病例介紹　患者，女，35歲，因“妊娠36周，腹痛6⁺ h”于2019年10月18日12時30分入樂山市人民醫院產科。患者平素月經規律，周期30 d，量多、持續時間8～10 d，痛經明顯并逐漸加重，末次月經為2019年2月8日。停經1⁺個月時患者自測尿人絨毛膜促性腺激素陽性，并于當地醫院經B型超聲檢查確診“宮內早孕”。患者孕早期有惡心、嘔吐等早孕反應，無陰道流血；停經13周于外院建卡定期產前檢查；妊娠20⁺周外院彩色多普勒超聲（彩超）檢查提示“孕婦子宮后壁弱回聲團（子宮腺肌瘤？）”，其余產前檢查未見明顯異常。入院前6⁺ h患者無明顯誘因出現陣發性左上腹肋緣下疼痛，逐漸加重，無惡心嘔吐，無腹瀉。入院前2⁺ h患者于外院就診，彩超提示“晚孕，臀位，宮內單活胎，胎兒臍帶繞頸2周，孕婦胃充盈，張力高，蠕動差；胃體部改變：胃潰瘍可能？”。因“腹痛原因不明”，為進一步明確診斷及治療，患者轉入樂山市人民醫院產科。患者平素身體良好，無內外科疾病史，G₄P₁⁺²［孕4產1，其中人工流產2次（術中情況不詳）］，10年前因“臍帶繞頸”于當地醫院行剖宮產1次（術式不詳）。

入院體格檢查（查體）：生命體征平穩，腹部膨隆、軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。反復多次查體患者左季肋區未見包塊，按壓未訴疼痛，下腹正中恥骨聯合上方兩橫指有一長約10 cm橫行陳舊性手術瘢痕，瘢痕處無壓痛，腹部未捫及宮縮。入院診斷：① 腹痛原因待診：胃腸炎？先兆子宮破裂？胰腺炎？胎盤早剝？其他？② 瘢痕子宮。③ 臍帶繞頸（2周）。④ 子宮腺肌瘤。⑤ G₄P₁⁺² 36周宮內孕臀位單活胎待產。

入院后予以禁食水，補液，胎心監護提示無應激試驗反應型，同時請相關科室急會診，急查血尿淀粉酶、血尿常規、肝腎功能、電解質等檢查均未見明顯異常，15時50分孕婦在住院部超聲檢查室查肝膽胰脾腎彩超提示“右腎輕度積水，余未見明顯異常”，產科彩超檢查提示“晚孕，宮內單活胎，橫位，雙頂徑8.6 cm，股骨長6.8 cm，胎盤位于右側壁，厚約2.7 cm，成熟度1⁺級，羊水最大深度4.7 cm，胎兒頸部臍帶繞頸2周，胎兒胎心率慢（110次/min），胎兒臍血流S/D升高3.6，阻力指數0.7，中上腹探及范圍約10.9 cm×8.8 cm無回聲區，邊界清楚，其內未見血流信號，似與胎膜不相通，無盆腹腔積液”。16時患者外出檢查返回病房立即再次予以行胎心監護，可見胎心波動于80～110次/min，宮縮間隔5～6 min，宮壓40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。此時患者訴左上腹疼痛加重，脈搏81次/min，呼吸19次/min，血壓121/89 mm Hg，氧飽和度97%，再次體格檢查發現左側子宮底部可捫及一包塊，大小約5 cm×5 cm×5 cm，囊性，包塊體積及張力隨宮縮出現及宮壓增強而明顯增大，伴明顯壓痛。此時考慮“子宮破裂，胎兒窘迫”，立即完善術前準備于16時30分行急診剖宮產，術中見：大網膜與部分子宮前壁，前腹壁腹膜與部分子宮前壁致密粘連，膀胱粘連上提，子宮增大如停經月份，松解膀胱粘連，充分暴露子宮下段，下段形成約6 cm，可見既往子宮橫行切口瘢痕完整無破口，在既往子宮手術瘢痕上方1 cm處做一橫切口長約10 cm，刺破胎膜，羊水清亮，于16時49分以臀牽引順利娩出一活女嬰，重約2070 g，臍帶繞頸2周，Apgar評分7-8-9分，新生兒轉兒科。患者子宮收縮好，胎盤胎膜自然娩出完整，胎盤邊緣可見暗紅色血凝塊，面積約5 cm×2 cm×1 cm，盆腹腔內查見約100 mL淡黃色清亮液體，檢查膀胱未見破口。檢查發現子宮前壁中段偏左側宮角處有一長約4 cm破口，子宮全層破裂，破口表面可見少許血凝塊覆蓋，無活動性出血，破口周圍子宮漿膜面與大網膜致密粘連，松解粘連，子宮切口及破口以0/1可吸收線雙層連續縫合，查無活動性出血。清理腹腔，探查子宮增大呈球形，肌壁顯著增厚且質硬，雙側附件粘連包裹顯示不清，逐層關腹，手術順利。術后患者恢復好，順利出院，隨訪3個月無異常。上述病例資料的收集與報道經樂山市人民醫院倫理委員會審查通過。

