因腦卒中發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高與并發癥多等特點，患者出院后極易再次入院，嚴重影響其生存質量。科學規范的出院計劃能夠保證腦卒中患者獲得連續的醫療護理照護，降低再入院率，改善患者結局，對降低腦卒中疾病負擔具有重要意義。該文從出院計劃的發展與內涵、護理模式以及在國內外腦卒中患者中的實施現狀進行綜述，并對實施腦卒中出院計劃的機遇與挑戰提出了建議，以期為科學規范的腦卒中疾病管理提供參考。
引用本文： 王聰, 蔣艷, 段麗娟, 劉珊珊, 孫文靜, 宋媛媛. 腦卒中患者出院計劃研究進展. 華西醫學, 2023, 38(10): 1601-1606. doi: 10.7507/1002-0179.202205026 復制
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腦卒中具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高和并發癥多等特點，是造成我國疾病負擔和醫療費用持續上升的主要原因之一[1]。我國腦卒中發病率是全球的 2～3 倍，且以每年 8.7% 的速度快速增長，目前已高居死因順位第一[2]。一項納入了 25 萬名腦卒中患者的系統評價結果顯示：腦卒中患者出院后 30 d 再入院率為 17.4%，1 年再入院率高達 42.5%[3]。腦卒中患者再入院極大地影響了患者的生存質量，加重了疾病負擔。出院計劃指醫院明確患者從一個醫療機構順利轉移到另一個環境中的護理需求，精準制定相應計劃，以幫助患者完成出院后的恰當治療和護理[4]。科學規范的出院計劃能夠保證腦卒中患者在不同醫療機構和家庭轉移時獲得連續的醫療護理照護，從而減少并發癥，降低再入院率，改善患者結局，對降低腦卒中疾病負擔具有重要意義[5]。本文通過回顧國內外文獻，對出院計劃在腦卒中患者中的研究現狀綜述如下。
1 出院計劃概述
1.1 出院計劃的發展與內涵
出院計劃（discharge planning），又稱出院準備服務，最早在 20 世紀 80 年代由于美國實行醫療預付制度而被提出，隨后在英國、加拿大等地廣泛應用。出院計劃主要目的是制定并實施滿足患者轉介期間的照護需求的計劃，減少出院后不良事件的發生，盡管表述各不相同，但主要包含以下內容（表1）：① 以患者為中心，以患者需求為導向；② 強調患者及家屬積極參與及配合；③ 多學科合作；④ 多機構（綜合醫院、專科醫院、社區醫院、社區衛生服務站、家庭及養老機構等）協調；⑤ 以保障連續性醫療服務為目標。出院計劃作為連續性醫療服務的重要銜接部分，兼顧醫療成本和醫療服務質量管理，對保證連續性醫療服務的實施、改善患者功能和生活質量、優化醫療資源的配置和使用產生重要影響，已成為歐美國家醫療服務體系中強制執行、必不可少的一部分[6]。
表1
出院計劃概念一覽
而我國出院計劃的發展情況與醫療保障體系密切相關。由于我國香港特別行政區及臺灣地區實行全民健康醫療保健制度，再入院導致的沉重醫療資源消耗及成本增加促使出院計劃較早被引進，得以積累較多實踐經驗，進而形成了相對規范、完善的出院計劃服務[7]。而我國內地人口眾多，醫療保險體系結構呈現多樣性，出院計劃主要作為構建長期醫療服務體系的重要一環逐漸受到關注與重視，早在 2007 年，趙岳[8]便對“出院計劃”加以定義—指促進患者從一個環境順利轉到另一個環境的護理過程，是一個從患者入院當天就開始和出院后自動連續的護理過程。但整體上我國內地的出院計劃仍處于初步發展階段，研究對象大多聚焦于患有心血管疾病、腎移植、糖尿病等疾病的患者[9]。雖然該舉措尚未被納入我國內地衛生管理體系和醫療護理常規，由官方組織機構牽頭制定的出院計劃相關指南也有待頒布[10]，但總體呈現向好趨勢。鑒于此，下文中涉及的出院計劃國內現狀分析主要針對我國內地開展情況，以期推進出院計劃在我國的均衡化發展。
