引用本文： 魏甜甜, 李佩蕓, 張凌, 付平. 腎臟替代治療血管通路位置與并發癥的 Meta 分析. 華西醫學, 2018, 33(7): 860-868. doi: 10.7507/1002-0179.201806120 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨時中心靜脈置管是需行腎臟替代治療患者的“生命線”，臨床上常用的置管部位包括股靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈。2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南推薦，臨時血液凈化中心靜脈置管部位首選右側頸內靜脈，其次選擇股靜脈，再次為左側頸內靜脈，最后選擇鎖骨下靜脈[1]。然而，該指南未對這一推薦意見的證據等級進行劃分。目前，關于血液凈化過程中不同的置管位置是否影響管路相關并發癥的發生率，眾多臨床研究尚未得出一致結論；置管部位與血液凈化治療效果之間是否具有相關性也尚不明確[2-10]。因此，本研究擬采用循證醫學的 Meta 分析方法，對腎臟替代治療患者血管通路位置及并發癥進行系統評價，探討采用不同置管部位時，患者置管相關感染、局部出血及血腫、導管功能障礙、導管留置時間等有無差別；同時分析不同置管部位的血流量及濾器凝血事件發生率、患者重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）病死率之間是否存在差異，從而為臨床腎臟替代治療置管部位的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究，文獻語言為英文或中文；② 研究對象：行腎臟替代治療的成年患者；③ 干預措施（暴露因素）：置管類型為臨時血液透析導管，置管部位選擇股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈；④ 結局指標：觀察終點指標有血液透析導管相關性感染、置管相關機械并發癥發生率；⑤ 納入研究中有研究開展的年限或文章公開發表的時間，幫助判斷研究人群有無可能重復納入。
1.1.2 排除標準
① 年齡<18 歲或孕婦；② 置管類型為非血液透析中心靜脈置管，或帶滌綸套的中心靜脈置管；③ 按照 Cochrane 風險偏倚評價工具及紐卡斯-渥太華文獻質量評價量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評估后，文獻質量較差、數據不完整及計算有誤的文獻；④ 未公開發表或已發表但結果中無具體試驗數據或不能提取出可用數據的文獻。
1.2 檢索策略
搜索 PubMed、Medline、Embase、Cochrane 圖書館、中國學術期刊全文數據庫、萬方、維普數據庫。檢索策略為主題詞及關鍵詞檢索，英文數據庫檢索詞為“renal replacement therapy OR blood purification AND vascular access AND complication”，中文數據庫檢索詞為“腎臟替代治療 OR 血液凈化 AND 血管通路 AND 并發癥”。檢索時間為 1998 年 4 月—2018 年 4 月。同時檢索會議論文集與所檢索到文獻的參考文獻等，全面詳盡收集資料。
1.3 文獻質量評價
由 2 位研究者分別進行文獻質量評價，結果存在疑問或不一致的情況時由兩人重新核對、討論或咨詢專家解決。對 RCT 研究采用 Cochrane 風險偏倚評價工具進行文獻質量評價，評估隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、研究結局盲法評價、數據的完整性、選擇性報告和其他共 7 個方面指標；對隊列研究采用 NOS 量表進行文獻質量評價，評估研究人群選擇、組間可比性及結果測量共 3 個方面的系列指標，總分為 9 分，≥5 分則認為文獻質量可靠。
1.4 數據提取
在檢索收集到的文獻中選取研究質量較高的文獻，由 2 名研究者依據納入標準獨立選擇、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論或咨詢專家解決。提取的資料包括：① 文獻：作者、發表時間、研究類型、樣本量；② 人群：年齡、性別；③ 干預：臨時導管置管部位；④ 結局指標：導管相關感染及機械并發癥發生率、不同置管部位的血流量及濾器凝血事件發生率、患者 ICU 病死率。
