經導管二尖瓣緣對緣修復術是目前最成熟的經導管介入治療二尖瓣反流的技術。超聲心動圖是經導管二尖瓣緣對緣修復術圍手術期評估的必要影像學手段。術前，超聲心動圖可通過評估二尖瓣反流嚴重程度、病因及發病機制、二尖瓣解剖等情況篩選患者和制定手術策略。術中，超聲心動圖在引導房間隔穿刺、夾合系統到達目標位置、瓣葉抓捕等環節均起著不可或缺的作用。此外，超聲心動圖還可用于即刻療效評估、并發癥監測和術后隨訪評估。
引用本文： 魏薪, 梁玉佳. 經導管二尖瓣緣對緣修復術的超聲評估. 華西醫學, 2022, 37(9): 1299-1307. doi: 10.7507/1002-0179.202207158 復制
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經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）是一種經導管介入治療二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）的技術。該技術起源于外科緣對緣修復術式[1]，通過夾合病變部位的二尖瓣前葉和后葉，使二尖瓣口形成雙孔，增加二尖瓣前葉和后葉的對合面積，從而達到治療 MR 的目的。目前，世界范圍內已上市的 TEER 器械主要包括 MitraClip 系統（美國雅培公司）和 PASCAL 系統（美國愛德華生命科技公司）。我國自主創新器械的研發及臨床研究也已取得突破性進展，如 Dragonfly 系統（杭州德晉醫療科技有限公司）、Valveclip 系統（上海紐脈醫療科技股份有限公司）、JensClip（寧波健世科技股份有限公司）、淇麟系統（上海申淇醫療科技有限公司）等。TEER 手術的可行性和安全性已被 EVEREST 研究（Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study）、MARS 研究（MitraClip Asia-Pacific Registry）等多項研究證實[2-4]，其在繼發性 MR 患者中的臨床應用也在 MITRA-FR 和 COAPT 隨機對照試驗中進行了充分評估[5-6]。2020 年美國心臟協會/美國心臟病學會指南推薦 TEER 用于外科手術高危、解剖合適、預期壽命超過 1 年的嚴重原發性 MR 患者，以及經最佳藥物治療后仍有持續癥狀、左心室射血分數在 20%～50%、左心室收縮末期內徑≤70 mm、肺動脈收縮壓≤70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、解剖合適的嚴重繼發性 MR 患者（Ⅱa 類推薦）[7]。超聲心動圖是 TEER 圍手術期評估的必要影像學手段，其在 TEER 術前患者篩選及手術策略制定，術中引導及并發癥監測，以及術后隨訪評估等方面都具有不可替代的作用。本文將對超聲心動圖在 TEER 圍手術期的應用作一綜述。
1 患者篩選
術前超聲心動圖檢查可對 MR 嚴重程度、病因及發病機制、二尖瓣裝置的解剖結構、心腔大小及功能、房間隔形態、心腔內有無血栓和占位等情況進行評估，對于確定患者是否適合 TEER 手術以及制定 TEER 手術策略具有重要價值。
1.1 評估 MR 嚴重程度
患者篩選的第一步是對 MR 嚴重程度的評估。美國超聲心動圖協會指南推薦將 MR 嚴重程度按照由輕到重的順序分為輕度（1+）、中度（2+）、中-重度（3+）、重度（4+）[8]，TEER 手術的對象是中-重度及重度 MR 患者。MR 嚴重程度的判斷需結合包括特異性指標和定量指標在內的多個超聲指標進行綜合評估。其中特異性指標包括二尖瓣連枷樣運動、縮流頸寬度或縮流頸面積、血流匯聚區半徑、反流束面積占左心房面積之比、肺靜脈收縮期逆向血流、左心室大小及收縮功能等，定量指標包括有效反流口面積、反流容積和反流分數等。由于 MR 嚴重程度受血流動力學變化的影響，一般采用經胸超聲心動圖（trans-thoracic echocardiography，TTE）評估患者的 MR 嚴重程度。在 TTE 評估的基礎上，經食管超聲心動圖（trans-esophageal echocardiography，TEE）可進一步確認 TTE 評估結果，并提供更詳細的指標。尤其對于偏心性反流以及反流口形狀不規則或存在多束反流的患者，TTE 容易低估其 MR 嚴重程度，而 TEE 可獲取反流束的三維彩色圖像并應用多平面重建功能直接測量反流束縮流頸的面積，從而更加準確地評價此類患者的 MR 程度（圖1）[9-12]。此外，TEE 對肺靜脈頻譜的顯示也比 TTE 更具優勢[13]。只有當使用 TTE 圖像顯示不清晰的情況下，可以獨立使用 TEE 評估 MR 嚴重程度。
圖1
TEE 三維多平面重建直接測量 MR 縮流頸的面積
1.2 評估 MR 病因及發病機制