1.2 出院計劃的護理模式
美國等國家的出院計劃主要模式是 Zarle[11]根據護理程序發展的出院計劃框架，其后 Yam 等[12]發展完善了此框架。該框架的實施人員是醫院內外的基本團隊、資源團隊和社區團隊組成的綜合團隊，主要內容包括患者的篩選和評估、出院計劃的制定、出院計劃的實施以及出院后隨訪等維度。此框架得到了國內外學者普遍沿用，但其具體內涵在各國卻有所不同。近年來，我國學者在出院計劃護理模式方面也進行了初步探索，段麗娟等[13]以 Donabedian 的結構-過程-結果三環節理論為指導，構建了基于質量效益的出院計劃護理模式。對出院計劃進行比較分析顯示，國內外出院計劃模式尚存較大差異（表2）[14-16]。國外強調從生理、心理、社會、醫療衛生體系多維度進行評估，包括患者的社會關系、居家環境、可及的社區衛生資源，國內文獻局限在患者本身的身體功能和需求。國外社會工作者在患者轉診中扮演重要角色，社區護士參與出院計劃的制定，但因國情的差異，我國出院計劃以醫院內護士為主，尚未形成專業性團隊，且缺乏社會工作者的類似角色協助患者完成轉診。
表2
國內外出院計劃護理模式現狀對比
2 出院計劃在腦卒中患者中的實施現狀
2.1 出院計劃在國外腦卒中患者中的實施現狀
2.1.1 篩查與評估
① 目標人群及篩查時機：出院計劃服務的目標人群主要包括腦卒中患者及其家庭照顧者。目標人群的篩查提倡從入院開始盡早開展，并且動態、持續評估患者及其照顧者的健康需求。計劃性入院者在入院前即可開始預評估，非計劃性入院者在入院后 24～48 h 內完成篩查[17]。
② 評估內容及工具：高質量的出院計劃是基于全面、細致的出院評估，同時還要考慮高效、合理地利用醫療資源，因此完整的出院評估包括兩部分，一是出院風險篩查，以確定有后續照護需求或可能延遲出院的高危人群；二是對于有出院計劃需求的患者開展進一步的全面評估，以了解其照護需求并制定個體化出院計劃。常用的篩查工具有 Blaylock 風險評估篩查評分表（Blaylock Risk Assessment Screening Score）[18]以及用于預測死亡和再入院風險的 LACE 指數評分工具（LACE Index Scoring Tool for Risk Assessment of Death and Readmission）[19]。雖然沒有統一的標準化篩查工具，但以下因素被認為是重要的：患者功能狀態、認知、出院后護理類型、出院后保健服務、家庭照顧者提供后續護理的可用性和能力[20-21]。對于篩選出的有出院計劃需求的患者需進一步開展全面評估，常用的評估工具為護理需求評估工具（Nursing Needs Assessment Instrument）[22]，主要評估認知、家庭環境、預期照護需求等。研究顯示，應用標準化評估工具可改善醫務人員對持續照護需求的識別，減少患者再入院[23]。加拿大腦卒中過渡期管理最佳實踐指南指出，除了要評估患者生理需求、照顧者能力、患者和照顧者社會心理需求和決策需求，還要評估家庭環境以確定是否需要家庭改造來達到無障礙和安全目標[24]。
2.1.2 制定計劃
① 多學科團隊、患者及家屬積極參與：美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Service, CMS）指出，注冊護士、社會工作者或其他有相應資格的人員必須制定或監督制定出院計劃，這些人員必須了解滿足患者出院后護理需求的情況下需要考慮的臨床、社會、財務和身體因素[20]。設計良好的出院計劃必然采用了多學科團隊的方法，可以確保患者出院后所有護理需求都在計劃中得到滿足[25]。值得強調的是，應讓患者或其代表積極參與制定出院計劃，不僅為他們提供必要的教育和培訓以提高其自我照護能力，而且還要盡可能將患者的目標和偏好納入計劃[25]，雖然這可能更加耗時，但可促進患者更好地合作與配合，增加成功過渡和改善腦卒中患者健康結局的可能性。
