引用本文： 陳皎, 左云霞, 徐宏偉. 未診斷的肝臟異位嗜鉻細胞瘤術中突發嚴重高血壓處理一例. 華西醫學, 2014, 29(5): 997-998. doi: 10.7507/1002-0179.20140304 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 病例介紹
患者?女，47歲。因“自覺發熱3+年”入院，發熱時間不定，雙足明顯，無心悸、頭暈、頭痛、黑矇等不適，入院前5 d于當地醫院行腹部CT及肝臟彩色多普勒超聲檢查發現肝臟左外葉占位性病變，余未見明顯異常。入我院時體質量54 kg，身高150 cm，血壓148/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率85次/min，體溫37℃。入院后復查肝臟彩色多普勒超聲示：肝臟左外葉下段4.8 cm×3.0 cm弱回聲團，形態規則，周圍血流信號豐富（圖 1）。常規生化檢查無異常，腫瘤標志物之癌胚抗原3.95 ng/mL（正常值＜3.4 ng/mL），糖類抗原72-4為7.87 U/mL（正常值＜6.5 U/mL）。患者否認高血壓病史及高血壓家族史。入院后診斷：為肝占位性病變。肝癌？肝臟局灶性結節增生（FNH）？遂擬在全身麻醉下行擇期肝左外葉切除術。患者入手術室時血壓（160～180）/（90～105） mm Hg，心率（120～130）次/min，血氧飽和度97%，心電圖提示ST-T段改變，患者面色潮紅，無心悸、頭暈、頭痛等不適。考慮患者精神緊張的因素較大，給予咪達唑侖2 mg靜脈推注10 min后，血壓150/90 mm Hg，心率100次/min，手術醫生權衡利弊后決定繼續進行手術。予咪達唑侖2 mg、芬太尼0.3 mg、丙泊酚140 mg、順苯磺阿曲庫銨10 mg靜脈注射3 min后，順利行氣管插管，插管過程中血壓平穩，插管后患者血壓（120～140）/（70～90） mm Hg，心率90～100次/min。氣管插管后行機械通氣，以3%七氟醚、丙泊酚3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）維持麻醉，并經左側橈動脈穿刺行持續有創血壓監測。手術進行50 min肝臟左外葉切除術進行至一半時，患者突然血壓急劇增高至200/100 mm Hg，心率增至120次/min，立即暫停手術操作，給予佩爾地平0.5 mg、艾司洛爾20 mg靜脈推注，患者血壓逐漸降至140/90 mm Hg，心率降至100次/min。予芬太尼0.1 mg靜脈注射加深麻醉，手術醫生嘗試繼續切除腫瘤，患者血壓再次升高，立即停止手術，患者血壓仍繼續增高，最高至310/200 mm Hg，竇性心率130次/min。請值班上級醫生協助處理，行右側頸內靜脈穿刺測中心靜脈壓（CVP）為27 mm Hg，持續時間約30 s。分次間斷靜脈推注佩爾地平0.5～0.6 mg、艾司洛爾20～30 mg、酚妥拉明0.5～1.0 mg，同時予硝普鈉4 μg/（kg·min）持續靜脈泵注。患者血壓逐漸降至（130～140）/（80～90）mm Hg，CVP降至8 mm Hg。綜合術中情況，考慮嗜鉻細胞瘤可能性大，與手術醫師再次協商手術利弊及風險后，決定繼續進行手術。要求手術醫生在行左外葉切除時盡量遠離腫瘤，擴大切除范圍，觸碰腫瘤時應盡量輕柔。術中持續硝普鈉4～10 μg/（kg·min）靜脈泵注，間斷分次靜脈推注佩爾地平0.5～0.6 mg、艾司洛爾20～30 mg、酚妥拉明0.5～1.0 mg，維持患者血壓在（120～160）/（70～95）mm Hg，心率在80～110次/min，CVP在8～14 mm Hg之間。