引用本文： 梁翼, 李敏. 骨關節炎非手術治療進展. 華西醫學, 2016, 31(5): 801-802. doi: 10.7507/1002-0179.201600219 復制
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骨關節炎是一種中老年人常見疾病，作為一種進行性增生性疾病，嚴重影響患者的生活質量，該病的診治正受到越來越多的重視[1]。2014 年，國際骨關節炎協會（OARSI）更新推薦骨關節炎治療指南，全面總結比較了目前31 種保守治療方法，認為雖然這些保守治療方法已在臨床上應用多年，但仍沒有一種能夠使軟骨損傷獲得真正意義上的治愈[2]。并且在藥物治療方面，諸多與軟骨修復有關藥物均缺乏循證醫學推薦證據，而臨床實際診療中似乎與推薦指南并不完全相符。這一現象的存在，除與指南制定的局限性有關以外，也間接反映了骨關節炎非手術治療中的一些困境。此外由于骨關節炎的發病機制尚不明確，一般認為是力學和炎癥因素共同作用導致軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨三者降解和合成正常耦聯失衡的結果[3-4]，所以盡管骨關節炎的臨床治療方法繁多，可謂百家爭鳴，但沒有哪一種絕對可靠單一的方法能夠達到滿意的效果。總之，在臨床骨關節炎的非手術治療領域,應綜合多種方法治療，以提高臨床療效。
1 非藥物治療
1.1 健康教育
健康教育也稱自我行為管理[5]，其目的是讓患者了解更多骨關節炎的相關知識，調整和改變不良生活方式，減輕體質量，減少負重，建立合理的生活方式，減少可能加重關節負擔的不合理的運動，在日常生活、工作中注意關節的保護，避免關節的損傷。本專題中張晶等研究也提示聯合自我行為管理可有效提高單純藥物治療骨關節炎的臨床療效，這也是近幾年OARSI 協會強烈推薦的。
1.2 康復鍛煉
主要包括肌肉力量訓練、提高耐力的訓練、本體感覺和平衡訓練[6] 等。在骨關節炎治療中引入相關的康復訓練措施，可明顯增強肌力，維持甚至增加關節活動度，增強患者本體感覺和平衡協調能力，提高關節穩定性，改善關節功能；此外，本專題中文曦娜等也報道針對基本原因進行關節軟骨保護及促進康復治療，可減少疼痛及病情進展，提高患者生活質量。
1.3 中醫外治
中醫外治包括針灸、小針刀、拔罐、推拿等多種手段，其中針灸可通過對特定穴位的刺激，起到改善微循環的作用。本專題中，黃建等研究提示臨床中聯合針灸可有效促進血液循環，起到改善組織營養、消除炎癥水腫等作用，對骨關節炎急性期的治療有明顯的助益作用；小針刀可松解膝關節周圍軟組織，起到松解黏連、剝離瘢痕的作用；拔罐療法具有溫經通脈、行氣活血、祛風散寒止痛等作用，本專題中，王強等研究認為應用游走罐可疏通膝后側足太陽膀胱經氣血，行氣止痛；推拿能促進局部血液循環，可起到解除肌肉痙攣、滑利關節的作用。
1.4 物理治療
指利用物理因素作用于人體，使其產生有利的反應，消除致病因素，改善病理過程，達到治病目的[7]。常用方法包括電療、磁療、紅外線照射、超聲波及離子導入法、空氣壓力波、臭氧等。如本專題中鐘朝平等利用空氣壓力波反復充放氣，對肢體和組織的循環形成壓力，促進血液和淋巴流動改善微循環，減少肢體腫脹和血栓形成，消腫止痛；范文江等則觀察到臭氧注射膝關節腔后具有消炎鎮痛作用，并有刺激免疫細胞產生，起到延長治療作用的效果。總之物理治療具有操作簡單、效果明顯等優點，是骨關節炎臨床綜合治療推薦措施。
