病例介紹　患者，男，47 歲。于 2014 年 10 月 1 日騎車時不慎被蜂螫傷左眼，當即出現視物不清、異物感明顯的癥狀，同時伴眼痛、眼脹及頭痛，遂于當地醫院就診，予以“抗生素”藥水沖洗（具體藥名不詳），并予以“消炎藥”口服（具體藥名不詳）。因治療效果不佳于 10 月 1 日至我院診治。以“左眼球壁異物”急診收治入院，入院體格檢查：體溫 36.3℃，心率 87 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 155/93 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。專科檢查：右眼視力 1.0，左眼視力 0.1；右眼眼壓 18 mm Hg，左眼眼壓 53 mm Hg。左眼結膜混合充血，鼻側角鞏膜緣殘余昆蟲肢體嵌入眼球壁，角膜水腫，角膜后沉著（+），前房深度正常，房水光（++），瞳孔散大固定，直徑約 6 mm，晶狀體在位，其后結構窺不清。右眼未見明顯異常。B 型超聲檢查未見異常。入院后診斷為左眼球壁異物、左眼繼發性青光眼、左眼眼內炎。按醫囑左眼滴妥布霉素滴眼液（4 次/d）、卡替洛爾滴眼液（2 次/d）、布林佐胺滴眼液（2 次/d），給予 20% 甘露醇 250 mL 以 90 滴/min 的速度快速滴注，生理鹽水 250 mL+頭孢唑林鈉 2 000 mg 靜脈滴注，在局部麻醉下行“左眼球壁異物取出+前房沖洗術”，手術順利，術中可見：鼻側角鞏膜緣處蜂刺嵌入角膜基質，角膜水腫，前方大量成形膿性滲出物以及少許血凝塊。術后遵醫囑給予左眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液（4 次/d）、奧洛他定滴眼液（4 次/d）、布林佐胺滴眼液（2 次/d）、卡替洛爾滴眼液（2 次/d）、阿托品眼膏（每晚 1 次）。術后第 1 天，左眼視力為光感，眼壓 19 mm Hg，結膜充血，結膜下出血，角膜水腫，后彈力層皺褶，切口閉合，前房內可見散在懸浮細胞，下方可見少量積膿，停用頭孢唑林鈉，改為給予生理鹽水 250 mL+頭孢他啶 2 000 mg 及生理鹽水 250 mL+萬古霉素 1 000 mg 進行治療；術后第 7 天，左眼視力為手動，指測眼壓正常，角膜輕度水腫，后彈力層褶皺，加用 5% 葡萄糖注射液 250 mL+地塞米松 10 mg+維生素 C 3 g 靜脈滴注；術后第 10 天，左眼脹痛不適明顯減輕，視力為手動，指測眼壓正常，暫停靜脈滴注頭孢他啶及萬古霉素，地塞米松用藥量減至 5 mg。經治療后，患者于第 14 天出院。出院專科檢查：左眼視力為數指/50 cm，指測眼壓正常，角膜水腫減輕，左眼無脹痛。出院 1 個月后于門診復查：左眼視力 0.1，眼壓 12 mm Hg；出院 3 個月后于門診復查：左眼視力恢復至 0.2，眼壓 19 mm Hg。

護理　① 心理護理。眼睛是機體獲得外界信息最重要的器官之一，一旦受損可致功能障礙，給患者的工作和生活造成嚴重的影響^[1]。該患者屬意外受傷，沒有任何心理準備；同時因視力突然下降伴疼痛，前期治療效果較差，擔心失明。人到中年，又是家庭的頂梁柱和主要經濟來源，擔心視力不能恢復影響工作。在臨床護理中我們應多關心患者，注意觀察患者的情緒反應，鼓勵患者表達自身的感受，耐心地向患者及家屬講解本疾病的治療及預后，及時給予解釋和心理疏導，使患者積極配合醫護工作。

