引用本文： 周亞雄, 曹鈺. 從宏觀到微觀,加強急性中毒的防與治. 華西醫學, 2014, 29(6): 1001-1003. doi: 10.7507/1002-0179.20140306 復制
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急性中毒是常見急癥，調查顯示，因急性中毒就診的患者，約占急診科同期就診患者比例的2.7%～3.6%[1, 2]，急性中毒危害較大，據原衛生部2008年發布的第三次全國死因調查結果顯示，損傷與中毒是第五大死因，占總病死率的10.7%，而急診科的急性中毒病死率更高于急診科總病死率[1]。自從急診醫學被認定為一個獨立的臨床醫學二級學科以來，急性中毒就成為其中一個重要的亞專業。實踐證明，急診醫生應當之無愧地成為急性中毒診治的主導力量，因為：急性中毒早期處理的時效性至關重要，只有急診科才能達到“早期”的要求；中毒的臨床表現多樣而隱匿，正確的評估處置需長期而專業的訓練；中毒往往涉及多器官系統，需要綜合治療以及呼吸機、血液凈化、血流動力學監測，體外膜肺氧合等多種技術的支持，非任何一個傳統專科可勝任；大型群體性中毒事件早期都在急診科搶救，這些都有賴于急診充分發揮其“排頭兵”作用。我國急診人通過20多年的努力，已把急診科打造成急性中毒救治的主戰場，具有高度的不可替代性。
應該看到，我國急診同行在急性中毒救治方面取得巨大成就的同時，仍有諸多問題亟待解決。在宏觀方面，存在中毒的流行病學研究不夠深入、中毒網絡建設及利用不夠完善、群體中毒的緊急應對能力有待提高、區域協作與資源共享也需加強、急診中毒專業人才培養尚需規范等問題。微觀方面，存在缺乏常見中毒的規范和指南、臨床毒理學研究尚不夠深入，臨床毒物學檢測還遠未普及、中毒治療的新技術、新方法發展滯后等問題。今年，國家衛生與計劃生育委員會急診醫學質控中心已明確將急性中毒連同急性腦卒中、急性心肌梗死和多發傷等一并列為“時間窗”疾病，需要急診醫生在早期的黃金時間內做出正確評估和干預才能減少病死率，這對應急系統的反應和急診科整體診治能力均是有力的挑戰。因此，有必要從宏觀和微觀兩個方面來提高急性中毒的管理品質，不僅要提高急性中毒診斷治療水平，提升群體性中毒事件的應對效率，而且要多方干預，最終減少其發病率，這樣才能從根本上降低毒物的危害。
1 宏觀方面
1.1 完善中毒監測網絡建設與利用
早在1985年美國即建立中毒暴露監測系統（TESS）的統一數據庫[3]和地區中毒控制中心，負責中毒的日常監測，為公共衛生決策提供依據。我國在2000年建立各級中毒控制中心，并要求醫療機構上報中毒數據。但在信息整理、發布、及實時反饋調整方面存在不足，因此建議：① 急診科采用統一的中毒電子病歷，中毒電子病歷應該是結構化和模塊式，以便與中毒控制中心的數據庫對接，從而實現臨床數據的實時提取。此種全覆蓋、實時提取的數據即為大數據，其價值遠遠超過傳統的數據庫。② 優化中毒查詢和咨詢流程，使中毒網絡數據庫之常態化地取之于臨床，用之于臨床。③ 加強中毒診治的區域協作。我國地域遼闊，各地急性中毒種類的構成高度不一致，例如，南方地區蛇咬傷、毒蕈類中毒的發病率高于北方地區，而農業地區的農藥中毒發病率高于工業城市，導致各地在診治同類中毒的水平、經驗有較大差異。應加強區域協作，建立常態的協作網，以及區域性中毒應急專家庫，保證及時會診或提供中毒咨詢。
