引用本文： 范雪, 陳娟. 早產兒初始持續氣道正壓通氣失敗的危險因素分析. 華西醫學, 2017, 32(4): 586-588. doi: 10.7507/1002-0179.201606199 復制
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早產兒由于呼吸中樞及呼吸器官未發育成熟，易發生呼吸系統的異常[1]。早產兒的呼吸管理中通常推薦持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）作為早產兒的初始呼吸支持方式[2]。CPAP 是針對有自主呼吸的患兒，在整個呼吸周期的吸氣及呼氣相均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴張狀態的輔助通氣技術[3]。其主要用于肺順應性降低的肺部疾病，如新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、肺水腫、肺出血、早產兒呼吸暫停及呼吸機撤離后的過渡等疾病和狀態[1]。早期應用 CPAP 可減少機械通氣的使用及肺損傷[4]。但并非所有初始 CPAP 支持的患兒都能過渡為鼻導管或頭罩給氧從而成功撤機，部分 CPAP 治療失敗者需改用氣管插管機械通氣，研究表明失敗率在 25%～50%，極早產兒（胎齡<28 周）的失敗率可達 46%[4-5]。我們回顧性分析了 2014 年 1 月—12 月在我院新生兒科住院的初始呼吸支持為 CPAP 的 152 例早產兒的臨床資料，探討早產兒 CPAP 失敗的相關危險因素，為早產兒呼吸管理提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2014 年 1 月—12 月在我院新生兒科住院的生后初始呼吸支持方式為 CPAP 的早產兒。包括各種原發疾病所致的急性呼吸窘迫綜合征的高危早產兒、頻繁呼吸暫停的早產兒及普通吸氧支持下經皮血氧飽和度仍低于 90% 或在 80%～95% 之間較大波動的早產兒；患兒常規吸氧后仍有呼吸困難、明顯紫紺或三凹征，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，FiO2）>60% 或經皮測動脈氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）<85%，取橈動脈血查動脈血氣氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）<50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），即采用立即 CPAP 治療，參考相關文獻[2，6]。排除標準：機械通氣后過渡性使用 CPAP 者、嚴重先天畸形者、心血管系統不穩定者、無自主呼吸等其他禁忌證者、治療期間并發嚴重并發癥者以及家屬放棄治療自動出院者。按照以上標準共納入 152 例早產兒。
1.2 研究方法
按 CPAP 的治療效果分為 CPAP 成功組和 CPAP 失敗組。其中，CPAP 成功定義為經過 CPAP 治療，患兒 SpO2 可保持在 88%～95%，PaO2 或 SpO2 能維持正常，呼吸困難癥狀緩解，無呼吸暫停，病情改善，逐漸降低呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）至 3～4 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）后，可順利撤離 CPAP 改為鼻導管或頭罩吸氧者，表明 CPAP 治療有效。
CPAP 失敗定義為經過 CPAP 治療后，患兒 FiO2>60%，PEEP>8 cm H2O，動脈血氣分析 PaO2<50 mm Hg，PaCO2>60 mm Hg，SpO2 仍不穩定，在 80%～95% 之間波動較大，仍有明顯呼吸困難或頻發呼吸暫停，病情改善不明顯，須氣管插管或機械通氣者，表明 CPAP 治療無效。
1.3 統計學方法
用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。CPAP 影響因素的單因素分析采用χ2 檢驗，我們前期的臨床分析中已對圍生期情況及治療情況的 13 項相關因素進行分析，結果詳見參考文獻[7]。對篩選所得相關危險因素進行變量賦值，進一步分析采用二元 logistic 回歸分析。檢驗水準α =0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入的 152 例早產兒中，男 86 例，女 66 例；經陰道分娩 64 例，剖宮產 88 例；體質量（1 577±430）g；胎齡（31.4±1.9）周；入院時年齡均<1 d，89%（136/152）入院年齡<1 h；CPAP 成功組 122 例，CPAP 失敗組 30 例。CPAP 失敗組原發疾病的主要診斷集中在新生兒肺炎（28 例）、新生兒呼吸暫停（18 例）及 NRDS（16 例），三者合并的患兒 7 例。