② 病情觀察。A. 眼部觀察：嚴密監測患眼的視力、眼壓變化，了解眼痛的程度及性質，及時查明原因給予正確的處置。觀察角膜有無水腫，前房炎癥反應是否減輕^[2]。B. 全身觀察：被蜂螫傷后，可引起過敏反應，表現為蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難；嚴重時可出現過敏性休克，導致呼吸循環衰竭；有部分中毒者出現發熱、全身疼痛、頭痛、煩躁及肌肉痙攣，甚至可能發生溶血，出現血紅蛋白尿，嚴重者可導致腎功能衰竭。在臨床護理工作中，仔細傾聽患者的主訴，嚴密監測生命體征的變化，發現異常應及時予以處置。

③ 專科護理。A. 繼發性青光眼的護理：每天用非接觸式眼壓計嚴密監測眼壓，認真觀察及聽取患者有無頭痛、眼痛、惡心、嘔吐等癥狀，局部和全身使用降眼壓的藥物，入院后立即行前房沖洗清除積血，術后包扎患眼，協助生活照顧，同時告知患者應避免引起眼壓增高或出血的因素，如咳嗽、打噴嚏。B. 眼內炎的護理：局部和全身使用抗菌藥物和糖皮質激素，使用阿托品眼膏，充分散瞳，使眼內肌得到充分休息，減輕炎癥反應，防止虹膜后粘連。C. 前房積膿的護理：協助患者取半坐臥位，可使積膿聚于前房下方，防止膿液流向后方，減少對角膜內皮的損害。

④ 用藥的護理。A. 眼部用藥：嚴格按醫囑使用滴眼液，確保治療的正確執行。卡替洛爾滴眼液為 β 受體阻斷劑，可引起呼吸系統和心血管系統的副作用，出現心率減慢、心收縮力減弱、支氣管痙攣、哮喘等癥狀，用藥前需詳細詢問患者有無心肺疾病，同時監測患者心率、脈搏，如低于 60 次/min，應及時通知醫生^[3]。阿托品眼膏有擴張血管和抑制腺體分泌的作用，可能會因為全身吸收出現口干、發熱、面部潮紅、心動過速等現象，每次用藥后應壓迫內眥 3～5 min 減少藥液經鼻腔黏膜吸收以免引起不良反應；同時囑咐患者少量多次飲水加快藥物的排泄；散瞳后視物模糊，應強化患者的安全管理，防止患者發生跌倒。B. 靜脈用藥：20% 甘露醇靜脈輸注時滴數宜快，約 80～100 滴/min，使用前應評估患者心肺功能，有心肺疾病的患者應嚴密監護，甘露醇遇冷易結晶，可存放于恒溫箱中，使用前應仔細檢查。甘露醇溶液滲透壓高、刺激性強，輸注時要加強觀察，以防靜脈炎發生。遵醫囑靜脈滴注生理鹽水 250 mL+頭孢他啶 2 000 mg 及生理鹽水 250 mL+萬古霉素 1 000 mg，使用前應詢問患者用藥史及過敏史，并行頭孢他啶皮試。因頭孢他啶與萬古霉素之間存在配伍禁忌，同時使用時應用生理鹽水或者其他液體隔開使用，或使用生理鹽水沖洗輸液管道后再使用另一種藥物^[4]。此外，萬古霉素可引起耳鳴、聽力減退及腎功能損害，故不能長期使用。術后第 7 天靜脈滴注 5% 葡萄糖注射液 250 mL+地塞米松 10 mg+維生素 C 3 g，術后第 10 天地塞米松減至 5 mg，地塞米松屬于激素類藥物，有抗炎、抗毒、抗過敏的作用，使用時不能突然停藥，且在輸液過程中應加強巡視病房，及時發現患者不適，并給予相應的對癥處理。

