狀低密度影，雙側胸膜增厚、粘連。隨訪1個月復查胸部X線片見雙肺積氣逐漸吸收，氣胸未再復發。6個月前發現雙側頜下包塊，約黃豆大小，質韌，無壓痛及紅腫，于外院行包塊針吸組織涂片見“瘤樣增生涎腺組織，少量淋巴細胞及多核巨細胞”，治療無好轉，雙側頜下包塊逐漸增大至雞蛋大小，為進一步診治入我院。
圖1
胸部正位X線片雙側氣胸，右肺壓縮約80%，左肺壓縮約90%
患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體質量無增減。查體：體溫36.3℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓119/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。發育正常，營養中等，體型正常。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染。雙側頜下包塊，左側約5 cm×3 cm×4 cm，右側約4 cm×3 cm×5 cm，質韌，表面光滑，活動度可，無壓痛、紅腫，余全身淺表淋巴結未捫及腫大，全身未見皮疹。心界正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。胸廓對稱，未觸及胸部摩擦音，雙肺叩診清音，未聞及干濕啰音、胸膜摩擦音。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未捫及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規、肝腎功無特殊異常。細胞免疫示：CD3細胞亞群44.50%，CD4細胞亞群10.00%，CD4/CD8 0.36。體液免疫正常。凝血常規示：凝血酶原時間13.0 s，國際標準化比值1.15，活化部分凝血活酶時間31.1 s，纖維蛋白原1.73g/L，D-二聚體 2.14 mg/L FEU。人類免疫缺陷病毒、梅毒、丙肝、乙肝均為陰性。結核感染特異細胞檢測為陰性。頸、胸、腹增強CT示：雙側頜下腺明顯增大，不均勻強化，頸部未見明顯腫大淋巴結；雙側胸膜不均勻增厚，胸廓對稱，雙肺見大量散在分布大小不等囊狀透光區，較大者位于左肺上葉，直徑約3.1cm，雙肺見少許散在斑片影、條索影，右肺上葉見小結節影，直徑約0.3 cm，肺門及縱隔未見增大淋巴結，縱隔未見移位，左心室增大，心包少量積液，雙側胸腔未見積液（圖 2）；直腸壁增厚強化，盆腔及腹股溝淋巴結稍增多。脊柱、四肢、盆骨X線片示：脊柱各椎體、骨盆、雙側肱骨、尺橈骨、股骨及脛腓骨未見異常。結腸鏡示：直腸及結腸未見異常。骨髓涂片示：目前骨髓增生活躍，粒系細胞占60.5%，紅系細胞占12.5%，淋巴細胞占26.5%，未查見特殊異常細胞。纖維支氣管鏡刷片（右下葉后基底段刷片）未查見惡性細胞。纖維支氣管鏡肺泡灌洗液未查見惡性細胞。經支氣管鏡肺活檢：有肺氣腫及肺大泡形成。頜下包塊病理檢查示：右頜下腺Langerhans細胞組織細胞增生癥，伴慢性炎。免疫組織化學：S-100（+）、Langerin（+）、CD1a（+）、P63（-）、CK5/6（-）、Ki-67（+，約10%）、SMA（-）、CK18（-）。根據患者病史、體征、實驗室檢查、影像學資料、病理及免疫組織化學結果診斷為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH），肺、頜下腺受累（高危）。給予VP方案（長春新堿+潑尼松）行化學治療（化療）及保胃、補鈣、提升免疫力等對癥治療，患者下頜包塊逐漸縮小至完全消失，門診隨訪。
圖2