在評估 MR 嚴重程度的基礎上，明確 MR 的病因及發病機制對于 MR 患者治療策略的制定至關重要。MR 的病因分為原發性（二尖瓣本身結構異常所致）和繼發性（二尖瓣結構正常，MR 繼發于左心室擴大及左心室收縮功能減低或左心房明顯增大）。原發性 MR 主要包括二尖瓣退行性疾病（二尖瓣脫垂或連枷樣改變）、風濕性二尖瓣病變、二尖瓣葉裂、心內膜炎等；繼發性 MR 又稱功能性 MR，主要包括室性功能性 MR（左心室重構及收縮功能障礙所致）和房性功能性 MR（左心房明顯增大所致，多起源于慢性心房纖顫）。Carpentier[14]根據二尖瓣葉活動度將二尖瓣疾病的發病機制分為Ⅰ型（瓣葉活動正常）、Ⅱ型（瓣葉活動過度）和Ⅲ型（瓣葉活動受限），其中Ⅲ型又分為Ⅲa 型（收縮期及舒張期瓣葉活動均受限）和Ⅲb 型（僅收縮期瓣葉活動受限）。Carpentier Ⅰ型中由于二尖瓣環擴張所致 MR（房性功能性 MR）和Ⅲb 型（室性功能性 MR）為繼發性 MR，其余類型均為原發性 MR。部分 MR 患者存在上述 2 種或 2 種以上類型的病因和發病機制，這種情況稱之為混合性 MR，如慢性心房纖顫合并二尖瓣脫垂、缺血性心肌病合并乳頭肌斷裂等情況。近來，隨著三維 TEE（three-dimensional TEE，3D TEE）技術的發展，有研究者提出了基于超聲心動圖的改良的二尖瓣疾病發病機制分型方式[15]，在 Carpentier 分型的基礎上，對 Carpentier Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的病變進行了細化，并增加了Ⅳ型（收縮期前移）和Ⅴ型（混合型），這種分型方式對適應現代二尖瓣修復技術對二尖瓣疾病的評估要求可能更具優勢。
目前，指南推薦 TEER 手術主要應用于解剖合適的退行性 MR（Carpentier Ⅱ型）和室性功能性 MR（Carpentier Ⅲb 型）的患者[7]。房性功能性 MR 患者（Carpentier Ⅰ型）能否從 TEER 手術中獲益尚無定論[16-17]。一般來說 TEER 手術不適用于二尖瓣葉裂、心內膜炎和風濕性二尖瓣疾病所導致的 MR。通常 TTE 檢查即可對 MR 病因和分型進行初步評估。TEE 檢查則可在 TTE 基礎上對二尖瓣結構進行更為精細的評估。
1.3 評估二尖瓣的解剖結構
對二尖瓣的解剖結構進行觀察，判斷該患者是否適合 TEER 手術，并對手術策略進行規劃（夾合器型號、擬夾合位置、擬放置夾合器的個數），是保證手術成功的重要環節。所有擬行 TEER 手術的患者，術前均要求進行 TEE 評估。二尖瓣疾病的 TEE 評估通常從系統的二維 TEE（two-dimensional TEE，2D TEE）開始[18]。關鍵的超聲切面主要包括食管中段四腔心切面、食管中段二尖瓣交界切面、食管中段左心室長軸切面及經胃底二尖瓣短軸切面等。檢查過程中需要關注的要點包括二尖瓣瓣葉形態、病變的范圍和精確定位、反流束起源位置、瓣葉長度、瓣口面積、二尖瓣平均跨瓣壓差等。在 2D TEE 的基礎上，3D TEE 極大地優化了超聲對二尖瓣解剖形態的評估。多平面成像模式（X plane）可同時觀察 2 個垂直正交的超聲切面。采用 X plane 模式，以食管中段二尖瓣交界切面為主切面，通過改變取樣線的位置，在相應的垂直切面上可對二尖瓣的解剖結構進行從內側到外側的掃查（圖2）。采用三維局部放大模式（3D ZOOM），可分別從二尖瓣的左心房面和左心室面同時觀察到二尖瓣環和瓣葉的所有區域，有助于病變區域的準確定位。從左心房面觀察有利于顯示瓣膜的脫垂和連枷病變（圖3），從左心室面觀察則有助于觀察功能性 MR 患者二尖瓣后葉栓系的情況。研究表明，在病變定位的精確性方面 3D TEE 優于 TTE 和 2D TEE[19-21]。對于 TTE 和 2D TEE 容易漏診的二尖瓣穿孔和二尖瓣葉裂等病變的檢出，3D TEE 也具有明顯優勢[22-23]。在對反流束進行觀察時，3D TEE 血流圖像能較準確地顯示 MR 反流束的數目、起源位置以及寬度。尤其是采用透視心腔鏡（TrueVue Glass）和彩色心腔鏡（TrueVue color）成像，通過調節透明度，可更好地識別反流束的來源和走行[24]。在定性分析基礎上，定量分析可為手術策略的制定提供更詳細的信息，術前需要測量的指標主要包括二尖瓣口面積、連枷寬度、連枷間隙、對合緣高度、對合深度、擬夾持區瓣葉長度等。盡管以上指標均可通過測量二維圖像獲得，但應用 3D TEE 多平面重建法同時顯示二維和三維圖像，有助于精確調整測量所需的二維圖像，從而提高測量的準確性[25-27]。
圖2
采用 TEE X plane 模式對二尖瓣的解剖結構進行從內側到外側的掃查
a. 取樣線位于 1 區，對應左心室長軸切面顯示的瓣葉為 A1 和 P1 部分；b. 取樣線位于 2 區，對應左心室長軸切面顯示的瓣葉為 A2 和 P2 部分；c. 取樣線位于 3 區，對應左心室長軸切面顯示的瓣葉為 A3 和 P3 部分
圖3
TEE 三維局部放大模式觀察二尖瓣病變
a. 二尖瓣左心房面觀顯示前瓣 A1 區脫垂（藍箭）；b. 另一患者，二尖瓣左心房面觀顯示前瓣 A2 區及部分 A3 區脫垂（黃箭）。AO：主動脈；LAA：左心耳
早期的 EVEREST 研究提出的理想的 TEER 手術的二尖瓣形態學納入標準包括：中央區（A2/P2）病變、二尖瓣葉擬夾持區無明顯鈣化、擬夾持區的后葉長度≥10 mm、瓣口面積> 4 cm2；退行性病變的連枷間隙<10 mm、連枷寬度<15 mm；功能性 MR 患者的對合緣高度>2 mm、對合深度<11 mm[2-3]。隨著手術器械的不斷改進以及術者經驗的不斷累積，TEER 手術的適應證正逐漸拓寬，部分二尖瓣病變解剖相對復雜的 MR 患者也成功進行了 TEER 手術[28-32]，如非中央區病變（1 區或 3 區）、瓣口面積介于 3～4 cm2 但瓣葉活動良好、后葉長度介于 7～10 mm 且瓣葉活動好、連枷寬度≥15 mm、肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣收縮期前移等。對于存在瓣葉穿孔、感染性心內膜炎活動期、中-重度二尖瓣狹窄，二尖瓣葉擬夾持區有明顯鈣化、后葉長度<7 mm 等情況的 MR 患者，TEER 手術難度較大，基本不作為 TEER 手術的治療對象。