2 藥物治療
2.1 非甾體抗炎藥（NSAID）及鎮痛藥
NSAID 具有解熱、鎮痛、抗炎、抗凝血等作用。臨床上常用的非選擇性NSAID 包括萘普生、雙氯芬酸鈉等。但使用時應注意因其有胃腸道、肝腎功能的不良反應，對于有消化道潰瘍病史或有肝腎功能疾病的患者可以使用選擇性環氧化酶-2 抑制劑，如：塞來昔布、美洛昔康等；對NSAID 治療無效或效果不佳或嚴重疼痛的患者，可使用對乙酰氨基酚、曲馬多、阿片類制劑以達到鎮痛效果。
2.2 改變病情藥物
該類藥物主要包括白細胞介素（IL）-1 抑制劑、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等。
2.2.1 IL-1 抑制劑
IL-1 被認為是骨關節炎中重要的促炎分子，主要由活化的巨噬細胞或單核細胞合成和分泌。雙醋瑞因可通過抑制IL-1 和氧自由基的產生和釋放，抑制基質金屬蛋白酶的升高，穩定溶酶體膜而發揮抗炎及對關節軟骨的保護作用[8]。本專題中，鄔銳等研究發現雙醋瑞因可改善骨關節炎評分，同時維持療效較氨基葡萄糖更久，二者聯合使用可以改善半月板病變。
2.2.2 氨基葡萄糖及軟骨素
氨基葡萄糖和軟骨素作為軟骨基質合成的基本成分，不僅可以減慢軟骨降解、補充軟骨基質、刺激軟骨細胞蛋白多糖合成，還可通過抑制基質金屬蛋白酶和膠原酶等軟骨降解酶的活性，抑制軟骨的破壞，從而起到防止疾病進展的作用[9]。硫酸軟骨素可以減輕關節疼痛、改善關節功能，在發達國家應用較為普遍。但需要指出的是目前臨床諸多指南均對此藥為不推薦，分析原因考慮與此藥缺乏近年來更多的深入研究和隨機對照試驗有關，筆者認為此藥對早中期以髕股關節磨損為主的骨關節炎患者適宜。此外，本專題中李天紅等還觀察到氨基葡萄糖對類風濕關節炎所致的軟骨損傷和炎性應激狀態均有積極的改善作用。另鮮平等也報道氨基葡萄糖對類風濕軟骨損傷有一定的修復作用。
2.3 抗骨質疏松藥
近年來有研究發現抗骨質疏松藥物可有效改善膝骨關節炎癥狀及延緩進展[10]。本專題中，王信春等發現骨關節炎早期可觀察到患者軟骨下骨及軟骨間的分子連接遭到破壞，軟骨下骨再吸收明顯，如軟骨下骨再吸收程度增大至不能支撐其覆蓋軟骨時，會加速骨關節炎進展。據此，“二膦酸鹽類”等抗骨質疏松藥物被用于部分骨關節炎患者的治療，此類藥物可抑制破骨細胞的活性，抗骨吸收以改善軟骨下骨的病理改變，從而達到保護關節軟骨的目的。與此同時，本專題中李敏等發現骨關節炎伴發膝冷痛患者，局部破骨細胞代謝活躍，經利塞磷酸鈉聯合氨基葡萄糖治療后可有效改善血清護骨素、Wnt 通路抑制因子、硬骨素水平，提高膝前區溫度，緩解膝冷痛現象。
2.4 局部注射藥物
關節腔內注射可以使藥物直達病灶局部，能快速消除炎癥刺激、阻斷病理反射的發生和發展，臨床常用藥物包括玻璃酸鈉、糖皮質激素和生長抑素等。玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，是由N- 乙酰葡萄糖醛酸反復交替而形成的一種高分子多糖體生物材料。關節腔內的玻璃酸鈉可抑制軟骨的變性并改善變性軟骨中的軟骨代謝，促進關節軟骨再生與愈合。糖皮質激素抗炎作用明顯，能有效緩解關節疼痛和腫脹，但注射本身可損害軟骨，因此不宜反復使用，每個月使用不超過1 次，每年使用不超過3 次。
總之，圍繞骨關節炎的治療，近年來各種相關指南都給出了諸多建議，其中不乏否定了多年用于臨床的手段和藥物，這似乎也折射出骨關節炎治療中的無奈之處。但臨床中，我們也發現骨關節炎作為一種異質性較強的疾病，針對其急性期、緩解期的不同表現，聯合不同的治療手段進行綜合治療，是目前臨床治療骨關節炎的正確出路。
