病例介紹　供者，女，21 歲，體質量指數 20.2 kg/m²，既往無高血壓、糖尿病、慢性腎臟病史；因突發意識障礙伴全身抽搐、呼吸心臟驟停，經心肺復蘇后，意識未恢復，癲癇持續發作 6 d 于 2022 年 4 月 16 日由縣醫院轉入重慶醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院”）。入院后查肌酸激酶 302214.3 U/L，肌紅蛋白>3862.0 ng/mL，肌酐 240.3 μmol/L，無尿，行腰椎穿刺留取腦脊液行高通量測序，未見細菌、真菌、病毒等，排除顱內感染，考慮缺血缺氧性腦病，癲癇持續發作導致橫紋肌溶解伴急性腎損傷，繼續予呼吸機機械通氣，并立即予以控制癲癇、床旁連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）［機型：金寶 Prismaflex V8（瑞典金寶公司）；模式：連續性靜脈-靜脈血液透析濾過；血液透析通路：右側股靜脈中心靜脈導管，低分子肝素抗凝；血流：200 mL/min］，輔以 2 次血漿吸附+血漿置換［血液凈化裝置：旭化成 Plasauto Σ（日本旭化成株式會社），單膜血漿置換；分離膜：OP-O8W（日本旭化成株式會社）；血漿吸附器：HA 330-Ⅱ（珠海健帆生物科技集團股份有限公司）；血流量：100 mL/min；分漿速度：1200 mL/h；棄漿：3600 mL，補充等量新鮮冰凍血漿］。供者肌酸激酶及肌酐顯著下降，肌紅蛋白持續大于測量上限，尿量無明顯增加（表1）。供者因血壓降低、氧合進行性下降，行靜脈-動脈體外膜肺氧合治療。供者轉入我院后其直系家屬已在人體器官捐獻協調員及紅十字會工作人員見證下辦理器官捐獻相關手續，器官獲取組織專家評估供者達到器官捐獻條件，經供者直系家屬同意并簽署相關文書后進行器官獲取。器官獲取后，見腎臟呈亮黑色，稍腫脹，質韌，腎動脈及腎靜脈狀況良好（圖1a、1b）。供腎穿刺組織活檢提示：可見 5 個腎小球，血管袢開放良好，未見明顯細胞增生；小管多灶狀刷狀緣脫落，裸基底膜形成，管腔擴張，部分小管可見肌紅蛋白管型；間質可見多灶狀淋巴細胞浸潤；未見明顯血管改變（圖1c、1d）。獲取后進行低溫機械灌注，灌注壓力設置為 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），持續灌注 3 h 后，灌注流速達到 60 mL/min，阻力指數降低至 0.43 mm Hg/（mL·min）（圖2a、2b）。

表1 供者入院后相關指標

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圖1 供腎外觀及穿刺組織活檢病理圖像

a. 供腎外觀彩色像，可見腎臟血管狀況良好；b. 供腎外觀彩色像，可見腎臟呈亮黑色，稍腫脹，質韌；c. 供腎穿刺組織活檢病理圖像（蘇木精-伊紅染色　×100），腎皮質未見壞死，無慢性病變，腎小管輕度損傷，小管刷狀緣脫落，部分裸基底膜形成，管腔擴張，部分小管管腔可見肌紅蛋白管型；d. 供腎穿刺組織活檢病理圖像（蘇木精-伊紅染色　×100），供腎腎小球未見明顯異常

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圖2 供腎低溫機械灌注流量及阻力指數隨灌注時間變化情況

a. 灌注流量隨灌注時間變化情況，持續 3 h 后灌注流量穩定在 60 mL/min 左右；b. 阻力指數隨灌注時間變化情況，持續 3 h 后阻力指數穩定在 0.43 mm Hg/（mL·min）左右。灌注壓力 30 mm Hg

