引用本文： 陳剛, 毛云鶴, 李箭. 氨基葡萄糖治療骨關節炎的臨床應用進展. 華西醫學, 2016, 31(7): 1161-1163. doi: 10.7507/1002-0179.201600316 復制
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骨關節炎是一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創傷、先天發育異常、關節畸形等諸多因素引起的，以關節軟骨退化、關節邊緣骨質增生和軟骨下骨硬化為特征的疾病。當今社會，骨關節炎已成為一種嚴重危害人類健康的慢性疾病。到2030年，骨關節炎可能成為人類致殘的首要病因[1]。世界衛生組織將2000年－2010年定義為“骨關節10年”，號召團結各方力量共同對抗該病。為了規范骨關節炎的診治，美國風濕病學會和骨科學會分別制定了骨關節炎診治指南。歐洲抗風濕病聯盟和日本骨科學會也分別制定了各自的指南。2007年，中華醫學會骨科分會制定了《骨關節炎診治指南》修訂版。本指南在內容上參考了國際上最新的指南和循證醫學證據，充分考慮了中國人的生理特征和發病特點，并且從醫藥經濟學角度考慮了指南的實用性、可行性和安全性。
作為機體內合成關節軟骨的重要成分，氨基葡萄糖在骨關節炎治療中扮演了重要角色。已有研究表明，氨基葡萄糖可以幫助修復和維護軟骨基質，緩解骨關節炎癥狀[2]。一般情況下，氨基葡萄糖以鹽酸鹽或硫酸鹽的形式存在。硫酸氨基葡萄糖與鹽酸氨基葡萄糖進入消化系統以后會被胃液中含有的鹽酸離子化，然后在腸道吸收，在細胞外基質中以播散的方式接近軟骨細胞，然后在軟骨細胞內合成氨基葡萄糖多聚糖，并進一步合成蛋白聚糖。蛋白聚糖與膠原網架結構共同構成一個彈性體，起著承載壓力、傳導和緩沖應力、保護軟骨結構和軟骨下骨的作用[3]。骨關節炎的發生、發展包含一系列病理過程，包括由炎癥介質參與的軟骨退變、滑膜炎和軟骨下骨改變[1]。氨基葡萄糖的重要生理功能之一就是強化軟骨結構，提升關節潤滑度，防止關節過度摩擦，維持關節活動度，從而舒緩因關節炎引起的疼痛、僵硬和腫脹，并且它還具有較好的安全性。所以在骨關節炎的治療中，氨基葡萄糖被廣泛推薦使用[4-5]。
1 單獨應用氨基葡萄糖治療骨關節炎
骨關節炎可以發生在全身各個關節，包括負重關節及非負重關節，以下肢大關節最為常見。一般認為輕度和中度的骨關節炎可以通過健康教育、康復鍛煉和物理治療等措施以改善癥狀和功能。部分癥狀嚴重者需要結合藥物治療。而伴有機械性因素的骨關節炎，如半月板損傷和游離體等，需要行關節鏡下的關節清理術治療。對于伴有持續性疼痛并嚴重影響功能的重度骨關節炎患者，建議行關節融合或置換術治療。
藥物治療作為骨關節炎治療的重要組成部分被廣泛應用于臨床。除最常見的非甾體抗炎鎮痛藥物（NSAID）外，另一類比較常用的藥物為改善病情藥物，其中包括氨基葡萄糖[6]。氨基葡萄糖可以單獨或聯合其他藥物使用。據文獻報道，氨基葡萄糖無論單獨使用還是聯合使用，均具有一定的治療效果[7-8]。
1.1 治療膝骨關節炎