討論　子宮破裂指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生破裂，是直接危及產婦及胎兒生命的嚴重并發癥^[1]。子宮破裂的病因包括子宮手術史、梗阻性難產、縮宮藥物使用不當、外傷或產科手術損傷4類，前3類為自發性破裂，第4類為損傷性破裂^[2-4]。子宮破裂的主要原因是子宮瘢痕破裂和梗阻性難產。非既往剖宮產手術瘢痕部位子宮破裂較罕見。非剖宮產瘢痕處子宮破裂的高危因素主要有隱形瘢痕子宮（人工流產手術史、宮腔診刮手術史、宮腔鏡手術史）、胎位異常、子宮肌層發育不良、子宮形態發育異常、外倒轉術、多產、胎盤異常、縮宮素使用不當、頭盆不稱、子宮腺肌病、子宮肌瘤等^[5-6]。本例患者既往2次人工流產史可能造成子宮損傷，不排除既往人工流產手術時曾發生子宮穿孔可能，或多次宮腔操作導致局部肌層菲薄，形成隱形瘢痕子宮，造成子宮自發破裂^[7-8]。子宮破口與周圍組織粘連嚴重，子宮在胎兒發育過程中受周圍粘連組織牽拉的影響形態發生改變，類似于子宮發育異常，也可能導致子宮破裂。還可能與胎位異常有關，此胎先露為臀位，子宮壁受壓不均，導致子宮破裂。此外，本例患者平素月經量多、持續時間長，存在進行性加重痛經，孕期超聲檢查等提示子宮腺肌病，有研究顯示，孕激素可使子宮腺肌病平滑肌纖維分散導致肌層變薄，最終子宮破裂^[9]。

本病例發生于妊娠晚期，起始為無明顯誘因的左上腹肋緣下陣發性腹痛，由于既往剖宮產瘢痕部位無自覺疼痛，腹部查體未見明顯異常，彩超提示“孕婦胃充盈，張力高，蠕動差；胃體部改變：胃潰瘍可能？”，因此首診腹痛原因考慮消化系統疾病。隨著病情發生、發展，彩超檢查提示胎心率減慢、中上腹探及無回聲區，邊界清楚，其內未見血流信號；電子胎心監護提示胎心減慢；同時患者左上腹疼痛加重，體格檢查發現左側子宮底部可捫及一包塊，大小約5 cm×5 cm×5 cm，囊性，包塊體積及張力隨宮縮出現及宮壓增強而明顯增大，伴明顯壓痛，此時基本明確診斷為子宮破裂。

根據本次病例診治情況，我們的體會是：① 人工流產術中需注意操作輕柔，可采用可視人工流產，避免子宮肌層損傷甚至子宮穿孔的發生。② 做好產前保健，有子宮破裂高危因素患者，提前入院待產。③ 提倡急診床旁超聲，避免對急診患者的搬動，以免加重或者延誤病情。④ 重視胎心監護的重要性，可反復多次復查，且需要有經驗的醫生對胎心監護進行判讀，盡早發現異常后及時處理。常有孕婦單純因為胎心監護異常急診剖宮產，術中發現子宮已不全破裂或破裂。⑤ 當妊娠晚期或分娩期孕婦出現難以解析的腹痛時，應引起產科醫護工作人員的高度重視，即使既往子宮瘢痕處暫時未出現子宮破裂相關癥狀，也應有子宮破裂的診斷意識，不僅要從子宮瘢痕破裂和梗阻性難產這2個主要的子宮破裂病因進行診斷或排除診斷，也要考慮其他導致子宮破裂高危因素，加強病情進展監測，通過超聲、血常規、血生化（必要時及時復查）、反復多次詳細查體等進行仔細全面的鑒別，必要時多學科會診，雖然術前難以作出準確的診斷，但若有剖腹探查的指征應及時剖腹探查，爭取最好的母兒妊娠結局。