1.5 統計學方法
采用國際循證醫學協作網提供的 RevMan 5.3 統計軟件對數據進行異質性檢驗及合并統計值計算，同時繪制森林圖。計量資料計算加權均數差（weighted mean difference，WMD）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI），計數資料計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%CI。當 P>0.10、I2<50% 時，表明研究間統計學異質性較小，以固定效應模型進行分析；當P≤0.10、I2>50% 時，表明研究間存在統計學異質性，進一步分析異質性來源，排除明顯臨床異質性后以隨機效應模型進行分析。有明顯臨床異質性的文章，采用亞組分析或敏感性分析進行處理。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
依據檢索策略，中英文數據庫共檢索出 1 705 篇文獻，其中中文數據庫共檢索出 356 篇文獻。通過閱讀題目和摘要，剔除明顯不符合標準的文獻后獲得文獻 120 篇；再閱讀全文，排除不符合納入標準及符合排除標準的文獻，最終進入本研究的文獻共 9 篇[2-10]，其中 RCT 2 篇[4-5]，觀察性研究 7 篇[2-3, 6-10]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本信息
共納入腎臟替代治療患者 5 220 例次，其中股靜脈置管 3 206 例次，非股靜脈置管（包括頸內靜脈及鎖骨下靜脈）2 014 例次，患者年齡均>18 歲。納入文獻基本情況見表 1。
表1
納入研究的基本情況
2.3 文獻質量評價結果
所納入文獻均具有較高研究質量。2 篇 RCT 研究文獻質量評價結果見圖 2；7 篇觀察性研究采用 NOS 評分，評分結果見表 2。
圖2
納入 RCT 研究文獻質量評價結果
綠色：低偏倚風險；黃色：偏倚風險不明確；紅色：高偏倚風險；①：隨機序列的產生（選擇偏倚）；②：分配隱藏（選擇偏倚）；③：研究者與受試者盲法（實施偏倚）；④：結局評價者盲法（測量偏倚）；⑤：不完整結局數據（失訪偏倚）；⑥：選擇性報告（報告偏倚）；⑦：其他偏倚
表2
納入隊列研究文獻質量評價（分）
2.4 血管通路位置與并發癥的 Meta 分析結果
2.4.1 血管通路位置與置管相關感染并發癥
腎臟替代治療中，與置管相關的感染并發癥包括全身性的置管相關血流感染及置管相關細菌定植。① 對 5 項涉及置管相關血流感染的研究[2, 4, 6-8]進行 Meta 分析，按照研究設計類型區分亞組，各研究間無統計學異質性（P=0.37，I2=7%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，導管相關血流感染發生率差異無統計學意義［OR=1.23，95%CI（0.66，2.32），P=0.51］，見圖 3。② 有 3 項研究[2, 4, 8]分析了置管相關細菌定植的發生率，按照研究類型區分亞組后，各研究間無統計學異質性（P=0.99，I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，導管相關細菌定植的發生率差異無統計學意義［OR=1.04，95%CI（0.76，1.43），P=0.80］，見圖 4。
圖3
血管通路位置與置管相關血流感染發生率的 Meta 分析森林圖
圖4
血管通路位置與置管相關細菌定植發生率的 Meta 分析森林圖
2.4.2 血管通路位置與置管相關機械并發癥
腎臟替代治療留置臨時深靜脈過程中，常出現如穿刺部位局部出血、血腫，誤穿動脈，導管內部血栓形成、功能障礙等相關機械型并發癥。① 3 項研究[3-4, 8]報道了不同置管部位導管功能障礙的發生率。各研究間有統計學異質性（P=0.07，I2=62%），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，臨時中心靜脈置管功能障礙的發生率差異無統計學意義［OR=1.34，95%CI（0.56，3.20），P=0.51］，見圖 5。② 2 項研究[4, 10]報道了置管穿刺部位出血、血腫的發生率。各研究間無統計學異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，置管相關出血、血腫的發生率差異有統計學意義［OR=0.44，95%CI（0.23，0.82），P=0.009］，見圖 6。③ 就誤穿動脈的概率而言，股靜脈與非股靜脈相比差異無統計學意義（P>0.05），見圖 7。④ 就置管部位深靜脈血栓形成而言，共有 3 項研究[3-4, 10]進行了報道，各研究間無統計學異質性（P=0.23，I2=31%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，深靜脈置管血栓的發生率差異無統計學意義［OR=3.35，95%CI（0.99，11.36），P=0.05］，見圖 8。