膝關節是人體最大的承重關節，發生骨關節炎的概率也顯著大于其他關節。膝骨關節炎會嚴重影響患者的負重和行走能力，造成不同程度的功能障礙甚至殘疾。膝骨關節炎在中老年人群中具有普遍性，治療方案多，差異大。本專題中有研究分析了單獨使用氨基葡萄糖治療膝骨關節炎的效果，結果顯示其能有效改善患者癥狀。我們認為，對于早期的輕度膝骨關節炎，單獨使用氨基葡萄糖可以改善軟骨代謝，降低炎癥介質水平，從而抑制關節內炎癥反應，改善患者疼痛等癥狀[9]。膝骨關節炎治療成功的關鍵在于選擇適合的患者以及合理的綜合治療措施[10]。對于癥狀較重、持續時間較長的患者，不推薦單一藥物治療，建議聯合用藥或加用其他治療措施。
1.2 治療腰背部疼痛
引起腰背部疼痛的重要原因之一是腰椎退變，椎間小關節骨關節炎。針對這部分原因引起的疼痛，進行規范的藥物治療是必要的。本專題中對由腰椎小關節骨關節炎繼發腰痛的患者進行比較研究，認為單一使用氨基葡萄糖可以取得與NSAID藥物相似的臨床效果，但起效較慢。我們認為多數腰背部疼痛患者癥狀缺乏特異性，難以準確界定其病因。對于年齡較大、輔助檢查提示有腰椎退變及骨質增生的患者，可以使用氨基葡萄糖，但應該輔以適當的物理治療、抗炎鎮痛藥物或肌肉松弛劑治療，同時應加強患者教育，改善患者認知，糾正不合理的使用，這樣效果可能會更理想。
1.3 治療軀體小關節骨關節炎
很多的小關節也會發生骨關節炎，相對常見的如顳頜關節。由于顳頜關節的活動范圍及活動量均較大，容易在長期過量使用后發生骨關節炎。顳頜關節骨關節炎發生機制與其他大關節相似，主要是軟骨及軟骨下骨的退變，其治療方法也類似。
2 氨基葡萄糖聯合用藥治療骨關節炎
治療骨關節炎的藥物主要有4大類，包括抗炎鎮痛藥物（如NSAID）、改善病情藥物（如軟骨素和氨基葡萄糖）、抗骨質疏松藥物和關節內注射藥物。其中使用最廣泛、效果得到認可的是抗炎鎮痛藥物。但是由于此類藥物很多存在一定的胃腸道不良反應，故部分患者不能耐受，常需要更換用藥或聯合用藥。氨基葡萄糖常與NSAID類藥物聯合使用。
軟骨素和氨基葡萄糖相似，均為軟骨基質合成的基本成分[11]，在國外被作為保健品廣泛使用，并取得了不錯的臨床效果。
抗骨質疏松藥物治療骨關節炎的主要機制是對抗軟骨下骨吸收，維持其正常強度和分子連接，為軟骨面提供堅強支撐，從而改善骨關節炎癥狀并延緩病程。氨基葡萄糖也可與抗骨質疏松藥物聯合使用。本專題中與鈣劑和維生素D合用，與降鈣素聯合使用的研究均取得了較好的臨床效果。但我們認為其療效與研究中某種特定藥物之間的關系并不十分明確，需要進一步研究加以證明。
中成藥物是我國傳統醫學的寶貴財富，在治療骨關節炎方面也有一定的效果[12]。本專題中提到氨基葡萄糖聯合中成藥物治療骨關節炎，包括藤黃健骨片和中藥熱奄敷，均取得了較好的臨床效果。與前面相似，我們認為用藥與療效之間的關系尚不明確，還需進一步研究證明。
3 氨基葡萄糖聯合手術治療骨關節炎