1.2 加強中毒流行病學研究
我國有關全國性、系統性的急性中毒流行病學資料非常缺乏，更多的都是地區性疾病譜分析，中毒發病的顯著區域差異導致這樣的分析很難具有廣泛代表性。因此，有必要從多個方面加強急性中毒的流行病學研究，包括：① 由衛生行政部門或急診的行業學會、協會主導急性中毒的全國性的流行病學調查，取得真實可靠的資料，為合理利用急救資源、科學高效地進行中毒診治提供重要依據。② 充分利用優化的中毒監測網絡數據庫，定期發布中毒流行病學的調查結果。③ 加強特殊人群中毒的流行病學研究。兒童、老年人由于獨立生活能力較差，易發生中毒事件，由于體質量、臟器儲備功能減退等原因，對毒物的耐受性較低，中毒后病死率高。有研究表明，年齡60歲以上的老年人，其一氧化碳中毒后出現并發癥和死亡的比率均明顯高于其他年齡組[4]。此外，孕婦、免疫抑制者在發生中毒后往往預后較差。加強對特殊人群中毒的流行病學研究有利于揭示病因，減少中毒的發生。④ 對于發病率高、危害性大的急性中毒，如百草枯、殺鼠劑、毒蕈、魚膽等中毒的流行病學研究，不能僅僅停留在發病率和疾病發布方面，而應重點探討其促成發病的因素及流行因素，以此制定對策，以減少其發病率或嚴重程度，為流行病學研究的終極目標。
1.3 提高中毒事件的緊急應對能力
原衛生部于2011年發布了《衛生部突發中毒事件衛生應急預案》，對中毒事件的級別、各部門的職責、監測報告、應急響應過程等突發中毒事件的多個方面均作了較詳盡的規范。由于各地經濟發展不平衡，各級醫院在中毒事件應急處置人員數量、人員素質、中毒事件的監測、設備物資的提供等諸多方面均存在較大差異，總體達標率較低，因此，有必要從以下幾方面提高我國急診科中毒事件的緊急應對能力：① 優化急診群體中毒應急預案。中毒應急預案應結合各地實際情況來制定，使之具有高度可行性，避免不加分析地隨意套用別地預案，犯教條主義錯誤。更重要的是，中毒應急預案要進行全員培訓，定期進行知曉率調查，不僅要達到全員知曉，還應定期對中毒預案進行演習，以便總結、分析和促進持續改進。② 加強急救隊伍建設，不僅從數量上要充實中毒救治隊伍，更重要是通過繼續教育來提高中毒救治人員的整體素質。③ 加強中毒急救設備物資的管理。把中毒急救設備物資的管理納入醫院或區域的整體救災物資管理，制定中毒急救設備物資專門的管理制度。保證解毒藥物的儲備和定期更新，無法長期儲備的藥物應有快速調配的渠道和流程。有快速毒物監測手段，最好能進行床旁及時化驗（POCT），例如我院的POCT可以常規檢測碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白，有利于早期篩查一氧化碳和亞硝酸鹽中毒。毒物監測設備應為便攜，滿足移動和戶外的要求，現今已有常見毒物的快速檢測箱，可以檢測部分有機磷農藥、有毒氣體、亞硝酸鹽、氰化物、毒鼠強和常見食物中毒。④ 提高個體防護能力。救護人員的個人防護至關重要，不僅要配備防護面罩、呼吸器、防護服或防化服等必要的個人防護設備，以應對不同的中毒事件，還要保證日常維護、實時更新。⑤ 提升基層醫院中毒救治能力。鄉鎮醫院和縣醫院是農藥中毒和蛇咬傷、蜂螫傷、有毒植物等生物毒素中毒救治的第一站，業已證明，急性中毒早期處理的及時性直接影響預后。應將抗蛇毒血清、解磷定、亞甲藍等特效解毒藥直接配置到鄉鎮醫院，而不是目前主要集中在大城市醫院的狀況。基層醫院應著重發展和規范洗胃、導瀉等早期的毒物清除技術。對疑難危重患者，應優化向上級醫院的轉診流程，實現上下級醫院的無縫銜接。