圖5
血管通路位置與導管功能障礙發生率的 Meta 分析森林圖
圖6
血管通路位置與置管部位出血、血腫發生率的 Meta 分析森林圖
圖7
血管通路位置與置管誤穿動脈發生率的 Meta 分析森林圖
圖8
血管通路位置與深靜脈置管血栓發生率的 Meta 分析森林圖
2.4.3 血管通路位置與管路功能及療效
除去上述置管相關感染和機械并發癥外，不同置管部位的血液透析臨時導管其功能和使用效果是否存在差別，也被眾多的研究進行了分析。① 就臨時深靜脈置管使用時間而言，共 4 項研究[2, 5, 8, 10]進行了報道，各研究間存在統計學異質性（P=0.07，I2=57%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示，股靜脈臨時深靜脈導管的平均留置時間短于非股靜脈［WMD=–1.40 d，95%CI（–2.17，–0.62） d，P=0.000 4］，見圖 9。② 1 項研究（Parienti 等 2010[5]）分析了不同置管部位導管內血流量有無差異，該研究按照連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）和間斷血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）分組，在 IHD 治療模式下，股靜脈組血流量為（239±74） mL/min，非股靜脈組血流量為（236±71） mL/min；在 CRRT 治療模式下，股靜脈組血流量為（170±51） mL/min，非股靜脈組血流量為（173±45） mL/min，股靜脈與非股靜脈相比血流量差異均無統計學意義（P>0.05）。③ 血管通路位置與體外循環濾器凝血發生率的相關性也被進行研究，納入的 2 項研究[5, 10]有統計學異質性（P=0.009，I2=79%），故采用隨機效應模型，結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，體外循環管路凝血的發生率差異無統計學意義［OR=1.13，95%CI（0.90，1.42），P=0.29］，見圖 10。④ 血管通路位置與患者臨床結局：患者 ICU 病死率的相關性也在 3 項研究[4, 8-9]中進行了考察，各研究間無統計學異質性（P=0.39，I2=0%），故采用固定效應模型，結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，患者 ICU 病死率差異無統計學意義［OR=1.02，95%CI（0.85，1.22），P=0.80］，見圖 11。
圖9
血管通路位置與深靜脈導管平均留置時間的 Meta 分析森林圖（單位：d）
圖10
血管通路位置與體外循環濾器凝血發生率的 Meta 分析森林圖
圖11
血管通路位置與患者 ICU 病死率的 Meta 分析森林圖
2.5 敏感性分析
以逐一去除單項研究的方法分析該研究對總合并效應量的影響，發現去除各單項研究前后，合并效應量變化不大且結論一致，說明合并研究的結果穩定性較好。
3 討論
在急慢性腎功能衰竭、毒物藥物中毒等需行急診血液透析時，均需進行深靜脈置管建立臨時性血管通路，這是腎臟替代治療開展和實施的首要條件。目前，血管通路置管部位的選擇包括股靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈。2012 年 KDIGO 指南推薦應用無袖套、非隧道式導管用于急性血液透析。同時，在綜合考慮血管狹窄、置管相關感染及導管功能不良等眾多置管相關并發癥及對后續建立永久血管通路的影響后，該指南推薦臨時透析導管的置管位置首選右側頸內靜脈，第二選擇股靜脈，第三選擇左頸內靜脈，最后選擇優勢肢體側鎖骨下靜脈。然而，在臨床實踐過程中，頸內靜脈置管操作難度大于股靜脈，一旦出現置管相關出血、血腫等并發癥，嚴重程度也遠高于股靜脈，因此，臨床更多將股靜脈作為臨時導管置入的首選部位，但這一選擇是否會增加患者置管并發癥的發生風險，現有研究尚不能得出一致結論[1, 11-14]。