② 制定個體化出院計劃：加拿大腦卒中過渡期管理最佳實踐指南指出，在患者進入每個護理階段和護理場所后，應盡快開始與患者和照顧者一起制定目標導向的出院計劃并確定預計出院日期，且出院計劃的討論、決策和活動應持續、動態進行，以反映患者不斷變化的需求、目標以及康復過程的進展[24]。波士頓大學醫學中心開發了一種以患者為中心的標準化出院計劃工具包，涉及了 12 項可協商的出院計劃項目，研究表明，這種工具包能夠顯著提高患者自我護理的準備度，減少再入院率和出院后急診率[26]。
2.1.3 執行計劃
出院計劃的執行一般分為院內和院外兩階段。院內部分是從患者入院到出院前的階段，主要包括口頭健康教育、發放健康手冊以及對患者和家屬進行知識、技能培訓[24]。CMS 強調，為了提高患者及其照顧者的接受程度，應在充分考慮患者病情、患者及照顧者的年齡和文化程度的基礎上開展培訓，靈活使用重復、回授、場景模擬等培訓方法[20]；協助制定出院后康復計劃，提供轉介服務，并根據患者情況進行家庭訪視以及協助進行必要的家庭環境改造等。出院計劃的院后部分主要由社區醫院或其他康復機構負責，醫院需向其提供患者的醫療信息，將出院總結交給接下來負責患者的家庭醫生。在患者出院 24～72 h 內應由醫院向患者進行電話隨訪，確保出院計劃的執行不會在出院時停止[20]。后續再不斷根據制定的出院計劃安排患者的門診、復查以及跟蹤隨訪。
2.1.4 出院后隨訪
出院后隨訪一般是從患者、照顧者相關指標以及醫療成本等方面進行出院計劃的效果評價。患者指標包括癥狀與體征、實驗室檢查結果、功能與認知狀態、依從性、生活質量等。照顧者相關指標有照護能力、照顧負擔、心理/情緒狀態、生活質量等。醫療成本/社會效益方面主要是指住院時長、床位周轉率、再入院率等。CMS 建議持續、動態評估出院計劃過程的有效性，監測出院計劃是否滿足患者及照顧者需求，并積極追蹤患者出院后的再入院情況[20]。大量研究已證實，出院計劃能夠改善腦卒中患者日常生活活動能力和肢體功能狀態，提高照顧者的照護能力，減少其負面情緒，還可顯著降低患者再入院率，縮短住院時長，提高床位周轉率和醫療保健利用率[5, 27]。
2.2 出院計劃在我國腦卒中患者中的實施現狀
我國出院計劃在腦卒中患者中應用的研究比較少，這可能由于出院計劃尚未納入我國衛生管理體系和醫療護理常規，出院計劃研究沒有被廣泛重視。段麗娟等[28]對我國腦卒中患者出院計劃的文獻計量分析顯示，出院計劃在延續性護理領域下較早受到重視，研究者探討腦卒中患者的延續性照護與出院管理，就不可避免地需要思索出院計劃在患者管理中的重要作用，但是單獨針對出院計劃研究的文獻數量有限。在出院計劃“評估、計劃、執行與評價”的關鍵流程方面，國內研究側重于患者需求評估、健康教育、功能康復與隨訪追蹤等內容[12]，且強調護士角色的重要地位[29]，但在家庭參與、照護者培訓、患者轉介以及社會支持等方面缺乏研究和應用[30]。此外，出院計劃內容的完整性和科學性也有待提高，絕大多數出院計劃并未報告制定的方法學與流程，對于團隊成員的角色分工也不清晰[28]。盡管如此，國內腦卒中出院計劃在臨床應用同樣獲得了一定的效果。張淑芳等[31]通過開展一項隨機對照研究發現，出院計劃的應用可提高腦卒中患者日常生活活動能力和遵醫行為依從性，降低腦卒中的再次發生率。粟藝紅等[32]針對出血性腦卒中患者群體的隨機對照研究同樣顯示，出院計劃有助于提高患者的生活質量，減輕照顧者的照顧負擔。
3 實施腦卒中出院計劃的機遇與挑戰
3.1 建立多學科多機構的出院計劃模式