骨關節炎是一種中老年人常見疾病，作為一種進行性增生性疾病，嚴重影響患者的生活質量，該病的診治正受到越來越多的重視[1]。2014 年，國際骨關節炎協會（OARSI）更新推薦骨關節炎治療指南，全面總結比較了目前31 種保守治療方法，認為雖然這些保守治療方法已在臨床上應用多年，但仍沒有一種能夠使軟骨損傷獲得真正意義上的治愈[2]。并且在藥物治療方面，諸多與軟骨修復有關藥物均缺乏循證醫學推薦證據，而臨床實際診療中似乎與推薦指南并不完全相符。這一現象的存在，除與指南制定的局限性有關以外，也間接反映了骨關節炎非手術治療中的一些困境。此外由于骨關節炎的發病機制尚不明確，一般認為是力學和炎癥因素共同作用導致軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨三者降解和合成正常耦聯失衡的結果[3-4]，所以盡管骨關節炎的臨床治療方法繁多，可謂百家爭鳴，但沒有哪一種絕對可靠單一的方法能夠達到滿意的效果。總之，在臨床骨關節炎的非手術治療領域,應綜合多種方法治療，以提高臨床療效。
1 非藥物治療
1.1 健康教育
健康教育也稱自我行為管理[5]，其目的是讓患者了解更多骨關節炎的相關知識，調整和改變不良生活方式，減輕體質量，減少負重，建立合理的生活方式，減少可能加重關節負擔的不合理的運動，在日常生活、工作中注意關節的保護，避免關節的損傷。本專題中張晶等研究也提示聯合自我行為管理可有效提高單純藥物治療骨關節炎的臨床療效，這也是近幾年OARSI 協會強烈推薦的。
1.2 康復鍛煉
主要包括肌肉力量訓練、提高耐力的訓練、本體感覺和平衡訓練[6] 等。在骨關節炎治療中引入相關的康復訓練措施，可明顯增強肌力，維持甚至增加關節活動度，增強患者本體感覺和平衡協調能力，提高關節穩定性，改善關節功能；此外，本專題中文曦娜等也報道針對基本原因進行關節軟骨保護及促進康復治療，可減少疼痛及病情進展，提高患者生活質量。
1.3 中醫外治
中醫外治包括針灸、小針刀、拔罐、推拿等多種手段，其中針灸可通過對特定穴位的刺激，起到改善微循環的作用。本專題中，黃建等研究提示臨床中聯合針灸可有效促進血液循環，起到改善組織營養、消除炎癥水腫等作用，對骨關節炎急性期的治療有明顯的助益作用；小針刀可松解膝關節周圍軟組織，起到松解黏連、剝離瘢痕的作用；拔罐療法具有溫經通脈、行氣活血、祛風散寒止痛等作用，本專題中，王強等研究認為應用游走罐可疏通膝后側足太陽膀胱經氣血，行氣止痛；推拿能促進局部血液循環，可起到解除肌肉痙攣、滑利關節的作用。
1.4 物理治療
指利用物理因素作用于人體，使其產生有利的反應，消除致病因素，改善病理過程，達到治病目的[7]。常用方法包括電療、磁療、紅外線照射、超聲波及離子導入法、空氣壓力波、臭氧等。如本專題中鐘朝平等利用空氣壓力波反復充放氣，對肢體和組織的循環形成壓力，促進血液和淋巴流動改善微循環，減少肢體腫脹和血栓形成，消腫止痛；范文江等則觀察到臭氧注射膝關節腔后具有消炎鎮痛作用，并有刺激免疫細胞產生，起到延長治療作用的效果。總之物理治療具有操作簡單、效果明顯等優點，是骨關節炎臨床綜合治療推薦措施。
2 藥物治療
2.1 非甾體抗炎藥（NSAID）及鎮痛藥