本文納入 9 篇研究，全面比較了股靜脈與非股靜脈（頸內靜脈或鎖骨下靜脈）的置管相關并發癥及療效有無差異。本次 Meta 分析顯示，置管部位無論選擇股靜脈或非股靜脈，患者置管相關性血流感染與細菌定植的發生率并無統計學意義的差別，股靜脈置管并未增加感染的發生風險，這可能與置管過程均采取嚴格的消毒隔離預防措施及治療過程中嚴格無菌操作與護理相關。就置管相關機械并發癥而言，股靜脈與非股靜脈相比導管功能障礙的發生率無統計學意義的差異，但股靜脈置管局部出血、血腫的發生率低于非股靜脈，此外，由于頸內靜脈、鎖骨下靜脈發生出血和血腫之后止血更困難，甚至可引起窒息、血胸等危及生命的并發癥，故就這一點而言，股靜脈置管的安全性高于非股靜脈。同時，采用不同置管部位誤穿動脈的發生率及血栓的發生率并無差異。就不同置管部位導管的使用效果而言，股靜脈置管的平均留置時間低于非股靜脈（平均留置時間相差 1.4 d），這一差異可能因股靜脈部位置管被人為提前撤出有關[15]。不同置管部位的血流量則不存在統計學意義的差異。現有研究的 Meta 分析結果尚不能看出置管部位的不同對體外循環濾器凝血發生率有影響，也不能證明不同置管部位可能影響患者的臨床結局（ICU 病死率），這也與近期系列研究[16-17]得出的結論一致。
然而，本文仍存在以下局限性：首先，雖然進入 Meta 分析的文獻質量較高，但數量較少，在進行亞組分析及評價各結局評價指標時所納入的研究數目均較為欠缺，同時部分研究存在觀察的病例數少的情況，這可能會造成臨床并發癥及療效的差別較大，增加了偏倚風險。同時，由于國內外均較為缺乏關于血液凈化置管部位與臨床并發癥及療效評價的高質量 RCT 研究，本次研究僅納入 2 篇 RCT 文獻且為同一組患者的臨床數據，其余研究均為觀察性隊列研究，故有可能會影響本研究結果的證據強度。
綜上所述，將股靜脈作為腎臟替代治療首選置管部位，并不會增加置管相關感染及其他機械并發癥的風險，同時因其出血、血腫的發生率更低，和非股靜脈相比反而更加安全。但是，由于股靜脈置管的平均留置時間低于非股靜脈，因此在臨床實踐中也要進行綜合權衡。同時，在選擇置管部位時，也要將患者有無相關并發癥、體質量指數、自身意愿及臨床實際情況等信息綜合分析，進而決定最佳置管位置。
臨時中心靜脈置管是需行腎臟替代治療患者的“生命線”，臨床上常用的置管部位包括股靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈。2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南推薦，臨時血液凈化中心靜脈置管部位首選右側頸內靜脈，其次選擇股靜脈，再次為左側頸內靜脈，最后選擇鎖骨下靜脈[1]。然而，該指南未對這一推薦意見的證據等級進行劃分。目前，關于血液凈化過程中不同的置管位置是否影響管路相關并發癥的發生率，眾多臨床研究尚未得出一致結論；置管部位與血液凈化治療效果之間是否具有相關性也尚不明確[2-10]。因此，本研究擬采用循證醫學的 Meta 分析方法，對腎臟替代治療患者血管通路位置及并發癥進行系統評價，探討采用不同置管部位時，患者置管相關感染、局部出血及血腫、導管功能障礙、導管留置時間等有無差別；同時分析不同置管部位的血流量及濾器凝血事件發生率、患者重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）病死率之間是否存在差異，從而為臨床腎臟替代治療置管部位的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究，文獻語言為英文或中文；② 研究對象：行腎臟替代治療的成年患者；③ 干預措施（暴露因素）：置管類型為臨時血液透析導管，置管部位選擇股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈；④ 結局指標：觀察終點指標有血液透析導管相關性感染、置管相關機械并發癥發生率；⑤ 納入研究中有研究開展的年限或文章公開發表的時間，幫助判斷研究人群有無可能重復納入。
1.1.2 排除標準