以護士為主導，為腦卒中患者提供醫院-社區-家庭的連續性照護是腦卒中出院計劃的核心內容。然而我國出院計劃實施角色不清、職責分工不明、管理模式不當，難以實現醫院、社區、家庭的無縫銜接，難以推進多學科、多機構（綜合醫院、專科醫院、社區衛生服務中心、康養機構）的良性協作。《英國老年人服務框架》鼓勵設置腦卒中協調員負責腦卒中出院計劃制定、教育及管理，保障患者入院到出院的延續性護理[33]。加拿大 5 家醫院安排腦卒中協調員與家庭醫生或社區服務中心建立聯系，患者出院 6 周內平均接受 4.8 次家庭訪視和 7.8 次電話隨訪，結果顯示該措施的實施提高了患者生活質量，降低了再入院率[34]。一項觀察性研究調查了 109 家醫院設置與不設置腦卒中協調員對患者結局的影響，結果發現設置腦卒中協調員縮短了患者急診入院時間，有效把握了腦卒中“黃金救治期”[35]。我國設置專職化腦卒中協調員及個案管理師的道路處于探索階段，對于如何與社區、家庭醫生合作提供連續性照護尚不明確。因此，立足于全人群健康和全生命周期，探索腦卒中協調員、個案管理師發展道路，鼓勵腦卒中協調員、疾病管理師參與并主導出院計劃的制定與實施，構建多學科、多機構出院計劃協作模式勢在必行。
3.2 推動出院計劃與信息技術的深度融合
由于腦卒中發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高和并發癥多的疾病特點，可獲得的醫療服務和實際康復需求存在較大差距。Pellett [36]認為腦卒中患者從醫院回歸社區、家庭后，遠程實施出院計劃的三大障礙因素是溝通不暢、設備技術落后、缺乏集束化護理。患者僅在門診隨訪、家庭訪視時獲得有限的信息資源。云計算、大數據、物聯網、移動互聯網、人工智能等新興技術的發展為出院計劃的制定和實施提供了新的方向。一項納入 22 項隨機對照試驗的系統評價顯示，依托現代信息技術為腦卒中出院患者提供遠程康復服務與門診現場提供康復治療對患者日常生活能力、肢體功能、抑郁癥狀改善等方面沒有顯著差異，但遠程康復服務降低了患者治療總成本約 654.72 美元[37]。van den Berg 等[38]開發了腦卒中患者運動鍛煉的應用程序，通過平板電腦和視頻會議為患者制定為期 8 周的早期出院計劃，患者通過佩戴可穿戴設備即時將數據信息上傳至后臺。與常規護理模式相比，該模式提高了患者自我效能感，降低了疲勞程度。推動出院計劃與信息技術的深度融合，構建基于互聯網+的出院計劃模式，有利于優化資源配置，提升服務效率。但對于偏遠落后地區、信息資源不足、數字素養不高的腦卒中患者，如何跨越數字鴻溝，實現出院計劃服務體系上下貫通、信息互通、交流暢通，仍然是亟待解決的關鍵問題。
3.3 制定高質量的出院計劃指南
《“十四五”衛生健康標準化工作規劃》指出，醫療衛生服務應堅持標準制定與實施并重，多措并舉促進標準實施及評估。當前腦卒中患者出院需求及出院計劃服務評價機制不明確、服務內容不清晰、服務標準不統一、服務流程不規范，亟需制定高質量的指南以指導出院計劃的實施與評價。劉凌等[39]對 1995 年－2012 年發表的出院計劃指南進行分析發現，21 篇出院計劃指南均為國外發表。國內制定出院計劃指南處于起步階段，僅老年患者、早產兒、新型冠狀病毒感染患者有出院后隨訪及管理的指南。孟苗苗等[40]和賈俊海等[41]對 2020 年以前發布的腦卒中臨床實踐指南進行質量評價發現，大部分腦卒中指南來自于歐美發達國家，國內指南在“參與人員”和“編輯獨立性”領域的評價得分明顯低于國外指南，且并未檢索到腦卒中出院計劃相關指南和共識。因此，對標國際一流，制定高質量腦卒中出院計劃指南，完善需求評估機制體制，優化服務流程及標準，以質量促發展，以指南促規范，是未來腦卒中出院計劃研究的重要方向。
4 小結