1.4 法律、政策層面的管控與支持
急性中毒的防治已遠遠超出了純臨床醫學的范疇，是社會問題，需要國家從政策和法律層面進行全面管控。① 對于一些近年發病率高、病死率高、社會危害大的毒物中毒，建議立法禁止生產銷售或嚴格管控，同時應積極研究合適的替代品。自從2011年5月醉駕入刑以來，2013年我科的急性酒精中毒病例相比2010年下降了近一半。毒鼠強作為一類劇毒、危害大、無色無味、易于投毒的滅鼠藥，國家早在上世紀90年代初就已經對其發布了全面禁令。自2002年從南京湯山、2003年湖北利川特大毒鼠強投毒事件后，國家更是進一步加強了毒鼠強的管控，近10年來，毒鼠強中毒的發病率明顯下降。2012年4月，國家對百草枯采取了限制性管理措施，擬于在2014年7月起對水劑進行限定生產，并擬在2016年7月完全停止水劑在國內的銷售和使用。此項措施對防治百草枯中毒有著積極的意義。對予其他發病率高、危害大的毒物，有關部門也應進一步建立健全管理制度，從生產、銷售、使用等環節加強管理，通過小口徑包裝、添加臭味劑、催吐劑、配備活性炭、設置醒目的警示標識、加強宣傳等措施，減少毒物對經濟社會的危害。② 支持特異性解毒藥的生產和銷售。由于用量少等因素，諸如抗蛇毒血清、乙酰胺、二巰基丁二酸鈉、硫代硫酸鈉、氯磷定等特異性解毒藥長期處于短缺狀態，導致相應毒物中毒后無法得到及時救治。③ 精神活性藥物中毒（如乙醇、苯丙胺等）除軀體問題需要及時治療外，其急性精神紊亂對就醫環境的威脅不容忽視，近幾年來頻繁傳出酒醉者在急診科攻擊醫患人員或其他患者或家屬的不良事件。云南、浙江、湖南等省份的警方在急診科設置醒酒室，對醉酒者進行一定的保護性約束同時進行必要的治療，這對周圍環境和患者本人都是一種保護。研究表明，醒酒治療室既有利于保證患者安全，有又利于維護醫院急診室的秩序，在急診科設置醒酒室的經驗值得推廣[5]。
2 微觀方面
2.1 重視毒理學基礎研究
毒理學是研究化學物質對生物體的毒性反應、嚴重程度、發生頻率和毒性作用機制的科學，也是對毒性作用進行定性和定量評價的科學。多數毒物中毒的治療還是以早期清除和綜合支持治療為主，尚缺乏特異性拮抗劑或特效救治方法，這充分說明毒理學研究的滯后。就百草枯中毒而言，經過十幾年的臨床經驗積累，百草枯中毒，尤其是大劑量中毒的臨床結局仍未獲突破性改善，究其原因，主要是對百草枯的中毒作用機制、體內過程（吸收、轉運、分布、代謝）、靶器官及作用劑量、毒性拮抗及解毒等重要環節仍未完全弄清楚、弄透徹。其他常見的治療難度較大的中毒，包括蜂螫傷、毒蕈中毒、魚膽中毒、化學氣體中毒等均對基礎毒理學研究提出需求。本期專題中有2篇文章就是關于毒物導致急性肺損傷中毒機制的研究，此類研究應進一步深入下去。
2.2 加強高質量臨床研究