① 年齡<18 歲或孕婦；② 置管類型為非血液透析中心靜脈置管，或帶滌綸套的中心靜脈置管；③ 按照 Cochrane 風險偏倚評價工具及紐卡斯-渥太華文獻質量評價量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評估后，文獻質量較差、數據不完整及計算有誤的文獻；④ 未公開發表或已發表但結果中無具體試驗數據或不能提取出可用數據的文獻。
1.2 檢索策略
搜索 PubMed、Medline、Embase、Cochrane 圖書館、中國學術期刊全文數據庫、萬方、維普數據庫。檢索策略為主題詞及關鍵詞檢索，英文數據庫檢索詞為“renal replacement therapy OR blood purification AND vascular access AND complication”，中文數據庫檢索詞為“腎臟替代治療 OR 血液凈化 AND 血管通路 AND 并發癥”。檢索時間為 1998 年 4 月—2018 年 4 月。同時檢索會議論文集與所檢索到文獻的參考文獻等，全面詳盡收集資料。
1.3 文獻質量評價
由 2 位研究者分別進行文獻質量評價，結果存在疑問或不一致的情況時由兩人重新核對、討論或咨詢專家解決。對 RCT 研究采用 Cochrane 風險偏倚評價工具進行文獻質量評價，評估隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、研究結局盲法評價、數據的完整性、選擇性報告和其他共 7 個方面指標；對隊列研究采用 NOS 量表進行文獻質量評價，評估研究人群選擇、組間可比性及結果測量共 3 個方面的系列指標，總分為 9 分，≥5 分則認為文獻質量可靠。
1.4 數據提取
在檢索收集到的文獻中選取研究質量較高的文獻，由 2 名研究者依據納入標準獨立選擇、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論或咨詢專家解決。提取的資料包括：① 文獻：作者、發表時間、研究類型、樣本量；② 人群：年齡、性別；③ 干預：臨時導管置管部位；④ 結局指標：導管相關感染及機械并發癥發生率、不同置管部位的血流量及濾器凝血事件發生率、患者 ICU 病死率。
1.5 統計學方法
采用國際循證醫學協作網提供的 RevMan 5.3 統計軟件對數據進行異質性檢驗及合并統計值計算，同時繪制森林圖。計量資料計算加權均數差（weighted mean difference，WMD）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI），計數資料計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%CI。當 P>0.10、I2<50% 時，表明研究間統計學異質性較小，以固定效應模型進行分析；當P≤0.10、I2>50% 時，表明研究間存在統計學異質性，進一步分析異質性來源，排除明顯臨床異質性后以隨機效應模型進行分析。有明顯臨床異質性的文章，采用亞組分析或敏感性分析進行處理。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
依據檢索策略，中英文數據庫共檢索出 1 705 篇文獻，其中中文數據庫共檢索出 356 篇文獻。通過閱讀題目和摘要，剔除明顯不符合標準的文獻后獲得文獻 120 篇；再閱讀全文，排除不符合納入標準及符合排除標準的文獻，最終進入本研究的文獻共 9 篇[2-10]，其中 RCT 2 篇[4-5]，觀察性研究 7 篇[2-3, 6-10]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本信息
共納入腎臟替代治療患者 5 220 例次，其中股靜脈置管 3 206 例次，非股靜脈置管（包括頸內靜脈及鎖骨下靜脈）2 014 例次，患者年齡均>18 歲。納入文獻基本情況見表 1。
表1
納入研究的基本情況
2.3 文獻質量評價結果
所納入文獻均具有較高研究質量。2 篇 RCT 研究文獻質量評價結果見圖 2；7 篇觀察性研究采用 NOS 評分，評分結果見表 2。
圖2
納入 RCT 研究文獻質量評價結果
綠色：低偏倚風險；黃色：偏倚風險不明確；紅色：高偏倚風險；①：隨機序列的產生（選擇偏倚）；②：分配隱藏（選擇偏倚）；③：研究者與受試者盲法（實施偏倚）；④：結局評價者盲法（測量偏倚）；⑤：不完整結局數據（失訪偏倚）；⑥：選擇性報告（報告偏倚）；⑦：其他偏倚
表2
納入隊列研究文獻質量評價（分）
2.4 血管通路位置與并發癥的 Meta 分析結果
