引用本文： 姚相雨, 方躍, 梁羽, 屠重棋, 楊天府. FraserⅡC型“浮膝”損傷一例. 華西醫學, 2014, 29(4): 795-796. doi: 10.7507/1002-0179.20140241 復制
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1 病例介紹
患者男，60歲。因“車上園木掉落致患者頸部、左大腿遠端以及左小腿近端損傷13 h”于2012年12月轉入我院，入院時患者的生命體征已平穩。入院診斷：① 左脛骨開放性粉碎性骨折清創縫合術后（AO分型：41C3+42B3，GustiloⅠ型）；② 左股骨遠端粉碎性骨折（AO分型：33C2）；③ 左腓骨粉碎性骨折（AO分型：42C2）；④ 寰椎左側側塊粉碎性骨折伴寰樞椎脫位。
患者入院后急診行左跨膝外支架固定術（圖 1，2），同時行顱骨牽引術，手術時間及C臂照射時間共30 min，術后左下肢骨折斷端的穩定性較術前明顯改善，術后復查血紅蛋白125 g/L。術后第3天，患者意識淡漠，食欲差，家屬訴患者晚上出現譫妄癥狀，急查血紅蛋白63 g/L，立即輸入紅細胞懸液3 U后患者血紅蛋白90 g/L。2周后患者全身情況已穩定后，于全身麻醉下行左股骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定術+左脛骨骨折切開復位人工骨植骨鋼板螺釘內固定術，股骨骨折采用大腿外側入路，術中先復位關節面，后復位關節外骨折斷端，股骨骨折采用LISS鋼板固定，脛骨骨折采用髕旁雙切口入路，術中探查未發現韌帶損傷，術中發現內側半月板前角和體部破裂，術中同樣采取先復位關節面的方式，數次嘗試后均失敗，考慮與關節面失去支撐點有關，故術中立即改為先復位關節外的骨折斷端，后復位關節面，手術順利。脛骨平臺外側采用LISS鋼板固定，而內側平臺的塌陷，先予以支撐鋼板固定后，然后植入人工骨支撐起塌陷的關節面，損傷的內側半月板予以修復，手術時間5 h，術中輸紅細胞懸液1.5 U，血漿150 mL。術畢，膝關節內外側放置血漿引流管2 d，術后預防應用抗生素 3 d，膝關節伸直位制動2周，2周后逐漸開始膝關節的屈曲活動，術后患者的主要不適是左膝關節周圍的劇烈疼痛，予哌替定50 mg，4 h/次，對癥治療2 d疼痛仍不能有效改善，請疼痛科專家會診，患者疼痛視覺模擬評分為10分，予以口服嗎啡緩釋片后，患者疼痛好轉。術后3個月復查時，患者患膝可屈曲93°，能緩慢行走，偶感患膝疼痛，能忍受，患者按Karlstr?m-Olerud評分[1]為良（圖 3）。
圖1
左跨膝臨時外支架固定術影像 ? ?圖 2 術前CT三維重建影像 2a. 前面觀 2b. 后面觀 ? ? 圖 3術后X線正位片
2 討論
“漂浮膝”是指外傷造成同側股骨和脛骨骨折所形成的病理性改變。從2010年－2012年我科共收治“浮膝”損傷7例，按照Fraser等[2]分型，其中5例為車禍傷（3例為GuStiloⅢC型，ⅡC型“浮膝”；2例為閉合性損傷，ⅠA型“浮膝”），1例旋耕機損傷（GuStiloⅡC型，ⅡB型“浮膝”），1例重物砸傷（GustiloⅠ型，ⅡC型“浮膝”）。患者入院時，5例合并創傷性休克，2例合并腦挫裂傷，除2例ⅠA型“浮膝”損傷患者擇期行股骨逆行髓內釘和脛骨順行髓內釘內固定術外，4例急診行大腿中上段截肢術，剩余1例擇期行切開復位鋼板螺釘內固定術。其具有高病死率、致殘率、感染率以及極差的功能效果[2-5]。
