引用本文： 王永才, 閆冰, 王紅川, 劉凱, 蔣俊威. 關節鏡下滑膜切除術治療膝關節類風濕關節炎的臨床療效觀察. 華西醫學, 2015, 30(3): 421-425. doi: 10.7507/1002-0179.20150124 復制
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類風濕關節炎（RA）是一種常見的累及全身多個關節的全身免疫性疾病，以進行性的滑膜炎癥和關節破壞為特征。滑膜組織是類風濕病情活動的靶器官，滑膜組織病變可以產生許多細胞因子，如破骨前體細胞和促破骨細胞分化因子，從而導致和加劇關節周圍骨破壞，并參加全身類風濕疾病活動[1-3]。近年來，隨著關節鏡技術的迅速發展，采取關節鏡下行滑膜切除術的患者逐漸增加。本組采取膝關節鏡技術治療膝關節RA 31例（32膝），經過隨訪，臨床效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月－2013年3月我院行膝關節鏡技術治療膝關節RA患者31例，均符合RA臨床診斷標準[4]。手術入選標準包括：① 確診RA；② 內科正規治療半年以上藥物保守治療效果不佳；③ 膝關節反復腫脹積液；④ 膝關節X線片未見明顯骨質缺損；⑤ 膝關節局部排除感染可能。本組患者共31例（32膝），其中男10例，女21例；年齡23～51歲，平均（35.5±8.7）歲；右側膝關節18例，左側膝關節14例，其中雙側1例；RA發病時間5～21年，平均（12.0±5.5）年；根據術前X線檢查，按照Larsen診斷分級標準[5]，1級12例（13膝），2級9例（9膝），3級7例（7膝），4級3例（3膝）。全部患者均為多關節受累。
1.2 手術方法
所有患者采用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。仰臥位，大腿根部上止血帶，通過高位前外側入路進關節鏡鏡頭，采用標準前內側入路進操作器械，按髕上囊-內側隱窩-外側隱窩-內側間室-膝前室-外側間室-后內側室-后外側室的順序檢查整個膝關節。采用刨刀先對膝前室增生的滑膜和脂肪墊進行切除，向下切除髁間窩包裹交叉韌帶的滑膜，再切除內外側間室包括半月板上下方的滑膜，通過交叉韌帶和股骨髁之間的間隙插入關節鏡，可以觀察后內外側間室，于膝關節內側外側開一小口，置入刨刀，清理后內外側間室滑膜。手術過程中盡量切除病變滑膜。在進行較為徹底的關節滑膜切除時，重點要注意前后交叉韌帶和內外側半月板等組織[6]。取術中切除滑膜送病理檢查、關節液培養+藥物敏感性試驗。術中采用大量生理鹽水（約6 000 mL）沖洗關節腔，對術中出血點采用射頻汽化儀徹底止血。
1.3 術后處理
術后患者用彈力繃帶加壓包扎，放置引流管48 h后拔除。術后膝部冰敷3 d。術后第1天開始進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高練習。術后第2～3天開始下床行走活動。術后繼續正規抗類風濕藥物治療。
1.4 評價指標