臨床醫學其他專業單病種的指南和規范層出不窮，且更新活躍，唯有急性中毒方面的指南較少，而且就某項具體治療措施形成不了規范，究其原因，主要在于我國缺乏中毒方面的高質量臨床研究。大規模、多中心的隨機對照臨床試驗是臨床決策的高質量證據，是制定指南和規范的基礎。在中毒治療方面，我國中毒的臨床論文數量龐大，但質量普遍不高，多為經驗交流總結或小范圍的臨床對照試驗，缺乏設計良好的、大樣本、多中心的隨機對照試驗，其結論難以被復制和推廣，很難成為制定指南的依據。由于缺乏高質量的證據，國內關于一些常見毒物中毒的指南制定舉步維艱，大量的推薦以專家共識為主。我國中毒種類繁多，病例巨大，是很好的病例資源庫。建議可以在全國急診行業學會或協會的牽頭主導下，就一些常見的懸而未決的中毒治療問題展開多中心隨機對照研究。例如，百草枯中毒氧療的時機與方式、百草枯中毒激素與免疫抑制劑治療對預后的影響、納洛酮對酒精中毒的作用等問題長期存在爭議，高質量臨床研究才是這些問題的“流言終結者”。在診斷和病情的評估方面，各種毒物中毒的早期表現、中毒嚴重程度評估以及預后因素評估等均可以進行高質量臨床研究。本期專題中有2篇文章是關于蛇咬傷的經驗總結，1篇文章是關于中毒預后評估，1篇關于中毒機制的研究；這些研究的結論不僅有利于我們早期診斷某種毒物，而且有助于我們早期即對病情發展進行合理的預估，有利于實現患者知情權，促進醫患溝通以及合理分配急救資源。
3 開展臨床毒物檢測
毒物臨床檢測不僅能確診中毒，而且對評估病情、指導治療、判斷預后和開展臨床研究都發揮至關重要的作用。目前國內能完成全面臨床毒物學檢測的機構為數寥寥，更多的醫療機構僅能做有限的毒物檢測，絕大多數中毒的診斷還是臨床診斷，特異性治療也是帶有“診斷性”的。因此，診治均帶有一定盲目性。遇到疑為本地無法檢測的毒物中毒，雖可以通過郵寄生物標本的方式到其他有檢測能力的機構完成毒物檢測，但耽誤時間，影響對病情的評估和治療。2012年原衛生部應急辦主持制定的“中國省級中毒救治基地衛生應急工作考核標準細則（試用稿）”提出，省級中毒救治基地必須具備檢測57種毒物的能力。各省的大型綜合性三甲醫院應參照此標準建立完善區域性臨床毒物檢測中心，各市地州醫療機構可根據本地區中毒的發病情況選擇毒物檢測范圍。臨床毒物檢測的取樣可以是人體體液、組織或患者所接觸的可疑中毒物質，常用毒物檢測步驟包括篩檢和確認。常用的篩檢方法包括：薄層色譜法、氣相層析法、免疫法以及一些床旁快速毒物監測儀。篩檢反應呈陽性者則需進一步確認。對于不具備上述監測手段的基層醫院，可以采取一些定性的方法來診斷中毒。例如，亞硫酸鈉在堿性環境中遇百草枯變成藍色[6]，對于無法測量百草枯血藥濃度的醫院，采用尿液中的亞硫酸鈉半定量檢測也可以幫助診斷和判斷預后。
4 探索新療法、新技術
急性中毒的診斷目前還主要是基于臨床判斷，少數可進行臨床毒物學檢測。對于中毒嚴重程度評估與治療反應的評估，有一些新技術值得探索，如可以采用Hans Persson中毒嚴重程度評分（PSS）來判斷中毒的嚴重性；用阿托品化的評分來指導有機磷中毒的阿托品使用，減少阿托品中毒的發生；用改良的連續APACHEⅡ評分來評估對于百草枯中毒的預后；用20 min全血凝固試驗（20WBCT）來指導毒蛇咬傷后抗蛇毒血清的使用等。
急性中毒的治療方面主要以早期的毒物清除、血液凈化、拮抗炎癥反應，后期的多臟器功能支持為主，極少數毒物有特異性拮抗劑。一些新的治療技術和方法可以考慮開展。新洗胃方法的探索，例如聚乙二醇全胃腸道灌洗和特殊情況下的洗胃技術。用甲吡唑使乙醛還原酶飽和來治療甲醇中毒，對氧磷脂酶治療有機磷中毒，羥鈷胺治療氫化物中毒等，洋地黃特異性的抗體進行拮抗治療急性洋地黃中毒等等。本期有一篇文章就是關于特殊條件下洗胃技術方面的研究。急性中毒是臨床問題、也是社會文化問題，只有從國家、社會的宏觀層面和臨床診治的微觀層面兩個方面著手，雙管齊下，精細化管理，才能促進我國急診中毒治療水平的根本提升，最終達到提高我國急性中毒的救治能力。