病例介紹　患者，女，35歲，因“妊娠36周，腹痛6⁺ h”于2019年10月18日12時30分入樂山市人民醫院產科。患者平素月經規律，周期30 d，量多、持續時間8～10 d，痛經明顯并逐漸加重，末次月經為2019年2月8日。停經1⁺個月時患者自測尿人絨毛膜促性腺激素陽性，并于當地醫院經B型超聲檢查確診“宮內早孕”。患者孕早期有惡心、嘔吐等早孕反應，無陰道流血；停經13周于外院建卡定期產前檢查；妊娠20⁺周外院彩色多普勒超聲（彩超）檢查提示“孕婦子宮后壁弱回聲團（子宮腺肌瘤？）”，其余產前檢查未見明顯異常。入院前6⁺ h患者無明顯誘因出現陣發性左上腹肋緣下疼痛，逐漸加重，無惡心嘔吐，無腹瀉。入院前2⁺ h患者于外院就診，彩超提示“晚孕，臀位，宮內單活胎，胎兒臍帶繞頸2周，孕婦胃充盈，張力高，蠕動差；胃體部改變：胃潰瘍可能？”。因“腹痛原因不明”，為進一步明確診斷及治療，患者轉入樂山市人民醫院產科。患者平素身體良好，無內外科疾病史，G₄P₁⁺²［孕4產1，其中人工流產2次（術中情況不詳）］，10年前因“臍帶繞頸”于當地醫院行剖宮產1次（術式不詳）。

入院體格檢查（查體）：生命體征平穩，腹部膨隆、軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。反復多次查體患者左季肋區未見包塊，按壓未訴疼痛，下腹正中恥骨聯合上方兩橫指有一長約10 cm橫行陳舊性手術瘢痕，瘢痕處無壓痛，腹部未捫及宮縮。入院診斷：① 腹痛原因待診：胃腸炎？先兆子宮破裂？胰腺炎？胎盤早剝？其他？② 瘢痕子宮。③ 臍帶繞頸（2周）。④ 子宮腺肌瘤。⑤ G₄P₁⁺² 36周宮內孕臀位單活胎待產。

入院后予以禁食水，補液，胎心監護提示無應激試驗反應型，同時請相關科室急會診，急查血尿淀粉酶、血尿常規、肝腎功能、電解質等檢查均未見明顯異常，15時50分孕婦在住院部超聲檢查室查肝膽胰脾腎彩超提示“右腎輕度積水，余未見明顯異常”，產科彩超檢查提示“晚孕，宮內單活胎，橫位，雙頂徑8.6 cm，股骨長6.8 cm，胎盤位于右側壁，厚約2.7 cm，成熟度1⁺級，羊水最大深度4.7 cm，胎兒頸部臍帶繞頸2周，胎兒胎心率慢（110次/min），胎兒臍血流S/D升高3.6，阻力指數0.7，中上腹探及范圍約10.9 cm×8.8 cm無回聲區，邊界清楚，其內未見血流信號，似與胎膜不相通，無盆腹腔積液”。16時患者外出檢查返回病房立即再次予以行胎心監護，可見胎心波動于80～110次/min，宮縮間隔5～6 min，宮壓40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。此時患者訴左上腹疼痛加重，脈搏81次/min，呼吸19次/min，血壓121/89 mm Hg，氧飽和度97%，再次體格檢查發現左側子宮底部可捫及一包塊，大小約5 cm×5 cm×5 cm，囊性，包塊體積及張力隨宮縮出現及宮壓增強而明顯增大，伴明顯壓痛。此時考慮“子宮破裂，胎兒窘迫”，立即完善術前準備于16時30分行急診剖宮產，術中見：大網膜與部分子宮前壁，前腹壁腹膜與部分子宮前壁致密粘連，膀胱粘連上提，子宮增大如停經月份，松解膀胱粘連，充分暴露子宮下段，下段形成約6 cm，可見既往子宮橫行切口瘢痕完整無破口，在既往子宮手術瘢痕上方1 cm處做一橫切口長約10 cm，刺破胎膜，羊水清亮，于16時49分以臀牽引順利娩出一活女嬰，重約2070 g，臍帶繞頸2周，Apgar評分7-8-9分，新生兒轉兒科。患者子宮收縮好，胎盤胎膜自然娩出完整，胎盤邊緣可見暗紅色血凝塊，面積約5 cm×2 cm×1 cm，盆腹腔內查見約100 mL淡黃色清亮液體，檢查膀胱未見破口。檢查發現子宮前壁中段偏左側宮角處有一長約4 cm破口，子宮全層破裂，破口表面可見少許血凝塊覆蓋，無活動性出血，破口周圍子宮漿膜面與大網膜致密粘連，松解粘連，子宮切口及破口以0/1可吸收線雙層連續縫合，查無活動性出血。清理腹腔，探查子宮增大呈球形，肌壁顯著增厚且質硬，雙側附件粘連包裹顯示不清，逐層關腹，手術順利。術后患者恢復好，順利出院，隨訪3個月無異常。上述病例資料的收集與報道經樂山市人民醫院倫理委員會審查通過。