目前，出院計劃在我國腦卒中患者中的應用尚處于起步階段，仍存在諸多問題，但也可以看到，出院計劃的應用成效已獲得初步驗證，能夠有效地改善腦卒中患者的神經功能、自理能力與生活質量，提高醫療護理的服務質量。建議從政策層面鼓勵、支持、保障護士實施出院計劃，充分發揮護士在疾病管理中的作用，不斷地優化調整我國現有腦卒中疾病管理模式。同時，護理人員應提升自身對出院計劃的重視和認知，在借鑒國外優秀經驗的基礎上，結合疾病本土化特點，開展出院計劃的研究與應用，構建符合國情、以患者為中心、以護士為主導的腦卒中出院計劃方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腦卒中具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高和并發癥多等特點，是造成我國疾病負擔和醫療費用持續上升的主要原因之一[1]。我國腦卒中發病率是全球的 2～3 倍，且以每年 8.7% 的速度快速增長，目前已高居死因順位第一[2]。一項納入了 25 萬名腦卒中患者的系統評價結果顯示：腦卒中患者出院后 30 d 再入院率為 17.4%，1 年再入院率高達 42.5%[3]。腦卒中患者再入院極大地影響了患者的生存質量，加重了疾病負擔。出院計劃指醫院明確患者從一個醫療機構順利轉移到另一個環境中的護理需求，精準制定相應計劃，以幫助患者完成出院后的恰當治療和護理[4]。科學規范的出院計劃能夠保證腦卒中患者在不同醫療機構和家庭轉移時獲得連續的醫療護理照護，從而減少并發癥，降低再入院率，改善患者結局，對降低腦卒中疾病負擔具有重要意義[5]。本文通過回顧國內外文獻，對出院計劃在腦卒中患者中的研究現狀綜述如下。
1 出院計劃概述
1.1 出院計劃的發展與內涵
出院計劃（discharge planning），又稱出院準備服務，最早在 20 世紀 80 年代由于美國實行醫療預付制度而被提出，隨后在英國、加拿大等地廣泛應用。出院計劃主要目的是制定并實施滿足患者轉介期間的照護需求的計劃，減少出院后不良事件的發生，盡管表述各不相同，但主要包含以下內容（表1）：① 以患者為中心，以患者需求為導向；② 強調患者及家屬積極參與及配合；③ 多學科合作；④ 多機構（綜合醫院、專科醫院、社區醫院、社區衛生服務站、家庭及養老機構等）協調；⑤ 以保障連續性醫療服務為目標。出院計劃作為連續性醫療服務的重要銜接部分，兼顧醫療成本和醫療服務質量管理，對保證連續性醫療服務的實施、改善患者功能和生活質量、優化醫療資源的配置和使用產生重要影響，已成為歐美國家醫療服務體系中強制執行、必不可少的一部分[6]。
表1
出院計劃概念一覽
而我國出院計劃的發展情況與醫療保障體系密切相關。由于我國香港特別行政區及臺灣地區實行全民健康醫療保健制度，再入院導致的沉重醫療資源消耗及成本增加促使出院計劃較早被引進，得以積累較多實踐經驗，進而形成了相對規范、完善的出院計劃服務[7]。而我國內地人口眾多，醫療保險體系結構呈現多樣性，出院計劃主要作為構建長期醫療服務體系的重要一環逐漸受到關注與重視，早在 2007 年，趙岳[8]便對“出院計劃”加以定義—指促進患者從一個環境順利轉到另一個環境的護理過程，是一個從患者入院當天就開始和出院后自動連續的護理過程。但整體上我國內地的出院計劃仍處于初步發展階段，研究對象大多聚焦于患有心血管疾病、腎移植、糖尿病等疾病的患者[9]。雖然該舉措尚未被納入我國內地衛生管理體系和醫療護理常規，由官方組織機構牽頭制定的出院計劃相關指南也有待頒布[10]，但總體呈現向好趨勢。鑒于此，下文中涉及的出院計劃國內現狀分析主要針對我國內地開展情況，以期推進出院計劃在我國的均衡化發展。
1.2 出院計劃的護理模式
