引用本文： 李仲全, 李蘋, 敬基剛, 莊華. 右下腹腸壁增厚型腸道病變的超聲影像表現及其鑒別診斷. 華西醫學, 2016, 31(3): 519-522. doi: 10.7507/1002-0179.201600137 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
右下腹腸壁增厚型腸道疾病超聲表現為右下腹腸壁增厚（盲腸/末段回腸及闌尾），其種類繁多，臨床表現多以腹痛、嘔吐、便血、發熱為主，以往檢查方法首選纖維結腸鏡，其次是X線鋇劑灌腸[1]。隨著超聲技術飛速發展，超聲診斷儀分辨率的提高，超聲檢查已成右下腹腸壁增型厚腸道病變的重要檢查方法。為了探討超聲在右下腹腸壁增厚型腸道疾病中的診斷和鑒別價值，我們回顧分析了416例經手術和病理診斷右下腹腸壁增厚型腸道疾病的超聲表現和臨床資料，總結了右下腹腸壁增厚型腸道疾病的超聲影像特點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月－2013年4月眉山市中醫醫院、眉山中鐵醫院及四川大學華西醫院收治、行腹部常規超聲檢查，經手術及病理證實為右下腹腸壁增厚型腸道疾病（腸壁＞3 mm判為增厚[2]）患者416例，其中男216例，女200例；年齡3 d～78歲，平均45.7歲。主要臨床表現為：腹痛403例（96.9%），發熱213例（51.2%），血便156例（37.5%），嘔吐136例（32.7%），腹脹122例（29.3%）。416患者中闌尾炎186例，淋巴瘤3例，腸癌87例，克隆病75例，腸結核43例，梅克爾憩室18例，腸重復畸形4例。
1.2 方法
采用Philips HDI3500和MEDISONV20以及LOGIC-7型彩色超聲診斷儀，凸陣探頭2.0～5.0 MHz，高頻率線陣探頭5～12 MHz。患者均行腹部超聲檢查，先用凸陣探頭全腹掃查，發現腹腔團塊或可疑病灶腸襻即換用高頻率探頭重點掃查，掃查時注意探頭逐步加壓，排除腸襻內氣體，仔細觀察腹腔內團塊或者可疑病灶情況，并了解其與回盲部腸管的關系；觀察病灶內部的彩色多普勒血流信號，并予以記錄。采用試金石影像工作站和儀器內置存儲設備記錄圖像。
2 結果
2.1 腸壁增厚型腸道病變的超聲影像表現特征
416例腸壁增厚型腸道病變在聲像圖中表現為團塊或者腸壁的團塊狀增厚，其中團塊為單純囊性19例，實性320例，混合性77例。見表 1。
表1
416 例右下腹腸道疾病的超聲影像表現特征（例）
2.2 聲像圖特點
186例闌尾及周圍膿腫表現為局限型腸壁增厚，其中35例伴有腸間積液，10例伴有淋巴結腫大，其中急性闌尾炎穿孔時超聲表現為闌尾壁增厚，腸壁層次存在，腸周出現少量炎性滲出（圖 1）。腸重復畸形超聲聲像表現為右下腹查見兩端為盲端的厚壁囊性團塊，囊壁結構清晰（圖 2），1例腸重復畸形合并腸套疊。梅克爾憩室超聲表現為右下腹腹腔內見一段管狀的腸袢樣結構，一端為盲端，黏膜較正常小腸黏膜明顯增厚（圖 3），梅克爾憩室5例合并腸梗阻，3例合并腸套疊。43例腸結核超聲表現腸壁增厚，回聲減低，黏膜面不光滑，腸壁層次存在（圖 4），腸系膜增厚，腸腔狹窄少見（2例），腸壁增厚最厚約1.0 cm，75例克隆病超聲表現多為腸壁彌漫性增厚為主，腹腸壁回聲明顯減低，黏膜可見潰瘍（圖 5）可以合并腸腔的狹窄（15例），腸壁增厚最厚約1.8 cm，其中合并腸梗阻57例，淋巴結腫大24例。