急性中毒是常見急癥，調查顯示，因急性中毒就診的患者，約占急診科同期就診患者比例的2.7%～3.6%[1, 2]，急性中毒危害較大，據原衛生部2008年發布的第三次全國死因調查結果顯示，損傷與中毒是第五大死因，占總病死率的10.7%，而急診科的急性中毒病死率更高于急診科總病死率[1]。自從急診醫學被認定為一個獨立的臨床醫學二級學科以來，急性中毒就成為其中一個重要的亞專業。實踐證明，急診醫生應當之無愧地成為急性中毒診治的主導力量，因為：急性中毒早期處理的時效性至關重要，只有急診科才能達到“早期”的要求；中毒的臨床表現多樣而隱匿，正確的評估處置需長期而專業的訓練；中毒往往涉及多器官系統，需要綜合治療以及呼吸機、血液凈化、血流動力學監測，體外膜肺氧合等多種技術的支持，非任何一個傳統專科可勝任；大型群體性中毒事件早期都在急診科搶救，這些都有賴于急診充分發揮其“排頭兵”作用。我國急診人通過20多年的努力，已把急診科打造成急性中毒救治的主戰場，具有高度的不可替代性。
應該看到，我國急診同行在急性中毒救治方面取得巨大成就的同時，仍有諸多問題亟待解決。在宏觀方面，存在中毒的流行病學研究不夠深入、中毒網絡建設及利用不夠完善、群體中毒的緊急應對能力有待提高、區域協作與資源共享也需加強、急診中毒專業人才培養尚需規范等問題。微觀方面，存在缺乏常見中毒的規范和指南、臨床毒理學研究尚不夠深入，臨床毒物學檢測還遠未普及、中毒治療的新技術、新方法發展滯后等問題。今年，國家衛生與計劃生育委員會急診醫學質控中心已明確將急性中毒連同急性腦卒中、急性心肌梗死和多發傷等一并列為“時間窗”疾病，需要急診醫生在早期的黃金時間內做出正確評估和干預才能減少病死率，這對應急系統的反應和急診科整體診治能力均是有力的挑戰。因此，有必要從宏觀和微觀兩個方面來提高急性中毒的管理品質，不僅要提高急性中毒診斷治療水平，提升群體性中毒事件的應對效率，而且要多方干預，最終減少其發病率，這樣才能從根本上降低毒物的危害。
1 宏觀方面
1.1 完善中毒監測網絡建設與利用
早在1985年美國即建立中毒暴露監測系統（TESS）的統一數據庫[3]和地區中毒控制中心，負責中毒的日常監測，為公共衛生決策提供依據。我國在2000年建立各級中毒控制中心，并要求醫療機構上報中毒數據。但在信息整理、發布、及實時反饋調整方面存在不足，因此建議：① 急診科采用統一的中毒電子病歷，中毒電子病歷應該是結構化和模塊式，以便與中毒控制中心的數據庫對接，從而實現臨床數據的實時提取。此種全覆蓋、實時提取的數據即為大數據，其價值遠遠超過傳統的數據庫。② 優化中毒查詢和咨詢流程，使中毒網絡數據庫之常態化地取之于臨床，用之于臨床。③ 加強中毒診治的區域協作。我國地域遼闊，各地急性中毒種類的構成高度不一致，例如，南方地區蛇咬傷、毒蕈類中毒的發病率高于北方地區，而農業地區的農藥中毒發病率高于工業城市，導致各地在診治同類中毒的水平、經驗有較大差異。應加強區域協作，建立常態的協作網，以及區域性中毒應急專家庫，保證及時會診或提供中毒咨詢。
1.2 加強中毒流行病學研究