對于程度較重或伴有結構損傷的骨關節炎，在基礎治療外，可能需要手術治療。手術方式主要有關節清理，軟骨修整，半月板成型，游離體取出等。伴有力線異常的年輕患者可能需要行截骨矯形；而部分病程長、病情重的患者可能需要行關節融合或置換手術。對于相對年輕患者的軟骨缺損，我們可以采用微骨折等技術手段進行修復，若缺損面積較大，則需要行自體或異體骨軟骨移植治療。快速發展的組織工程技術也為軟骨缺損的治療提供了新的思路，相信在不久的將來，可以使用此項技術從根本上解決軟骨問題。在本專題中有研究報道在關節鏡下微骨折術后使用氨基葡萄糖治療膝關節剝脫性骨軟骨炎及早期骨關節炎，效果良好。但需要注意的是，無充分證據證明氨基葡萄糖能夠促進骨髓干細胞轉化為成纖維細胞，故其對于微骨折術后軟骨缺損修復的作用并不明確。微骨折術后聯合使用氨基葡萄糖能夠取得良好的效果，可能是由于其降低了炎癥介質水平、緩解了疼痛所致。氨基葡萄糖在其中起到的確切作用有待進一步研究證明。
關節穩定結構破壞后可能繼發創傷性骨關節炎[13]。在膝關節交叉韌帶損傷后，由于穩定性喪失，股骨、脛骨和髕骨間對位關系會發生一過性或永久性丟失，關節面發生偏磨或撞擊，導致軟骨損傷及軟骨下骨挫傷，進而導致骨關節炎。在急性前交叉韌帶斷裂患者的MRI中，經常可以觀察到股骨外側髁和脛骨平臺后緣的骨水腫信號，稱之為“對吻征”。本專題中研究了口服氨基葡萄糖對于前交叉韌帶重建術后“對吻征”的影響，結果表明氨基葡萄糖有一定療效，但其作用機制尚不明確。
關節鏡下關節清理術被很多骨科醫生作為保守治療效果不佳，但尚不適合行關節融合或置換手術患者的理想治療選擇。關節清理的目標是修整損傷軟骨，清除游離碎屑，切除炎性增生滑膜，從而緩解疼痛、腫脹等癥狀，改善功能，延緩病程。本專題中有作者報道了膝關節鏡清理術聯合氨基葡萄糖治療骨關節炎的臨床觀察，結果顯示氨基葡萄糖可以顯著提升臨床療效。但也有文獻認為關節清理術治療骨關節炎效果并不理想[14]。需要指出的是，在這些文獻中選擇的患者群體不一致，其結論可能存在一定的偏倚。我們認為對于無嚴重力線異常的骨關節炎，關節鏡下關節清理術總體上是有效的，能夠在一定程度上緩解患者癥狀，推遲或避免關節置換或融合。而氨基葡萄糖可以通過對關節軟骨及病變滑膜的修復，從而緩解患者癥狀，對于關節清理術后患者有一定的輔助治療作用。
4 結語
骨關節炎嚴重影響人類生存質量，是當今社會面臨的重大挑戰之一。對于骨關節炎的診治尚存在一定的爭議，主要集中在對骨關節炎病因的認識，分期方案和治療措施等方面。在傳統觀念中，骨關節炎分為原發性和繼發性。所謂的原發性骨關節炎特指一部分病因不明確的患者。但從我們的觀察來看，所有骨關節炎的發生和發展都存在一定的原發因素，可能是力學環境的改變，也有可能是其他疾病的進展。所以從這個角度來講，原發性骨關節炎這一稱謂是值得商榷的。而骨關節炎的分期方法也有多種，有基于影像學的，也有基于臨床的。各個期別之間并無顯著界限，也就是說，骨關節炎的發生、發展是一個連續漸進的過程。我們認為對于骨關節炎的治療，必須體現個體化、綜合化，強調治療的連續性和聯合性。
氨基葡萄糖作為改善病情藥物，在骨關節炎的治療中扮演著重要的角色。盡管在一些指南和研究報告中[15-16]，并不推薦使用氨基葡萄糖，但我們認為對于早中期骨關節炎患者，合理使用氨基葡萄糖以控制癥狀、改善功能是合適的，多篇文獻報道也支持這一觀點[17-19]。但對于其治療效果，不應過分夸大。我們認為正確的做法應該是選擇適合的患者、適當的劑量和療程，同時聯合其他藥物或措施進行綜合治療，這樣可以保證患者最大限度受益。