討論　蜂螫傷是指蜂的尾部毒刺刺入人體，釋放毒液而引起的局部或全身反應，是一種常見的動物螫傷，常見于面部、皮膚、四肢，主要以傷口局部紅腫疼痛為主，還可以出現頭昏、惡心嘔吐、面部紅腫、呼吸困難，甚至可出現急性腎功能衰竭、昏迷、休克^[5]。蜂螫傷引起的局部或全身反應不僅與蜂刺殘留有關，還與蜂毒有關。蜂毒是一種透明的動物毒素，具有特殊的芳香氣味，味苦，呈酸性，pH 值為 5.0～5.5，堿與蜂毒有強烈的中和作用。蜂毒是一種成分復雜的混合物，含蜂毒肽、透明質酸酶、組胺等，其毒性是多方面的，可引起局部疼痛及水腫、神經毒性、血壓下降和呼吸麻痹甚至死亡^[6]。

角膜蜂螫傷后，不但有蜂尾刺所致的角膜異物傷，而且蜂毒對角膜的各層均有化學性腐蝕作用。蜂毒作為一種抗原在角膜內擴散，與角膜內抗體相遇，發生變態反應。虹膜等的炎癥性反應主要是甲酸和組胺所致。透明質酸酶有很強的生物活性，促使蜂毒成分在眼部組織中更快地彌散和滲透，而溶血素具有溶血及抑制血管運動的作用，進一步加重眼內炎癥反應過程，最終導致眼內炎的發生。據報道，嚴重的蜂螫傷后常伴有彌漫性角膜炎、嚴重的虹膜睫狀體炎和繼發性青光眼，形成“三聯征”^[7]。解決蜂螫傷致盲的關鍵是做好預防工作，本例患者病情明確，蜂螫傷眼部，屬于動物性所致眼外傷，應以做好預防為主。因此，在戶外活動或作業者應注意避讓蜂類攻擊，穿長袖衣褲，顏色不要過于艷麗，不招惹、捕捉蜂類；避免使用化妝品、香水等有吸引蜂類氣味的物品；如在野外遇蜂或蜂群攻擊，注意保護身體暴露部位，特別是頭頸顏面部，用衣物遮蓋暴露部位，順風方向奔跑避讓；如不慎被蜂類螫傷，應引起重視，盡早處理，及時救治^[7]。

病例介紹　患者，男，47 歲。于 2014 年 10 月 1 日騎車時不慎被蜂螫傷左眼，當即出現視物不清、異物感明顯的癥狀，同時伴眼痛、眼脹及頭痛，遂于當地醫院就診，予以“抗生素”藥水沖洗（具體藥名不詳），并予以“消炎藥”口服（具體藥名不詳）。因治療效果不佳于 10 月 1 日至我院診治。以“左眼球壁異物”急診收治入院，入院體格檢查：體溫 36.3℃，心率 87 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 155/93 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。專科檢查：右眼視力 1.0，左眼視力 0.1；右眼眼壓 18 mm Hg，左眼眼壓 53 mm Hg。左眼結膜混合充血，鼻側角鞏膜緣殘余昆蟲肢體嵌入眼球壁，角膜水腫，角膜后沉著（+），前房深度正常，房水光（++），瞳孔散大固定，直徑約 6 mm，晶狀體在位，其后結構窺不清。右眼未見明顯異常。B 型超聲檢查未見異常。入院后診斷為左眼球壁異物、左眼繼發性青光眼、左眼眼內炎。按醫囑左眼滴妥布霉素滴眼液（4 次/d）、卡替洛爾滴眼液（2 次/d）、布林佐胺滴眼液（2 次/d），給予 20% 甘露醇 250 mL 以 90 滴/min 的速度快速滴注，生理鹽水 250 mL+頭孢唑林鈉 2 000 mg 靜脈滴注，在局部麻醉下行“左眼球壁異物取出+前房沖洗術”，手術順利，術中可見：鼻側角鞏膜緣處蜂刺嵌入角膜基質，角膜水腫，前方大量成形膿性滲出物以及少許血凝塊。術后遵醫囑給予左眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液（4 次/d）、奧洛他定滴眼液（4 次/d）、布林佐胺滴眼液（2 次/d）、卡替洛爾滴眼液（2 次/d）、阿托品眼膏（每晚 1 次）。術后第 1 天，左眼視力為光感，眼壓 19 mm Hg，結膜充血，結膜下出血，角膜水腫，后彈力層皺褶，切口閉合，前房內可見散在懸浮細胞，下方可見少量積膿，停用頭孢唑林鈉，改為給予生理鹽水 250 mL+頭孢他啶 2 000 mg 及生理鹽水 250 mL+萬古霉素 1 000 mg 進行治療；術后第 7 天，左眼視力為手動，指測眼壓正常，角膜輕度水腫，后彈力層褶皺，加用 5% 葡萄糖注射液 250 mL+地塞米松 10 mg+維生素 C 3 g 靜脈滴注；術后第 10 天，左眼脹痛不適明顯減輕，視力為手動，指測眼壓正常，暫停靜脈滴注頭孢他啶及萬古霉素，地塞米松用藥量減至 5 mg。經治療后，患者于第 14 天出院。出院專科檢查：左眼視力為數指/50 cm，指測眼壓正常，角膜水腫減輕，左眼無脹痛。出院 1 個月后于門診復查：左眼視力 0.1，眼壓 12 mm Hg；出院 3 個月后于門診復查：左眼視力恢復至 0.2，眼壓 19 mm Hg。