我國有關全國性、系統性的急性中毒流行病學資料非常缺乏，更多的都是地區性疾病譜分析，中毒發病的顯著區域差異導致這樣的分析很難具有廣泛代表性。因此，有必要從多個方面加強急性中毒的流行病學研究，包括：① 由衛生行政部門或急診的行業學會、協會主導急性中毒的全國性的流行病學調查，取得真實可靠的資料，為合理利用急救資源、科學高效地進行中毒診治提供重要依據。② 充分利用優化的中毒監測網絡數據庫，定期發布中毒流行病學的調查結果。③ 加強特殊人群中毒的流行病學研究。兒童、老年人由于獨立生活能力較差，易發生中毒事件，由于體質量、臟器儲備功能減退等原因，對毒物的耐受性較低，中毒后病死率高。有研究表明，年齡60歲以上的老年人，其一氧化碳中毒后出現并發癥和死亡的比率均明顯高于其他年齡組[4]。此外，孕婦、免疫抑制者在發生中毒后往往預后較差。加強對特殊人群中毒的流行病學研究有利于揭示病因，減少中毒的發生。④ 對于發病率高、危害性大的急性中毒，如百草枯、殺鼠劑、毒蕈、魚膽等中毒的流行病學研究，不能僅僅停留在發病率和疾病發布方面，而應重點探討其促成發病的因素及流行因素，以此制定對策，以減少其發病率或嚴重程度，為流行病學研究的終極目標。
1.3 提高中毒事件的緊急應對能力
原衛生部于2011年發布了《衛生部突發中毒事件衛生應急預案》，對中毒事件的級別、各部門的職責、監測報告、應急響應過程等突發中毒事件的多個方面均作了較詳盡的規范。由于各地經濟發展不平衡，各級醫院在中毒事件應急處置人員數量、人員素質、中毒事件的監測、設備物資的提供等諸多方面均存在較大差異，總體達標率較低，因此，有必要從以下幾方面提高我國急診科中毒事件的緊急應對能力：① 優化急診群體中毒應急預案。中毒應急預案應結合各地實際情況來制定，使之具有高度可行性，避免不加分析地隨意套用別地預案，犯教條主義錯誤。更重要的是，中毒應急預案要進行全員培訓，定期進行知曉率調查，不僅要達到全員知曉，還應定期對中毒預案進行演習，以便總結、分析和促進持續改進。② 加強急救隊伍建設，不僅從數量上要充實中毒救治隊伍，更重要是通過繼續教育來提高中毒救治人員的整體素質。③ 加強中毒急救設備物資的管理。把中毒急救設備物資的管理納入醫院或區域的整體救災物資管理，制定中毒急救設備物資專門的管理制度。保證解毒藥物的儲備和定期更新，無法長期儲備的藥物應有快速調配的渠道和流程。有快速毒物監測手段，最好能進行床旁及時化驗（POCT），例如我院的POCT可以常規檢測碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白，有利于早期篩查一氧化碳和亞硝酸鹽中毒。毒物監測設備應為便攜，滿足移動和戶外的要求，現今已有常見毒物的快速檢測箱，可以檢測部分有機磷農藥、有毒氣體、亞硝酸鹽、氰化物、毒鼠強和常見食物中毒。④ 提高個體防護能力。救護人員的個人防護至關重要，不僅要配備防護面罩、呼吸器、防護服或防化服等必要的個人防護設備，以應對不同的中毒事件，還要保證日常維護、實時更新。⑤ 提升基層醫院中毒救治能力。鄉鎮醫院和縣醫院是農藥中毒和蛇咬傷、蜂螫傷、有毒植物等生物毒素中毒救治的第一站，業已證明，急性中毒早期處理的及時性直接影響預后。應將抗蛇毒血清、解磷定、亞甲藍等特效解毒藥直接配置到鄉鎮醫院，而不是目前主要集中在大城市醫院的狀況。基層醫院應著重發展和規范洗胃、導瀉等早期的毒物清除技術。對疑難危重患者，應優化向上級醫院的轉診流程，實現上下級醫院的無縫銜接。