氨基葡萄糖作為軟骨基質的基本成分，其治療骨關節炎的機制尚未完全清楚，用藥風險也未完全明確。在今后的研究中，應圍繞其作用機制及療效開展更多的動物實驗和大樣本、前瞻性對照研究，以進一步明確上述問題，為骨關節炎治療開拓新的領域。
骨關節炎是一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創傷、先天發育異常、關節畸形等諸多因素引起的，以關節軟骨退化、關節邊緣骨質增生和軟骨下骨硬化為特征的疾病。當今社會，骨關節炎已成為一種嚴重危害人類健康的慢性疾病。到2030年，骨關節炎可能成為人類致殘的首要病因[1]。世界衛生組織將2000年－2010年定義為“骨關節10年”，號召團結各方力量共同對抗該病。為了規范骨關節炎的診治，美國風濕病學會和骨科學會分別制定了骨關節炎診治指南。歐洲抗風濕病聯盟和日本骨科學會也分別制定了各自的指南。2007年，中華醫學會骨科分會制定了《骨關節炎診治指南》修訂版。本指南在內容上參考了國際上最新的指南和循證醫學證據，充分考慮了中國人的生理特征和發病特點，并且從醫藥經濟學角度考慮了指南的實用性、可行性和安全性。
作為機體內合成關節軟骨的重要成分，氨基葡萄糖在骨關節炎治療中扮演了重要角色。已有研究表明，氨基葡萄糖可以幫助修復和維護軟骨基質，緩解骨關節炎癥狀[2]。一般情況下，氨基葡萄糖以鹽酸鹽或硫酸鹽的形式存在。硫酸氨基葡萄糖與鹽酸氨基葡萄糖進入消化系統以后會被胃液中含有的鹽酸離子化，然后在腸道吸收，在細胞外基質中以播散的方式接近軟骨細胞，然后在軟骨細胞內合成氨基葡萄糖多聚糖，并進一步合成蛋白聚糖。蛋白聚糖與膠原網架結構共同構成一個彈性體，起著承載壓力、傳導和緩沖應力、保護軟骨結構和軟骨下骨的作用[3]。骨關節炎的發生、發展包含一系列病理過程，包括由炎癥介質參與的軟骨退變、滑膜炎和軟骨下骨改變[1]。氨基葡萄糖的重要生理功能之一就是強化軟骨結構，提升關節潤滑度，防止關節過度摩擦，維持關節活動度，從而舒緩因關節炎引起的疼痛、僵硬和腫脹，并且它還具有較好的安全性。所以在骨關節炎的治療中，氨基葡萄糖被廣泛推薦使用[4-5]。
1 單獨應用氨基葡萄糖治療骨關節炎
骨關節炎可以發生在全身各個關節，包括負重關節及非負重關節，以下肢大關節最為常見。一般認為輕度和中度的骨關節炎可以通過健康教育、康復鍛煉和物理治療等措施以改善癥狀和功能。部分癥狀嚴重者需要結合藥物治療。而伴有機械性因素的骨關節炎，如半月板損傷和游離體等，需要行關節鏡下的關節清理術治療。對于伴有持續性疼痛并嚴重影響功能的重度骨關節炎患者，建議行關節融合或置換術治療。
藥物治療作為骨關節炎治療的重要組成部分被廣泛應用于臨床。除最常見的非甾體抗炎鎮痛藥物（NSAID）外，另一類比較常用的藥物為改善病情藥物，其中包括氨基葡萄糖[6]。氨基葡萄糖可以單獨或聯合其他藥物使用。據文獻報道，氨基葡萄糖無論單獨使用還是聯合使用，均具有一定的治療效果[7-8]。
1.1 治療膝骨關節炎