87例腸癌超聲表現為不均勻增厚的腸管伴有或者不伴有腸梗阻，腫塊內可以出現不均勻低回聲，腸壁層次部分或者全層消失，其腸壁增厚較其他病變更為明顯，最厚約2.4 cm，以局限型腸壁增厚為主，呈假腎征改變（圖 6），87例中合并腸梗阻5例，淋巴結腫大36例，肝臟轉移8例，腸間積液32例。3例淋巴瘤超聲表現為腸壁廣泛性增厚，呈多節段改變，腸壁為低回聲，腹腔內血管周圍和腸系膜見腫大的淋巴結。腸壁增厚根據其累及的范圍可以分為彌漫型（主要表現為全結腸或者同時累及結腸及回腸的腸壁連續性增厚）、局限型（局部腸壁增厚）及多節段型（表現為多部位的腸壁間斷性增厚）。416例以腸壁增厚為主的患者中大部分表現為局限型的腸壁增厚，其次為彌漫性和多節段型。見表 2。
圖1
急性闌尾炎穿孔患者右下腹超聲聲像圖 可見闌尾壁增厚，腸壁層次存在，腸周出現少量炎性滲出? ?圖 2腸重復畸形患者右下腹超聲聲像圖 可見兩端為盲端的厚壁囊性團塊，囊壁結構清晰? ?圖 3梅克爾憩室患者右下腹超聲聲像圖 可見一段增厚管狀腸袢樣結構，黏膜較正常小腸黏膜明顯增厚? ?圖 4腸結核患者右下腹超聲聲像圖 可見腸壁明顯增厚，回聲減低，黏膜面不光滑，腸壁層次存在? ?圖 5克隆病患者右下腹超聲聲像圖 可見腸壁增厚，回聲明顯減低，黏膜可見潰瘍? ?圖 6腸癌患者右下腹超聲聲像圖 可見腸壁明顯增厚為實性團塊，橫斷面呈“假腎征”
表2
416 例右下腹腸壁增厚型腸道疾病病變累及范圍特征( 例）
2.3 誤診情況
本組共出現誤診52例，誤診率為12.5%。8例闌尾炎性包裹患者誤診為回盲部腫瘤；3例淋巴瘤誤診為腸癌；5例梅克爾憩室被誤診，其中2例誤診為闌尾炎，2例誤診為腸套疊，1例誤診為腸重復畸形；15例腸癌被誤診，其中6例誤診為克隆病，4例誤診為腸梗阻，5例誤診為闌尾膿腫形成；12例克隆病誤診為腸癌；8例腸結核誤診為腸癌；1例腸重復畸形誤診為腸系膜囊腫。見表 3。
表3
416 例右下腹腸壁增厚型腸道疾病誤診情況
3 討論
右下腹腸壁增厚性疾病病種主要以炎性疾病為主，其次為腫瘤疾病，先天性疾病較少。對于闌尾炎而言，只有50%～60%的患者具有典型的臨床表現，約70%的患者有肌緊張[3]，為此對疑似闌尾炎的患者進行影像學檢查尤為重要，超聲聲像圖橫斷面呈 “靶環征”，縱斷面呈“鼠尾征”是所有急性闌尾炎的特征性表現[4]；急性單純性闌尾炎超聲表現是闌尾輕度腫大，管壁的層次結構清楚；急性化膿性闌尾炎時，闌尾腫脹明顯，闌尾腔內積膿液，壁增厚，闌尾周圍可見少量積液；急性壞疽性闌尾炎時闌尾層次結構模糊，黏膜層連續性中斷，闌尾周圍腸間隙可見積液；闌尾壞疽穿孔時，闌尾不規則增厚，管腔張力不高，周圍可見較多的積液；闌尾壞疽穿孔后病程較長者可以形成闌尾周圍膿腫，右下腹顯示炎性包塊或包裹性積液，形態不規則，邊界不清楚，被腸袢及大網膜包裹[5]。本組186例闌尾炎，術前確診178例，確診率為95.70%，本研究與多數文獻報道[6-8]一致，超聲可作為臨床急性闌尾炎的首選診斷方法[9]。右下腹腸道腫瘤早期在臨床上缺乏特異性表現，在診斷上有較大難度[10]。本研究提示：回盲部腫瘤以實性團塊為主，超聲聲像圖表現為腫塊呈“假腎征”[11]，腫塊橫切面呈中心回聲強，周圍回聲低的“靶環”。對回盲部腫瘤合并闌尾炎誤診的主要原因是闌尾穿孔前已被大網膜包裹，形成的闌尾周圍膿腫或炎性包塊，回盲部腸壁增厚并與周圍組織分解不清，易掩蓋或忽視腫瘤包塊的顯示[12]。原發性腸道淋巴瘤也是回盲部腫瘤的一種類型，本組3例均誤診為腸癌，究其原因為對本病認識不足。