1.4 法律、政策層面的管控與支持
急性中毒的防治已遠遠超出了純臨床醫學的范疇，是社會問題，需要國家從政策和法律層面進行全面管控。① 對于一些近年發病率高、病死率高、社會危害大的毒物中毒，建議立法禁止生產銷售或嚴格管控，同時應積極研究合適的替代品。自從2011年5月醉駕入刑以來，2013年我科的急性酒精中毒病例相比2010年下降了近一半。毒鼠強作為一類劇毒、危害大、無色無味、易于投毒的滅鼠藥，國家早在上世紀90年代初就已經對其發布了全面禁令。自2002年從南京湯山、2003年湖北利川特大毒鼠強投毒事件后，國家更是進一步加強了毒鼠強的管控，近10年來，毒鼠強中毒的發病率明顯下降。2012年4月，國家對百草枯采取了限制性管理措施，擬于在2014年7月起對水劑進行限定生產，并擬在2016年7月完全停止水劑在國內的銷售和使用。此項措施對防治百草枯中毒有著積極的意義。對予其他發病率高、危害大的毒物，有關部門也應進一步建立健全管理制度，從生產、銷售、使用等環節加強管理，通過小口徑包裝、添加臭味劑、催吐劑、配備活性炭、設置醒目的警示標識、加強宣傳等措施，減少毒物對經濟社會的危害。② 支持特異性解毒藥的生產和銷售。由于用量少等因素，諸如抗蛇毒血清、乙酰胺、二巰基丁二酸鈉、硫代硫酸鈉、氯磷定等特異性解毒藥長期處于短缺狀態，導致相應毒物中毒后無法得到及時救治。③ 精神活性藥物中毒（如乙醇、苯丙胺等）除軀體問題需要及時治療外，其急性精神紊亂對就醫環境的威脅不容忽視，近幾年來頻繁傳出酒醉者在急診科攻擊醫患人員或其他患者或家屬的不良事件。云南、浙江、湖南等省份的警方在急診科設置醒酒室，對醉酒者進行一定的保護性約束同時進行必要的治療，這對周圍環境和患者本人都是一種保護。研究表明，醒酒治療室既有利于保證患者安全，有又利于維護醫院急診室的秩序，在急診科設置醒酒室的經驗值得推廣[5]。
2 微觀方面
2.1 重視毒理學基礎研究
毒理學是研究化學物質對生物體的毒性反應、嚴重程度、發生頻率和毒性作用機制的科學，也是對毒性作用進行定性和定量評價的科學。多數毒物中毒的治療還是以早期清除和綜合支持治療為主，尚缺乏特異性拮抗劑或特效救治方法，這充分說明毒理學研究的滯后。就百草枯中毒而言，經過十幾年的臨床經驗積累，百草枯中毒，尤其是大劑量中毒的臨床結局仍未獲突破性改善，究其原因，主要是對百草枯的中毒作用機制、體內過程（吸收、轉運、分布、代謝）、靶器官及作用劑量、毒性拮抗及解毒等重要環節仍未完全弄清楚、弄透徹。其他常見的治療難度較大的中毒，包括蜂螫傷、毒蕈中毒、魚膽中毒、化學氣體中毒等均對基礎毒理學研究提出需求。本期專題中有2篇文章就是關于毒物導致急性肺損傷中毒機制的研究，此類研究應進一步深入下去。
2.2 加強高質量臨床研究
臨床醫學其他專業單病種的指南和規范層出不窮，且更新活躍，唯有急性中毒方面的指南較少，而且就某項具體治療措施形成不了規范，究其原因，主要在于我國缺乏中毒方面的高質量臨床研究。大規模、多中心的隨機對照臨床試驗是臨床決策的高質量證據，是制定指南和規范的基礎。在中毒治療方面，我國中毒的臨床論文數量龐大，但質量普遍不高，多為經驗交流總結或小范圍的臨床對照試驗，缺乏設計良好的、大樣本、多中心的隨機對照試驗，其結論難以被復制和推廣，很難成為制定指南的依據。由于缺乏高質量的證據，國內關于一些常見毒物中毒的指南制定舉步維艱，大量的推薦以專家共識為主。