膝關節是人體最大的承重關節，發生骨關節炎的概率也顯著大于其他關節。膝骨關節炎會嚴重影響患者的負重和行走能力，造成不同程度的功能障礙甚至殘疾。膝骨關節炎在中老年人群中具有普遍性，治療方案多，差異大。本專題中有研究分析了單獨使用氨基葡萄糖治療膝骨關節炎的效果，結果顯示其能有效改善患者癥狀。我們認為，對于早期的輕度膝骨關節炎，單獨使用氨基葡萄糖可以改善軟骨代謝，降低炎癥介質水平，從而抑制關節內炎癥反應，改善患者疼痛等癥狀[9]。膝骨關節炎治療成功的關鍵在于選擇適合的患者以及合理的綜合治療措施[10]。對于癥狀較重、持續時間較長的患者，不推薦單一藥物治療，建議聯合用藥或加用其他治療措施。
1.2 治療腰背部疼痛
引起腰背部疼痛的重要原因之一是腰椎退變，椎間小關節骨關節炎。針對這部分原因引起的疼痛，進行規范的藥物治療是必要的。本專題中對由腰椎小關節骨關節炎繼發腰痛的患者進行比較研究，認為單一使用氨基葡萄糖可以取得與NSAID藥物相似的臨床效果，但起效較慢。我們認為多數腰背部疼痛患者癥狀缺乏特異性，難以準確界定其病因。對于年齡較大、輔助檢查提示有腰椎退變及骨質增生的患者，可以使用氨基葡萄糖，但應該輔以適當的物理治療、抗炎鎮痛藥物或肌肉松弛劑治療，同時應加強患者教育，改善患者認知，糾正不合理的使用，這樣效果可能會更理想。
1.3 治療軀體小關節骨關節炎
很多的小關節也會發生骨關節炎，相對常見的如顳頜關節。由于顳頜關節的活動范圍及活動量均較大，容易在長期過量使用后發生骨關節炎。顳頜關節骨關節炎發生機制與其他大關節相似，主要是軟骨及軟骨下骨的退變，其治療方法也類似。
2 氨基葡萄糖聯合用藥治療骨關節炎
治療骨關節炎的藥物主要有4大類，包括抗炎鎮痛藥物（如NSAID）、改善病情藥物（如軟骨素和氨基葡萄糖）、抗骨質疏松藥物和關節內注射藥物。其中使用最廣泛、效果得到認可的是抗炎鎮痛藥物。但是由于此類藥物很多存在一定的胃腸道不良反應，故部分患者不能耐受，常需要更換用藥或聯合用藥。氨基葡萄糖常與NSAID類藥物聯合使用。
軟骨素和氨基葡萄糖相似，均為軟骨基質合成的基本成分[11]，在國外被作為保健品廣泛使用，并取得了不錯的臨床效果。
抗骨質疏松藥物治療骨關節炎的主要機制是對抗軟骨下骨吸收，維持其正常強度和分子連接，為軟骨面提供堅強支撐，從而改善骨關節炎癥狀并延緩病程。氨基葡萄糖也可與抗骨質疏松藥物聯合使用。本專題中與鈣劑和維生素D合用，與降鈣素聯合使用的研究均取得了較好的臨床效果。但我們認為其療效與研究中某種特定藥物之間的關系并不十分明確，需要進一步研究加以證明。
中成藥物是我國傳統醫學的寶貴財富，在治療骨關節炎方面也有一定的效果[12]。本專題中提到氨基葡萄糖聯合中成藥物治療骨關節炎，包括藤黃健骨片和中藥熱奄敷，均取得了較好的臨床效果。與前面相似，我們認為用藥與療效之間的關系尚不明確，還需進一步研究證明。
3 氨基葡萄糖聯合手術治療骨關節炎
對于程度較重或伴有結構損傷的骨關節炎，在基礎治療外，可能需要手術治療。手術方式主要有關節清理，軟骨修整，半月板成型，游離體取出等。伴有力線異常的年輕患者可能需要行截骨矯形；而部分病程長、病情重的患者可能需要行關節融合或置換手術。對于相對年輕患者的軟骨缺損，我們可以采用微骨折等技術手段進行修復，若缺損面積較大，則需要行自體或異體骨軟骨移植治療。快速發展的組織工程技術也為軟骨缺損的治療提供了新的思路，相信在不久的將來，可以使用此項技術從根本上解決軟骨問題。在本專題中有研究報道在關節鏡下微骨折術后使用氨基葡萄糖治療膝關節剝脫性骨軟骨炎及早期骨關節炎，效果良好。但需要注意的是，無充分證據證明氨基葡萄糖能夠促進骨髓干細胞轉化為成纖維細胞，故其對于微骨折術后軟骨缺損修復的作用并不明確。微骨折術后聯合使用氨基葡萄糖能夠取得良好的效果，可能是由于其降低了炎癥介質水平、緩解了疼痛所致。氨基葡萄糖在其中起到的確切作用有待進一步研究證明。