非腫瘤性腸壁增厚性病變主要為各種慢性或非特異性炎癥，其發病率低于腸道腫瘤，包括克隆病、潰瘍性結腸炎及腸結核，以往對炎性腸病報道較少[13-14]。非腫瘤性腸壁增厚性病變聲像圖特征表現為腸壁增厚，回聲減低，腸管狹窄。超聲在對非腫瘤性腸壁增厚性疾病的檢查中，既能檢查出增厚的腸壁及腸壁層次結構的變化，腸腔狹窄情況，也可以觀察腸間病變，如腫大淋巴結，增厚的網膜和腸系膜，及腸間積液，病變與周圍組織連形成包塊，還可以較長時間動態觀察腸管的蠕動，這是超聲檢查一些優勢，這與文獻報道結果[15]吻合。但本組12例克隆病和8例腸結核誤診為腸癌，究其原因可能為超聲圖像是斷面，對整體解剖及病變全貌的直觀性較差[16]。
梅克爾憩室是胚胎時期卵黃囊遺留物中最為常見的先天畸形，但有癥狀的僅為4%～6%[17]，男女之比約為3︰1[18]，超聲主要表現右下腹或臍周探及一處增厚的腸管，形態位置相對固定，其一端與末段小腸相通，另一端為盲端。本組有2例梅克爾憩室繼發腸套疊，超聲術前僅提示腸套疊，分析原因為套疊狀態下病變形態改變明顯，不易識別[19]。本組2例梅克爾憩室合并炎癥時誤診為闌尾炎，其鑒別的關鍵點為：梅克爾憩室炎時回盲部及闌尾顯示正常，而急性闌尾炎時多伴有回盲部腫脹及闌尾腫大。1例梅克爾憩室誤診為腸重復畸形，其區別在于：典型囊腫型腸重復畸形超聲聲像圖為兩端為盲端，囊壁多層結構，囊壁雖厚但較光滑，而袋狀梅克爾憩室多有皺襞及黏膜突起[20]。
綜上所述，超聲檢查對右下腹腸壁增厚型疾病的診斷和鑒別診斷具有重要的臨床價值，應作為首選的檢查方法之一。
右下腹腸壁增厚型腸道疾病超聲表現為右下腹腸壁增厚（盲腸/末段回腸及闌尾），其種類繁多，臨床表現多以腹痛、嘔吐、便血、發熱為主，以往檢查方法首選纖維結腸鏡，其次是X線鋇劑灌腸[1]。隨著超聲技術飛速發展，超聲診斷儀分辨率的提高，超聲檢查已成右下腹腸壁增型厚腸道病變的重要檢查方法。為了探討超聲在右下腹腸壁增厚型腸道疾病中的診斷和鑒別價值，我們回顧分析了416例經手術和病理診斷右下腹腸壁增厚型腸道疾病的超聲表現和臨床資料，總結了右下腹腸壁增厚型腸道疾病的超聲影像特點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月－2013年4月眉山市中醫醫院、眉山中鐵醫院及四川大學華西醫院收治、行腹部常規超聲檢查，經手術及病理證實為右下腹腸壁增厚型腸道疾病（腸壁＞3 mm判為增厚[2]）患者416例，其中男216例，女200例；年齡3 d～78歲，平均45.7歲。主要臨床表現為：腹痛403例（96.9%），發熱213例（51.2%），血便156例（37.5%），嘔吐136例（32.7%），腹脹122例（29.3%）。416患者中闌尾炎186例，淋巴瘤3例，腸癌87例，克隆病75例，腸結核43例，梅克爾憩室18例，腸重復畸形4例。
1.2 方法