2 術中引導
TEER 術中引導主要包括以下幾個步驟：① 房間隔穿刺；② 輸送鞘及夾合系統進入左心房；③ 夾合器到達二尖瓣病變位置上方；④ 夾合器進入左心室；⑤ 抓捕二尖瓣葉；⑥ 釋放前評估及夾合器釋放；⑦ 引導器械撤回。
2.1 房間隔穿刺
房間隔穿刺是 TEER 手術的一個重要步驟，穿刺位置是否理想很大程度決定了后續的手術過程是否順利。TEER 手術理想的房間隔穿刺位置一般位于房間隔卵圓窩后上方，與二尖瓣瓣環平面之間的垂直距離（穿刺高度）在 3.5～5.0 cm。根據 MR 病因及病變位置的不同，穿刺點位置的選擇稍有差異。一般來說，退行性 MR 患者，穿刺高度的要求較高；而功能性 MR 患者，由于二尖瓣葉栓系導致瓣葉關閉點向二尖瓣環的心室側移位，對穿刺高度的要求相對寬松。此外，對于內側病變（A3/P3 區），由于其位置緊鄰房間隔，要求穿刺位置相對高一些；而對于外側病變（A1/P1 區），由于其位置遠離房間隔，器械在左心房內由內側向外側移動過程中可額外獲取一定高度，所以對穿刺高度的要求較內側病變稍低。穿刺定位時術者用穿刺導絲將局部房間隔頂起，形成“帳篷”樣改變以幫助超聲確定穿刺點位置。穿刺點的上下位置關系使用雙腔靜脈切面觀察，前后位置關系使用主動脈短軸切面觀察。術中一般使用 X-plane 同步顯示雙腔靜脈切面（房間隔上下緣）和主動脈短軸切面（房間隔前后緣）來確定穿刺點位置。在上述切面確定好穿刺點位置后，改變探頭角度，在四腔心切面測量穿刺點距二尖瓣瓣環距離（圖4），最終確定穿刺點位置[33]。
圖4
TEE 房間隔穿刺定位
a. X-plane 同步顯示雙腔靜脈切面（左圖）和主動脈短軸切面（右圖）房間隔被穿刺導絲頂起的“帳篷樣”改變（綠箭）；b. 四腔心切面測量穿刺點（黃箭）到二尖瓣瓣環水平（黃線）的距離，即穿刺高度。LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室；AO：主動脈
2.2 輸送鞘及夾合系統進入左心房
完成房間隔穿刺后，超聲引導超硬導絲進入左心房，放置于左上肺靜脈內。隨后沿導絲送入輸送鞘，保持輸送鞘頭端位于房間隔左心房面，然后通過輸送鞘送入夾合系統到左心房，并逐漸打彎，到達二尖瓣口上方。此過程可從四腔心切面或主動脈短軸切面開始觀察，當輸送鞘進入左心房后，超聲應注意觀察輸送鞘頭端距房間隔左心房面的距離，一方面要避免輸送鞘進入過多損傷左心房壁，另一方面要避免輸送鞘頭端縮回房間隔右心房面，一般來說應保持輸送鞘頭端距房間隔左心房面約 2 cm。通過輸送鞘送入夾合系統后，超聲則應注意追蹤夾合系統頭端的位置，隨著夾合系統在左心房內逐漸打彎，需不斷微調超聲探頭角度，以保證能始終清晰地顯示夾合系統頭端，避免損傷心房壁。應用 3D TEE 可直觀地實時顯示夾合裝置頭端在左心房內的空間位置關系（圖5）。
圖5
3D TEE 觀察夾合器裝置頭端在左心房內的空間位置關系
黃箭示夾合器裝置頭端。AO：主動脈；LAA：左心耳
2.3 夾合器到達二尖瓣病變位置上方
應用 3D TEE 二尖瓣外科視角，或 X-plane 同時顯示食道中段二尖瓣交界切面和左心室長軸切面觀察夾合裝置與二尖瓣的位置關系，引導夾合器到達病變部位上方。同時觀察 MR 反流束，若反流束沖擊夾合器頭端出現“分叉”現象，則提示夾合器位于病變位置上方。在二尖瓣病變位置上方打開夾合器的“臂”，調整夾合器軸向，使夾合器雙臂連線垂直于二尖瓣葉閉合線。對于中央型病變，可應用 X-plane 同時顯示食道中段二尖瓣交界切面和長軸切面觀察夾合器軸向，當夾合器雙臂連線垂直于二尖瓣葉閉合線時，二尖瓣交界切面顯示夾合器影像為一條豎線，同時左心室長軸切面能清楚顯示夾合器雙臂對稱打開（圖6）。然后通過 3D TEE 二尖瓣外科視角最終確定夾合器軸向是否正確。對于非中央型病變，則需要調整 TEE 角度或應用 3D TEE 二尖瓣外科視角調整夾合器軸向[34]。
圖6
TEE X-plane 同時觀察夾合器軸向
二尖瓣交界切面（左圖）顯示夾合器影像為一條豎線（綠箭），左心室長軸切面（右圖）顯示夾合器雙臂（黃箭）對稱打開。LV：左心室；LA：左心房
2.4 夾合器進入左心室
應用 X-plane 同時顯示食道中段二尖瓣交界切面和左心室長軸切面，觀察夾合器通過二尖瓣口進入左心室的過程。由于夾合器在通過二尖瓣口的過程中，其軸向可能發生改變，所以在夾合器進入左心室后，要應用 X-plane 和 3D TEE 二尖瓣外科視角再次檢查夾合器軸向。需要注意的是，由于此時夾合器位于二尖瓣的左心室面，應用 3D TEE 二尖瓣外科視角觀察時應適當調低增益以便清晰顯示夾合器影像（圖7）。
圖7
3D TEE 二尖瓣外科視角
調低增益后顯示位于二尖瓣左心室面的夾合器（綠箭）。AO：主動脈；LAA：左心耳
2.5 抓捕二尖瓣葉
對二尖瓣葉的抓捕主要采用左心室長軸切面進行監測，也可以采用 X-plane 同時顯示食道中段二尖瓣交界切面和左心室長軸切面進行監測。在此切面引導夾合器逐漸回撤，并夾住二尖瓣前后瓣葉。抓捕前應注意通過調整深度、扇角寬度等超聲設置以增加時間分辨率，抓捕過程中應注意留取抓捕瞬間的動態圖像以便抓捕后評估夾合狀態時回放。抓捕完成后應多切面觀察前后瓣葉的夾合情況，一般來說，后葉的夾合情況在左心室長軸切面顯示較清楚，而前葉的夾合情況在四腔心切面顯示較清楚。超聲確定夾合器成功夾住二尖瓣前后瓣葉且位置正確后，逐漸關閉夾合器的“臂”以收緊夾合器；若夾合器位置不正確，可打開夾合器后進行微調。若調整角度較大，為避免纏住瓣下腱索，須將夾合器全部撤回左心房，在二尖瓣左心房面進行調整后再次進入左心室實施瓣葉抓捕（圖8）。
