引用本文： 陳玉華, 岑志富, 付華, 崔凱軍. 應用 Cool Flex 冷鹽水射頻消融導管行陣發性心房顫動消融一例. 華西醫學, 2017, 32(10): 1645-1646. doi: 10.7507/1002-0179.201601133 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
病例介紹 患者，女，77 歲。因“陣發性心悸 2+ 個月”于 2015 年 11 月 18 日入院。2015 年 9 月 5 日患者無明顯誘因出現心悸，無黑矇、暈厥、呼吸困難、胸悶、胸痛等不適，未予以重視；2015 年 10 月 16 日患者心悸發作頻繁，逐至我院行心電圖檢查示：心房顫動（房顫）伴快速心室率，不完全右束支傳導阻滯。心臟彩色多普勒超聲（彩超）檢查示：升主動脈增寬，心律不齊，左心室收縮功能正常，舒張功能減低。經食道超聲心動圖檢查示：左心房及左心耳內未見明顯附壁血栓聲像。擬行導管消融治療入院。患者一般情況良好，既往史無特殊，診斷：陣發性房顫。房顫卒中風險評分 3 分，房顫出血風險評分 1 分。
術前患者完成全面檢查包括血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、胸心臟彩超及心臟三維重建增強 CT，排除了器質性心臟病。患者及家屬簽署 Ensite 系統導管消融同意書。術前行食管超聲排除左心房血栓，自發顯影及碘過敏試驗均為陰性。術前禁飲進食 8 h。
局部麻醉（局麻）下，穿刺右側股靜脈及左鎖骨下靜脈，置入擴張管及鞘管。分別放置標測電極至右心室及冠狀竇。行電生理檢查示：陣發性房顫。局麻下穿刺右側股靜脈，按程序放置鞘管，穿刺房間隔，在三維電解剖標測系統（Ensite）指導下行左心房建模（圖 1），應用 Cool Flex 冷鹽水射頻消融導管（以下簡稱“Cool Flex 導管”）行環肺靜脈線性消融成功，應用 Cool Flex 導管消融，局部電位明顯快速下降，大大縮短消融時間（圖 2、3）。Lasso 電極在左心耳起搏。觀察 15 min，電刺激無復發，退出電極，拔出鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點，術中患者無不適。
圖1
患者 3D 電解剖心腔模型與 CT 影像的融合
圖2
多導心電圖檢查結果
可見 Cool Flex 導管點位放電后電位快速消失
圖3
電解剖心腔模型：肺靜脈前庭電隔離
討論 射頻消融的損傷組織大小取決于功率輸出、溫度、接觸力、血栓及心肌內氣爆形成等并發癥[1]。這些并發癥都是心肌過熱的直接結果，而冷鹽水灌注消融導管通過鹽水灌注冷卻頂端電極、組織表面和周圍的血液，避免心肌過熱，使輸出功率不受溫度的反饋抑制，能達到預設的功率，從而產生更深和更大的損傷[2-3]。
標準灌溉導管有 6 個或 12 個灌溉口，這種設計存在的問題是導管尖端冷卻不均勻，從而導致能量傳輸和心肌冷卻不均勻。最近開發的 Cool Flex 導管（St. Jude Medical），它有一個靈活的導管尖端和線性縫隙開口，旨在均勻冷卻整個消融電極。與老一代開放式灌注導管相比，Cool Flex 導管降溫效果更好，減少了灌注流量。此外，就導管在左心房上操作而言，因其與新一代其他開放式灌注導管相比，產生更小、更窄、更表淺的損傷，Cool Flex 導管具有更高的安全性[4]。從理論上可推測其有可能提高消融效率和手術成功率，縮短手術時間、X 線透視時間，降低栓塞及穿孔風險。
該病例是我院在我國西部地區首次使用 Cool Flex 導管進行陣發性房顫消融病例。我們應用 Cool Flex 導管成功行陣發性房顫消融，Cool Flex 導管可以快速降低病灶的電壓，提高消融效率，縮短手術時間及 X 線透視時間，降低栓塞及穿孔風險。然而，在 Ramoul 等[5]對心房撲動患者的一項研究中，Cool Flex 導管不適合對三尖瓣峽部進行導管消融，未能促進損傷組織的形成，也未減少灌注流量，但評價開放式灌注導管必須在更復雜心律失常（如房顫消融）中進行，這種類型的灌注導管在卒中和亞臨床血栓栓塞事件中具有潛在優勢。Cool Flex 導管的優勢及臨床應用仍需進行大量的臨床試驗進行驗證。