護理　① 心理護理。眼睛是機體獲得外界信息最重要的器官之一，一旦受損可致功能障礙，給患者的工作和生活造成嚴重的影響^[1]。該患者屬意外受傷，沒有任何心理準備；同時因視力突然下降伴疼痛，前期治療效果較差，擔心失明。人到中年，又是家庭的頂梁柱和主要經濟來源，擔心視力不能恢復影響工作。在臨床護理中我們應多關心患者，注意觀察患者的情緒反應，鼓勵患者表達自身的感受，耐心地向患者及家屬講解本疾病的治療及預后，及時給予解釋和心理疏導，使患者積極配合醫護工作。

② 病情觀察。A. 眼部觀察：嚴密監測患眼的視力、眼壓變化，了解眼痛的程度及性質，及時查明原因給予正確的處置。觀察角膜有無水腫，前房炎癥反應是否減輕^[2]。B. 全身觀察：被蜂螫傷后，可引起過敏反應，表現為蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難；嚴重時可出現過敏性休克，導致呼吸循環衰竭；有部分中毒者出現發熱、全身疼痛、頭痛、煩躁及肌肉痙攣，甚至可能發生溶血，出現血紅蛋白尿，嚴重者可導致腎功能衰竭。在臨床護理工作中，仔細傾聽患者的主訴，嚴密監測生命體征的變化，發現異常應及時予以處置。

③ 專科護理。A. 繼發性青光眼的護理：每天用非接觸式眼壓計嚴密監測眼壓，認真觀察及聽取患者有無頭痛、眼痛、惡心、嘔吐等癥狀，局部和全身使用降眼壓的藥物，入院后立即行前房沖洗清除積血，術后包扎患眼，協助生活照顧，同時告知患者應避免引起眼壓增高或出血的因素，如咳嗽、打噴嚏。B. 眼內炎的護理：局部和全身使用抗菌藥物和糖皮質激素，使用阿托品眼膏，充分散瞳，使眼內肌得到充分休息，減輕炎癥反應，防止虹膜后粘連。C. 前房積膿的護理：協助患者取半坐臥位，可使積膿聚于前房下方，防止膿液流向后方，減少對角膜內皮的損害。