圖8
TEE 左心室長軸切面顯示夾合器
a. 夾合器雙臂均托住二尖瓣前葉和后葉；b. 另一患者需重新調整夾合器位置，將夾合器雙臂進行反轉（黃箭），再回撤夾合器。LV：左心室；LA：左心房
2.6 釋放前評估及夾合器釋放
夾合器釋放前，應充分評估夾合后二尖瓣的形態、殘余反流程度及是否存在二尖瓣狹窄及其程度。
夾合器釋放前，通過超聲確定二尖瓣前后瓣葉是否成功地被夾合器夾住，并測量夾合瓣葉的長度，是非常關鍵的一個步驟。夾合后，二尖瓣口形成雙孔，雙孔之間有被夾合的前后瓣葉形成“組織橋”，3D TEE 可清晰顯示二尖瓣雙孔化和“組織橋”（圖9）。在抓捕切面（通常是左心室長軸切面）測量夾合前瓣葉的初始長度和夾合后瓣葉的殘余長度，兩者之差即為夾合瓣葉的長度。對于非中央型病變，需要在左心室長軸切面基礎上微調探頭角度或使用 3D TEE 的多平面重建功能測量夾合瓣葉長度[35-36]。不同器械對夾合瓣葉長度的要求略有不同，以 MitraClip 系統為例，一般來說，為保證夾合器的穩定性，對于夾臂長度為 9 mm 的器械，要求夾合瓣葉的長度在 6 mm 以上，對于夾臂長度為 12 mm 的器械，要求夾合瓣葉的長度在 9 mm 以上。
圖9
3D TEE 示夾合后二尖瓣呈雙孔化
*示二尖瓣雙孔化和“組織橋”。AO：主動脈；LAA：左心耳
抓捕瓣葉后，逐漸收緊夾合器的過程中應同步觀察 MR 的變化情況。彩色多普勒成像可快速評估殘余反流程度。評估殘余反流的程度時應留意患者的血壓狀況和超聲機的參數設定，使之與術前基本相當。夾合二尖瓣前后瓣葉后，如果僅觀察到 2～3 束細小的殘余反流束，通常提示殘余反流量不超過輕度。其他提示 MR 明顯改善的超聲征象包括肺靜脈收縮期逆流的消失、夾合后即刻出現左心房自發顯影、二尖瓣前向血流頻譜由 E 峰為主變成 A 峰為主等。如果夾合瓣葉后仍觀察到二尖瓣左心室面有明顯的血流會聚區或粗大的縮流頸，通常提示存在中度或中度以上的殘余 MR[37]。由于殘余 MR 可呈多束、每一束反流的程度不同，反流口位于不同平面，某些反流束可能互相融合，因此對殘余反流的定量評估相當困難。而且夾合器會對血流會聚區的形狀造成影響，因此此時采用近端等速表面積法評估 MR 程度誤差較大。采用 3D TEE 可直接測量每一束反流的縮流頸面積并將其相加，已有研究證實此種方法與 MRI 的評估結果具有良好的相關性[38-40]。
二尖瓣前后葉被夾合后，二尖瓣口面積會有一定程度的損失，因此夾合器釋放前應對二尖瓣口的面積和跨瓣壓差進行評估，以確保手術未造成明顯的二尖瓣狹窄。可采用連續多普勒測量二尖瓣口平均跨瓣壓差，若二尖瓣口平均跨瓣壓差小于 5 mm Hg 則認為手術結果可以接受[41]。另外還可通過 3D TEE 測量夾合后形成的雙孔二尖瓣各孔的面積并將其相加得到二尖瓣口面積。根據 EVEREST 研究的標準，如果二尖瓣瓣口面積小于 1.5 cm2 則認為存在具有臨床意義的二尖瓣狹窄[2-3]。
通過上述評估后，若結果滿意則可完全釋放夾合器。若殘余反流較多且無明顯狹窄，可放入第 2 枚甚至第 3 枚夾合器。夾合完成后，在超聲監測下完全撤出器械，再次評估 MR 程度、二尖瓣口面積、平均跨瓣壓差以及房水平分流情況等。
3 并發癥監測
盡管 TEER 是一項相當安全的手術，但任何手術操作均存在風險。TEER 術中常見的并發癥包括心包積液/心臟壓塞、空氣栓塞、血栓形成、器械被腱索纏住、夾合器脫落、瓣葉損傷、醫源性房間隔缺損等。因此術中應時刻注意監測有無并發癥發生并做好應對的準備。TEER 術中導致心包積液/心臟壓塞的主要原因包括房間隔穿刺位置不當和器械損傷心房壁。為避免此類并發癥發生，一方面房間隔穿刺定位時要注意穿刺點位置不要太靠近后方，以免穿破房間溝；另一方面器械在左心房內調整位置時，超聲要注意始終清晰顯示器械頭端，以免器械頭端損傷心房壁。空氣栓塞和血栓形成分別主要與器械排氣操作和術中抗凝有關，一旦發現心腔內有氣泡或血栓出現應及時告知手術醫生進行相應處理。與中央型病變相比，非中央型病變術中操作時更易發生腱索纏繞。為避免器械被腱索纏住，應在左心房內完成夾合器的位置和軸向調整，夾合器進入左心室后盡量不要再進行大幅度的調整，一旦發現夾合器被腱索纏住，應在超聲監測下輕柔地翻轉夾合器雙臂，慢慢松脫腱索后退回到二尖瓣左心房面再進行調整。通常夾合器脫落都發生在單側瓣葉，因后葉較短，所以脫落的瓣葉以后葉居多。為避免發生夾合器脫落，夾合器釋放前須仔細評估夾合器是否夾住瓣葉及其夾合量，評估滿意后才能釋放。瓣葉損傷主要出現在反復夾合瓣葉或夾合后瓣葉張力過大的情況。因此，一方面要避免反復夾合瓣葉造成瓣葉損傷，另一方面對于瓣葉張力過大的患者，可將夾合器雙臂先關閉至雙臂夾角 60° 后，再將夾合器慢慢完全關閉，以免關閉過快撕裂瓣葉。TEER 器械退出心臟后，超聲還應注意觀察房間隔分流的情況，分流量少的左向右分流一般無需特殊處理，對于較大的房間隔缺損或存在右向左分流的情況，可考慮進行房間隔封堵手術。
4 術后隨訪
一般情況下，采用 TTE 進行 TEER 術后的超聲隨訪評估。需要關注的內容包括殘余 MR 的程度、二尖瓣血流平均跨瓣壓力階差、殘余房間隔缺損及其分流情況、肺動脈收縮壓、左心室容積及射血分數等。若 TTE 檢查發現異常，可根據具體情況加做 TEE。
5 小結