順利切除肝臟左外葉后改用硝酸甘油4 μg/（kg·min）持續靜脈泵注，維持血壓在（140～160）/（70～90）mm Hg之間。術后患者送入重癥監護病房，血壓140/85 mm Hg，心率90～100次/min，CVP 10 mm Hg。手術時間5 h，術中總輸液量4 000 mL，其中晶體液2 500 mL，膠體液1 500 mL；患者排小便1 000 mL，出血約7 00 mL。術后患者行血兒茶酚胺檢測：去甲腎上腺素1 627 ng/L （正常值174～357 ng/L），腎上腺素＜25 ng/L（正常值60～104 ng/L）。患者于術后第2天順利拔除氣管導管并轉回病房，回病房后改口服降壓藥控制血壓在（120～140）/（70～90）mm Hg之間。術后腫瘤組織病理學活檢提示嗜鉻細胞瘤/副節瘤，術后復查腹部B型超聲仍未見腎上腺明顯占位病灶，術后診斷為肝臟異位嗜鉻細胞瘤。復查型超聲未見腎上腺占位，于術后第5天順利出院。出院后電話隨訪1年，患者繼續口服降壓藥維持血壓在正常范圍；門診隨訪1年未查見腫瘤復發影像學證據。
圖1
肝臟彩色多普勒超聲聲像圖示肝臟左外葉下段大小約4.8 cm×3.0 cm弱回聲團，邊界清楚，形態規則，周邊血流信號豐富
2 討論
嗜鉻細胞瘤是少見的來源于腎上腺髓質嗜鉻細胞的神經內分泌腫瘤，其分泌兒茶酚胺，90%是良性，主要發生于腎上腺[1, 2]。異位嗜鉻細胞瘤的發生率占嗜鉻細胞瘤的10%，多發生于腹部、盆腔、胸腔，偶見頭頸部。腎上腺和腎外的嗜鉻細胞瘤表現相似，但腎外嗜鉻細胞瘤危險性更高，不易診斷，且有多發和惡性變傾向，惡性率達23%[2, 3]。漏診有可能延誤病情，導致嚴重的心血管系統及神經系統并發癥。本例患者的肝臟異位嗜鉻細胞瘤屬少見，癥狀不典型，影像學檢查未見腎上腺占位，難以將已有癥狀與該病聯系起來進行分析。
本例患者術前僅有不明原因的間斷發熱，無兒茶酚胺釋放血壓急劇升高的相關癥狀，僅入院時床旁無創血壓檢測提示輕度升高。術前CT和肝臟彩色多普勒超聲檢查僅發現肝臟占位性病變，并未見明顯腎上腺占位性病變。術中患者突發血壓升高，心率加快。在停止操作并給予血管擴張藥物后血壓能迅速降至160/90 mm Hg以下，心率降至100次/min。心肌耗氧量可用心率乘以收縮壓來進行評估，手術過程中血壓的急劇升高和心率增快會使心肌耗氧量突然增加，可能誘發急性左心功能衰竭、肺水腫、心律失常甚至誘發多器官功能障礙[3, 4]。兒茶酚胺的釋放致動、靜脈劇烈收縮使患者心臟前、后負荷均明顯增高，隨時有出現心肌梗死、心功能衰竭、心律失常、腦出血等的可能，甚至可能因劇烈的外周血管收縮血液再分布導致部分臟器缺血功能障礙如腎功能障礙。但我們對手術的利弊及風險進行權衡后認為，目前左肝葉切除已進行一半，如不繼續切除腫瘤，可能因切口無法止血，肝臟無法縫合等造成更嚴重的后果； 同時2次手術可能因局部組織粘連嚴重而增加大血管破裂致大出血的風險，因此商議決定繼續完成手術。在持續硝普鈉靜脈泵注聯合酚妥拉明、艾司洛爾和佩爾地平3種藥物間斷靜脈推注的前提下，積極補液維持尿量＞100 mL/h，順利完成手術。術后患者未出現低血壓，仍需低劑量硝酸甘油持續靜脈泵注維持血壓在術前水平。患者在術前未做相應的口服酚芐明、心得安等嗜鉻細胞瘤的常規術前準備及補液準備，因此在術中出現了血壓和心率的劇烈波動，雖然該患者最終順利完成了手術，術后也未查出明顯的心血管系統及神經系統并發癥，但手術及麻醉的風險大大提高，應引起臨床醫生的警惕。