“浮膝”損傷由Blake等[6]1975年第一次提出，定義為：同側股骨與脛骨的同時骨折，分為兩型：Ⅰ型為單純的股骨干與脛骨干的骨折，Ⅱ型為骨折同時累及髖關節或膝關節或踝關節[6]。后來Fraser等[2]將此類損傷定義為：股骨轉子間線以遠的股骨骨折合并同側中下1/3以上脛骨骨折（包括脛骨平臺及脛骨或兩者都有），其中Ⅰ型仍為：單純的股骨干與脛骨干的骨折；Ⅱ型進一步細分為3個亞型：其中ⅡA型為脛骨平臺骨折合并股骨干骨折傷；ⅡB型為脛骨干骨折合并股骨髁骨折；ⅡC型為脛骨平臺骨折合并股骨髁骨折。
“浮膝”損傷的治療存在并發癥發生率高和功能效果差的可能[2, 3]。早期并發癥如肢體遠端缺血壞死、骨筋膜室綜合征、失血性休克以及脂肪栓塞，這些并發癥成為影響患者預后功能恢復的主要因素，嚴重時可引起患者死亡[3, 4]。隨著現代交通事故的頻發，Piétu等[4]發現90%以上患者受傷原因是道路交通事故，故這是一種發病率不斷增高的損傷，它極大地增加了骨科醫師在處理上的難度。關于FraserⅡ型骨折，骨折的粉碎程度，骨折的開放及動脈的損傷可預示功能恢復不良[7, 8]。關于FraserⅡC型“浮膝”損傷的首次詳細報道為Adamson等[9]在1992年，共報道6例患者，術后截肢2例，功能評分良3例、差3例[9]。而與我們個案類似的損傷類型只有1例[股骨遠端骨折（AO分型：33C3），脛骨骨折（AO分型：41C3，GustiloⅡ型]，該例患者因局部反復感染行膝上截肢處理。術后患者功能評分差。第2次關于FraserⅡC“浮膝”的詳細報道是Ran等[5]治療了5例ⅡC“浮膝”損傷的患者，術后膝關節不穩定1例，膝關節僵硬1例，膝關節感染1例，其中與本文中患者損傷類型類似的患者也僅1例[股骨遠端骨折（AO分型：33C3），脛骨骨折（AO分型：41C3+42A2）]，術后并發癥為膝關節不穩定，功能評分差。
本文報道的FraserⅡC型“浮膝”損傷代表著此類損傷中最復雜的損傷，但患者術后患膝功能的恢復卻出乎意料的較以前文獻報道的好，我們認為這與詳細的術前計劃、手術入路的選擇、術中軟組織的保護、手術技巧的應變以及 LISS鋼板技術的應用是密不可分的。此類復雜的“浮膝”損傷，雖給我們帶來許多挑戰，同時也讓我們獲益匪淺。
1 病例介紹
患者男，60歲。因“車上園木掉落致患者頸部、左大腿遠端以及左小腿近端損傷13 h”于2012年12月轉入我院，入院時患者的生命體征已平穩。入院診斷：① 左脛骨開放性粉碎性骨折清創縫合術后（AO分型：41C3+42B3，GustiloⅠ型）；② 左股骨遠端粉碎性骨折（AO分型：33C2）；③ 左腓骨粉碎性骨折（AO分型：42C2）；④ 寰椎左側側塊粉碎性骨折伴寰樞椎脫位。
患者入院后急診行左跨膝外支架固定術（圖 1，2），同時行顱骨牽引術，手術時間及C臂照射時間共30 min，術后左下肢骨折斷端的穩定性較術前明顯改善，術后復查血紅蛋白125 g/L。術后第3天，患者意識淡漠，食欲差，家屬訴患者晚上出現譫妄癥狀，急查血紅蛋白63 g/L，立即輸入紅細胞懸液3 U后患者血紅蛋白90 g/L。2周后患者全身情況已穩定后，于全身麻醉下行左股骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定術+左脛骨骨折切開復位人工骨植骨鋼板螺釘內固定術，股骨骨折采用大腿外側入路，術中先復位關節面，后復位關節外骨折斷端，股骨骨折采用LISS鋼板固定，脛骨骨折采用髕旁雙切口入路，術中探查未發現韌帶損傷，術中發現內側半月板前角和體部破裂，術中同樣采取先復位關節面的方式，數次嘗試后均失敗，考慮與關節面失去支撐點有關，故術中立即改為先復位關節外的骨折斷端，后復位關節面，手術順利。脛骨平臺外側采用LISS鋼板固定，而內側平臺的塌陷，先予以支撐鋼板固定后，然后植入人工骨支撐起塌陷的關節面，損傷的內側半月板予以修復，手術時間5 h，術中輸紅細胞懸液1.5 U，血漿150 mL。