TEER 手術是目前最成熟的 MR 介入治療方法。超聲心動圖在 MR 患者篩選及手術策略制定，術中引導及并發癥監測，以及術后隨訪評估等方面都具有不可替代的作用。隨著 TEER 手術器械的不斷改進和術者經驗的不斷累積，TEER 的手術適應證也在不斷拓寬，因此對超聲心動圖的圍手術期評估及術中監測也提出了更高的要求。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）是一種經導管介入治療二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）的技術。該技術起源于外科緣對緣修復術式[1]，通過夾合病變部位的二尖瓣前葉和后葉，使二尖瓣口形成雙孔，增加二尖瓣前葉和后葉的對合面積，從而達到治療 MR 的目的。目前，世界范圍內已上市的 TEER 器械主要包括 MitraClip 系統（美國雅培公司）和 PASCAL 系統（美國愛德華生命科技公司）。我國自主創新器械的研發及臨床研究也已取得突破性進展，如 Dragonfly 系統（杭州德晉醫療科技有限公司）、Valveclip 系統（上海紐脈醫療科技股份有限公司）、JensClip（寧波健世科技股份有限公司）、淇麟系統（上海申淇醫療科技有限公司）等。TEER 手術的可行性和安全性已被 EVEREST 研究（Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study）、MARS 研究（MitraClip Asia-Pacific Registry）等多項研究證實[2-4]，其在繼發性 MR 患者中的臨床應用也在 MITRA-FR 和 COAPT 隨機對照試驗中進行了充分評估[5-6]。2020 年美國心臟協會/美國心臟病學會指南推薦 TEER 用于外科手術高危、解剖合適、預期壽命超過 1 年的嚴重原發性 MR 患者，以及經最佳藥物治療后仍有持續癥狀、左心室射血分數在 20%～50%、左心室收縮末期內徑≤70 mm、肺動脈收縮壓≤70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、解剖合適的嚴重繼發性 MR 患者（Ⅱa 類推薦）[7]。超聲心動圖是 TEER 圍手術期評估的必要影像學手段，其在 TEER 術前患者篩選及手術策略制定，術中引導及并發癥監測，以及術后隨訪評估等方面都具有不可替代的作用。本文將對超聲心動圖在 TEER 圍手術期的應用作一綜述。
1 患者篩選
術前超聲心動圖檢查可對 MR 嚴重程度、病因及發病機制、二尖瓣裝置的解剖結構、心腔大小及功能、房間隔形態、心腔內有無血栓和占位等情況進行評估，對于確定患者是否適合 TEER 手術以及制定 TEER 手術策略具有重要價值。
1.1 評估 MR 嚴重程度
患者篩選的第一步是對 MR 嚴重程度的評估。美國超聲心動圖協會指南推薦將 MR 嚴重程度按照由輕到重的順序分為輕度（1+）、中度（2+）、中-重度（3+）、重度（4+）[8]，TEER 手術的對象是中-重度及重度 MR 患者。MR 嚴重程度的判斷需結合包括特異性指標和定量指標在內的多個超聲指標進行綜合評估。其中特異性指標包括二尖瓣連枷樣運動、縮流頸寬度或縮流頸面積、血流匯聚區半徑、反流束面積占左心房面積之比、肺靜脈收縮期逆向血流、左心室大小及收縮功能等，定量指標包括有效反流口面積、反流容積和反流分數等。由于 MR 嚴重程度受血流動力學變化的影響，一般采用經胸超聲心動圖（trans-thoracic echocardiography，TTE）評估患者的 MR 嚴重程度。在 TTE 評估的基礎上，經食管超聲心動圖（trans-esophageal echocardiography，TEE）可進一步確認 TTE 評估結果，并提供更詳細的指標。尤其對于偏心性反流以及反流口形狀不規則或存在多束反流的患者，TTE 容易低估其 MR 嚴重程度，而 TEE 可獲取反流束的三維彩色圖像并應用多平面重建功能直接測量反流束縮流頸的面積，從而更加準確地評價此類患者的 MR 程度（圖1）[9-12]。此外，TEE 對肺靜脈頻譜的顯示也比 TTE 更具優勢[13]。只有當使用 TTE 圖像顯示不清晰的情況下，可以獨立使用 TEE 評估 MR 嚴重程度。
圖1
TEE 三維多平面重建直接測量 MR 縮流頸的面積
1.2 評估 MR 病因及發病機制
在評估 MR 嚴重程度的基礎上，明確 MR 的病因及發病機制對于 MR 患者治療策略的制定至關重要。MR 的病因分為原發性（二尖瓣本身結構異常所致）和繼發性（二尖瓣結構正常，MR 繼發于左心室擴大及左心室收縮功能減低或左心房明顯增大）。原發性 MR 主要包括二尖瓣退行性疾病（二尖瓣脫垂或連枷樣改變）、風濕性二尖瓣病變、二尖瓣葉裂、心內膜炎等；繼發性 MR 又稱功能性 MR，主要包括室性功能性 MR（左心室重構及收縮功能障礙所致）和房性功能性 MR（左心房明顯增大所致，多起源于慢性心房纖顫）。Carpentier[14]根據二尖瓣葉活動度將二尖瓣疾病的發病機制分為Ⅰ型（瓣葉活動正常）、Ⅱ型（瓣葉活動過度）和Ⅲ型（瓣葉活動受限），其中Ⅲ型又分為Ⅲa 型（收縮期及舒張期瓣葉活動均受限）和Ⅲb 型（僅收縮期瓣葉活動受限）。Carpentier Ⅰ型中由于二尖瓣環擴張所致 MR（房性功能性 MR）和Ⅲb 型（室性功能性 MR）為繼發性 MR，其余類型均為原發性 MR。部分 MR 患者存在上述 2 種或 2 種以上類型的病因和發病機制，這種情況稱之為混合性 MR，如慢性心房纖顫合并二尖瓣脫垂、缺血性心肌病合并乳頭肌斷裂等情況。近來，隨著三維 TEE（three-dimensional TEE，3D TEE）技術的發展，有研究者提出了基于超聲心動圖的改良的二尖瓣疾病發病機制分型方式[15]，在 Carpentier 分型的基礎上，對 Carpentier Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的病變進行了細化，并增加了Ⅳ型（收縮期前移）和Ⅴ型（混合型），這種分型方式對適應現代二尖瓣修復技術對二尖瓣疾病的評估要求可能更具優勢。