采用Philips HDI3500和MEDISONV20以及LOGIC-7型彩色超聲診斷儀，凸陣探頭2.0～5.0 MHz，高頻率線陣探頭5～12 MHz。患者均行腹部超聲檢查，先用凸陣探頭全腹掃查，發現腹腔團塊或可疑病灶腸襻即換用高頻率探頭重點掃查，掃查時注意探頭逐步加壓，排除腸襻內氣體，仔細觀察腹腔內團塊或者可疑病灶情況，并了解其與回盲部腸管的關系；觀察病灶內部的彩色多普勒血流信號，并予以記錄。采用試金石影像工作站和儀器內置存儲設備記錄圖像。
2 結果
2.1 腸壁增厚型腸道病變的超聲影像表現特征
416例腸壁增厚型腸道病變在聲像圖中表現為團塊或者腸壁的團塊狀增厚，其中團塊為單純囊性19例，實性320例，混合性77例。見表 1。
表1
416 例右下腹腸道疾病的超聲影像表現特征（例）
2.2 聲像圖特點
186例闌尾及周圍膿腫表現為局限型腸壁增厚，其中35例伴有腸間積液，10例伴有淋巴結腫大，其中急性闌尾炎穿孔時超聲表現為闌尾壁增厚，腸壁層次存在，腸周出現少量炎性滲出（圖 1）。腸重復畸形超聲聲像表現為右下腹查見兩端為盲端的厚壁囊性團塊，囊壁結構清晰（圖 2），1例腸重復畸形合并腸套疊。梅克爾憩室超聲表現為右下腹腹腔內見一段管狀的腸袢樣結構，一端為盲端，黏膜較正常小腸黏膜明顯增厚（圖 3），梅克爾憩室5例合并腸梗阻，3例合并腸套疊。43例腸結核超聲表現腸壁增厚，回聲減低，黏膜面不光滑，腸壁層次存在（圖 4），腸系膜增厚，腸腔狹窄少見（2例），腸壁增厚最厚約1.0 cm，75例克隆病超聲表現多為腸壁彌漫性增厚為主，腹腸壁回聲明顯減低，黏膜可見潰瘍（圖 5）可以合并腸腔的狹窄（15例），腸壁增厚最厚約1.8 cm，其中合并腸梗阻57例，淋巴結腫大24例。87例腸癌超聲表現為不均勻增厚的腸管伴有或者不伴有腸梗阻，腫塊內可以出現不均勻低回聲，腸壁層次部分或者全層消失，其腸壁增厚較其他病變更為明顯，最厚約2.4 cm，以局限型腸壁增厚為主，呈假腎征改變（圖 6），87例中合并腸梗阻5例，淋巴結腫大36例，肝臟轉移8例，腸間積液32例。3例淋巴瘤超聲表現為腸壁廣泛性增厚，呈多節段改變，腸壁為低回聲，腹腔內血管周圍和腸系膜見腫大的淋巴結。腸壁增厚根據其累及的范圍可以分為彌漫型（主要表現為全結腸或者同時累及結腸及回腸的腸壁連續性增厚）、局限型（局部腸壁增厚）及多節段型（表現為多部位的腸壁間斷性增厚）。416例以腸壁增厚為主的患者中大部分表現為局限型的腸壁增厚，其次為彌漫性和多節段型。見表 2。
圖1
急性闌尾炎穿孔患者右下腹超聲聲像圖 可見闌尾壁增厚，腸壁層次存在，腸周出現少量炎性滲出? ?圖 2腸重復畸形患者右下腹超聲聲像圖 可見兩端為盲端的厚壁囊性團塊，囊壁結構清晰? ?圖 3梅克爾憩室患者右下腹超聲聲像圖 可見一段增厚管狀腸袢樣結構，黏膜較正常小腸黏膜明顯增厚? ?圖 4腸結核患者右下腹超聲聲像圖 可見腸壁明顯增厚，回聲減低，黏膜面不光滑，腸壁層次存在? ?圖 5克隆病患者右下腹超聲聲像圖 可見腸壁增厚，回聲明顯減低，黏膜可見潰瘍? ?圖 6腸癌患者右下腹超聲聲像圖 可見腸壁明顯增厚為實性團塊，橫斷面呈“假腎征”
表2
416 例右下腹腸壁增厚型腸道疾病病變累及范圍特征( 例）
2.3 誤診情況
本組共出現誤診52例，誤診率為12.5%。8例闌尾炎性包裹患者誤診為回盲部腫瘤；3例淋巴瘤誤診為腸癌；5例梅克爾憩室被誤診，其中2例誤診為闌尾炎，2例誤診為腸套疊，1例誤診為腸重復畸形；15例腸癌被誤診，其中6例誤診為克隆病，4例誤診為腸梗阻，5例誤診為闌尾膿腫形成；12例克隆病誤診為腸癌；8例腸結核誤診為腸癌；1例腸重復畸形誤診為腸系膜囊腫。見表 3。