NSAID 具有解熱、鎮痛、抗炎、抗凝血等作用。臨床上常用的非選擇性NSAID 包括萘普生、雙氯芬酸鈉等。但使用時應注意因其有胃腸道、肝腎功能的不良反應，對于有消化道潰瘍病史或有肝腎功能疾病的患者可以使用選擇性環氧化酶-2 抑制劑，如：塞來昔布、美洛昔康等；對NSAID 治療無效或效果不佳或嚴重疼痛的患者，可使用對乙酰氨基酚、曲馬多、阿片類制劑以達到鎮痛效果。
2.2 改變病情藥物
該類藥物主要包括白細胞介素（IL）-1 抑制劑、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等。
2.2.1 IL-1 抑制劑
IL-1 被認為是骨關節炎中重要的促炎分子，主要由活化的巨噬細胞或單核細胞合成和分泌。雙醋瑞因可通過抑制IL-1 和氧自由基的產生和釋放，抑制基質金屬蛋白酶的升高，穩定溶酶體膜而發揮抗炎及對關節軟骨的保護作用[8]。本專題中，鄔銳等研究發現雙醋瑞因可改善骨關節炎評分，同時維持療效較氨基葡萄糖更久，二者聯合使用可以改善半月板病變。
2.2.2 氨基葡萄糖及軟骨素
氨基葡萄糖和軟骨素作為軟骨基質合成的基本成分，不僅可以減慢軟骨降解、補充軟骨基質、刺激軟骨細胞蛋白多糖合成，還可通過抑制基質金屬蛋白酶和膠原酶等軟骨降解酶的活性，抑制軟骨的破壞，從而起到防止疾病進展的作用[9]。硫酸軟骨素可以減輕關節疼痛、改善關節功能，在發達國家應用較為普遍。但需要指出的是目前臨床諸多指南均對此藥為不推薦，分析原因考慮與此藥缺乏近年來更多的深入研究和隨機對照試驗有關，筆者認為此藥對早中期以髕股關節磨損為主的骨關節炎患者適宜。此外，本專題中李天紅等還觀察到氨基葡萄糖對類風濕關節炎所致的軟骨損傷和炎性應激狀態均有積極的改善作用。另鮮平等也報道氨基葡萄糖對類風濕軟骨損傷有一定的修復作用。
2.3 抗骨質疏松藥
近年來有研究發現抗骨質疏松藥物可有效改善膝骨關節炎癥狀及延緩進展[10]。本專題中，王信春等發現骨關節炎早期可觀察到患者軟骨下骨及軟骨間的分子連接遭到破壞，軟骨下骨再吸收明顯，如軟骨下骨再吸收程度增大至不能支撐其覆蓋軟骨時，會加速骨關節炎進展。據此，“二膦酸鹽類”等抗骨質疏松藥物被用于部分骨關節炎患者的治療，此類藥物可抑制破骨細胞的活性，抗骨吸收以改善軟骨下骨的病理改變，從而達到保護關節軟骨的目的。與此同時，本專題中李敏等發現骨關節炎伴發膝冷痛患者，局部破骨細胞代謝活躍，經利塞磷酸鈉聯合氨基葡萄糖治療后可有效改善血清護骨素、Wnt 通路抑制因子、硬骨素水平，提高膝前區溫度，緩解膝冷痛現象。
2.4 局部注射藥物
關節腔內注射可以使藥物直達病灶局部，能快速消除炎癥刺激、阻斷病理反射的發生和發展，臨床常用藥物包括玻璃酸鈉、糖皮質激素和生長抑素等。玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，是由N- 乙酰葡萄糖醛酸反復交替而形成的一種高分子多糖體生物材料。關節腔內的玻璃酸鈉可抑制軟骨的變性并改善變性軟骨中的軟骨代謝，促進關節軟骨再生與愈合。糖皮質激素抗炎作用明顯，能有效緩解關節疼痛和腫脹，但注射本身可損害軟骨，因此不宜反復使用，每個月使用不超過1 次，每年使用不超過3 次。
總之，圍繞骨關節炎的治療，近年來各種相關指南都給出了諸多建議，其中不乏否定了多年用于臨床的手段和藥物，這似乎也折射出骨關節炎治療中的無奈之處。但臨床中，我們也發現骨關節炎作為一種異質性較強的疾病，針對其急性期、緩解期的不同表現，聯合不同的治療手段進行綜合治療，是目前臨床治療骨關節炎的正確出路。