美國等國家的出院計劃主要模式是 Zarle[11]根據護理程序發展的出院計劃框架，其后 Yam 等[12]發展完善了此框架。該框架的實施人員是醫院內外的基本團隊、資源團隊和社區團隊組成的綜合團隊，主要內容包括患者的篩選和評估、出院計劃的制定、出院計劃的實施以及出院后隨訪等維度。此框架得到了國內外學者普遍沿用，但其具體內涵在各國卻有所不同。近年來，我國學者在出院計劃護理模式方面也進行了初步探索，段麗娟等[13]以 Donabedian 的結構-過程-結果三環節理論為指導，構建了基于質量效益的出院計劃護理模式。對出院計劃進行比較分析顯示，國內外出院計劃模式尚存較大差異（表2）[14-16]。國外強調從生理、心理、社會、醫療衛生體系多維度進行評估，包括患者的社會關系、居家環境、可及的社區衛生資源，國內文獻局限在患者本身的身體功能和需求。國外社會工作者在患者轉診中扮演重要角色，社區護士參與出院計劃的制定，但因國情的差異，我國出院計劃以醫院內護士為主，尚未形成專業性團隊，且缺乏社會工作者的類似角色協助患者完成轉診。
表2
國內外出院計劃護理模式現狀對比
2 出院計劃在腦卒中患者中的實施現狀
2.1 出院計劃在國外腦卒中患者中的實施現狀
2.1.1 篩查與評估
① 目標人群及篩查時機：出院計劃服務的目標人群主要包括腦卒中患者及其家庭照顧者。目標人群的篩查提倡從入院開始盡早開展，并且動態、持續評估患者及其照顧者的健康需求。計劃性入院者在入院前即可開始預評估，非計劃性入院者在入院后 24～48 h 內完成篩查[17]。
② 評估內容及工具：高質量的出院計劃是基于全面、細致的出院評估，同時還要考慮高效、合理地利用醫療資源，因此完整的出院評估包括兩部分，一是出院風險篩查，以確定有后續照護需求或可能延遲出院的高危人群；二是對于有出院計劃需求的患者開展進一步的全面評估，以了解其照護需求并制定個體化出院計劃。常用的篩查工具有 Blaylock 風險評估篩查評分表（Blaylock Risk Assessment Screening Score）[18]以及用于預測死亡和再入院風險的 LACE 指數評分工具（LACE Index Scoring Tool for Risk Assessment of Death and Readmission）[19]。雖然沒有統一的標準化篩查工具，但以下因素被認為是重要的：患者功能狀態、認知、出院后護理類型、出院后保健服務、家庭照顧者提供后續護理的可用性和能力[20-21]。對于篩選出的有出院計劃需求的患者需進一步開展全面評估，常用的評估工具為護理需求評估工具（Nursing Needs Assessment Instrument）[22]，主要評估認知、家庭環境、預期照護需求等。研究顯示，應用標準化評估工具可改善醫務人員對持續照護需求的識別，減少患者再入院[23]。加拿大腦卒中過渡期管理最佳實踐指南指出，除了要評估患者生理需求、照顧者能力、患者和照顧者社會心理需求和決策需求，還要評估家庭環境以確定是否需要家庭改造來達到無障礙和安全目標[24]。
2.1.2 制定計劃
① 多學科團隊、患者及家屬積極參與：美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Service, CMS）指出，注冊護士、社會工作者或其他有相應資格的人員必須制定或監督制定出院計劃，這些人員必須了解滿足患者出院后護理需求的情況下需要考慮的臨床、社會、財務和身體因素[20]。設計良好的出院計劃必然采用了多學科團隊的方法，可以確保患者出院后所有護理需求都在計劃中得到滿足[25]。值得強調的是，應讓患者或其代表積極參與制定出院計劃，不僅為他們提供必要的教育和培訓以提高其自我照護能力，而且還要盡可能將患者的目標和偏好納入計劃[25]，雖然這可能更加耗時，但可促進患者更好地合作與配合，增加成功過渡和改善腦卒中患者健康結局的可能性。
② 制定個體化出院計劃：加拿大腦卒中過渡期管理最佳實踐指南指出，在患者進入每個護理階段和護理場所后，應盡快開始與患者和照顧者一起制定目標導向的出院計劃并確定預計出院日期，且出院計劃的討論、決策和活動應持續、動態進行，以反映患者不斷變化的需求、目標以及康復過程的進展[24]。波士頓大學醫學中心開發了一種以患者為中心的標準化出院計劃工具包，涉及了 12 項可協商的出院計劃項目，研究表明，這種工具包能夠顯著提高患者自我護理的準備度，減少再入院率和出院后急診率[26]。