討論　子宮破裂指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生破裂，是直接危及產婦及胎兒生命的嚴重并發癥^[1]。子宮破裂的病因包括子宮手術史、梗阻性難產、縮宮藥物使用不當、外傷或產科手術損傷4類，前3類為自發性破裂，第4類為損傷性破裂^[2-4]。子宮破裂的主要原因是子宮瘢痕破裂和梗阻性難產。非既往剖宮產手術瘢痕部位子宮破裂較罕見。非剖宮產瘢痕處子宮破裂的高危因素主要有隱形瘢痕子宮（人工流產手術史、宮腔診刮手術史、宮腔鏡手術史）、胎位異常、子宮肌層發育不良、子宮形態發育異常、外倒轉術、多產、胎盤異常、縮宮素使用不當、頭盆不稱、子宮腺肌病、子宮肌瘤等^[5-6]。本例患者既往2次人工流產史可能造成子宮損傷，不排除既往人工流產手術時曾發生子宮穿孔可能，或多次宮腔操作導致局部肌層菲薄，形成隱形瘢痕子宮，造成子宮自發破裂^[7-8]。子宮破口與周圍組織粘連嚴重，子宮在胎兒發育過程中受周圍粘連組織牽拉的影響形態發生改變，類似于子宮發育異常，也可能導致子宮破裂。還可能與胎位異常有關，此胎先露為臀位，子宮壁受壓不均，導致子宮破裂。此外，本例患者平素月經量多、持續時間長，存在進行性加重痛經，孕期超聲檢查等提示子宮腺肌病，有研究顯示，孕激素可使子宮腺肌病平滑肌纖維分散導致肌層變薄，最終子宮破裂^[9]。

本病例發生于妊娠晚期，起始為無明顯誘因的左上腹肋緣下陣發性腹痛，由于既往剖宮產瘢痕部位無自覺疼痛，腹部查體未見明顯異常，彩超提示“孕婦胃充盈，張力高，蠕動差；胃體部改變：胃潰瘍可能？”，因此首診腹痛原因考慮消化系統疾病。隨著病情發生、發展，彩超檢查提示胎心率減慢、中上腹探及無回聲區，邊界清楚，其內未見血流信號；電子胎心監護提示胎心減慢；同時患者左上腹疼痛加重，體格檢查發現左側子宮底部可捫及一包塊，大小約5 cm×5 cm×5 cm，囊性，包塊體積及張力隨宮縮出現及宮壓增強而明顯增大，伴明顯壓痛，此時基本明確診斷為子宮破裂。

根據本次病例診治情況，我們的體會是：① 人工流產術中需注意操作輕柔，可采用可視人工流產，避免子宮肌層損傷甚至子宮穿孔的發生。② 做好產前保健，有子宮破裂高危因素患者，提前入院待產。③ 提倡急診床旁超聲，避免對急診患者的搬動，以免加重或者延誤病情。④ 重視胎心監護的重要性，可反復多次復查，且需要有經驗的醫生對胎心監護進行判讀，盡早發現異常后及時處理。常有孕婦單純因為胎心監護異常急診剖宮產，術中發現子宮已不全破裂或破裂。⑤ 當妊娠晚期或分娩期孕婦出現難以解析的腹痛時，應引起產科醫護工作人員的高度重視，即使既往子宮瘢痕處暫時未出現子宮破裂相關癥狀，也應有子宮破裂的診斷意識，不僅要從子宮瘢痕破裂和梗阻性難產這2個主要的子宮破裂病因進行診斷或排除診斷，也要考慮其他導致子宮破裂高危因素，加強病情進展監測，通過超聲、血常規、血生化（必要時及時復查）、反復多次詳細查體等進行仔細全面的鑒別，必要時多學科會診，雖然術前難以作出準確的診斷，但若有剖腹探查的指征應及時剖腹探查，爭取最好的母兒妊娠結局。