引用本文： 陳佳麗, 寧寧, 李佩芳, 屈俊宏. 協同創新在加速康復外科圍手術期管理中的應用進展. 華西醫學, 2017, 32(9): 1317-1319. doi: 10.7507/1002-0179.201708015 復制
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加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫學證據的圍手術處理的一系列優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理的創傷應激，加速患者的康復[1]。近年來，ERAS 理念在外科領域的實施，減輕了手術應激，減少了術后并發癥，改善了患者預后，縮短了住院時間，降低了住院費用。患者的康復過程涉及外科臨床科室、麻醉科、營養科、心理衛生中心等多個科室，故多學科協同創新圍手術期管理模式對推動 ERAS 的發展有巨大的促進作用。多學科協同創新圍手術期管理模式在 ERAS 中是指以患者為中心，依托多學科協作團隊，在循證的基礎上，創新優化手術技術，制定規范化、個體化、連續性的綜合圍手術期管理流程和方案。該模式使得各醫療的亞專科醫師直接參與管理患者圍手術期的相應方面，通過學科合作和學科間交叉互動，實現了診療活動的專業化、規范化及系統化，從而提升了醫療整體水平和服務質量，有利于減少患者圍手術期應激和術后并發癥；同時，減少了住院時間和住院費用，加速患者康復[2-3]。故本文對目前國內外 ERAS 中的多學科協同創新圍手術期管理模式的工作方式及其優勢與不足進行介紹，旨在為推動 ERAS 的進程提供優化的模式借鑒。
1 醫生為主導的 ERAS 圍手術期管理模式
1.1 概述
醫生主導的 ERAS 圍手術期管理模式延續了傳統的主診醫生負責制的醫療模式。該模式的核心仍是 1 位醫療組長率領其小組成員全面負責患者門診、住院、手術、隨訪等工作，每日該組醫生對所管住院患者進行查房，動態評估患者，根據病情變化及時更新醫療策略，面對專科問題通常邀請相關科室如麻醉科、營養科、疼痛科、康復科等醫師進行會診處理。
1.2 優劣勢分析
醫生為主導的 ERAS 圍手術期管理模式，具體醫療分工相對簡單明確，醫患關系比較固定，對提高醫療質量有一定的促進作用。但是，在該模式中，護理及其他相關專科醫師往往處于被動合作的地位，不能最大化發揮其主動性。且外科醫生更重視手術技巧及手術本身對患者的影響，而可能忽視了對圍手術期各個細節的管理[4]。
2 麻醉醫生主導的多學科協作圍手術期管理模式
2.1 概述
以麻醉醫生為主的“圍手術期外科之家”[5-6]的圍手術期管理模式在國外的一些醫院實施，目前還在探索之中。該模式在圍手術期加速康復團隊中擴大麻醉師作用和工作范圍（主導作用），麻醉醫生參與術前評估、術中合適麻醉方法的選擇及復蘇管理，術后制定有針對性的恢復計劃，包括早期下床活動和進食、營養管理、早期拔除引流管及其他導管等[7-11]。
2.2 優劣勢分析
在圍手術期加速康復團隊中發揮麻醉師的主導作用，有利于在整個圍手術期內最大限度地優化多學科資源，為手術患者提供無縫式連續性醫療服務。傳統圍手術期麻醉師只負責麻醉和鎮痛，此模式將麻醉師的工作貫穿患者整個圍手術期，從術前一直到臨床預后，充分利用麻醉師對圍手術期醫學的深入了解和對患者安全的良好警覺，從而保障患者圍手術期的安全[12]。但是，在臨床麻醉醫生數量有限的基礎上，加大其工作范圍，勢必使其工作壓力和負擔增加。同時由麻醉醫生 1 人主導患者整個圍手術期的評估和管理，往往會使評估結果和計劃方案出現偏倚。目前國內許多大型醫院麻醉科作為一個獨立的學科，其本身的工作量非常大，加之與臨床科室隸屬于不同的管理架構，部門之間的溝通和交流會存在一定問題。