我國中毒種類繁多，病例巨大，是很好的病例資源庫。建議可以在全國急診行業學會或協會的牽頭主導下，就一些常見的懸而未決的中毒治療問題展開多中心隨機對照研究。例如，百草枯中毒氧療的時機與方式、百草枯中毒激素與免疫抑制劑治療對預后的影響、納洛酮對酒精中毒的作用等問題長期存在爭議，高質量臨床研究才是這些問題的“流言終結者”。在診斷和病情的評估方面，各種毒物中毒的早期表現、中毒嚴重程度評估以及預后因素評估等均可以進行高質量臨床研究。本期專題中有2篇文章是關于蛇咬傷的經驗總結，1篇文章是關于中毒預后評估，1篇關于中毒機制的研究；這些研究的結論不僅有利于我們早期診斷某種毒物，而且有助于我們早期即對病情發展進行合理的預估，有利于實現患者知情權，促進醫患溝通以及合理分配急救資源。
3 開展臨床毒物檢測
毒物臨床檢測不僅能確診中毒，而且對評估病情、指導治療、判斷預后和開展臨床研究都發揮至關重要的作用。目前國內能完成全面臨床毒物學檢測的機構為數寥寥，更多的醫療機構僅能做有限的毒物檢測，絕大多數中毒的診斷還是臨床診斷，特異性治療也是帶有“診斷性”的。因此，診治均帶有一定盲目性。遇到疑為本地無法檢測的毒物中毒，雖可以通過郵寄生物標本的方式到其他有檢測能力的機構完成毒物檢測，但耽誤時間，影響對病情的評估和治療。2012年原衛生部應急辦主持制定的“中國省級中毒救治基地衛生應急工作考核標準細則（試用稿）”提出，省級中毒救治基地必須具備檢測57種毒物的能力。各省的大型綜合性三甲醫院應參照此標準建立完善區域性臨床毒物檢測中心，各市地州醫療機構可根據本地區中毒的發病情況選擇毒物檢測范圍。臨床毒物檢測的取樣可以是人體體液、組織或患者所接觸的可疑中毒物質，常用毒物檢測步驟包括篩檢和確認。常用的篩檢方法包括：薄層色譜法、氣相層析法、免疫法以及一些床旁快速毒物監測儀。篩檢反應呈陽性者則需進一步確認。對于不具備上述監測手段的基層醫院，可以采取一些定性的方法來診斷中毒。例如，亞硫酸鈉在堿性環境中遇百草枯變成藍色[6]，對于無法測量百草枯血藥濃度的醫院，采用尿液中的亞硫酸鈉半定量檢測也可以幫助診斷和判斷預后。
4 探索新療法、新技術
急性中毒的診斷目前還主要是基于臨床判斷，少數可進行臨床毒物學檢測。對于中毒嚴重程度評估與治療反應的評估，有一些新技術值得探索，如可以采用Hans Persson中毒嚴重程度評分（PSS）來判斷中毒的嚴重性；用阿托品化的評分來指導有機磷中毒的阿托品使用，減少阿托品中毒的發生；用改良的連續APACHEⅡ評分來評估對于百草枯中毒的預后；用20 min全血凝固試驗（20WBCT）來指導毒蛇咬傷后抗蛇毒血清的使用等。
急性中毒的治療方面主要以早期的毒物清除、血液凈化、拮抗炎癥反應，后期的多臟器功能支持為主，極少數毒物有特異性拮抗劑。一些新的治療技術和方法可以考慮開展。新洗胃方法的探索，例如聚乙二醇全胃腸道灌洗和特殊情況下的洗胃技術。用甲吡唑使乙醛還原酶飽和來治療甲醇中毒，對氧磷脂酶治療有機磷中毒，羥鈷胺治療氫化物中毒等，洋地黃特異性的抗體進行拮抗治療急性洋地黃中毒等等。本期有一篇文章就是關于特殊條件下洗胃技術方面的研究。急性中毒是臨床問題、也是社會文化問題，只有從國家、社會的宏觀層面和臨床診治的微觀層面兩個方面著手，雙管齊下，精細化管理，才能促進我國急診中毒治療水平的根本提升，最終達到提高我國急性中毒的救治能力。