治療前和治療后1年觀察患者膝關節疼痛改善情況，同時測定患者血液學指標，包括紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白、類風濕因子、膝關節疼痛評分。復查膝關節X線檢查了解患者骨關節炎改變情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。計量資料用均數±標準差表示，治療前后正態分布連續變量的比較采用配對t檢驗，非正態分布連續變量的比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有切口均Ⅰ期愈合，無切口感染，術中關節液培養均為陰性。本組3例患者失訪，28例患者（29膝）獲得隨訪1～2年，平均1.7年。術后患者膝關節浮髕試驗轉陰，3周左右膝關節屈曲達到90°，半年后膝關節屈曲達到（110.0±10.1）°。患者術后1年膝關節疼痛評分、類風濕因子、C反應蛋白、血沉均較手術前差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。在膝關節X線片上觀察到，滑膜切除術后關節損害均有不同程度改善，關節周圍骨質疏松明顯好轉，關節損害無明顯加劇，無繼發性骨關節炎，其中Larsen 1～2級患者術后改善較為明顯，4級患者改善欠佳。典型患者手術前后膝關節X線片見圖 1、2。
圖1
右膝關節Larsen 2級RA患者膝關節鏡手術前后X線片 1a. 術前 1b. 術后1年? ?圖 2右膝關節Larsen 3級RA患者膝關節鏡手術前后X線片 2a. 術前 2b. 術后1年
表1
患者術前和術后指標對比（n=28，3 討論
RA是一種全身性的免疫系統疾病，通過侵犯膝關節滑膜累及關節，其首先導致滑膜慢性炎癥，進而使滑膜血管增生，血管翳形成，血管翳和滑膜產生的炎性因子逐漸侵犯關節內各結構，導致關節損害，包括關節周圍骨質疏松，軟骨、軟骨下骨、半月板、韌帶等破壞，最終導致關節變形、關節間隙狹窄、關節強直、功能喪失。局部關節滑膜組織炎癥與關節損害和骨質破壞進程密切相關[7]。盡管抗RA藥物能夠緩解疾病的活動，但在關節中的病理改變仍然會繼續加重，在影像學仍然存在骨質破壞，RA臨床癥狀緩解并不代表關節滑膜破壞作用停止[8]。外科手術切除炎性滑膜組織可能會阻斷這一病理改變，因此自Muller在1884年首次報道采用滑膜切除術治療RA以來，長期用于治療各種關節炎和滑膜病變。但是膝關節切開進行滑膜切除術對其創傷很大，而且對膝關節后側間室的滑膜很難進行有效切除。關節鏡技術則可以通過不同的微創入路對膝關節滑膜進行徹底切除，關節鏡下還能徹底清理關節腔，術中大量生理鹽水沖洗關節腔，也可沖洗掉各種碎屑、炎癥因子、免疫復合物等，能夠較大程度降低靶器官數量，使疾病反應程度得到降低[9-10]。對于已有結構性破壞的RA膝關節通過關節鏡滑膜切除、關節腔清理可獲得膝關節癥狀的改善。本組患者通過關節鏡滑膜切除，術后患者類風濕因子、血沉、C反應蛋白疼痛評分均有明顯降低，X線片顯示術后關節周圍骨質破壞均有不同程度改善。
3.1 手術指征及適應證
關節鏡既是診斷手段，同時也是治療手段。對于診斷為RA的患者，傳統的手術指征是：經過6個月正規抗風濕治療療效欠佳，膝關節反復腫脹，膝關節負重位X線片見關節間隙輕度狹窄，膝關節活動良好，屈曲攣縮＜20°，無內外翻畸形[11]。但是如果關節軟骨已經被破壞而無法修復，滑膜切除只能暫時緩解癥狀，無法修復關節破壞的軟骨，導致療效欠佳，所以RA患者早期X線片未見明顯變化前，如果反復出現膝關節疼痛、腫脹，在排除感染的情況下，則考慮手術治療[12]。