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受者，女，28 歲，體質量指數 17.6 kg/m²，原發腎病不詳，發現肌酐升高 2 年，規律血液透析 1 年，一般情況較好。2022 年 4 月 19 日行腎移植手術。受者在移植術前及術后第 4 天分別予巴利昔單抗誘導免疫，隨后予他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松維持免疫治療，腎移植術后間斷行血液透析治療。術后前 18 d 內每日尿量均小于 100 mL，自第 19 天開始尿量達到 180 mL，并逐漸增多，第 23 天后未再行透析治療，術后第 24 天患者尿量達到 1190 mL，第 26 天尿量達到 2490 mL（圖3）。受者自第 26 天后腎功能開始恢復（圖4）。受者于術后第 31 天出院，住院期間未出現排斥、感染、出血等并發癥。

圖3 受者術后尿量變化情況

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圖4 受者術后肌酐變化情況

術后第 7、11、14、18、21、23、30 天未測肌酐

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討論　橫紋肌溶解主要是由于細胞膜破壞和三磷酸腺苷耗竭引發鈣內流到細胞內，導致持續的肌肉收縮、能量消耗和鈣依賴性蛋白水解酶的激活，最終結果是膜蛋白的破壞和細胞解體，大量細胞內物質釋放到體循環中，特別是鉀、肌紅蛋白和肌酸激酶等^[1]，其主要的并發癥包括電解質紊亂、急性腎損傷、室間隔綜合征等。據估計，10%～40% 的橫紋肌溶解導致急性腎損傷，而 5%～15% 的急性腎損傷是由橫紋肌溶解引發的^[2]。橫紋肌溶解的原因多種多樣，除了熟知的創傷、擠壓外，還包括缺氧損傷、癲癇、毒素、感染等，在死亡捐獻的供體中偶可發生橫紋肌溶解伴急性腎損傷。

橫紋肌溶解癥主要的治療方式包括病因治療、補液、維持內環境穩定（糾正電解質紊亂和代謝性酸中毒等）、預防急性腎損傷以及處理其他共存的并發癥^[2]。腎臟是去除肌紅蛋白的最佳濾器，故一旦出現急性腎損傷，最有效的治療方式就是腎臟替代治療^[3]。需要注意的是肌紅蛋白的相對分子質量為 17×10³，普通的血液透析很難將其從循環中去除，高通量、高滲透析膜可以有效去除循環中的肌紅蛋白^[4]，也有報道使用血漿置換成功治療了他汀類藥物與吉非羅齊聯用導致的橫紋肌溶解^[5]。所以在供體維護階段，我們首先使用藥物控制癲癇的發作防止橫紋肌進一步溶解，同時進行補液、床旁 CRRT 治療維持內環境穩定，并輔以 2 次血漿吸附+血漿置換以清除循環中肌紅蛋白。我們監測到肌酸激酶及肌酐明顯下降，但肌紅蛋白持續大于檢測上限，尿量無明顯增加，腎功能改善并不明顯，考慮與患者發病后癲癇持續狀態，導致橫紋肌廣泛溶解，大量肌紅蛋白進入循環中有關。肌紅蛋白在橫紋肌溶解誘導的急性腎損傷中占主導作用，致病機制包括腎血管收縮和缺血、遠曲小管中的肌紅蛋白鑄型形成以及肌紅蛋白對近曲小管上皮細胞的直接細胞毒作用，而代謝性酸中毒導致的低血容量和酸性尿液，是加劇肌紅蛋白腎毒性的重要因素^[2]。當經過積極的對癥處理，供者腎功能仍無明顯改善的情況下，盡早地獲取供體器官也是改善供體器官功能的重要方式之一^[6]，可以減少暴露在高肌紅蛋白水平下的時間，避免腎功能進一步損害，故當器官捐獻相關手續已完善，同時達到捐獻條件，經供者直系家屬同意后，我院器官獲取組織及時進行了器官獲取。