3 跨學科協作的圍手術期管理模式
3.1 概述
跨學科協作的圍手術期管理模式多存在于國外的小型醫院或醫療中心，該模式由臨床醫生、護士、麻醉師、營養師、疼痛醫師、康復師、心理治療師等形成多學科醫療團隊，共同查房、討論、制定治療方案。以優化手術方案為中心，各專科醫師積極配合圍手術期管理，包括營養管理、心理管理、康復管理等，在循證的基礎上，制定外科患者圍手術期管理流程和方案。每日多學科醫療團隊對所分管患者進行查房，收集患者專科病情資料，繼而根據流程制定個性化的綜合性治療方案[13]。
3.2 優劣勢分析
跨學科協作的圍手術期管理模式使得各臨床專業科室不再單獨行事而是緊密配合，以患者為中心，為實現 ERAS 理念圍手術期“無應激、無痛”的最終目標奠定了基礎。該模式使醫生在圍手術期管理中從大局著眼，同時兼顧細節，各學科通力合作，避免患者圍手術期準備不足，術前風險評估片面、治療方式落后、單科醫生對術后并發癥知識掌握不夠等，從而制定出科學、合理、有效、全面的綜合圍手術期管理方案。該模式是目前較為理想的醫療模式，優勢明顯。但是，對于國內很多亞專業發展成熟的大型綜合醫院現階段并不適用，因為國內醫院的營養科、疼痛科、康復科、心理衛生中心等輔助學科的人員配備有限且隸屬于不同的管理構架，人員調動困難，故各專科醫師多以會診的形式，在需要時到臨床科室實施診療。
4 以項目管理為基礎的醫護合作主導的多學科協同創新圍手術期管理模式
4.1 概述
在我院開展的學科卓越發展 135 工程項目中，為了深入貫徹 ERAS 理念，提出了以跨學科合作為抓手，以醫護合作為主導，以項目管理為手段的多學科協同創新圍手術期管理模式。具體過程包括：構建各級項目管理組織構架，確立各亞專業 EARS 跨學科項目組成員，明確核心成員角色與職責，關鍵環節質量把控。現就主要內容介紹如下。
① 構建各級項目管理組織構架。從醫院層面全面部署，構建“醫院-科室-專業組”分級項目管理組織構架。醫療副院長、護理部主任、醫教部部長作為該組織構架的首層，主要圍繞 ERAS 相關模塊，找準項目管理的切入點和突破口，從信息統計、質量控制、循證轉化等方面綜合統籌與協調該模式的運行。在科室層面，以科主任和護士長為負責人，通過上傳下達，科室動員，營造氛圍，選擇試點病種進行開展。在專業層面，設立醫療組長和護理組長為管理層，任命督導員和聯絡員，以患者為中心，具體負責開展 ERAS 的相關工作。
② 確立各亞專業 ERAS 跨學科項目組成員。將營養、麻醉、康復、心理、疼痛等亞專業納入 ERAS 跨學科項目組。通過整合人力資源，固定營養醫師、康復師、心理咨詢師入駐臨床科室進行專人專項管理，同時邀請麻醉醫師、疼痛醫師參與 ERAS 跨學科項目組的病例討論與具體方案制定，以優化不同亞專業跨學科間的溝通與協作。
③ 明確核心成員角色與職責。A. 主管醫生：在全面了解患者情況的基礎上，辯證制定診療方案，同時完成日常醫療行政管理，全程關注患者康復。B. 營養師：研發圍手術期營養配方，鑒定食品營養價值，制定個體化的營養干預方案，縮短圍手術期禁食時間，不斷優化營養管理路徑。C. 心理咨詢師：規范圍手術期心理管理流程，常態化對患者的術前術后心理情況進行評估，根據評估結果采取相應干預措施。D. 麻醉師：選擇合適的麻醉方案，監測患者術中整體情況，選用多模式鎮痛，增進患者舒適。E. 手術室護士：優化外科手術排程，協調病區患者調度，術中嚴密監護患者，確保術中患者安全。F. 康復師：制定個性化、專業化、漸進性、全面性康復計劃，通過指導康復鍛煉預防相關并發癥，促進患者加速康復。