根據X線檢查結果，Larsen等[5]將RA分為0～5級。0級為正常，X線片上無與關節炎相關的異常；1級為輕度異常，有關節周圍軟組織腫脹、關節周圍骨質疏松或關節輕度狹窄之一；2級為明確異常，在大關節有關節間隙狹窄但沒有侵蝕；3級為顯著異常，同時存在侵蝕和間隙狹窄；4級為嚴重異常，原始的關節面尚有部分保留；5級為關節損毀，原始的關節面消失，有大體可見的畸形。RA的特點是長期的關節積液和破壞使關節囊松弛，在X線片上和骨關節炎同樣狹窄的關節間隙在做關節鏡時卻發現RA的關節腔較寬大。因此，即使是Larsen 3～4級的關節也能夠插入關節鏡。因此在術中建立多個入口，并交替使用，利用關節鏡技術盡量完全清除病變組織，才能提高療效，降低復發率。
3.2 滑膜切除手術時機
多數作者認為早期行滑膜切除術，對于膝關節疼痛癥狀和腫脹療效更佳[13-14]。Ossyssek等[15]認為滑膜切除可以減少感覺神經纖維，從而減少感覺神經纖維支配，也有緩解疼痛作用。本研究觀察到Larsen 1～2級共21例患者術前X線片未發現關節間隙狹窄，在關節鏡下以關節滑膜充血水腫為主，未見明顯的軟骨破壞；3～4級共10例患者術前在關節鏡下發現軟骨有不同程度破壞。所有患者滑膜切除術后均在放射學上獲得明顯改善，其中尤以1級患者改善最為明顯。4級患者術后膝關節功能改善不如早期患者，放射學上改善也不如早期患者。因此，疾病早期進行滑膜切除，可以有效阻斷其導致的病理變化，有利于緩解感覺損害和周圍骨質破壞。我們認為，如果關節出現持續疼痛、反復腫脹，即使內科正規治療不滿6個月，X線片未發現明顯關節間隙狹窄，MRI顯示明顯滑膜增生，也可以考慮滑膜切除術。本組有1例患者，術前以滑膜炎收治，但是術中發現滑膜充血水腫、明顯呈現絨毛狀增生，血管翳特征性病理改變，術中對滑膜進行徹底切除，對軟骨病變進行處理，術后滑膜病理檢查證實為RA。術后患者關節疼痛和腫脹得到明顯改善。如果X線片發現關節間隙明顯狹窄，對軟骨破壞嚴重并且廣泛，滑膜切除術患者疼痛和腫脹等癥狀改善不明顯，建議行膝關節人工關節置換術。
3.3 術中注意事項
關節鏡下滑膜切除術的關鍵是盡量徹底切除病變滑膜，術中視野的暴露非常重要，關節腔的充分擴張成為關節鏡手術順利進行的前提。我們一般采用重力灌注系統，將3 000 mL的生理鹽水經過關節鏡進水系統，懸掛于超過膝關節1 m以上的高度，這樣就可以保證術中關節腔內灌注壓力和充分的關節間隙暴露。術中大量生理鹽水沖洗關節腔，也可以沖洗掉各種碎屑和炎癥因子、免疫復合物等，術后不再需要持續灌注沖洗，術中也可以保持關節鏡視野清晰，易于辨認病變組織和正常組織，以免造成正常組織的損傷。
在刨刀刨除增生的滑膜時會引起出血，放除止血帶后會形成關節腔大量積血，增加膝關節局部疼痛癥狀，影響術后康復，因此術中止血也很重要。我們采用雙極射頻汽化儀，其利用高頻電流，工作模式下對軟組織產生汽化消融、止血、皺縮等電流作用。其工作中心溫度為40～70 ℃，低于外科電刀，其作用深度僅位于靶組織的表層1 mm，對處理面有止血作用，而對深層組織沒有熱輻射損傷。還可以清除殘留的增生炎性滑膜，減少局部滑膜充血水腫，減少術后關節腔血腫的發生。處理軟骨面和半月板時，射頻能量級選擇1～2級，在清除滑膜和止血時選擇3～4級。操作時應避免損傷正常組織，在切除關節線半月板上下緣滑膜時，盡量采用射頻切除滑膜，避免刨刀頭傷及半月板。