2.4.1 血管通路位置與置管相關感染并發癥
腎臟替代治療中，與置管相關的感染并發癥包括全身性的置管相關血流感染及置管相關細菌定植。① 對 5 項涉及置管相關血流感染的研究[2, 4, 6-8]進行 Meta 分析，按照研究設計類型區分亞組，各研究間無統計學異質性（P=0.37，I2=7%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，導管相關血流感染發生率差異無統計學意義［OR=1.23，95%CI（0.66，2.32），P=0.51］，見圖 3。② 有 3 項研究[2, 4, 8]分析了置管相關細菌定植的發生率，按照研究類型區分亞組后，各研究間無統計學異質性（P=0.99，I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，導管相關細菌定植的發生率差異無統計學意義［OR=1.04，95%CI（0.76，1.43），P=0.80］，見圖 4。
圖3
血管通路位置與置管相關血流感染發生率的 Meta 分析森林圖
圖4
血管通路位置與置管相關細菌定植發生率的 Meta 分析森林圖
2.4.2 血管通路位置與置管相關機械并發癥
腎臟替代治療留置臨時深靜脈過程中，常出現如穿刺部位局部出血、血腫，誤穿動脈，導管內部血栓形成、功能障礙等相關機械型并發癥。① 3 項研究[3-4, 8]報道了不同置管部位導管功能障礙的發生率。各研究間有統計學異質性（P=0.07，I2=62%），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，臨時中心靜脈置管功能障礙的發生率差異無統計學意義［OR=1.34，95%CI（0.56，3.20），P=0.51］，見圖 5。② 2 項研究[4, 10]報道了置管穿刺部位出血、血腫的發生率。各研究間無統計學異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，置管相關出血、血腫的發生率差異有統計學意義［OR=0.44，95%CI（0.23，0.82），P=0.009］，見圖 6。③ 就誤穿動脈的概率而言，股靜脈與非股靜脈相比差異無統計學意義（P>0.05），見圖 7。④ 就置管部位深靜脈血栓形成而言，共有 3 項研究[3-4, 10]進行了報道，各研究間無統計學異質性（P=0.23，I2=31%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，深靜脈置管血栓的發生率差異無統計學意義［OR=3.35，95%CI（0.99，11.36），P=0.05］，見圖 8。
圖5
血管通路位置與導管功能障礙發生率的 Meta 分析森林圖
圖6
血管通路位置與置管部位出血、血腫發生率的 Meta 分析森林圖
圖7
血管通路位置與置管誤穿動脈發生率的 Meta 分析森林圖
圖8
血管通路位置與深靜脈置管血栓發生率的 Meta 分析森林圖
2.4.3 血管通路位置與管路功能及療效
除去上述置管相關感染和機械并發癥外，不同置管部位的血液透析臨時導管其功能和使用效果是否存在差別，也被眾多的研究進行了分析。① 就臨時深靜脈置管使用時間而言，共 4 項研究[2, 5, 8, 10]進行了報道，各研究間存在統計學異質性（P=0.07，I2=57%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示，股靜脈臨時深靜脈導管的平均留置時間短于非股靜脈［WMD=–1.40 d，95%CI（–2.17，–0.62） d，P=0.000 4］，見圖 9。② 1 項研究（Parienti 等 2010[5]）分析了不同置管部位導管內血流量有無差異，該研究按照連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）和間斷血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）分組，在 IHD 治療模式下，股靜脈組血流量為（239±74） mL/min，非股靜脈組血流量為（236±71） mL/min；在 CRRT 治療模式下，股靜脈組血流量為（170±51） mL/min，非股靜脈組血流量為（173±45） mL/min，股靜脈與非股靜脈相比血流量差異均無統計學意義（P>0.05）。