嗜鉻細胞瘤的診斷存在難點，只有10%～17%的患者存在相應的陣發性癥狀，如陣發性心動過速，表現出頭痛、心悸、出汗、皮膚蒼白等，這對醫生術前就癥狀學的分析提出了更高的要求。肝臟、肺及骨骼都是嗜鉻細胞瘤常見的轉移灶[3]。有循證醫學證據提示，嗜鉻細胞瘤患者最佳的選擇是進行24 h 的尿兒茶酚胺和血兒茶酚胺檢查[4]。嗜鉻細胞瘤在高血壓患者中只占0.5%～1%，在腎上腺占位患者中也僅占4%，雖然發病率低但卻可能導致嚴重的并發癥甚至死亡[3, 5]。
目前對于嗜鉻細胞瘤術前準備及不同方式進行手術對患者預后的影響有很多研究，但對于異位嗜鉻細胞瘤，尤其是在手術中遇到未診斷的嗜鉻細胞瘤而未做準備的患者其預后報道很少。在手術時遇上這類患者，是繼續進行手術，或終止手術，尚未見回顧性分析研究和指導意見。此時，外科醫生與麻醉醫生只能通過手術臺上的具體情況進行經驗性判斷。
綜上所述，術前血兒茶酚胺水平、巨大的腫瘤（直徑＞4 cm），平均動脈壓＞100 mm Hg、給予腎上腺受體阻滯劑后血壓下降＞10 mm Hg這些因素都預示著嗜鉻細胞瘤手術風險增加，術中并發癥發生率的增高，而手術方式、病理類型及基因因素則基本對其無影響[6]。在接下來的研究中應該把這些因素考慮進去，進行綜合分析。對于無高血壓病史及相關癥狀者，若有肝臟占位性病變的影像學表現，同時合并不明誘因的間斷發熱病史，除考慮感染性疾病外，也應行常規的兒茶酚胺激素檢查。對不能排除嗜鉻細胞瘤者，有必要進行相關的篩查。在術前行肝穿刺活檢明確診斷后再行手術治療或為更好的選擇。術后的兒茶酚胺水平可幫助確定嗜鉻細胞瘤切除的完整性，若術后兒茶酚胺水平仍較高，可能提示腫瘤切除不完全，術后的復發幾率增加[3, 4]。將來的研究有必要在危險因素的分層評價和患者的長期預后上進行樣本量更大的回顧性研究。希望通過對嗜鉻細胞瘤的危險因素進行分級，對將來相似病例提出指導性的建議。
1 病例介紹
患者?女，47歲。因“自覺發熱3+年”入院，發熱時間不定，雙足明顯，無心悸、頭暈、頭痛、黑矇等不適，入院前5 d于當地醫院行腹部CT及肝臟彩色多普勒超聲檢查發現肝臟左外葉占位性病變，余未見明顯異常。入我院時體質量54 kg，身高150 cm，血壓148/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率85次/min，體溫37℃。入院后復查肝臟彩色多普勒超聲示：肝臟左外葉下段4.8 cm×3.0 cm弱回聲團，形態規則，周圍血流信號豐富（圖 1）。常規生化檢查無異常，腫瘤標志物之癌胚抗原3.95 ng/mL（正常值＜3.4 ng/mL），糖類抗原72-4為7.87 U/mL（正常值＜6.5 U/mL）。患者否認高血壓病史及高血壓家族史。入院后診斷：為肝占位性病變。肝癌？肝臟局灶性結節增生（FNH）？遂擬在全身麻醉下行擇期肝左外葉切除術。患者入手術室時血壓（160～180）/（90～105） mm Hg，心率（120～130）次/min，血氧飽和度97%，心電圖提示ST-T段改變，患者面色潮紅，無心悸、頭暈、頭痛等不適。考慮患者精神緊張的因素較大，給予咪達唑侖2 mg靜脈推注10 min后，血壓150/90 mm Hg，心率100次/min，手術醫生權衡利弊后決定繼續進行手術。予咪達唑侖2 mg、芬太尼0.3 mg、丙泊酚140 mg、順苯磺阿曲庫銨10 mg靜脈注射3 min后，順利行氣管插管，插管過程中血壓平穩，插管后患者血壓（120～140）/（70～90） mm Hg，心率90～100次/min。