目前，指南推薦 TEER 手術主要應用于解剖合適的退行性 MR（Carpentier Ⅱ型）和室性功能性 MR（Carpentier Ⅲb 型）的患者[7]。房性功能性 MR 患者（Carpentier Ⅰ型）能否從 TEER 手術中獲益尚無定論[16-17]。一般來說 TEER 手術不適用于二尖瓣葉裂、心內膜炎和風濕性二尖瓣疾病所導致的 MR。通常 TTE 檢查即可對 MR 病因和分型進行初步評估。TEE 檢查則可在 TTE 基礎上對二尖瓣結構進行更為精細的評估。
1.3 評估二尖瓣的解剖結構
對二尖瓣的解剖結構進行觀察，判斷該患者是否適合 TEER 手術，并對手術策略進行規劃（夾合器型號、擬夾合位置、擬放置夾合器的個數），是保證手術成功的重要環節。所有擬行 TEER 手術的患者，術前均要求進行 TEE 評估。二尖瓣疾病的 TEE 評估通常從系統的二維 TEE（two-dimensional TEE，2D TEE）開始[18]。關鍵的超聲切面主要包括食管中段四腔心切面、食管中段二尖瓣交界切面、食管中段左心室長軸切面及經胃底二尖瓣短軸切面等。檢查過程中需要關注的要點包括二尖瓣瓣葉形態、病變的范圍和精確定位、反流束起源位置、瓣葉長度、瓣口面積、二尖瓣平均跨瓣壓差等。在 2D TEE 的基礎上，3D TEE 極大地優化了超聲對二尖瓣解剖形態的評估。多平面成像模式（X plane）可同時觀察 2 個垂直正交的超聲切面。采用 X plane 模式，以食管中段二尖瓣交界切面為主切面，通過改變取樣線的位置，在相應的垂直切面上可對二尖瓣的解剖結構進行從內側到外側的掃查（圖2）。采用三維局部放大模式（3D ZOOM），可分別從二尖瓣的左心房面和左心室面同時觀察到二尖瓣環和瓣葉的所有區域，有助于病變區域的準確定位。從左心房面觀察有利于顯示瓣膜的脫垂和連枷病變（圖3），從左心室面觀察則有助于觀察功能性 MR 患者二尖瓣后葉栓系的情況。研究表明，在病變定位的精確性方面 3D TEE 優于 TTE 和 2D TEE[19-21]。對于 TTE 和 2D TEE 容易漏診的二尖瓣穿孔和二尖瓣葉裂等病變的檢出，3D TEE 也具有明顯優勢[22-23]。在對反流束進行觀察時，3D TEE 血流圖像能較準確地顯示 MR 反流束的數目、起源位置以及寬度。尤其是采用透視心腔鏡（TrueVue Glass）和彩色心腔鏡（TrueVue color）成像，通過調節透明度，可更好地識別反流束的來源和走行[24]。在定性分析基礎上，定量分析可為手術策略的制定提供更詳細的信息，術前需要測量的指標主要包括二尖瓣口面積、連枷寬度、連枷間隙、對合緣高度、對合深度、擬夾持區瓣葉長度等。盡管以上指標均可通過測量二維圖像獲得，但應用 3D TEE 多平面重建法同時顯示二維和三維圖像，有助于精確調整測量所需的二維圖像，從而提高測量的準確性[25-27]。
圖2
采用 TEE X plane 模式對二尖瓣的解剖結構進行從內側到外側的掃查
a. 取樣線位于 1 區，對應左心室長軸切面顯示的瓣葉為 A1 和 P1 部分；b. 取樣線位于 2 區，對應左心室長軸切面顯示的瓣葉為 A2 和 P2 部分；c. 取樣線位于 3 區，對應左心室長軸切面顯示的瓣葉為 A3 和 P3 部分
圖3
TEE 三維局部放大模式觀察二尖瓣病變
a. 二尖瓣左心房面觀顯示前瓣 A1 區脫垂（藍箭）；b. 另一患者，二尖瓣左心房面觀顯示前瓣 A2 區及部分 A3 區脫垂（黃箭）。AO：主動脈；LAA：左心耳
早期的 EVEREST 研究提出的理想的 TEER 手術的二尖瓣形態學納入標準包括：中央區（A2/P2）病變、二尖瓣葉擬夾持區無明顯鈣化、擬夾持區的后葉長度≥10 mm、瓣口面積> 4 cm2；退行性病變的連枷間隙<10 mm、連枷寬度<15 mm；功能性 MR 患者的對合緣高度>2 mm、對合深度<11 mm[2-3]。隨著手術器械的不斷改進以及術者經驗的不斷累積，TEER 手術的適應證正逐漸拓寬，部分二尖瓣病變解剖相對復雜的 MR 患者也成功進行了 TEER 手術[28-32]，如非中央區病變（1 區或 3 區）、瓣口面積介于 3～4 cm2 但瓣葉活動良好、后葉長度介于 7～10 mm 且瓣葉活動好、連枷寬度≥15 mm、肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣收縮期前移等。對于存在瓣葉穿孔、感染性心內膜炎活動期、中-重度二尖瓣狹窄，二尖瓣葉擬夾持區有明顯鈣化、后葉長度<7 mm 等情況的 MR 患者，TEER 手術難度較大，基本不作為 TEER 手術的治療對象。
2 術中引導
TEER 術中引導主要包括以下幾個步驟：① 房間隔穿刺；② 輸送鞘及夾合系統進入左心房；③ 夾合器到達二尖瓣病變位置上方；④ 夾合器進入左心室；⑤ 抓捕二尖瓣葉；⑥ 釋放前評估及夾合器釋放；⑦ 引導器械撤回。
2.1 房間隔穿刺