一項美國的國家隊列研究顯示，盡管存在急性腎損傷的供腎在腎移植術后移植物的存活率和功能上并沒有臨床意義的差異，但此類供腎仍常常被丟棄^[7]。而橫紋肌溶解導致急性腎損傷的供腎能否使用尚無定論，對于此類供腎的評估尚無統一的標準，更多的是根據各移植中心的經驗來判斷是否使用。目前國內外僅有少數個案報道，受者最終移植腎功能均得到恢復，提示此類捐獻通常可用，但是所報道腎移植成功案例均建立在供者橫紋肌溶解及腎損傷程度均較輕且包含的病例數均較少的情況下^[8-13]。一項包含病例數相對較多的單中心回顧性研究指出，肌酸激酶水平與急性腎損傷對移植腎短期結局無影響，但此研究缺乏極高肌酸激酶水平及嚴重腎功能損害對移植結局的影響^[14]。我國此類案例報道較多的是中山大學附屬第一醫院的腎移植團隊，最終受體都順利恢復^[15-17]。供者極重度橫紋肌溶解合并持續無尿情況下的捐獻腎臟使用是極具挑戰性的，而我中心報道的極重度橫紋肌溶解合并急性腎損傷程度極重的死亡供體捐獻成功腎移植的案例極為罕見。

在《腎移植尸體供者的選擇和評估操作規范（2019 版）》中，急性腎損傷供腎選擇標準為：① 年齡一般不超過 65 歲；② 無腎臟疾病史，獲取的腎臟大小外形正常；③ 本次發病前最高肌酐清除率>60 mL/min（Cockcroft-Gault 公式），終末尿量≥50 mL/h；④ 供腎活檢顯示無微血栓形成、皮質壞死等顯著的改變^[18]。根據中山大學附屬第一醫院的腎移植團隊的經驗，當活檢排除皮質壞死和慢性病變（>10% 腎小球硬化、間質纖維化、小動脈萎縮、小動脈玻璃樣變和纖維內膜增厚）時，阻力指數<0.4 mm Hg/（mL·min）的腎臟，即使腎臟無尿或變色，移植后也能恢復良好的功能^[17]。雖然我們報道的病例中供腎外觀、質地、低溫機械灌注參數不太理想，但考慮到供者發病時間短、年輕、既往健康狀況良好，結合供腎組織病理檢查未見皮質壞死及慢性病變，僅為腎小管輕度損傷，腎小球未見明顯異常，且受者為年輕女性、體重輕、透析時間較短，一般情況尚可，就供腎情況和腎移植術后可能出現的移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）、住院時間及費用增加等風險告知受者，受者表示愿意接受此腎行腎移植術，綜合評估后決定對該受者行腎移植手術。使用誘導治療可以降低 DGF 的發生風險，在早期移植物恢復期間，維持使用鈣神經蛋白抑制劑不會導致 DGF 或影響 DGF 的恢復，而環孢素對急性腎小管壞死的恢復具有不良影響，可酌情減量或改為他克莫司^[19]。故該受者圍手術期使用了巴利昔單抗誘導免疫，并予他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松維持免疫治療，最終在移植術后第 19 天尿量增加，第 23 天后未再行透析治療，第 26 天后腎功能開始恢復，圍手術期未出現排斥、感染、出血等并發癥。

眾所周知，腎移植是治療終末期腎病最有效的手段，目前限制腎移植發展的最大瓶頸就是供腎來源。雖然橫紋肌溶解伴急性腎損傷的供腎腎移植術后 DGF 的發生率為 23%～100%，但對于移植腎短期存活并沒有影響，在相關報道中，移植物存活率均為 100%^[8-17]。橫紋肌溶解與移植腎結局無關，然而，供體急性腎損傷與腎移植術后 DGF 發生相關^[14]，由于該報道中的肌酸激酶水平相對不高，故是否存在肌酸激酶閾值能夠預測移植腎功能尚未可知。因為此類供腎尚無統一的使用標準，且移植術后 DGF 的高發生率帶來的初期治療和護理壓力以及可能出現的并發癥都將影響此類供腎的使用。