增強CT肺窗像雙肺大量散在分布大小不等囊狀透光區，較大者位于左肺上葉，直徑約3.1 cm，雙肺見少許散在斑片影、條索影
2 討論
LCH發病率近年呈上升趨勢，但由于患者起病情況不一，癥狀表現多樣，常被漏診誤診，使病情延誤。LCH是一種異質性疾病，其特點類似于表皮朗格漢斯細胞的樹突狀細胞在各種器官中蓄積，臨床罕見，任何年齡均可發病，多見于1～3歲嬰幼兒[1, 2]。LCH的生物學行為多樣，幾乎可累及所有器官和系統，骨骼是最常見的累及部位（80%），其次是皮膚（33%）和垂體（25%），以及肝（15%）、脾（15%）、造血系統（15%）、肺部（15%）、淋巴結（5%～10%）和中樞神經系統（2%～4%，垂體除外）[1]。肺一直被視為危險器官，但近期研究顯示，在無其他危險器官累及時，只有發生某些特殊并發癥，如難治性氣胸、慢性肺氣腫等，肺部浸潤才會成為最終死因[3]。LCH的診斷需結合臨床表現、影像學檢查、病變部位的組織病理學和免疫組織化學檢查，CD1a和（或）CD207（Langerin）染色陽性即可確診[1-3]。早期準確的診斷和治療，對患者的預后起著決定性作用。發病年齡越小，受累器官越多，器官功能受損越嚴重，預后越差[4]。
肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）屬LCH的1個分型，多見于2歲以下兒童和20～40歲成人（幾乎都與吸煙有關），起病隱匿，早期可無癥狀，隨后出現干咳、活動后氣短、胸悶、呼吸困難等非特異性癥狀[2, 5]，20%～25%的患者出現胸痛和反復發作的氣胸[6]，實驗室檢查、胸部X線片可無特殊發現，而CT和HRCT 則可發現典型肺間質性炎癥改變，最常見的表現為:肺內微結節（89%）、厚壁囊腔（82%）和薄壁囊腔（82%）[7]。PLCH各期的CT表現有一定的特征性，早期為雙肺內廣泛分布的小斑片影、磨玻璃影和小結節影，疾病進展期結節數目增加，囊樣變越來越明顯，晚期出現肺纖維化和蜂窩肺，也可并發氣胸[7, 8]。PLCH的確診仍需肺活檢或肺泡灌洗，結合病理學及免疫組織化學進行診斷[2]。本例患者以氣胸為首發癥狀，2年前在外院診治時，僅行胸部X線片檢查及局部治療，未行CT、免疫組織化學等檢查，導致漏診；2年后病情明顯進展。因此，年輕患者出現自發性氣胸時，除常見病因外，應考慮PLCH的可能，而常規CT檢查是最直接的方法。結合肺部CT表現、肺泡灌洗液中CD1a（+）細胞數目和肺活檢可明確診斷，同時注意是否有肺外LCH表現，如包塊、皮疹、骨骼損害等，必要時行全身檢查，以減少漏診誤診，改善預后。
VP方案目前是全身性LCH聯合化療的一線治療方案[1]，累及肝、脾、肺或造血系統的難治性LCH可采用二線聯合化療方案：克拉屈濱（2-CdA）和阿糖胞苷，或造血干細胞移植；無肝、脾、肺或造血系統累及的難治性LCH可采用2-CdA單藥治療，或與VP方案聯合使用[1, 2, 9]。PLCH的預后尚無統一的判斷標準，病情輕者可自行緩解，重者可在數年內出現肺纖維化和肺氣腫，甚至導致呼吸衰竭或死亡[1, 3, 4]。隨訪時每6～12個月行肺活量檢測，如有異常需行X線和CT檢查。
總之，LCH是罕見病，可累及全身，無特異性臨床表現、體征及實驗室檢查，影像學檢查可提供依據，診斷依賴于病理組織活檢和免疫組化檢查，預后取決于發病年齡及能否早期診斷、及時合理治療。
1 病例介紹