徹底完全切除膝關節內所有的病變滑膜是保證手術效果的關鍵。為防止遺漏，滑膜切除時應該按一定的順序進行操作，有序地對病變滑膜進行切除是很重要的。首先清理髕前區和增生的脂肪墊、滑膜，可以在髕前區形成較大的腔隙，為接下來的操作提供更好的視野。然后清理髕上囊及其兩側溝、髁間窩、前后交叉韌帶表面、交叉韌帶之間的縱隔區域。再清理內外側間室、內外側半月板上下的滑膜。最后通過髁間窩和后內外側聯合入路清理膝關節后內側和后外側間隙病變滑膜。后內外側關節囊滑膜切除技術：從膝關節前內側口插入關節鏡，沿髁間窩交叉韌帶旁邊至后關節囊，膝關節屈曲90°，在后內側和后外側分別插入刨刀進行滑膜的切除。要想盡量徹底切除病變滑膜，降低術后復發率，應該重點注意以下部位：① 前后交叉韌帶之間的縱隔區域，該區域位于縱隔中部，又位于前后交叉韌帶之間，容易遺漏；② 后交叉韌帶后方包繞的病變滑膜；③ 后縱隔的阻擋導致后內側入路和后外側入路所見區域有限，也會影響對病變滑膜的徹底切除；④ 前后交叉韌帶和內外側半月板等組織使膝關節腔形成許多皺褶和隱窩。
3.4 術后康復
RA滑膜切除術后關節功能康復訓練非常重要，如果患者術前存在膝關節功能障礙，術后不能積極配合康復訓練，手術效果就會不理想。術后應根據患者的病情、滑膜和軟骨病變情況、術前膝關節畸形程度制定個性化的關節功能康復計劃，并由康復理療師進行術后的嚴格隨訪、指導。同時，患者術后應該接受內科醫師正規的抗RA藥物治療，才能夠有效控制病情發展，也可以保證手術療效。
3.5 關節鏡治療的優點
關節鏡對診斷的意義在于可直視下采取病變滑膜組織行病理檢查以確診，同時可以清楚了解滑膜病變狀況、關節軟骨破壞情況，為臨床治療提供可靠依據[16]。與傳統手術比較，關節鏡手術優點在于：① 創傷小，術中對其他結構損傷小，能夠保留半月板，利于術后早期功能訓練，早期返回工作崗位；② 可徹底切除病變滑膜，關節清理干凈，減少出血；③ 避免粘連，術后運動幅度不減少；④ 雙側膝關節可以同時進行手術，可很快返回工作崗位；⑤ 首次手術療效欠佳者，進行再次手術比較容易[17-18]。關節鏡下滑膜切除術已經成為膝關節RA的標準治療方法。
綜上所述，采用關節鏡下滑膜切除術治療膝關節RA是一種安全有效的微創手術，療效可靠。它能夠阻止關節軟骨的進一步破壞，減輕痛苦，有效改善局部癥狀，提高生活質量，推遲關節置換時間。早期患者療效更佳。
類風濕關節炎（RA）是一種常見的累及全身多個關節的全身免疫性疾病，以進行性的滑膜炎癥和關節破壞為特征。滑膜組織是類風濕病情活動的靶器官，滑膜組織病變可以產生許多細胞因子，如破骨前體細胞和促破骨細胞分化因子，從而導致和加劇關節周圍骨破壞，并參加全身類風濕疾病活動[1-3]。近年來，隨著關節鏡技術的迅速發展，采取關節鏡下行滑膜切除術的患者逐漸增加。本組采取膝關節鏡技術治療膝關節RA 31例（32膝），經過隨訪，臨床效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月－2013年3月我院行膝關節鏡技術治療膝關節RA患者31例，均符合RA臨床診斷標準[4]。手術入選標準包括：① 確診RA；② 內科正規治療半年以上藥物保守治療效果不佳；③ 膝關節反復腫脹積液；④ 膝關節X線片未見明顯骨質缺損；⑤ 膝關節局部排除感染可能。本組患者共31例（32膝），其中男10例，女21例；年齡23～51歲，平均（35.5±8.7）歲；右側膝關節18例，左側膝關節14例，其中雙側1例；RA發病時間5～21年，平均（12.0±5.5）年；根據術前X線檢查，按照Larsen診斷分級標準[5]，1級12例（13膝），2級9例（9膝），3級7例（7膝），4級3例（3膝）。全部患者均為多關節受累。
1.2 手術方法