總而言之，橫紋肌溶解伴有急性腎損傷的供腎并不是腎移植的禁忌證，經過嚴格篩選的此類供腎腎移植術后短期結局并不會受到影響，這對于擴大供腎來源、改善受者生活質量起到了推動作用。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　供者，女，21 歲，體質量指數 20.2 kg/m²，既往無高血壓、糖尿病、慢性腎臟病史；因突發意識障礙伴全身抽搐、呼吸心臟驟停，經心肺復蘇后，意識未恢復，癲癇持續發作 6 d 于 2022 年 4 月 16 日由縣醫院轉入重慶醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院”）。入院后查肌酸激酶 302214.3 U/L，肌紅蛋白>3862.0 ng/mL，肌酐 240.3 μmol/L，無尿，行腰椎穿刺留取腦脊液行高通量測序，未見細菌、真菌、病毒等，排除顱內感染，考慮缺血缺氧性腦病，癲癇持續發作導致橫紋肌溶解伴急性腎損傷，繼續予呼吸機機械通氣，并立即予以控制癲癇、床旁連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）［機型：金寶 Prismaflex V8（瑞典金寶公司）；模式：連續性靜脈-靜脈血液透析濾過；血液透析通路：右側股靜脈中心靜脈導管，低分子肝素抗凝；血流：200 mL/min］，輔以 2 次血漿吸附+血漿置換［血液凈化裝置：旭化成 Plasauto Σ（日本旭化成株式會社），單膜血漿置換；分離膜：OP-O8W（日本旭化成株式會社）；血漿吸附器：HA 330-Ⅱ（珠海健帆生物科技集團股份有限公司）；血流量：100 mL/min；分漿速度：1200 mL/h；棄漿：3600 mL，補充等量新鮮冰凍血漿］。供者肌酸激酶及肌酐顯著下降，肌紅蛋白持續大于測量上限，尿量無明顯增加（表1）。供者因血壓降低、氧合進行性下降，行靜脈-動脈體外膜肺氧合治療。供者轉入我院后其直系家屬已在人體器官捐獻協調員及紅十字會工作人員見證下辦理器官捐獻相關手續，器官獲取組織專家評估供者達到器官捐獻條件，經供者直系家屬同意并簽署相關文書后進行器官獲取。器官獲取后，見腎臟呈亮黑色，稍腫脹，質韌，腎動脈及腎靜脈狀況良好（圖1a、1b）。供腎穿刺組織活檢提示：可見 5 個腎小球，血管袢開放良好，未見明顯細胞增生；小管多灶狀刷狀緣脫落，裸基底膜形成，管腔擴張，部分小管可見肌紅蛋白管型；間質可見多灶狀淋巴細胞浸潤；未見明顯血管改變（圖1c、1d）。獲取后進行低溫機械灌注，灌注壓力設置為 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），持續灌注 3 h 后，灌注流速達到 60 mL/min，阻力指數降低至 0.43 mm Hg/（mL·min）（圖2a、2b）。

表1 供者入院后相關指標

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圖1 供腎外觀及穿刺組織活檢病理圖像

a. 供腎外觀彩色像，可見腎臟血管狀況良好；b. 供腎外觀彩色像，可見腎臟呈亮黑色，稍腫脹，質韌；c. 供腎穿刺組織活檢病理圖像（蘇木精-伊紅染色　×100），腎皮質未見壞死，無慢性病變，腎小管輕度損傷，小管刷狀緣脫落，部分裸基底膜形成，管腔擴張，部分小管管腔可見肌紅蛋白管型；d. 供腎穿刺組織活檢病理圖像（蘇木精-伊紅染色　×100），供腎腎小球未見明顯異常

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圖2 供腎低溫機械灌注流量及阻力指數隨灌注時間變化情況

a. 灌注流量隨灌注時間變化情況，持續 3 h 后灌注流量穩定在 60 mL/min 左右；b. 阻力指數隨灌注時間變化情況，持續 3 h 后阻力指數穩定在 0.43 mm Hg/（mL·min）左右。灌注壓力 30 mm Hg