術畢，膝關節內外側放置血漿引流管2 d，術后預防應用抗生素 3 d，膝關節伸直位制動2周，2周后逐漸開始膝關節的屈曲活動，術后患者的主要不適是左膝關節周圍的劇烈疼痛，予哌替定50 mg，4 h/次，對癥治療2 d疼痛仍不能有效改善，請疼痛科專家會診，患者疼痛視覺模擬評分為10分，予以口服嗎啡緩釋片后，患者疼痛好轉。術后3個月復查時，患者患膝可屈曲93°，能緩慢行走，偶感患膝疼痛，能忍受，患者按Karlstr?m-Olerud評分[1]為良（圖 3）。
圖1
左跨膝臨時外支架固定術影像 ? ?圖 2 術前CT三維重建影像 2a. 前面觀 2b. 后面觀 ? ? 圖 3術后X線正位片
2 討論
“漂浮膝”是指外傷造成同側股骨和脛骨骨折所形成的病理性改變。從2010年－2012年我科共收治“浮膝”損傷7例，按照Fraser等[2]分型，其中5例為車禍傷（3例為GuStiloⅢC型，ⅡC型“浮膝”；2例為閉合性損傷，ⅠA型“浮膝”），1例旋耕機損傷（GuStiloⅡC型，ⅡB型“浮膝”），1例重物砸傷（GustiloⅠ型，ⅡC型“浮膝”）。患者入院時，5例合并創傷性休克，2例合并腦挫裂傷，除2例ⅠA型“浮膝”損傷患者擇期行股骨逆行髓內釘和脛骨順行髓內釘內固定術外，4例急診行大腿中上段截肢術，剩余1例擇期行切開復位鋼板螺釘內固定術。其具有高病死率、致殘率、感染率以及極差的功能效果[2-5]。
“浮膝”損傷由Blake等[6]1975年第一次提出，定義為：同側股骨與脛骨的同時骨折，分為兩型：Ⅰ型為單純的股骨干與脛骨干的骨折，Ⅱ型為骨折同時累及髖關節或膝關節或踝關節[6]。后來Fraser等[2]將此類損傷定義為：股骨轉子間線以遠的股骨骨折合并同側中下1/3以上脛骨骨折（包括脛骨平臺及脛骨或兩者都有），其中Ⅰ型仍為：單純的股骨干與脛骨干的骨折；Ⅱ型進一步細分為3個亞型：其中ⅡA型為脛骨平臺骨折合并股骨干骨折傷；ⅡB型為脛骨干骨折合并股骨髁骨折；ⅡC型為脛骨平臺骨折合并股骨髁骨折。
“浮膝”損傷的治療存在并發癥發生率高和功能效果差的可能[2, 3]。早期并發癥如肢體遠端缺血壞死、骨筋膜室綜合征、失血性休克以及脂肪栓塞，這些并發癥成為影響患者預后功能恢復的主要因素，嚴重時可引起患者死亡[3, 4]。隨著現代交通事故的頻發，Piétu等[4]發現90%以上患者受傷原因是道路交通事故，故這是一種發病率不斷增高的損傷，它極大地增加了骨科醫師在處理上的難度。關于FraserⅡ型骨折，骨折的粉碎程度，骨折的開放及動脈的損傷可預示功能恢復不良[7, 8]。關于FraserⅡC型“浮膝”損傷的首次詳細報道為Adamson等[9]在1992年，共報道6例患者，術后截肢2例，功能評分良3例、差3例[9]。而與我們個案類似的損傷類型只有1例[股骨遠端骨折（AO分型：33C3），脛骨骨折（AO分型：41C3，GustiloⅡ型]，該例患者因局部反復感染行膝上截肢處理。術后患者功能評分差。第2次關于FraserⅡC“浮膝”的詳細報道是Ran等[5]治療了5例ⅡC“浮膝”損傷的患者，術后膝關節不穩定1例，膝關節僵硬1例，膝關節感染1例，其中與本文中患者損傷類型類似的患者也僅1例[股骨遠端骨折（AO分型：33C3），脛骨骨折（AO分型：41C3+42A2）]，術后并發癥為膝關節不穩定，功能評分差。
本文報道的FraserⅡC型“浮膝”損傷代表著此類損傷中最復雜的損傷，但患者術后患膝功能的恢復卻出乎意料的較以前文獻報道的好，我們認為這與詳細的術前計劃、手術入路的選擇、術中軟組織的保護、手術技巧的應變以及 LISS鋼板技術的應用是密不可分的。此類復雜的“浮膝”損傷，雖給我們帶來許多挑戰，同時也讓我們獲益匪淺。