所有患者采用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。仰臥位，大腿根部上止血帶，通過高位前外側入路進關節鏡鏡頭，采用標準前內側入路進操作器械，按髕上囊-內側隱窩-外側隱窩-內側間室-膝前室-外側間室-后內側室-后外側室的順序檢查整個膝關節。采用刨刀先對膝前室增生的滑膜和脂肪墊進行切除，向下切除髁間窩包裹交叉韌帶的滑膜，再切除內外側間室包括半月板上下方的滑膜，通過交叉韌帶和股骨髁之間的間隙插入關節鏡，可以觀察后內外側間室，于膝關節內側外側開一小口，置入刨刀，清理后內外側間室滑膜。手術過程中盡量切除病變滑膜。在進行較為徹底的關節滑膜切除時，重點要注意前后交叉韌帶和內外側半月板等組織[6]。取術中切除滑膜送病理檢查、關節液培養+藥物敏感性試驗。術中采用大量生理鹽水（約6 000 mL）沖洗關節腔，對術中出血點采用射頻汽化儀徹底止血。
1.3 術后處理
術后患者用彈力繃帶加壓包扎，放置引流管48 h后拔除。術后膝部冰敷3 d。術后第1天開始進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高練習。術后第2～3天開始下床行走活動。術后繼續正規抗類風濕藥物治療。
1.4 評價指標
治療前和治療后1年觀察患者膝關節疼痛改善情況，同時測定患者血液學指標，包括紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白、類風濕因子、膝關節疼痛評分。復查膝關節X線檢查了解患者骨關節炎改變情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。計量資料用均數±標準差表示，治療前后正態分布連續變量的比較采用配對t檢驗，非正態分布連續變量的比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有切口均Ⅰ期愈合，無切口感染，術中關節液培養均為陰性。本組3例患者失訪，28例患者（29膝）獲得隨訪1～2年，平均1.7年。術后患者膝關節浮髕試驗轉陰，3周左右膝關節屈曲達到90°，半年后膝關節屈曲達到（110.0±10.1）°。患者術后1年膝關節疼痛評分、類風濕因子、C反應蛋白、血沉均較手術前差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。在膝關節X線片上觀察到，滑膜切除術后關節損害均有不同程度改善，關節周圍骨質疏松明顯好轉，關節損害無明顯加劇，無繼發性骨關節炎，其中Larsen 1～2級患者術后改善較為明顯，4級患者改善欠佳。典型患者手術前后膝關節X線片見圖 1、2。
圖1
右膝關節Larsen 2級RA患者膝關節鏡手術前后X線片 1a. 術前 1b. 術后1年? ?圖 2右膝關節Larsen 3級RA患者膝關節鏡手術前后X線片 2a. 術前 2b. 術后1年
表1
患者術前和術后指標對比（n=28，3 討論
RA是一種全身性的免疫系統疾病，通過侵犯膝關節滑膜累及關節，其首先導致滑膜慢性炎癥，進而使滑膜血管增生，血管翳形成，血管翳和滑膜產生的炎性因子逐漸侵犯關節內各結構，導致關節損害，包括關節周圍骨質疏松，軟骨、軟骨下骨、半月板、韌帶等破壞，最終導致關節變形、關節間隙狹窄、關節強直、功能喪失。局部關節滑膜組織炎癥與關節損害和骨質破壞進程密切相關[7]。盡管抗RA藥物能夠緩解疾病的活動，但在關節中的病理改變仍然會繼續加重，在影像學仍然存在骨質破壞，RA臨床癥狀緩解并不代表關節滑膜破壞作用停止[8]。