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受者，女，28 歲，體質量指數 17.6 kg/m²，原發腎病不詳，發現肌酐升高 2 年，規律血液透析 1 年，一般情況較好。2022 年 4 月 19 日行腎移植手術。受者在移植術前及術后第 4 天分別予巴利昔單抗誘導免疫，隨后予他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松維持免疫治療，腎移植術后間斷行血液透析治療。術后前 18 d 內每日尿量均小于 100 mL，自第 19 天開始尿量達到 180 mL，并逐漸增多，第 23 天后未再行透析治療，術后第 24 天患者尿量達到 1190 mL，第 26 天尿量達到 2490 mL（圖3）。受者自第 26 天后腎功能開始恢復（圖4）。受者于術后第 31 天出院，住院期間未出現排斥、感染、出血等并發癥。

圖3 受者術后尿量變化情況

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圖4 受者術后肌酐變化情況

術后第 7、11、14、18、21、23、30 天未測肌酐

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討論　橫紋肌溶解主要是由于細胞膜破壞和三磷酸腺苷耗竭引發鈣內流到細胞內，導致持續的肌肉收縮、能量消耗和鈣依賴性蛋白水解酶的激活，最終結果是膜蛋白的破壞和細胞解體，大量細胞內物質釋放到體循環中，特別是鉀、肌紅蛋白和肌酸激酶等^[1]，其主要的并發癥包括電解質紊亂、急性腎損傷、室間隔綜合征等。據估計，10%～40% 的橫紋肌溶解導致急性腎損傷，而 5%～15% 的急性腎損傷是由橫紋肌溶解引發的^[2]。橫紋肌溶解的原因多種多樣，除了熟知的創傷、擠壓外，還包括缺氧損傷、癲癇、毒素、感染等，在死亡捐獻的供體中偶可發生橫紋肌溶解伴急性腎損傷。

橫紋肌溶解癥主要的治療方式包括病因治療、補液、維持內環境穩定（糾正電解質紊亂和代謝性酸中毒等）、預防急性腎損傷以及處理其他共存的并發癥^[2]。腎臟是去除肌紅蛋白的最佳濾器，故一旦出現急性腎損傷，最有效的治療方式就是腎臟替代治療^[3]。需要注意的是肌紅蛋白的相對分子質量為 17×10³，普通的血液透析很難將其從循環中去除，高通量、高滲透析膜可以有效去除循環中的肌紅蛋白^[4]，也有報道使用血漿置換成功治療了他汀類藥物與吉非羅齊聯用導致的橫紋肌溶解^[5]。所以在供體維護階段，我們首先使用藥物控制癲癇的發作防止橫紋肌進一步溶解，同時進行補液、床旁 CRRT 治療維持內環境穩定，并輔以 2 次血漿吸附+血漿置換以清除循環中肌紅蛋白。我們監測到肌酸激酶及肌酐明顯下降，但肌紅蛋白持續大于檢測上限，尿量無明顯增加，腎功能改善并不明顯，考慮與患者發病后癲癇持續狀態，導致橫紋肌廣泛溶解，大量肌紅蛋白進入循環中有關。肌紅蛋白在橫紋肌溶解誘導的急性腎損傷中占主導作用，致病機制包括腎血管收縮和缺血、遠曲小管中的肌紅蛋白鑄型形成以及肌紅蛋白對近曲小管上皮細胞的直接細胞毒作用，而代謝性酸中毒導致的低血容量和酸性尿液，是加劇肌紅蛋白腎毒性的重要因素^[2]。當經過積極的對癥處理，供者腎功能仍無明顯改善的情況下，盡早地獲取供體器官也是改善供體器官功能的重要方式之一^[6]，可以減少暴露在高肌紅蛋白水平下的時間，避免腎功能進一步損害，故當器官捐獻相關手續已完善，同時達到捐獻條件，經供者直系家屬同意后，我院器官獲取組織及時進行了器官獲取。