④ 關鍵環節質量把控。為保障加速康復中院前、術前、術中、術后、出院前、出院后 6 個關鍵時間點的醫療質量，設立項目督導員與聯絡員，負責 ERAS 患者臨床資料的收集與統計，實時反饋項目的管理現狀，督查與保障項目管理舉措實施的有效性。
4.2 以項目管理為基礎的醫護合作主導的多學科協同創新圍手術期管理模式成效
以項目管理為基礎的醫護合作主導的多學科協同創新圍手術期管理模式在我院的實施，取得了較好的成效，包括建立了院級 ERAS 臨床資料數據庫，制定了 ERAS 圍手術期健康宣教、營養管理、血栓防控、心理支持、康復系列指南與路徑，并形成了相應的臨床評價指標；同時成功申報該領域不同等級科研課題，多次組織召開 ERAS 研討會，對推動 ERAS 本土化的實踐起到了積極的作用。
4.3 優劣勢分析
以項目管理為基礎的醫護合作主導的多學科協同創新圍手術期管理模式使得在資源相對有限的情況，管理者通過運用系統的管理學方法，重新整合資源，優化工作流程，從而對圍手術期各環節進行有效的管理。但項目管理實施需要醫院相關政策的有力支持，同時要求各學科間能將加速康復理念融會貫通到圍手術期患者管理的具體細節中，且對各科室之間的溝通與合作、患者及家屬的參與支持要求較高。因此，目前該模式在國內推廣，尤其是縣級及以下的醫院還存在一定的難度。
5 結語
多學科協同創新圍手術期管理模式針對一個臨床疾病重點商討患者在疾病診斷治療中的問題，通過多學科的討論會議，制定出最合理的治療方案[14]。多學科協同創新圍手術期管理模式加強了學科合作和學科間交叉互動的同時，在循證的基礎上創新圍手術期管理流程，有效提高了醫院臨床流程的管理水平，從而使診療活動專業化、規范化和系統化，在加速患者康復的過程中發揮著極其重要的作用。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫學證據的圍手術處理的一系列優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理的創傷應激，加速患者的康復[1]。近年來，ERAS 理念在外科領域的實施，減輕了手術應激，減少了術后并發癥，改善了患者預后，縮短了住院時間，降低了住院費用。患者的康復過程涉及外科臨床科室、麻醉科、營養科、心理衛生中心等多個科室，故多學科協同創新圍手術期管理模式對推動 ERAS 的發展有巨大的促進作用。多學科協同創新圍手術期管理模式在 ERAS 中是指以患者為中心，依托多學科協作團隊，在循證的基礎上，創新優化手術技術，制定規范化、個體化、連續性的綜合圍手術期管理流程和方案。該模式使得各醫療的亞專科醫師直接參與管理患者圍手術期的相應方面，通過學科合作和學科間交叉互動，實現了診療活動的專業化、規范化及系統化，從而提升了醫療整體水平和服務質量，有利于減少患者圍手術期應激和術后并發癥；同時，減少了住院時間和住院費用，加速患者康復[2-3]。故本文對目前國內外 ERAS 中的多學科協同創新圍手術期管理模式的工作方式及其優勢與不足進行介紹，旨在為推動 ERAS 的進程提供優化的模式借鑒。
1 醫生為主導的 ERAS 圍手術期管理模式
1.1 概述