表3
416 例右下腹腸壁增厚型腸道疾病誤診情況
3 討論
右下腹腸壁增厚性疾病病種主要以炎性疾病為主，其次為腫瘤疾病，先天性疾病較少。對于闌尾炎而言，只有50%～60%的患者具有典型的臨床表現，約70%的患者有肌緊張[3]，為此對疑似闌尾炎的患者進行影像學檢查尤為重要，超聲聲像圖橫斷面呈 “靶環征”，縱斷面呈“鼠尾征”是所有急性闌尾炎的特征性表現[4]；急性單純性闌尾炎超聲表現是闌尾輕度腫大，管壁的層次結構清楚；急性化膿性闌尾炎時，闌尾腫脹明顯，闌尾腔內積膿液，壁增厚，闌尾周圍可見少量積液；急性壞疽性闌尾炎時闌尾層次結構模糊，黏膜層連續性中斷，闌尾周圍腸間隙可見積液；闌尾壞疽穿孔時，闌尾不規則增厚，管腔張力不高，周圍可見較多的積液；闌尾壞疽穿孔后病程較長者可以形成闌尾周圍膿腫，右下腹顯示炎性包塊或包裹性積液，形態不規則，邊界不清楚，被腸袢及大網膜包裹[5]。本組186例闌尾炎，術前確診178例，確診率為95.70%，本研究與多數文獻報道[6-8]一致，超聲可作為臨床急性闌尾炎的首選診斷方法[9]。右下腹腸道腫瘤早期在臨床上缺乏特異性表現，在診斷上有較大難度[10]。本研究提示：回盲部腫瘤以實性團塊為主，超聲聲像圖表現為腫塊呈“假腎征”[11]，腫塊橫切面呈中心回聲強，周圍回聲低的“靶環”。對回盲部腫瘤合并闌尾炎誤診的主要原因是闌尾穿孔前已被大網膜包裹，形成的闌尾周圍膿腫或炎性包塊，回盲部腸壁增厚并與周圍組織分解不清，易掩蓋或忽視腫瘤包塊的顯示[12]。原發性腸道淋巴瘤也是回盲部腫瘤的一種類型，本組3例均誤診為腸癌，究其原因為對本病認識不足。
非腫瘤性腸壁增厚性病變主要為各種慢性或非特異性炎癥，其發病率低于腸道腫瘤，包括克隆病、潰瘍性結腸炎及腸結核，以往對炎性腸病報道較少[13-14]。非腫瘤性腸壁增厚性病變聲像圖特征表現為腸壁增厚，回聲減低，腸管狹窄。超聲在對非腫瘤性腸壁增厚性疾病的檢查中，既能檢查出增厚的腸壁及腸壁層次結構的變化，腸腔狹窄情況，也可以觀察腸間病變，如腫大淋巴結，增厚的網膜和腸系膜，及腸間積液，病變與周圍組織連形成包塊，還可以較長時間動態觀察腸管的蠕動，這是超聲檢查一些優勢，這與文獻報道結果[15]吻合。但本組12例克隆病和8例腸結核誤診為腸癌，究其原因可能為超聲圖像是斷面，對整體解剖及病變全貌的直觀性較差[16]。
梅克爾憩室是胚胎時期卵黃囊遺留物中最為常見的先天畸形，但有癥狀的僅為4%～6%[17]，男女之比約為3︰1[18]，超聲主要表現右下腹或臍周探及一處增厚的腸管，形態位置相對固定，其一端與末段小腸相通，另一端為盲端。本組有2例梅克爾憩室繼發腸套疊，超聲術前僅提示腸套疊，分析原因為套疊狀態下病變形態改變明顯，不易識別[19]。本組2例梅克爾憩室合并炎癥時誤診為闌尾炎，其鑒別的關鍵點為：梅克爾憩室炎時回盲部及闌尾顯示正常，而急性闌尾炎時多伴有回盲部腫脹及闌尾腫大。1例梅克爾憩室誤診為腸重復畸形，其區別在于：典型囊腫型腸重復畸形超聲聲像圖為兩端為盲端，囊壁多層結構，囊壁雖厚但較光滑，而袋狀梅克爾憩室多有皺襞及黏膜突起[20]。
綜上所述，超聲檢查對右下腹腸壁增厚型疾病的診斷和鑒別診斷具有重要的臨床價值，應作為首選的檢查方法之一。