外科手術切除炎性滑膜組織可能會阻斷這一病理改變，因此自Muller在1884年首次報道采用滑膜切除術治療RA以來，長期用于治療各種關節炎和滑膜病變。但是膝關節切開進行滑膜切除術對其創傷很大，而且對膝關節后側間室的滑膜很難進行有效切除。關節鏡技術則可以通過不同的微創入路對膝關節滑膜進行徹底切除，關節鏡下還能徹底清理關節腔，術中大量生理鹽水沖洗關節腔，也可沖洗掉各種碎屑、炎癥因子、免疫復合物等，能夠較大程度降低靶器官數量，使疾病反應程度得到降低[9-10]。對于已有結構性破壞的RA膝關節通過關節鏡滑膜切除、關節腔清理可獲得膝關節癥狀的改善。本組患者通過關節鏡滑膜切除，術后患者類風濕因子、血沉、C反應蛋白疼痛評分均有明顯降低，X線片顯示術后關節周圍骨質破壞均有不同程度改善。
3.1 手術指征及適應證
關節鏡既是診斷手段，同時也是治療手段。對于診斷為RA的患者，傳統的手術指征是：經過6個月正規抗風濕治療療效欠佳，膝關節反復腫脹，膝關節負重位X線片見關節間隙輕度狹窄，膝關節活動良好，屈曲攣縮＜20°，無內外翻畸形[11]。但是如果關節軟骨已經被破壞而無法修復，滑膜切除只能暫時緩解癥狀，無法修復關節破壞的軟骨，導致療效欠佳，所以RA患者早期X線片未見明顯變化前，如果反復出現膝關節疼痛、腫脹，在排除感染的情況下，則考慮手術治療[12]。
根據X線檢查結果，Larsen等[5]將RA分為0～5級。0級為正常，X線片上無與關節炎相關的異常；1級為輕度異常，有關節周圍軟組織腫脹、關節周圍骨質疏松或關節輕度狹窄之一；2級為明確異常，在大關節有關節間隙狹窄但沒有侵蝕；3級為顯著異常，同時存在侵蝕和間隙狹窄；4級為嚴重異常，原始的關節面尚有部分保留；5級為關節損毀，原始的關節面消失，有大體可見的畸形。RA的特點是長期的關節積液和破壞使關節囊松弛，在X線片上和骨關節炎同樣狹窄的關節間隙在做關節鏡時卻發現RA的關節腔較寬大。因此，即使是Larsen 3～4級的關節也能夠插入關節鏡。因此在術中建立多個入口，并交替使用，利用關節鏡技術盡量完全清除病變組織，才能提高療效，降低復發率。
3.2 滑膜切除手術時機
多數作者認為早期行滑膜切除術，對于膝關節疼痛癥狀和腫脹療效更佳[13-14]。Ossyssek等[15]認為滑膜切除可以減少感覺神經纖維，從而減少感覺神經纖維支配，也有緩解疼痛作用。本研究觀察到Larsen 1～2級共21例患者術前X線片未發現關節間隙狹窄，在關節鏡下以關節滑膜充血水腫為主，未見明顯的軟骨破壞；3～4級共10例患者術前在關節鏡下發現軟骨有不同程度破壞。所有患者滑膜切除術后均在放射學上獲得明顯改善，其中尤以1級患者改善最為明顯。4級患者術后膝關節功能改善不如早期患者，放射學上改善也不如早期患者。因此，疾病早期進行滑膜切除，可以有效阻斷其導致的病理變化，有利于緩解感覺損害和周圍骨質破壞。我們認為，如果關節出現持續疼痛、反復腫脹，即使內科正規治療不滿6個月，X線片未發現明顯關節間隙狹窄，MRI顯示明顯滑膜增生，也可以考慮滑膜切除術。本組有1例患者，術前以滑膜炎收治，但是術中發現滑膜充血水腫、明顯呈現絨毛狀增生，血管翳特征性病理改變，術中對滑膜進行徹底切除，對軟骨病變進行處理，術后滑膜病理檢查證實為RA。術后患者關節疼痛和腫脹得到明顯改善。如果X線片發現關節間隙明顯狹窄，對軟骨破壞嚴重并且廣泛，滑膜切除術患者疼痛和腫脹等癥狀改善不明顯，建議行膝關節人工關節置換術。
3.3 術中注意事項