一項美國的國家隊列研究顯示，盡管存在急性腎損傷的供腎在腎移植術后移植物的存活率和功能上并沒有臨床意義的差異，但此類供腎仍常常被丟棄^[7]。而橫紋肌溶解導致急性腎損傷的供腎能否使用尚無定論，對于此類供腎的評估尚無統一的標準，更多的是根據各移植中心的經驗來判斷是否使用。目前國內外僅有少數個案報道，受者最終移植腎功能均得到恢復，提示此類捐獻通常可用，但是所報道腎移植成功案例均建立在供者橫紋肌溶解及腎損傷程度均較輕且包含的病例數均較少的情況下^[8-13]。一項包含病例數相對較多的單中心回顧性研究指出，肌酸激酶水平與急性腎損傷對移植腎短期結局無影響，但此研究缺乏極高肌酸激酶水平及嚴重腎功能損害對移植結局的影響^[14]。我國此類案例報道較多的是中山大學附屬第一醫院的腎移植團隊，最終受體都順利恢復^[15-17]。供者極重度橫紋肌溶解合并持續無尿情況下的捐獻腎臟使用是極具挑戰性的，而我中心報道的極重度橫紋肌溶解合并急性腎損傷程度極重的死亡供體捐獻成功腎移植的案例極為罕見。

在《腎移植尸體供者的選擇和評估操作規范（2019 版）》中，急性腎損傷供腎選擇標準為：① 年齡一般不超過 65 歲；② 無腎臟疾病史，獲取的腎臟大小外形正常；③ 本次發病前最高肌酐清除率>60 mL/min（Cockcroft-Gault 公式），終末尿量≥50 mL/h；④ 供腎活檢顯示無微血栓形成、皮質壞死等顯著的改變^[18]。根據中山大學附屬第一醫院的腎移植團隊的經驗，當活檢排除皮質壞死和慢性病變（>10% 腎小球硬化、間質纖維化、小動脈萎縮、小動脈玻璃樣變和纖維內膜增厚）時，阻力指數<0.4 mm Hg/（mL·min）的腎臟，即使腎臟無尿或變色，移植后也能恢復良好的功能^[17]。雖然我們報道的病例中供腎外觀、質地、低溫機械灌注參數不太理想，但考慮到供者發病時間短、年輕、既往健康狀況良好，結合供腎組織病理檢查未見皮質壞死及慢性病變，僅為腎小管輕度損傷，腎小球未見明顯異常，且受者為年輕女性、體重輕、透析時間較短，一般情況尚可，就供腎情況和腎移植術后可能出現的移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）、住院時間及費用增加等風險告知受者，受者表示愿意接受此腎行腎移植術，綜合評估后決定對該受者行腎移植手術。使用誘導治療可以降低 DGF 的發生風險，在早期移植物恢復期間，維持使用鈣神經蛋白抑制劑不會導致 DGF 或影響 DGF 的恢復，而環孢素對急性腎小管壞死的恢復具有不良影響，可酌情減量或改為他克莫司^[19]。故該受者圍手術期使用了巴利昔單抗誘導免疫，并予他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松維持免疫治療，最終在移植術后第 19 天尿量增加，第 23 天后未再行透析治療，第 26 天后腎功能開始恢復，圍手術期未出現排斥、感染、出血等并發癥。

眾所周知，腎移植是治療終末期腎病最有效的手段，目前限制腎移植發展的最大瓶頸就是供腎來源。雖然橫紋肌溶解伴急性腎損傷的供腎腎移植術后 DGF 的發生率為 23%～100%，但對于移植腎短期存活并沒有影響，在相關報道中，移植物存活率均為 100%^[8-17]。橫紋肌溶解與移植腎結局無關，然而，供體急性腎損傷與腎移植術后 DGF 發生相關^[14]，由于該報道中的肌酸激酶水平相對不高，故是否存在肌酸激酶閾值能夠預測移植腎功能尚未可知。因為此類供腎尚無統一的使用標準，且移植術后 DGF 的高發生率帶來的初期治療和護理壓力以及可能出現的并發癥都將影響此類供腎的使用。

總而言之，橫紋肌溶解伴有急性腎損傷的供腎并不是腎移植的禁忌證，經過嚴格篩選的此類供腎腎移植術后短期結局并不會受到影響，這對于擴大供腎來源、改善受者生活質量起到了推動作用。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。