關節穩定結構破壞后可能繼發創傷性骨關節炎[13]。在膝關節交叉韌帶損傷后，由于穩定性喪失，股骨、脛骨和髕骨間對位關系會發生一過性或永久性丟失，關節面發生偏磨或撞擊，導致軟骨損傷及軟骨下骨挫傷，進而導致骨關節炎。在急性前交叉韌帶斷裂患者的MRI中，經常可以觀察到股骨外側髁和脛骨平臺后緣的骨水腫信號，稱之為“對吻征”。本專題中研究了口服氨基葡萄糖對于前交叉韌帶重建術后“對吻征”的影響，結果表明氨基葡萄糖有一定療效，但其作用機制尚不明確。
關節鏡下關節清理術被很多骨科醫生作為保守治療效果不佳，但尚不適合行關節融合或置換手術患者的理想治療選擇。關節清理的目標是修整損傷軟骨，清除游離碎屑，切除炎性增生滑膜，從而緩解疼痛、腫脹等癥狀，改善功能，延緩病程。本專題中有作者報道了膝關節鏡清理術聯合氨基葡萄糖治療骨關節炎的臨床觀察，結果顯示氨基葡萄糖可以顯著提升臨床療效。但也有文獻認為關節清理術治療骨關節炎效果并不理想[14]。需要指出的是，在這些文獻中選擇的患者群體不一致，其結論可能存在一定的偏倚。我們認為對于無嚴重力線異常的骨關節炎，關節鏡下關節清理術總體上是有效的，能夠在一定程度上緩解患者癥狀，推遲或避免關節置換或融合。而氨基葡萄糖可以通過對關節軟骨及病變滑膜的修復，從而緩解患者癥狀，對于關節清理術后患者有一定的輔助治療作用。
4 結語
骨關節炎嚴重影響人類生存質量，是當今社會面臨的重大挑戰之一。對于骨關節炎的診治尚存在一定的爭議，主要集中在對骨關節炎病因的認識，分期方案和治療措施等方面。在傳統觀念中，骨關節炎分為原發性和繼發性。所謂的原發性骨關節炎特指一部分病因不明確的患者。但從我們的觀察來看，所有骨關節炎的發生和發展都存在一定的原發因素，可能是力學環境的改變，也有可能是其他疾病的進展。所以從這個角度來講，原發性骨關節炎這一稱謂是值得商榷的。而骨關節炎的分期方法也有多種，有基于影像學的，也有基于臨床的。各個期別之間并無顯著界限，也就是說，骨關節炎的發生、發展是一個連續漸進的過程。我們認為對于骨關節炎的治療，必須體現個體化、綜合化，強調治療的連續性和聯合性。
氨基葡萄糖作為改善病情藥物，在骨關節炎的治療中扮演著重要的角色。盡管在一些指南和研究報告中[15-16]，并不推薦使用氨基葡萄糖，但我們認為對于早中期骨關節炎患者，合理使用氨基葡萄糖以控制癥狀、改善功能是合適的，多篇文獻報道也支持這一觀點[17-19]。但對于其治療效果，不應過分夸大。我們認為正確的做法應該是選擇適合的患者、適當的劑量和療程，同時聯合其他藥物或措施進行綜合治療，這樣可以保證患者最大限度受益。
氨基葡萄糖作為軟骨基質的基本成分，其治療骨關節炎的機制尚未完全清楚，用藥風險也未完全明確。在今后的研究中，應圍繞其作用機制及療效開展更多的動物實驗和大樣本、前瞻性對照研究，以進一步明確上述問題，為骨關節炎治療開拓新的領域。