患者?男，20歲。因“反復胸痛、胸悶2年，雙側頜下包塊6個月”于2013年10月16日入住我院。入院前2年患者安靜休息時突感左胸針刺樣疼痛，伴胸悶、呼吸困難，無發紺、冷汗、煩躁、意識不清，無咳嗽、咯血、發熱、畏寒和盜汗等不適，于當地醫院行胸部X線片檢查示：雙側氣胸，右肺壓縮約80%，左肺壓縮約90%，雙下肺多個囊狀低密度影（圖 1）。給予雙側胸腔閉式引流術、胸腔鏡下雙側肺大泡切除術治療，術后患者呼吸困難逐漸緩解，復查胸部X線片示：雙肺復張，左右兩側氣胸已基本吸收，遂出院。出院后第7天患者突感胸悶、氣促再次發作，復查胸部X線片示：雙側氣胸，右肺壓縮約40%，左肺壓縮約30%。再入院行雙側胸腔閉式引流、雙側胸腔內滑石粉噴灑灌注治療，胸悶、氣促逐漸緩解。住院第20天復查胸部X線片示：右側氣胸，右肺壓縮約10%，左側胸腔少許積氣，雙肺散在絮狀模糊影，左下肺多個囊狀低密度影，雙側胸膜增厚、粘連。隨訪1個月復查胸部X線片見雙肺積氣逐漸吸收，氣胸未再復發。6個月前發現雙側頜下包塊，約黃豆大小，質韌，無壓痛及紅腫，于外院行包塊針吸組織涂片見“瘤樣增生涎腺組織，少量淋巴細胞及多核巨細胞”，治療無好轉，雙側頜下包塊逐漸增大至雞蛋大小，為進一步診治入我院。
圖1
胸部正位X線片雙側氣胸，右肺壓縮約80%，左肺壓縮約90%
患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體質量無增減。查體：體溫36.3℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓119/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。發育正常，營養中等，體型正常。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染。雙側頜下包塊，左側約5 cm×3 cm×4 cm，右側約4 cm×3 cm×5 cm，質韌，表面光滑，活動度可，無壓痛、紅腫，余全身淺表淋巴結未捫及腫大，全身未見皮疹。心界正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。胸廓對稱，未觸及胸部摩擦音，雙肺叩診清音，未聞及干濕啰音、胸膜摩擦音。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未捫及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規、肝腎功無特殊異常。細胞免疫示：CD3細胞亞群44.50%，CD4細胞亞群10.00%，CD4/CD8 0.36。體液免疫正常。凝血常規示：凝血酶原時間13.0 s，國際標準化比值1.15，活化部分凝血活酶時間31.1 s，纖維蛋白原1.73g/L，D-二聚體 2.14 mg/L FEU。人類免疫缺陷病毒、梅毒、丙肝、乙肝均為陰性。結核感染特異細胞檢測為陰性。頸、胸、腹增強CT示：雙側頜下腺明顯增大，不均勻強化，頸部未見明顯腫大淋巴結；雙側胸膜不均勻增厚，胸廓對稱，雙肺見大量散在分布大小不等囊狀透光區，較大者位于左肺上葉，直徑約3.1cm，雙肺見少許散在斑片影、條索影，右肺上葉見小結節影，直徑約0.3 cm，肺門及縱隔未見增大淋巴結，縱隔未見移位，左心室增大，心包少量積液，雙側胸腔未見積液（圖 2）；直腸壁增厚強化，盆腔及腹股溝淋巴結稍增多。脊柱、四肢、盆骨X線片示：脊柱各椎體、骨盆、雙側肱骨、尺橈骨、股骨及脛腓骨未見異常。結腸鏡示：直腸及結腸未見異常。骨髓涂片示：目前骨髓增生活躍，粒系細胞占60.5%，紅系細胞占12.5%，淋巴細胞占26.5%，未查見特殊異常細胞。纖維支氣管鏡刷片（右下葉后基底段刷片）未查見惡性細胞。纖維支氣管鏡肺泡灌洗液未查見惡性細胞。經支氣管鏡肺活檢：有肺氣腫及肺大泡形成。頜下包塊病理檢查示：右頜下腺Langerhans細胞組織細胞增生癥，伴慢性炎。免疫組織化學：S-100（+）、Langerin（+）、CD1a（+）、P63（-）、CK5/6（-）、Ki-67（+，約10%）、SMA（-）、CK18（-）。根據患者病史、體征、實驗室檢查、影像學資料、病理及免疫組織化學結果診斷為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH），肺、頜下腺受累（高危）。給予VP方案（長春新堿+潑尼松）行化學治療（化療）及保胃、補鈣、提升免疫力等對癥治療，患者下頜包塊逐漸縮小至完全消失，門診隨訪。