2.1.3 執行計劃
出院計劃的執行一般分為院內和院外兩階段。院內部分是從患者入院到出院前的階段，主要包括口頭健康教育、發放健康手冊以及對患者和家屬進行知識、技能培訓[24]。CMS 強調，為了提高患者及其照顧者的接受程度，應在充分考慮患者病情、患者及照顧者的年齡和文化程度的基礎上開展培訓，靈活使用重復、回授、場景模擬等培訓方法[20]；協助制定出院后康復計劃，提供轉介服務，并根據患者情況進行家庭訪視以及協助進行必要的家庭環境改造等。出院計劃的院后部分主要由社區醫院或其他康復機構負責，醫院需向其提供患者的醫療信息，將出院總結交給接下來負責患者的家庭醫生。在患者出院 24～72 h 內應由醫院向患者進行電話隨訪，確保出院計劃的執行不會在出院時停止[20]。后續再不斷根據制定的出院計劃安排患者的門診、復查以及跟蹤隨訪。
2.1.4 出院后隨訪
出院后隨訪一般是從患者、照顧者相關指標以及醫療成本等方面進行出院計劃的效果評價。患者指標包括癥狀與體征、實驗室檢查結果、功能與認知狀態、依從性、生活質量等。照顧者相關指標有照護能力、照顧負擔、心理/情緒狀態、生活質量等。醫療成本/社會效益方面主要是指住院時長、床位周轉率、再入院率等。CMS 建議持續、動態評估出院計劃過程的有效性，監測出院計劃是否滿足患者及照顧者需求，并積極追蹤患者出院后的再入院情況[20]。大量研究已證實，出院計劃能夠改善腦卒中患者日常生活活動能力和肢體功能狀態，提高照顧者的照護能力，減少其負面情緒，還可顯著降低患者再入院率，縮短住院時長，提高床位周轉率和醫療保健利用率[5, 27]。
2.2 出院計劃在我國腦卒中患者中的實施現狀
我國出院計劃在腦卒中患者中應用的研究比較少，這可能由于出院計劃尚未納入我國衛生管理體系和醫療護理常規，出院計劃研究沒有被廣泛重視。段麗娟等[28]對我國腦卒中患者出院計劃的文獻計量分析顯示，出院計劃在延續性護理領域下較早受到重視，研究者探討腦卒中患者的延續性照護與出院管理，就不可避免地需要思索出院計劃在患者管理中的重要作用，但是單獨針對出院計劃研究的文獻數量有限。在出院計劃“評估、計劃、執行與評價”的關鍵流程方面，國內研究側重于患者需求評估、健康教育、功能康復與隨訪追蹤等內容[12]，且強調護士角色的重要地位[29]，但在家庭參與、照護者培訓、患者轉介以及社會支持等方面缺乏研究和應用[30]。此外，出院計劃內容的完整性和科學性也有待提高，絕大多數出院計劃并未報告制定的方法學與流程，對于團隊成員的角色分工也不清晰[28]。盡管如此，國內腦卒中出院計劃在臨床應用同樣獲得了一定的效果。張淑芳等[31]通過開展一項隨機對照研究發現，出院計劃的應用可提高腦卒中患者日常生活活動能力和遵醫行為依從性，降低腦卒中的再次發生率。粟藝紅等[32]針對出血性腦卒中患者群體的隨機對照研究同樣顯示，出院計劃有助于提高患者的生活質量，減輕照顧者的照顧負擔。
3 實施腦卒中出院計劃的機遇與挑戰
3.1 建立多學科多機構的出院計劃模式
以護士為主導，為腦卒中患者提供醫院-社區-家庭的連續性照護是腦卒中出院計劃的核心內容。然而我國出院計劃實施角色不清、職責分工不明、管理模式不當，難以實現醫院、社區、家庭的無縫銜接，難以推進多學科、多機構（綜合醫院、專科醫院、社區衛生服務中心、康養機構）的良性協作。《英國老年人服務框架》鼓勵設置腦卒中協調員負責腦卒中出院計劃制定、教育及管理，保障患者入院到出院的延續性護理[33]。加拿大 5 家醫院安排腦卒中協調員與家庭醫生或社區服務中心建立聯系，患者出院 6 周內平均接受 4.8 次家庭訪視和 7.8 次電話隨訪，結果顯示該措施的實施提高了患者生活質量，降低了再入院率[34]。