④ 用藥的護理。A. 眼部用藥：嚴格按醫囑使用滴眼液，確保治療的正確執行。卡替洛爾滴眼液為 β 受體阻斷劑，可引起呼吸系統和心血管系統的副作用，出現心率減慢、心收縮力減弱、支氣管痙攣、哮喘等癥狀，用藥前需詳細詢問患者有無心肺疾病，同時監測患者心率、脈搏，如低于 60 次/min，應及時通知醫生^[3]。阿托品眼膏有擴張血管和抑制腺體分泌的作用，可能會因為全身吸收出現口干、發熱、面部潮紅、心動過速等現象，每次用藥后應壓迫內眥 3～5 min 減少藥液經鼻腔黏膜吸收以免引起不良反應；同時囑咐患者少量多次飲水加快藥物的排泄；散瞳后視物模糊，應強化患者的安全管理，防止患者發生跌倒。B. 靜脈用藥：20% 甘露醇靜脈輸注時滴數宜快，約 80～100 滴/min，使用前應評估患者心肺功能，有心肺疾病的患者應嚴密監護，甘露醇遇冷易結晶，可存放于恒溫箱中，使用前應仔細檢查。甘露醇溶液滲透壓高、刺激性強，輸注時要加強觀察，以防靜脈炎發生。遵醫囑靜脈滴注生理鹽水 250 mL+頭孢他啶 2 000 mg 及生理鹽水 250 mL+萬古霉素 1 000 mg，使用前應詢問患者用藥史及過敏史，并行頭孢他啶皮試。因頭孢他啶與萬古霉素之間存在配伍禁忌，同時使用時應用生理鹽水或者其他液體隔開使用，或使用生理鹽水沖洗輸液管道后再使用另一種藥物^[4]。此外，萬古霉素可引起耳鳴、聽力減退及腎功能損害，故不能長期使用。術后第 7 天靜脈滴注 5% 葡萄糖注射液 250 mL+地塞米松 10 mg+維生素 C 3 g，術后第 10 天地塞米松減至 5 mg，地塞米松屬于激素類藥物，有抗炎、抗毒、抗過敏的作用，使用時不能突然停藥，且在輸液過程中應加強巡視病房，及時發現患者不適，并給予相應的對癥處理。

討論　蜂螫傷是指蜂的尾部毒刺刺入人體，釋放毒液而引起的局部或全身反應，是一種常見的動物螫傷，常見于面部、皮膚、四肢，主要以傷口局部紅腫疼痛為主，還可以出現頭昏、惡心嘔吐、面部紅腫、呼吸困難，甚至可出現急性腎功能衰竭、昏迷、休克^[5]。蜂螫傷引起的局部或全身反應不僅與蜂刺殘留有關，還與蜂毒有關。蜂毒是一種透明的動物毒素，具有特殊的芳香氣味，味苦，呈酸性，pH 值為 5.0～5.5，堿與蜂毒有強烈的中和作用。蜂毒是一種成分復雜的混合物，含蜂毒肽、透明質酸酶、組胺等，其毒性是多方面的，可引起局部疼痛及水腫、神經毒性、血壓下降和呼吸麻痹甚至死亡^[6]。

角膜蜂螫傷后，不但有蜂尾刺所致的角膜異物傷，而且蜂毒對角膜的各層均有化學性腐蝕作用。蜂毒作為一種抗原在角膜內擴散，與角膜內抗體相遇，發生變態反應。虹膜等的炎癥性反應主要是甲酸和組胺所致。透明質酸酶有很強的生物活性，促使蜂毒成分在眼部組織中更快地彌散和滲透，而溶血素具有溶血及抑制血管運動的作用，進一步加重眼內炎癥反應過程，最終導致眼內炎的發生。據報道，嚴重的蜂螫傷后常伴有彌漫性角膜炎、嚴重的虹膜睫狀體炎和繼發性青光眼，形成“三聯征”^[7]。解決蜂螫傷致盲的關鍵是做好預防工作，本例患者病情明確，蜂螫傷眼部，屬于動物性所致眼外傷，應以做好預防為主。因此，在戶外活動或作業者應注意避讓蜂類攻擊，穿長袖衣褲，顏色不要過于艷麗，不招惹、捕捉蜂類；避免使用化妝品、香水等有吸引蜂類氣味的物品；如在野外遇蜂或蜂群攻擊，注意保護身體暴露部位，特別是頭頸顏面部，用衣物遮蓋暴露部位，順風方向奔跑避讓；如不慎被蜂類螫傷，應引起重視，盡早處理，及時救治^[7]。