氣管插管后行機械通氣，以3%七氟醚、丙泊酚3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）維持麻醉，并經左側橈動脈穿刺行持續有創血壓監測。手術進行50 min肝臟左外葉切除術進行至一半時，患者突然血壓急劇增高至200/100 mm Hg，心率增至120次/min，立即暫停手術操作，給予佩爾地平0.5 mg、艾司洛爾20 mg靜脈推注，患者血壓逐漸降至140/90 mm Hg，心率降至100次/min。予芬太尼0.1 mg靜脈注射加深麻醉，手術醫生嘗試繼續切除腫瘤，患者血壓再次升高，立即停止手術，患者血壓仍繼續增高，最高至310/200 mm Hg，竇性心率130次/min。請值班上級醫生協助處理，行右側頸內靜脈穿刺測中心靜脈壓（CVP）為27 mm Hg，持續時間約30 s。分次間斷靜脈推注佩爾地平0.5～0.6 mg、艾司洛爾20～30 mg、酚妥拉明0.5～1.0 mg，同時予硝普鈉4 μg/（kg·min）持續靜脈泵注。患者血壓逐漸降至（130～140）/（80～90）mm Hg，CVP降至8 mm Hg。綜合術中情況，考慮嗜鉻細胞瘤可能性大，與手術醫師再次協商手術利弊及風險后，決定繼續進行手術。要求手術醫生在行左外葉切除時盡量遠離腫瘤，擴大切除范圍，觸碰腫瘤時應盡量輕柔。術中持續硝普鈉4～10 μg/（kg·min）靜脈泵注，間斷分次靜脈推注佩爾地平0.5～0.6 mg、艾司洛爾20～30 mg、酚妥拉明0.5～1.0 mg，維持患者血壓在（120～160）/（70～95）mm Hg，心率在80～110次/min，CVP在8～14 mm Hg之間。順利切除肝臟左外葉后改用硝酸甘油4 μg/（kg·min）持續靜脈泵注，維持血壓在（140～160）/（70～90）mm Hg之間。術后患者送入重癥監護病房，血壓140/85 mm Hg，心率90～100次/min，CVP 10 mm Hg。手術時間5 h，術中總輸液量4 000 mL，其中晶體液2 500 mL，膠體液1 500 mL；患者排小便1 000 mL，出血約7 00 mL。術后患者行血兒茶酚胺檢測：去甲腎上腺素1 627 ng/L （正常值174～357 ng/L），腎上腺素＜25 ng/L（正常值60～104 ng/L）。患者于術后第2天順利拔除氣管導管并轉回病房，回病房后改口服降壓藥控制血壓在（120～140）/（70～90）mm Hg之間。術后腫瘤組織病理學活檢提示嗜鉻細胞瘤/副節瘤，術后復查腹部B型超聲仍未見腎上腺明顯占位病灶，術后診斷為肝臟異位嗜鉻細胞瘤。復查型超聲未見腎上腺占位，于術后第5天順利出院。出院后電話隨訪1年，患者繼續口服降壓藥維持血壓在正常范圍；門診隨訪1年未查見腫瘤復發影像學證據。
圖1
肝臟彩色多普勒超聲聲像圖示肝臟左外葉下段大小約4.8 cm×3.0 cm弱回聲團，邊界清楚，形態規則，周邊血流信號豐富
2 討論
嗜鉻細胞瘤是少見的來源于腎上腺髓質嗜鉻細胞的神經內分泌腫瘤，其分泌兒茶酚胺，90%是良性，主要發生于腎上腺[1, 2]。異位嗜鉻細胞瘤的發生率占嗜鉻細胞瘤的10%，多發生于腹部、盆腔、胸腔，偶見頭頸部。腎上腺和腎外的嗜鉻細胞瘤表現相似，但腎外嗜鉻細胞瘤危險性更高，不易診斷，且有多發和惡性變傾向，惡性率達23%[2, 3]。漏診有可能延誤病情，導致嚴重的心血管系統及神經系統并發癥。本例患者的肝臟異位嗜鉻細胞瘤屬少見，癥狀不典型，影像學檢查未見腎上腺占位，難以將已有癥狀與該病聯系起來進行分析。