2.2 預測 CPAP 失敗影響因素的單個自變量分析
對患兒性別、出生體質量及胎齡等一般情況的單個自變量分析結果見表 1。參照前期臨床分析所得結果[7]，圍生期情況及治療情況的單個自變量分析中，有統計學意義的因素有胎膜早破、臍帶異常、宮內窘迫、生后窒息、孕母妊娠期高血壓、孕母妊娠期糖尿病、產前使用激素、使用 CPAP 時日齡、初始吸入氧濃度、初始氧分壓。結合一般情況中的出生體質量，共 11 項因素與 CPAP 療效相關。
表1
預測 CPAP 失敗的患兒一般情況的單個自變量分析
2.3 預測 CPAP 失敗影響因素的 logistic 回歸分析
對以上 11 項相關的因素進行 logistic 回歸分析，變量賦值見表 2。結果顯示，低出生體質量、宮內窘迫、使用 CPAP 日齡較晚是影響 CPAP 失敗的主要危險因素，見表 3。
表2
logistic 回歸變量賦值表
表3
預測 CPAP 失敗影響因素的 logistic 回歸分析結果
3 討論
由于早產兒呼吸系統發育不成熟，肺泡數量少，氣體交換率低；肺表面活性物質不足，肺泡表面張力增加，容易引起肺膨脹不全、呼吸暫停、發紺以及 NRDS，也是早產兒死亡的主要原因之一。因此，出生時或出生后早產兒早期正確的呼吸支持，是早產兒救治成功的關鍵[8]。隨著重癥醫療監護水平的不斷提高，早產兒的存活率得到明顯提高，鼻塞式 CPAP 因其操作簡單無創等優點常作為有效的初始呼吸支持方式，但仍有部分早產兒在 CPAP 支持最初的 72 h 內治療失敗，需要氣管插管機械通氣，這大大增加各種并發癥和后遺癥的發生率[2]。因此，探討早產兒初始 CPAP 失敗的相關危險因素，有助于選擇更合理有效的呼吸支持方案。
相關研究表明，極低出生體質量早產兒 CPAP 失敗的合理預測，包括了胎齡<28 周、胎膜早破、產前未使用激素以及 CPAP 初始氧分壓與 FiO2 的乘積>1.28[4]。我們的前期研究發現，我院早產兒初始 CPAP 失敗率為 19.7%[7]，較文獻[4-5]報道的 25%～50% 低，且低出生體質量、宮內窘迫、使用 CPAP 日齡較晚是影響 CPAP 失敗的主要危險因素。本研究中出生體質量<1 000 g 患兒 8 例，失敗率為 50%（4/8），出生體質量≥1 000 g 的患兒失敗率為 18.1%，差異有統計學意義（χ2=4.882，P=0.027）。胎齡較小與出生體質量低被公認為早產兒呼吸窘迫綜合征的危險因素[9]，極早產兒和極低出生體質量患兒呼吸系統極不成熟，病情更加危重，單純的無創 CPAP 不能完全糾正他們的呼吸窘迫，需合并使用表面活性物質或改用氣管插管機械通氣，否則 CPAP 治療往往會失敗。
本項分析表明宮內窘迫等圍生期因素與 CPAP 失敗相關，胎兒宮內窘迫與新生兒窒息密切相關，二者均為新生兒圍生期死亡和致殘的重要原因[1]，本組患兒多系較嚴重宮內缺氧，合并多臟器損傷，出生后的治療困難，是 CPAP 治療失敗的可能原因。但也有研究指出這些圍生期因素是 CPAP 失敗的弱預測因子[10]，因此不建議作為主要參考因素。文獻表明胎膜早破、產前未使用激素是 CPAP 治療失敗的危險因素[4]，胎膜早破主要與新生兒感染及膿毒癥相關，產前缺乏激素促胎肺成熟，也是 CPAP 治療失敗的可能預測因素。本文與文獻報道的差異可能與收集的樣本數據有限有關，可擴大樣本量或進行前瞻性多中心研究加以驗證。本研究失敗組早產兒原發疾病主要為肺炎，多系圍生期感染所致，早產兒呼吸功能低下及各系統均不成熟，嚴重感染導致多器官功能損害，合并嚴重的呼吸窘迫或呼吸暫停，是其治療失敗的可能原因。
本研究表明，使用 CPAP 日齡與其治療效果有關，出生后 24 h 內早期應用 CPAP 有較高的成功率，更能避免機械通氣的使用，出生即應用還可減少表面活性物質的使用[11]，因此早產兒早期呼吸支持策略的指南推薦早產兒出生時或出生后早期即可使用 CPAP[8]。
綜上所述，我院早產兒初始 CPAP 失敗率明顯低于文獻報道水平，低出生體質量、宮內窘迫、使用 CPAP 日齡較晚是初始 CPAP 失敗的高危因素，主要疾病為新生兒肺炎、新生兒呼吸暫停、NRDS。由于本研究樣本量有限，且為回顧性研究，可能存在一定的統計學偏倚。目前使用 CPAP 呼吸支持的參數設置及何時撤機等仍缺乏規范化標準，若 CPAP 使用不當可造成氣胸等并發癥，CPAP 治療失敗后氣管插管對肺的損傷也可能造成遠期的后遺癥，因此有必要對 CPAP 治療失敗的研究對象作進一步長期隨訪及開展多中心前瞻性研究，以確定早產兒 CPAP 失敗對預后的影響以及高危因素對早產兒 CPAP 治療的預測效能。