圖2
增強CT肺窗像雙肺大量散在分布大小不等囊狀透光區，較大者位于左肺上葉，直徑約3.1 cm，雙肺見少許散在斑片影、條索影
2 討論
LCH發病率近年呈上升趨勢，但由于患者起病情況不一，癥狀表現多樣，常被漏診誤診，使病情延誤。LCH是一種異質性疾病，其特點類似于表皮朗格漢斯細胞的樹突狀細胞在各種器官中蓄積，臨床罕見，任何年齡均可發病，多見于1～3歲嬰幼兒[1, 2]。LCH的生物學行為多樣，幾乎可累及所有器官和系統，骨骼是最常見的累及部位（80%），其次是皮膚（33%）和垂體（25%），以及肝（15%）、脾（15%）、造血系統（15%）、肺部（15%）、淋巴結（5%～10%）和中樞神經系統（2%～4%，垂體除外）[1]。肺一直被視為危險器官，但近期研究顯示，在無其他危險器官累及時，只有發生某些特殊并發癥，如難治性氣胸、慢性肺氣腫等，肺部浸潤才會成為最終死因[3]。LCH的診斷需結合臨床表現、影像學檢查、病變部位的組織病理學和免疫組織化學檢查，CD1a和（或）CD207（Langerin）染色陽性即可確診[1-3]。早期準確的診斷和治療，對患者的預后起著決定性作用。發病年齡越小，受累器官越多，器官功能受損越嚴重，預后越差[4]。
肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）屬LCH的1個分型，多見于2歲以下兒童和20～40歲成人（幾乎都與吸煙有關），起病隱匿，早期可無癥狀，隨后出現干咳、活動后氣短、胸悶、呼吸困難等非特異性癥狀[2, 5]，20%～25%的患者出現胸痛和反復發作的氣胸[6]，實驗室檢查、胸部X線片可無特殊發現，而CT和HRCT 則可發現典型肺間質性炎癥改變，最常見的表現為:肺內微結節（89%）、厚壁囊腔（82%）和薄壁囊腔（82%）[7]。PLCH各期的CT表現有一定的特征性，早期為雙肺內廣泛分布的小斑片影、磨玻璃影和小結節影，疾病進展期結節數目增加，囊樣變越來越明顯，晚期出現肺纖維化和蜂窩肺，也可并發氣胸[7, 8]。PLCH的確診仍需肺活檢或肺泡灌洗，結合病理學及免疫組織化學進行診斷[2]。本例患者以氣胸為首發癥狀，2年前在外院診治時，僅行胸部X線片檢查及局部治療，未行CT、免疫組織化學等檢查，導致漏診；2年后病情明顯進展。因此，年輕患者出現自發性氣胸時，除常見病因外，應考慮PLCH的可能，而常規CT檢查是最直接的方法。結合肺部CT表現、肺泡灌洗液中CD1a（+）細胞數目和肺活檢可明確診斷，同時注意是否有肺外LCH表現，如包塊、皮疹、骨骼損害等，必要時行全身檢查，以減少漏診誤診，改善預后。
VP方案目前是全身性LCH聯合化療的一線治療方案[1]，累及肝、脾、肺或造血系統的難治性LCH可采用二線聯合化療方案：克拉屈濱（2-CdA）和阿糖胞苷，或造血干細胞移植；無肝、脾、肺或造血系統累及的難治性LCH可采用2-CdA單藥治療，或與VP方案聯合使用[1, 2, 9]。PLCH的預后尚無統一的判斷標準，病情輕者可自行緩解，重者可在數年內出現肺纖維化和肺氣腫，甚至導致呼吸衰竭或死亡[1, 3, 4]。隨訪時每6～12個月行肺活量檢測，如有異常需行X線和CT檢查。
總之，LCH是罕見病，可累及全身，無特異性臨床表現、體征及實驗室檢查，影像學檢查可提供依據，診斷依賴于病理組織活檢和免疫組化檢查，預后取決于發病年齡及能否早期診斷、及時合理治療。