一項觀察性研究調查了 109 家醫院設置與不設置腦卒中協調員對患者結局的影響，結果發現設置腦卒中協調員縮短了患者急診入院時間，有效把握了腦卒中“黃金救治期”[35]。我國設置專職化腦卒中協調員及個案管理師的道路處于探索階段，對于如何與社區、家庭醫生合作提供連續性照護尚不明確。因此，立足于全人群健康和全生命周期，探索腦卒中協調員、個案管理師發展道路，鼓勵腦卒中協調員、疾病管理師參與并主導出院計劃的制定與實施，構建多學科、多機構出院計劃協作模式勢在必行。
3.2 推動出院計劃與信息技術的深度融合
由于腦卒中發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高和并發癥多的疾病特點，可獲得的醫療服務和實際康復需求存在較大差距。Pellett [36]認為腦卒中患者從醫院回歸社區、家庭后，遠程實施出院計劃的三大障礙因素是溝通不暢、設備技術落后、缺乏集束化護理。患者僅在門診隨訪、家庭訪視時獲得有限的信息資源。云計算、大數據、物聯網、移動互聯網、人工智能等新興技術的發展為出院計劃的制定和實施提供了新的方向。一項納入 22 項隨機對照試驗的系統評價顯示，依托現代信息技術為腦卒中出院患者提供遠程康復服務與門診現場提供康復治療對患者日常生活能力、肢體功能、抑郁癥狀改善等方面沒有顯著差異，但遠程康復服務降低了患者治療總成本約 654.72 美元[37]。van den Berg 等[38]開發了腦卒中患者運動鍛煉的應用程序，通過平板電腦和視頻會議為患者制定為期 8 周的早期出院計劃，患者通過佩戴可穿戴設備即時將數據信息上傳至后臺。與常規護理模式相比，該模式提高了患者自我效能感，降低了疲勞程度。推動出院計劃與信息技術的深度融合，構建基于互聯網+的出院計劃模式，有利于優化資源配置，提升服務效率。但對于偏遠落后地區、信息資源不足、數字素養不高的腦卒中患者，如何跨越數字鴻溝，實現出院計劃服務體系上下貫通、信息互通、交流暢通，仍然是亟待解決的關鍵問題。
3.3 制定高質量的出院計劃指南
《“十四五”衛生健康標準化工作規劃》指出，醫療衛生服務應堅持標準制定與實施并重，多措并舉促進標準實施及評估。當前腦卒中患者出院需求及出院計劃服務評價機制不明確、服務內容不清晰、服務標準不統一、服務流程不規范，亟需制定高質量的指南以指導出院計劃的實施與評價。劉凌等[39]對 1995 年－2012 年發表的出院計劃指南進行分析發現，21 篇出院計劃指南均為國外發表。國內制定出院計劃指南處于起步階段，僅老年患者、早產兒、新型冠狀病毒感染患者有出院后隨訪及管理的指南。孟苗苗等[40]和賈俊海等[41]對 2020 年以前發布的腦卒中臨床實踐指南進行質量評價發現，大部分腦卒中指南來自于歐美發達國家，國內指南在“參與人員”和“編輯獨立性”領域的評價得分明顯低于國外指南，且并未檢索到腦卒中出院計劃相關指南和共識。因此，對標國際一流，制定高質量腦卒中出院計劃指南，完善需求評估機制體制，優化服務流程及標準，以質量促發展，以指南促規范，是未來腦卒中出院計劃研究的重要方向。
4 小結
目前，出院計劃在我國腦卒中患者中的應用尚處于起步階段，仍存在諸多問題，但也可以看到，出院計劃的應用成效已獲得初步驗證，能夠有效地改善腦卒中患者的神經功能、自理能力與生活質量，提高醫療護理的服務質量。建議從政策層面鼓勵、支持、保障護士實施出院計劃，充分發揮護士在疾病管理中的作用，不斷地優化調整我國現有腦卒中疾病管理模式。同時，護理人員應提升自身對出院計劃的重視和認知，在借鑒國外優秀經驗的基礎上，結合疾病本土化特點，開展出院計劃的研究與應用，構建符合國情、以患者為中心、以護士為主導的腦卒中出院計劃方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