本例患者術前僅有不明原因的間斷發熱，無兒茶酚胺釋放血壓急劇升高的相關癥狀，僅入院時床旁無創血壓檢測提示輕度升高。術前CT和肝臟彩色多普勒超聲檢查僅發現肝臟占位性病變，并未見明顯腎上腺占位性病變。術中患者突發血壓升高，心率加快。在停止操作并給予血管擴張藥物后血壓能迅速降至160/90 mm Hg以下，心率降至100次/min。心肌耗氧量可用心率乘以收縮壓來進行評估，手術過程中血壓的急劇升高和心率增快會使心肌耗氧量突然增加，可能誘發急性左心功能衰竭、肺水腫、心律失常甚至誘發多器官功能障礙[3, 4]。兒茶酚胺的釋放致動、靜脈劇烈收縮使患者心臟前、后負荷均明顯增高，隨時有出現心肌梗死、心功能衰竭、心律失常、腦出血等的可能，甚至可能因劇烈的外周血管收縮血液再分布導致部分臟器缺血功能障礙如腎功能障礙。但我們對手術的利弊及風險進行權衡后認為，目前左肝葉切除已進行一半，如不繼續切除腫瘤，可能因切口無法止血，肝臟無法縫合等造成更嚴重的后果； 同時2次手術可能因局部組織粘連嚴重而增加大血管破裂致大出血的風險，因此商議決定繼續完成手術。在持續硝普鈉靜脈泵注聯合酚妥拉明、艾司洛爾和佩爾地平3種藥物間斷靜脈推注的前提下，積極補液維持尿量＞100 mL/h，順利完成手術。術后患者未出現低血壓，仍需低劑量硝酸甘油持續靜脈泵注維持血壓在術前水平。患者在術前未做相應的口服酚芐明、心得安等嗜鉻細胞瘤的常規術前準備及補液準備，因此在術中出現了血壓和心率的劇烈波動，雖然該患者最終順利完成了手術，術后也未查出明顯的心血管系統及神經系統并發癥，但手術及麻醉的風險大大提高，應引起臨床醫生的警惕。嗜鉻細胞瘤的診斷存在難點，只有10%～17%的患者存在相應的陣發性癥狀，如陣發性心動過速，表現出頭痛、心悸、出汗、皮膚蒼白等，這對醫生術前就癥狀學的分析提出了更高的要求。肝臟、肺及骨骼都是嗜鉻細胞瘤常見的轉移灶[3]。有循證醫學證據提示，嗜鉻細胞瘤患者最佳的選擇是進行24 h 的尿兒茶酚胺和血兒茶酚胺檢查[4]。嗜鉻細胞瘤在高血壓患者中只占0.5%～1%，在腎上腺占位患者中也僅占4%，雖然發病率低但卻可能導致嚴重的并發癥甚至死亡[3, 5]。
目前對于嗜鉻細胞瘤術前準備及不同方式進行手術對患者預后的影響有很多研究，但對于異位嗜鉻細胞瘤，尤其是在手術中遇到未診斷的嗜鉻細胞瘤而未做準備的患者其預后報道很少。在手術時遇上這類患者，是繼續進行手術，或終止手術，尚未見回顧性分析研究和指導意見。此時，外科醫生與麻醉醫生只能通過手術臺上的具體情況進行經驗性判斷。
綜上所述，術前血兒茶酚胺水平、巨大的腫瘤（直徑＞4 cm），平均動脈壓＞100 mm Hg、給予腎上腺受體阻滯劑后血壓下降＞10 mm Hg這些因素都預示著嗜鉻細胞瘤手術風險增加，術中并發癥發生率的增高，而手術方式、病理類型及基因因素則基本對其無影響[6]。在接下來的研究中應該把這些因素考慮進去，進行綜合分析。對于無高血壓病史及相關癥狀者，若有肝臟占位性病變的影像學表現，同時合并不明誘因的間斷發熱病史，除考慮感染性疾病外，也應行常規的兒茶酚胺激素檢查。對不能排除嗜鉻細胞瘤者，有必要進行相關的篩查。在術前行肝穿刺活檢明確診斷后再行手術治療或為更好的選擇。術后的兒茶酚胺水平可幫助確定嗜鉻細胞瘤切除的完整性，若術后兒茶酚胺水平仍較高，可能提示腫瘤切除不完全，術后的復發幾率增加[3, 4]。將來的研究有必要在危險因素的分層評價和患者的長期預后上進行樣本量更大的回顧性研究。希望通過對嗜鉻細胞瘤的危險因素進行分級，對將來相似病例提出指導性的建議。