早產兒由于呼吸中樞及呼吸器官未發育成熟，易發生呼吸系統的異常[1]。早產兒的呼吸管理中通常推薦持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）作為早產兒的初始呼吸支持方式[2]。CPAP 是針對有自主呼吸的患兒，在整個呼吸周期的吸氣及呼氣相均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴張狀態的輔助通氣技術[3]。其主要用于肺順應性降低的肺部疾病，如新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、肺水腫、肺出血、早產兒呼吸暫停及呼吸機撤離后的過渡等疾病和狀態[1]。早期應用 CPAP 可減少機械通氣的使用及肺損傷[4]。但并非所有初始 CPAP 支持的患兒都能過渡為鼻導管或頭罩給氧從而成功撤機，部分 CPAP 治療失敗者需改用氣管插管機械通氣，研究表明失敗率在 25%～50%，極早產兒（胎齡<28 周）的失敗率可達 46%[4-5]。我們回顧性分析了 2014 年 1 月—12 月在我院新生兒科住院的初始呼吸支持為 CPAP 的 152 例早產兒的臨床資料，探討早產兒 CPAP 失敗的相關危險因素，為早產兒呼吸管理提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2014 年 1 月—12 月在我院新生兒科住院的生后初始呼吸支持方式為 CPAP 的早產兒。包括各種原發疾病所致的急性呼吸窘迫綜合征的高危早產兒、頻繁呼吸暫停的早產兒及普通吸氧支持下經皮血氧飽和度仍低于 90% 或在 80%～95% 之間較大波動的早產兒；患兒常規吸氧后仍有呼吸困難、明顯紫紺或三凹征，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，FiO2）>60% 或經皮測動脈氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）<85%，取橈動脈血查動脈血氣氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）<50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），即采用立即 CPAP 治療，參考相關文獻[2，6]。排除標準：機械通氣后過渡性使用 CPAP 者、嚴重先天畸形者、心血管系統不穩定者、無自主呼吸等其他禁忌證者、治療期間并發嚴重并發癥者以及家屬放棄治療自動出院者。按照以上標準共納入 152 例早產兒。
1.2 研究方法
按 CPAP 的治療效果分為 CPAP 成功組和 CPAP 失敗組。其中，CPAP 成功定義為經過 CPAP 治療，患兒 SpO2 可保持在 88%～95%，PaO2 或 SpO2 能維持正常，呼吸困難癥狀緩解，無呼吸暫停，病情改善，逐漸降低呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）至 3～4 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）后，可順利撤離 CPAP 改為鼻導管或頭罩吸氧者，表明 CPAP 治療有效。
CPAP 失敗定義為經過 CPAP 治療后，患兒 FiO2>60%，PEEP>8 cm H2O，動脈血氣分析 PaO2<50 mm Hg，PaCO2>60 mm Hg，SpO2 仍不穩定，在 80%～95% 之間波動較大，仍有明顯呼吸困難或頻發呼吸暫停，病情改善不明顯，須氣管插管或機械通氣者，表明 CPAP 治療無效。
1.3 統計學方法
用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。CPAP 影響因素的單因素分析采用χ2 檢驗，我們前期的臨床分析中已對圍生期情況及治療情況的 13 項相關因素進行分析，結果詳見參考文獻[7]。對篩選所得相關危險因素進行變量賦值，進一步分析采用二元 logistic 回歸分析。檢驗水準α =0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入的 152 例早產兒中，男 86 例，女 66 例；經陰道分娩 64 例，剖宮產 88 例；體質量（1 577±430）g；胎齡（31.4±1.9）周；入院時年齡均<1 d，89%（136/152）入院年齡<1 h；CPAP 成功組 122 例，CPAP 失敗組 30 例。CPAP 失敗組原發疾病的主要診斷集中在新生兒肺炎（28 例）、新生兒呼吸暫停（18 例）及 NRDS（16 例），三者合并的患兒 7 例。