醫生主導的 ERAS 圍手術期管理模式延續了傳統的主診醫生負責制的醫療模式。該模式的核心仍是 1 位醫療組長率領其小組成員全面負責患者門診、住院、手術、隨訪等工作，每日該組醫生對所管住院患者進行查房，動態評估患者，根據病情變化及時更新醫療策略，面對專科問題通常邀請相關科室如麻醉科、營養科、疼痛科、康復科等醫師進行會診處理。
1.2 優劣勢分析
醫生為主導的 ERAS 圍手術期管理模式，具體醫療分工相對簡單明確，醫患關系比較固定，對提高醫療質量有一定的促進作用。但是，在該模式中，護理及其他相關專科醫師往往處于被動合作的地位，不能最大化發揮其主動性。且外科醫生更重視手術技巧及手術本身對患者的影響，而可能忽視了對圍手術期各個細節的管理[4]。
2 麻醉醫生主導的多學科協作圍手術期管理模式
2.1 概述
以麻醉醫生為主的“圍手術期外科之家”[5-6]的圍手術期管理模式在國外的一些醫院實施，目前還在探索之中。該模式在圍手術期加速康復團隊中擴大麻醉師作用和工作范圍（主導作用），麻醉醫生參與術前評估、術中合適麻醉方法的選擇及復蘇管理，術后制定有針對性的恢復計劃，包括早期下床活動和進食、營養管理、早期拔除引流管及其他導管等[7-11]。
2.2 優劣勢分析
在圍手術期加速康復團隊中發揮麻醉師的主導作用，有利于在整個圍手術期內最大限度地優化多學科資源，為手術患者提供無縫式連續性醫療服務。傳統圍手術期麻醉師只負責麻醉和鎮痛，此模式將麻醉師的工作貫穿患者整個圍手術期，從術前一直到臨床預后，充分利用麻醉師對圍手術期醫學的深入了解和對患者安全的良好警覺，從而保障患者圍手術期的安全[12]。但是，在臨床麻醉醫生數量有限的基礎上，加大其工作范圍，勢必使其工作壓力和負擔增加。同時由麻醉醫生 1 人主導患者整個圍手術期的評估和管理，往往會使評估結果和計劃方案出現偏倚。目前國內許多大型醫院麻醉科作為一個獨立的學科，其本身的工作量非常大，加之與臨床科室隸屬于不同的管理架構，部門之間的溝通和交流會存在一定問題。
3 跨學科協作的圍手術期管理模式
3.1 概述
跨學科協作的圍手術期管理模式多存在于國外的小型醫院或醫療中心，該模式由臨床醫生、護士、麻醉師、營養師、疼痛醫師、康復師、心理治療師等形成多學科醫療團隊，共同查房、討論、制定治療方案。以優化手術方案為中心，各專科醫師積極配合圍手術期管理，包括營養管理、心理管理、康復管理等，在循證的基礎上，制定外科患者圍手術期管理流程和方案。每日多學科醫療團隊對所分管患者進行查房，收集患者專科病情資料，繼而根據流程制定個性化的綜合性治療方案[13]。
3.2 優劣勢分析
跨學科協作的圍手術期管理模式使得各臨床專業科室不再單獨行事而是緊密配合，以患者為中心，為實現 ERAS 理念圍手術期“無應激、無痛”的最終目標奠定了基礎。該模式使醫生在圍手術期管理中從大局著眼，同時兼顧細節，各學科通力合作，避免患者圍手術期準備不足，術前風險評估片面、治療方式落后、單科醫生對術后并發癥知識掌握不夠等，從而制定出科學、合理、有效、全面的綜合圍手術期管理方案。該模式是目前較為理想的醫療模式，優勢明顯。但是，對于國內很多亞專業發展成熟的大型綜合醫院現階段并不適用，因為國內醫院的營養科、疼痛科、康復科、心理衛生中心等輔助學科的人員配備有限且隸屬于不同的管理構架，人員調動困難，故各專科醫師多以會診的形式，在需要時到臨床科室實施診療。
4 以項目管理為基礎的醫護合作主導的多學科協同創新圍手術期管理模式
4.1 概述
在我院開展的學科卓越發展 135 工程項目中，為了深入貫徹 ERAS 理念，提出了以跨學科合作為抓手，以醫護合作為主導，以項目管理為手段的多學科協同創新圍手術期管理模式。具體過程包括：構建各級項目管理組織構架，確立各亞專業 EARS 跨學科項目組成員，明確核心成員角色與職責，關鍵環節質量把控。現就主要內容介紹如下。