房間隔穿刺是 TEER 手術的一個重要步驟，穿刺位置是否理想很大程度決定了后續的手術過程是否順利。TEER 手術理想的房間隔穿刺位置一般位于房間隔卵圓窩后上方，與二尖瓣瓣環平面之間的垂直距離（穿刺高度）在 3.5～5.0 cm。根據 MR 病因及病變位置的不同，穿刺點位置的選擇稍有差異。一般來說，退行性 MR 患者，穿刺高度的要求較高；而功能性 MR 患者，由于二尖瓣葉栓系導致瓣葉關閉點向二尖瓣環的心室側移位，對穿刺高度的要求相對寬松。此外，對于內側病變（A3/P3 區），由于其位置緊鄰房間隔，要求穿刺位置相對高一些；而對于外側病變（A1/P1 區），由于其位置遠離房間隔，器械在左心房內由內側向外側移動過程中可額外獲取一定高度，所以對穿刺高度的要求較內側病變稍低。穿刺定位時術者用穿刺導絲將局部房間隔頂起，形成“帳篷”樣改變以幫助超聲確定穿刺點位置。穿刺點的上下位置關系使用雙腔靜脈切面觀察，前后位置關系使用主動脈短軸切面觀察。術中一般使用 X-plane 同步顯示雙腔靜脈切面（房間隔上下緣）和主動脈短軸切面（房間隔前后緣）來確定穿刺點位置。在上述切面確定好穿刺點位置后，改變探頭角度，在四腔心切面測量穿刺點距二尖瓣瓣環距離（圖4），最終確定穿刺點位置[33]。
圖4
TEE 房間隔穿刺定位
a. X-plane 同步顯示雙腔靜脈切面（左圖）和主動脈短軸切面（右圖）房間隔被穿刺導絲頂起的“帳篷樣”改變（綠箭）；b. 四腔心切面測量穿刺點（黃箭）到二尖瓣瓣環水平（黃線）的距離，即穿刺高度。LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室；AO：主動脈
2.2 輸送鞘及夾合系統進入左心房
完成房間隔穿刺后，超聲引導超硬導絲進入左心房，放置于左上肺靜脈內。隨后沿導絲送入輸送鞘，保持輸送鞘頭端位于房間隔左心房面，然后通過輸送鞘送入夾合系統到左心房，并逐漸打彎，到達二尖瓣口上方。此過程可從四腔心切面或主動脈短軸切面開始觀察，當輸送鞘進入左心房后，超聲應注意觀察輸送鞘頭端距房間隔左心房面的距離，一方面要避免輸送鞘進入過多損傷左心房壁，另一方面要避免輸送鞘頭端縮回房間隔右心房面，一般來說應保持輸送鞘頭端距房間隔左心房面約 2 cm。通過輸送鞘送入夾合系統后，超聲則應注意追蹤夾合系統頭端的位置，隨著夾合系統在左心房內逐漸打彎，需不斷微調超聲探頭角度，以保證能始終清晰地顯示夾合系統頭端，避免損傷心房壁。應用 3D TEE 可直觀地實時顯示夾合裝置頭端在左心房內的空間位置關系（圖5）。
圖5
3D TEE 觀察夾合器裝置頭端在左心房內的空間位置關系
黃箭示夾合器裝置頭端。AO：主動脈；LAA：左心耳
2.3 夾合器到達二尖瓣病變位置上方
應用 3D TEE 二尖瓣外科視角，或 X-plane 同時顯示食道中段二尖瓣交界切面和左心室長軸切面觀察夾合裝置與二尖瓣的位置關系，引導夾合器到達病變部位上方。同時觀察 MR 反流束，若反流束沖擊夾合器頭端出現“分叉”現象，則提示夾合器位于病變位置上方。在二尖瓣病變位置上方打開夾合器的“臂”，調整夾合器軸向，使夾合器雙臂連線垂直于二尖瓣葉閉合線。對于中央型病變，可應用 X-plane 同時顯示食道中段二尖瓣交界切面和長軸切面觀察夾合器軸向，當夾合器雙臂連線垂直于二尖瓣葉閉合線時，二尖瓣交界切面顯示夾合器影像為一條豎線，同時左心室長軸切面能清楚顯示夾合器雙臂對稱打開（圖6）。然后通過 3D TEE 二尖瓣外科視角最終確定夾合器軸向是否正確。對于非中央型病變，則需要調整 TEE 角度或應用 3D TEE 二尖瓣外科視角調整夾合器軸向[34]。
圖6
TEE X-plane 同時觀察夾合器軸向
二尖瓣交界切面（左圖）顯示夾合器影像為一條豎線（綠箭），左心室長軸切面（右圖）顯示夾合器雙臂（黃箭）對稱打開。LV：左心室；LA：左心房
2.4 夾合器進入左心室
應用 X-plane 同時顯示食道中段二尖瓣交界切面和左心室長軸切面，觀察夾合器通過二尖瓣口進入左心室的過程。由于夾合器在通過二尖瓣口的過程中，其軸向可能發生改變，所以在夾合器進入左心室后，要應用 X-plane 和 3D TEE 二尖瓣外科視角再次檢查夾合器軸向。需要注意的是，由于此時夾合器位于二尖瓣的左心室面，應用 3D TEE 二尖瓣外科視角觀察時應適當調低增益以便清晰顯示夾合器影像（圖7）。
圖7
3D TEE 二尖瓣外科視角
調低增益后顯示位于二尖瓣左心室面的夾合器（綠箭）。AO：主動脈；LAA：左心耳
2.5 抓捕二尖瓣葉
對二尖瓣葉的抓捕主要采用左心室長軸切面進行監測，也可以采用 X-plane 同時顯示食道中段二尖瓣交界切面和左心室長軸切面進行監測。在此切面引導夾合器逐漸回撤，并夾住二尖瓣前后瓣葉。抓捕前應注意通過調整深度、扇角寬度等超聲設置以增加時間分辨率，抓捕過程中應注意留取抓捕瞬間的動態圖像以便抓捕后評估夾合狀態時回放。抓捕完成后應多切面觀察前后瓣葉的夾合情況，一般來說，后葉的夾合情況在左心室長軸切面顯示較清楚，而前葉的夾合情況在四腔心切面顯示較清楚。超聲確定夾合器成功夾住二尖瓣前后瓣葉且位置正確后，逐漸關閉夾合器的“臂”以收緊夾合器；若夾合器位置不正確，可打開夾合器后進行微調。若調整角度較大，為避免纏住瓣下腱索，須將夾合器全部撤回左心房，在二尖瓣左心房面進行調整后再次進入左心室實施瓣葉抓捕（圖8）。
圖8
TEE 左心室長軸切面顯示夾合器
a. 夾合器雙臂均托住二尖瓣前葉和后葉；b. 另一患者需重新調整夾合器位置，將夾合器雙臂進行反轉（黃箭），再回撤夾合器。LV：左心室；LA：左心房