③ 血管通路位置與體外循環濾器凝血發生率的相關性也被進行研究，納入的 2 項研究[5, 10]有統計學異質性（P=0.009，I2=79%），故采用隨機效應模型，結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，體外循環管路凝血的發生率差異無統計學意義［OR=1.13，95%CI（0.90，1.42），P=0.29］，見圖 10。④ 血管通路位置與患者臨床結局：患者 ICU 病死率的相關性也在 3 項研究[4, 8-9]中進行了考察，各研究間無統計學異質性（P=0.39，I2=0%），故采用固定效應模型，結果顯示，股靜脈置管與非股靜脈置管相比，患者 ICU 病死率差異無統計學意義［OR=1.02，95%CI（0.85，1.22），P=0.80］，見圖 11。
圖9
血管通路位置與深靜脈導管平均留置時間的 Meta 分析森林圖（單位：d）
圖10
血管通路位置與體外循環濾器凝血發生率的 Meta 分析森林圖
圖11
血管通路位置與患者 ICU 病死率的 Meta 分析森林圖
2.5 敏感性分析
以逐一去除單項研究的方法分析該研究對總合并效應量的影響，發現去除各單項研究前后，合并效應量變化不大且結論一致，說明合并研究的結果穩定性較好。
3 討論
在急慢性腎功能衰竭、毒物藥物中毒等需行急診血液透析時，均需進行深靜脈置管建立臨時性血管通路，這是腎臟替代治療開展和實施的首要條件。目前，血管通路置管部位的選擇包括股靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈。2012 年 KDIGO 指南推薦應用無袖套、非隧道式導管用于急性血液透析。同時，在綜合考慮血管狹窄、置管相關感染及導管功能不良等眾多置管相關并發癥及對后續建立永久血管通路的影響后，該指南推薦臨時透析導管的置管位置首選右側頸內靜脈，第二選擇股靜脈，第三選擇左頸內靜脈，最后選擇優勢肢體側鎖骨下靜脈。然而，在臨床實踐過程中，頸內靜脈置管操作難度大于股靜脈，一旦出現置管相關出血、血腫等并發癥，嚴重程度也遠高于股靜脈，因此，臨床更多將股靜脈作為臨時導管置入的首選部位，但這一選擇是否會增加患者置管并發癥的發生風險，現有研究尚不能得出一致結論[1, 11-14]。
本文納入 9 篇研究，全面比較了股靜脈與非股靜脈（頸內靜脈或鎖骨下靜脈）的置管相關并發癥及療效有無差異。本次 Meta 分析顯示，置管部位無論選擇股靜脈或非股靜脈，患者置管相關性血流感染與細菌定植的發生率并無統計學意義的差別，股靜脈置管并未增加感染的發生風險，這可能與置管過程均采取嚴格的消毒隔離預防措施及治療過程中嚴格無菌操作與護理相關。就置管相關機械并發癥而言，股靜脈與非股靜脈相比導管功能障礙的發生率無統計學意義的差異，但股靜脈置管局部出血、血腫的發生率低于非股靜脈，此外，由于頸內靜脈、鎖骨下靜脈發生出血和血腫之后止血更困難，甚至可引起窒息、血胸等危及生命的并發癥，故就這一點而言，股靜脈置管的安全性高于非股靜脈。同時，采用不同置管部位誤穿動脈的發生率及血栓的發生率并無差異。就不同置管部位導管的使用效果而言，股靜脈置管的平均留置時間低于非股靜脈（平均留置時間相差 1.4 d），這一差異可能因股靜脈部位置管被人為提前撤出有關[15]。不同置管部位的血流量則不存在統計學意義的差異。現有研究的 Meta 分析結果尚不能看出置管部位的不同對體外循環濾器凝血發生率有影響，也不能證明不同置管部位可能影響患者的臨床結局（ICU 病死率），這也與近期系列研究[16-17]得出的結論一致。
然而，本文仍存在以下局限性：首先，雖然進入 Meta 分析的文獻質量較高，但數量較少，在進行亞組分析及評價各結局評價指標時所納入的研究數目均較為欠缺，同時部分研究存在觀察的病例數少的情況，這可能會造成臨床并發癥及療效的差別較大，增加了偏倚風險。同時，由于國內外均較為缺乏關于血液凈化置管部位與臨床并發癥及療效評價的高質量 RCT 研究，本次研究僅納入 2 篇 RCT 文獻且為同一組患者的臨床數據，其余研究均為觀察性隊列研究，故有可能會影響本研究結果的證據強度。
綜上所述，將股靜脈作為腎臟替代治療首選置管部位，并不會增加置管相關感染及其他機械并發癥的風險，同時因其出血、血腫的發生率更低，和非股靜脈相比反而更加安全。但是，由于股靜脈置管的平均留置時間低于非股靜脈，因此在臨床實踐中也要進行綜合權衡。同時，在選擇置管部位時，也要將患者有無相關并發癥、體質量指數、自身意愿及臨床實際情況等信息綜合分析，進而決定最佳置管位置。