2.2 預測 CPAP 失敗影響因素的單個自變量分析
對患兒性別、出生體質量及胎齡等一般情況的單個自變量分析結果見表 1。參照前期臨床分析所得結果[7]，圍生期情況及治療情況的單個自變量分析中，有統計學意義的因素有胎膜早破、臍帶異常、宮內窘迫、生后窒息、孕母妊娠期高血壓、孕母妊娠期糖尿病、產前使用激素、使用 CPAP 時日齡、初始吸入氧濃度、初始氧分壓。結合一般情況中的出生體質量，共 11 項因素與 CPAP 療效相關。
表1
預測 CPAP 失敗的患兒一般情況的單個自變量分析
2.3 預測 CPAP 失敗影響因素的 logistic 回歸分析
對以上 11 項相關的因素進行 logistic 回歸分析，變量賦值見表 2。結果顯示，低出生體質量、宮內窘迫、使用 CPAP 日齡較晚是影響 CPAP 失敗的主要危險因素，見表 3。
表2
logistic 回歸變量賦值表
表3
預測 CPAP 失敗影響因素的 logistic 回歸分析結果
3 討論
由于早產兒呼吸系統發育不成熟，肺泡數量少，氣體交換率低；肺表面活性物質不足，肺泡表面張力增加，容易引起肺膨脹不全、呼吸暫停、發紺以及 NRDS，也是早產兒死亡的主要原因之一。因此，出生時或出生后早產兒早期正確的呼吸支持，是早產兒救治成功的關鍵[8]。隨著重癥醫療監護水平的不斷提高，早產兒的存活率得到明顯提高，鼻塞式 CPAP 因其操作簡單無創等優點常作為有效的初始呼吸支持方式，但仍有部分早產兒在 CPAP 支持最初的 72 h 內治療失敗，需要氣管插管機械通氣，這大大增加各種并發癥和后遺癥的發生率[2]。因此，探討早產兒初始 CPAP 失敗的相關危險因素，有助于選擇更合理有效的呼吸支持方案。
相關研究表明，極低出生體質量早產兒 CPAP 失敗的合理預測，包括了胎齡<28 周、胎膜早破、產前未使用激素以及 CPAP 初始氧分壓與 FiO2 的乘積>1.28[4]。我們的前期研究發現，我院早產兒初始 CPAP 失敗率為 19.7%[7]，較文獻[4-5]報道的 25%～50% 低，且低出生體質量、宮內窘迫、使用 CPAP 日齡較晚是影響 CPAP 失敗的主要危險因素。本研究中出生體質量<1 000 g 患兒 8 例，失敗率為 50%（4/8），出生體質量≥1 000 g 的患兒失敗率為 18.1%，差異有統計學意義（χ2=4.882，P=0.027）。胎齡較小與出生體質量低被公認為早產兒呼吸窘迫綜合征的危險因素[9]，極早產兒和極低出生體質量患兒呼吸系統極不成熟，病情更加危重，單純的無創 CPAP 不能完全糾正他們的呼吸窘迫，需合并使用表面活性物質或改用氣管插管機械通氣，否則 CPAP 治療往往會失敗。
本項分析表明宮內窘迫等圍生期因素與 CPAP 失敗相關，胎兒宮內窘迫與新生兒窒息密切相關，二者均為新生兒圍生期死亡和致殘的重要原因[1]，本組患兒多系較嚴重宮內缺氧，合并多臟器損傷，出生后的治療困難，是 CPAP 治療失敗的可能原因。但也有研究指出這些圍生期因素是 CPAP 失敗的弱預測因子[10]，因此不建議作為主要參考因素。文獻表明胎膜早破、產前未使用激素是 CPAP 治療失敗的危險因素[4]，胎膜早破主要與新生兒感染及膿毒癥相關，產前缺乏激素促胎肺成熟，也是 CPAP 治療失敗的可能預測因素。本文與文獻報道的差異可能與收集的樣本數據有限有關，可擴大樣本量或進行前瞻性多中心研究加以驗證。本研究失敗組早產兒原發疾病主要為肺炎，多系圍生期感染所致，早產兒呼吸功能低下及各系統均不成熟，嚴重感染導致多器官功能損害，合并嚴重的呼吸窘迫或呼吸暫停，是其治療失敗的可能原因。
本研究表明，使用 CPAP 日齡與其治療效果有關，出生后 24 h 內早期應用 CPAP 有較高的成功率，更能避免機械通氣的使用，出生即應用還可減少表面活性物質的使用[11]，因此早產兒早期呼吸支持策略的指南推薦早產兒出生時或出生后早期即可使用 CPAP[8]。
綜上所述，我院早產兒初始 CPAP 失敗率明顯低于文獻報道水平，低出生體質量、宮內窘迫、使用 CPAP 日齡較晚是初始 CPAP 失敗的高危因素，主要疾病為新生兒肺炎、新生兒呼吸暫停、NRDS。由于本研究樣本量有限，且為回顧性研究，可能存在一定的統計學偏倚。目前使用 CPAP 呼吸支持的參數設置及何時撤機等仍缺乏規范化標準，若 CPAP 使用不當可造成氣胸等并發癥，CPAP 治療失敗后氣管插管對肺的損傷也可能造成遠期的后遺癥，因此有必要對 CPAP 治療失敗的研究對象作進一步長期隨訪及開展多中心前瞻性研究，以確定早產兒 CPAP 失敗對預后的影響以及高危因素對早產兒 CPAP 治療的預測效能。