病例介紹 患者，女，77 歲。因“陣發性心悸 2+ 個月”于 2015 年 11 月 18 日入院。2015 年 9 月 5 日患者無明顯誘因出現心悸，無黑矇、暈厥、呼吸困難、胸悶、胸痛等不適，未予以重視；2015 年 10 月 16 日患者心悸發作頻繁，逐至我院行心電圖檢查示：心房顫動（房顫）伴快速心室率，不完全右束支傳導阻滯。心臟彩色多普勒超聲（彩超）檢查示：升主動脈增寬，心律不齊，左心室收縮功能正常，舒張功能減低。經食道超聲心動圖檢查示：左心房及左心耳內未見明顯附壁血栓聲像。擬行導管消融治療入院。患者一般情況良好，既往史無特殊，診斷：陣發性房顫。房顫卒中風險評分 3 分，房顫出血風險評分 1 分。
術前患者完成全面檢查包括血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、胸心臟彩超及心臟三維重建增強 CT，排除了器質性心臟病。患者及家屬簽署 Ensite 系統導管消融同意書。術前行食管超聲排除左心房血栓，自發顯影及碘過敏試驗均為陰性。術前禁飲進食 8 h。
局部麻醉（局麻）下，穿刺右側股靜脈及左鎖骨下靜脈，置入擴張管及鞘管。分別放置標測電極至右心室及冠狀竇。行電生理檢查示：陣發性房顫。局麻下穿刺右側股靜脈，按程序放置鞘管，穿刺房間隔，在三維電解剖標測系統（Ensite）指導下行左心房建模（圖 1），應用 Cool Flex 冷鹽水射頻消融導管（以下簡稱“Cool Flex 導管”）行環肺靜脈線性消融成功，應用 Cool Flex 導管消融，局部電位明顯快速下降，大大縮短消融時間（圖 2、3）。Lasso 電極在左心耳起搏。觀察 15 min，電刺激無復發，退出電極，拔出鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點，術中患者無不適。
圖1
患者 3D 電解剖心腔模型與 CT 影像的融合
圖2
多導心電圖檢查結果
可見 Cool Flex 導管點位放電后電位快速消失
圖3
電解剖心腔模型：肺靜脈前庭電隔離
討論 射頻消融的損傷組織大小取決于功率輸出、溫度、接觸力、血栓及心肌內氣爆形成等并發癥[1]。這些并發癥都是心肌過熱的直接結果，而冷鹽水灌注消融導管通過鹽水灌注冷卻頂端電極、組織表面和周圍的血液，避免心肌過熱，使輸出功率不受溫度的反饋抑制，能達到預設的功率，從而產生更深和更大的損傷[2-3]。
標準灌溉導管有 6 個或 12 個灌溉口，這種設計存在的問題是導管尖端冷卻不均勻，從而導致能量傳輸和心肌冷卻不均勻。最近開發的 Cool Flex 導管（St. Jude Medical），它有一個靈活的導管尖端和線性縫隙開口，旨在均勻冷卻整個消融電極。與老一代開放式灌注導管相比，Cool Flex 導管降溫效果更好，減少了灌注流量。此外，就導管在左心房上操作而言，因其與新一代其他開放式灌注導管相比，產生更小、更窄、更表淺的損傷，Cool Flex 導管具有更高的安全性[4]。從理論上可推測其有可能提高消融效率和手術成功率，縮短手術時間、X 線透視時間，降低栓塞及穿孔風險。
該病例是我院在我國西部地區首次使用 Cool Flex 導管進行陣發性房顫消融病例。我們應用 Cool Flex 導管成功行陣發性房顫消融，Cool Flex 導管可以快速降低病灶的電壓，提高消融效率，縮短手術時間及 X 線透視時間，降低栓塞及穿孔風險。然而，在 Ramoul 等[5]對心房撲動患者的一項研究中，Cool Flex 導管不適合對三尖瓣峽部進行導管消融，未能促進損傷組織的形成，也未減少灌注流量，但評價開放式灌注導管必須在更復雜心律失常（如房顫消融）中進行，這種類型的灌注導管在卒中和亞臨床血栓栓塞事件中具有潛在優勢。Cool Flex 導管的優勢及臨床應用仍需進行大量的臨床試驗進行驗證。