關節鏡下滑膜切除術的關鍵是盡量徹底切除病變滑膜，術中視野的暴露非常重要，關節腔的充分擴張成為關節鏡手術順利進行的前提。我們一般采用重力灌注系統，將3 000 mL的生理鹽水經過關節鏡進水系統，懸掛于超過膝關節1 m以上的高度，這樣就可以保證術中關節腔內灌注壓力和充分的關節間隙暴露。術中大量生理鹽水沖洗關節腔，也可以沖洗掉各種碎屑和炎癥因子、免疫復合物等，術后不再需要持續灌注沖洗，術中也可以保持關節鏡視野清晰，易于辨認病變組織和正常組織，以免造成正常組織的損傷。
在刨刀刨除增生的滑膜時會引起出血，放除止血帶后會形成關節腔大量積血，增加膝關節局部疼痛癥狀，影響術后康復，因此術中止血也很重要。我們采用雙極射頻汽化儀，其利用高頻電流，工作模式下對軟組織產生汽化消融、止血、皺縮等電流作用。其工作中心溫度為40～70 ℃，低于外科電刀，其作用深度僅位于靶組織的表層1 mm，對處理面有止血作用，而對深層組織沒有熱輻射損傷。還可以清除殘留的增生炎性滑膜，減少局部滑膜充血水腫，減少術后關節腔血腫的發生。處理軟骨面和半月板時，射頻能量級選擇1～2級，在清除滑膜和止血時選擇3～4級。操作時應避免損傷正常組織，在切除關節線半月板上下緣滑膜時，盡量采用射頻切除滑膜，避免刨刀頭傷及半月板。
徹底完全切除膝關節內所有的病變滑膜是保證手術效果的關鍵。為防止遺漏，滑膜切除時應該按一定的順序進行操作，有序地對病變滑膜進行切除是很重要的。首先清理髕前區和增生的脂肪墊、滑膜，可以在髕前區形成較大的腔隙，為接下來的操作提供更好的視野。然后清理髕上囊及其兩側溝、髁間窩、前后交叉韌帶表面、交叉韌帶之間的縱隔區域。再清理內外側間室、內外側半月板上下的滑膜。最后通過髁間窩和后內外側聯合入路清理膝關節后內側和后外側間隙病變滑膜。后內外側關節囊滑膜切除技術：從膝關節前內側口插入關節鏡，沿髁間窩交叉韌帶旁邊至后關節囊，膝關節屈曲90°，在后內側和后外側分別插入刨刀進行滑膜的切除。要想盡量徹底切除病變滑膜，降低術后復發率，應該重點注意以下部位：① 前后交叉韌帶之間的縱隔區域，該區域位于縱隔中部，又位于前后交叉韌帶之間，容易遺漏；② 后交叉韌帶后方包繞的病變滑膜；③ 后縱隔的阻擋導致后內側入路和后外側入路所見區域有限，也會影響對病變滑膜的徹底切除；④ 前后交叉韌帶和內外側半月板等組織使膝關節腔形成許多皺褶和隱窩。
3.4 術后康復
RA滑膜切除術后關節功能康復訓練非常重要，如果患者術前存在膝關節功能障礙，術后不能積極配合康復訓練，手術效果就會不理想。術后應根據患者的病情、滑膜和軟骨病變情況、術前膝關節畸形程度制定個性化的關節功能康復計劃，并由康復理療師進行術后的嚴格隨訪、指導。同時，患者術后應該接受內科醫師正規的抗RA藥物治療，才能夠有效控制病情發展，也可以保證手術療效。
3.5 關節鏡治療的優點
關節鏡對診斷的意義在于可直視下采取病變滑膜組織行病理檢查以確診，同時可以清楚了解滑膜病變狀況、關節軟骨破壞情況，為臨床治療提供可靠依據[16]。與傳統手術比較，關節鏡手術優點在于：① 創傷小，術中對其他結構損傷小，能夠保留半月板，利于術后早期功能訓練，早期返回工作崗位；② 可徹底切除病變滑膜，關節清理干凈，減少出血；③ 避免粘連，術后運動幅度不減少；④ 雙側膝關節可以同時進行手術，可很快返回工作崗位；⑤ 首次手術療效欠佳者，進行再次手術比較容易[17-18]。關節鏡下滑膜切除術已經成為膝關節RA的標準治療方法。
綜上所述，采用關節鏡下滑膜切除術治療膝關節RA是一種安全有效的微創手術，療效可靠。它能夠阻止關節軟骨的進一步破壞，減輕痛苦，有效改善局部癥狀，提高生活質量，推遲關節置換時間。早期患者療效更佳。