① 構建各級項目管理組織構架。從醫院層面全面部署，構建“醫院-科室-專業組”分級項目管理組織構架。醫療副院長、護理部主任、醫教部部長作為該組織構架的首層，主要圍繞 ERAS 相關模塊，找準項目管理的切入點和突破口，從信息統計、質量控制、循證轉化等方面綜合統籌與協調該模式的運行。在科室層面，以科主任和護士長為負責人，通過上傳下達，科室動員，營造氛圍，選擇試點病種進行開展。在專業層面，設立醫療組長和護理組長為管理層，任命督導員和聯絡員，以患者為中心，具體負責開展 ERAS 的相關工作。
② 確立各亞專業 ERAS 跨學科項目組成員。將營養、麻醉、康復、心理、疼痛等亞專業納入 ERAS 跨學科項目組。通過整合人力資源，固定營養醫師、康復師、心理咨詢師入駐臨床科室進行專人專項管理，同時邀請麻醉醫師、疼痛醫師參與 ERAS 跨學科項目組的病例討論與具體方案制定，以優化不同亞專業跨學科間的溝通與協作。
③ 明確核心成員角色與職責。A. 主管醫生：在全面了解患者情況的基礎上，辯證制定診療方案，同時完成日常醫療行政管理，全程關注患者康復。B. 營養師：研發圍手術期營養配方，鑒定食品營養價值，制定個體化的營養干預方案，縮短圍手術期禁食時間，不斷優化營養管理路徑。C. 心理咨詢師：規范圍手術期心理管理流程，常態化對患者的術前術后心理情況進行評估，根據評估結果采取相應干預措施。D. 麻醉師：選擇合適的麻醉方案，監測患者術中整體情況，選用多模式鎮痛，增進患者舒適。E. 手術室護士：優化外科手術排程，協調病區患者調度，術中嚴密監護患者，確保術中患者安全。F. 康復師：制定個性化、專業化、漸進性、全面性康復計劃，通過指導康復鍛煉預防相關并發癥，促進患者加速康復。
④ 關鍵環節質量把控。為保障加速康復中院前、術前、術中、術后、出院前、出院后 6 個關鍵時間點的醫療質量，設立項目督導員與聯絡員，負責 ERAS 患者臨床資料的收集與統計，實時反饋項目的管理現狀，督查與保障項目管理舉措實施的有效性。
4.2 以項目管理為基礎的醫護合作主導的多學科協同創新圍手術期管理模式成效
以項目管理為基礎的醫護合作主導的多學科協同創新圍手術期管理模式在我院的實施，取得了較好的成效，包括建立了院級 ERAS 臨床資料數據庫，制定了 ERAS 圍手術期健康宣教、營養管理、血栓防控、心理支持、康復系列指南與路徑，并形成了相應的臨床評價指標；同時成功申報該領域不同等級科研課題，多次組織召開 ERAS 研討會，對推動 ERAS 本土化的實踐起到了積極的作用。
4.3 優劣勢分析
以項目管理為基礎的醫護合作主導的多學科協同創新圍手術期管理模式使得在資源相對有限的情況，管理者通過運用系統的管理學方法，重新整合資源，優化工作流程，從而對圍手術期各環節進行有效的管理。但項目管理實施需要醫院相關政策的有力支持，同時要求各學科間能將加速康復理念融會貫通到圍手術期患者管理的具體細節中，且對各科室之間的溝通與合作、患者及家屬的參與支持要求較高。因此，目前該模式在國內推廣，尤其是縣級及以下的醫院還存在一定的難度。
5 結語
多學科協同創新圍手術期管理模式針對一個臨床疾病重點商討患者在疾病診斷治療中的問題，通過多學科的討論會議，制定出最合理的治療方案[14]。多學科協同創新圍手術期管理模式加強了學科合作和學科間交叉互動的同時，在循證的基礎上創新圍手術期管理流程，有效提高了醫院臨床流程的管理水平，從而使診療活動專業化、規范化和系統化，在加速患者康復的過程中發揮著極其重要的作用。