2.6 釋放前評估及夾合器釋放
夾合器釋放前，應充分評估夾合后二尖瓣的形態、殘余反流程度及是否存在二尖瓣狹窄及其程度。
夾合器釋放前，通過超聲確定二尖瓣前后瓣葉是否成功地被夾合器夾住，并測量夾合瓣葉的長度，是非常關鍵的一個步驟。夾合后，二尖瓣口形成雙孔，雙孔之間有被夾合的前后瓣葉形成“組織橋”，3D TEE 可清晰顯示二尖瓣雙孔化和“組織橋”（圖9）。在抓捕切面（通常是左心室長軸切面）測量夾合前瓣葉的初始長度和夾合后瓣葉的殘余長度，兩者之差即為夾合瓣葉的長度。對于非中央型病變，需要在左心室長軸切面基礎上微調探頭角度或使用 3D TEE 的多平面重建功能測量夾合瓣葉長度[35-36]。不同器械對夾合瓣葉長度的要求略有不同，以 MitraClip 系統為例，一般來說，為保證夾合器的穩定性，對于夾臂長度為 9 mm 的器械，要求夾合瓣葉的長度在 6 mm 以上，對于夾臂長度為 12 mm 的器械，要求夾合瓣葉的長度在 9 mm 以上。
圖9
3D TEE 示夾合后二尖瓣呈雙孔化
*示二尖瓣雙孔化和“組織橋”。AO：主動脈；LAA：左心耳
抓捕瓣葉后，逐漸收緊夾合器的過程中應同步觀察 MR 的變化情況。彩色多普勒成像可快速評估殘余反流程度。評估殘余反流的程度時應留意患者的血壓狀況和超聲機的參數設定，使之與術前基本相當。夾合二尖瓣前后瓣葉后，如果僅觀察到 2～3 束細小的殘余反流束，通常提示殘余反流量不超過輕度。其他提示 MR 明顯改善的超聲征象包括肺靜脈收縮期逆流的消失、夾合后即刻出現左心房自發顯影、二尖瓣前向血流頻譜由 E 峰為主變成 A 峰為主等。如果夾合瓣葉后仍觀察到二尖瓣左心室面有明顯的血流會聚區或粗大的縮流頸，通常提示存在中度或中度以上的殘余 MR[37]。由于殘余 MR 可呈多束、每一束反流的程度不同，反流口位于不同平面，某些反流束可能互相融合，因此對殘余反流的定量評估相當困難。而且夾合器會對血流會聚區的形狀造成影響，因此此時采用近端等速表面積法評估 MR 程度誤差較大。采用 3D TEE 可直接測量每一束反流的縮流頸面積并將其相加，已有研究證實此種方法與 MRI 的評估結果具有良好的相關性[38-40]。
二尖瓣前后葉被夾合后，二尖瓣口面積會有一定程度的損失，因此夾合器釋放前應對二尖瓣口的面積和跨瓣壓差進行評估，以確保手術未造成明顯的二尖瓣狹窄。可采用連續多普勒測量二尖瓣口平均跨瓣壓差，若二尖瓣口平均跨瓣壓差小于 5 mm Hg 則認為手術結果可以接受[41]。另外還可通過 3D TEE 測量夾合后形成的雙孔二尖瓣各孔的面積并將其相加得到二尖瓣口面積。根據 EVEREST 研究的標準，如果二尖瓣瓣口面積小于 1.5 cm2 則認為存在具有臨床意義的二尖瓣狹窄[2-3]。
通過上述評估后，若結果滿意則可完全釋放夾合器。若殘余反流較多且無明顯狹窄，可放入第 2 枚甚至第 3 枚夾合器。夾合完成后，在超聲監測下完全撤出器械，再次評估 MR 程度、二尖瓣口面積、平均跨瓣壓差以及房水平分流情況等。
3 并發癥監測
盡管 TEER 是一項相當安全的手術，但任何手術操作均存在風險。TEER 術中常見的并發癥包括心包積液/心臟壓塞、空氣栓塞、血栓形成、器械被腱索纏住、夾合器脫落、瓣葉損傷、醫源性房間隔缺損等。因此術中應時刻注意監測有無并發癥發生并做好應對的準備。TEER 術中導致心包積液/心臟壓塞的主要原因包括房間隔穿刺位置不當和器械損傷心房壁。為避免此類并發癥發生，一方面房間隔穿刺定位時要注意穿刺點位置不要太靠近后方，以免穿破房間溝；另一方面器械在左心房內調整位置時，超聲要注意始終清晰顯示器械頭端，以免器械頭端損傷心房壁。空氣栓塞和血栓形成分別主要與器械排氣操作和術中抗凝有關，一旦發現心腔內有氣泡或血栓出現應及時告知手術醫生進行相應處理。與中央型病變相比，非中央型病變術中操作時更易發生腱索纏繞。為避免器械被腱索纏住，應在左心房內完成夾合器的位置和軸向調整，夾合器進入左心室后盡量不要再進行大幅度的調整，一旦發現夾合器被腱索纏住，應在超聲監測下輕柔地翻轉夾合器雙臂，慢慢松脫腱索后退回到二尖瓣左心房面再進行調整。通常夾合器脫落都發生在單側瓣葉，因后葉較短，所以脫落的瓣葉以后葉居多。為避免發生夾合器脫落，夾合器釋放前須仔細評估夾合器是否夾住瓣葉及其夾合量，評估滿意后才能釋放。瓣葉損傷主要出現在反復夾合瓣葉或夾合后瓣葉張力過大的情況。因此，一方面要避免反復夾合瓣葉造成瓣葉損傷，另一方面對于瓣葉張力過大的患者，可將夾合器雙臂先關閉至雙臂夾角 60° 后，再將夾合器慢慢完全關閉，以免關閉過快撕裂瓣葉。TEER 器械退出心臟后，超聲還應注意觀察房間隔分流的情況，分流量少的左向右分流一般無需特殊處理，對于較大的房間隔缺損或存在右向左分流的情況，可考慮進行房間隔封堵手術。
4 術后隨訪
一般情況下，采用 TTE 進行 TEER 術后的超聲隨訪評估。需要關注的內容包括殘余 MR 的程度、二尖瓣血流平均跨瓣壓力階差、殘余房間隔缺損及其分流情況、肺動脈收縮壓、左心室容積及射血分數等。若 TTE 檢查發現異常，可根據具體情況加做 TEE。
5 小結
TEER 手術是目前最成熟的 MR 介入治療方法。超聲心動圖在 MR 患者篩選及手術策略制定，術中引導及并發癥監測，以及術后隨訪評估等方面都具有不可替代的作用。隨著 TEER 手術器械的不斷改進和術者經驗的不斷累積，TEER 的手術適應證也在不斷拓寬，因此對超聲心動圖的圍手術期評估及術中監測也提出了更高的要求。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
