膀胱癌是最常見的泌尿系統腫瘤之一，根據膀胱肌層受累情況分為肌層浸潤性膀胱癌（muscule-invasive bladder cancer, MIBC）和非肌層浸潤性膀胱癌。對于 MIBC，指南推薦的標準治療方案是以順鉑為基礎的新輔助化學治療后進行根治性膀胱切除術。基于免疫檢查點抑制劑在晚期膀胱癌中取得的良好療效，越來越多的研究探索免疫治療在 MIBC 新輔助治療中的安全性和有效性，并對生物標志物進行分析，探尋受益群體。因此該文對各種新輔助免疫治療在 MIBC 中的最新進展進行概述與展望。
引用本文： 吳含, 史燕祥, 沈亞麗. 膀胱癌新輔助免疫治療的研究進展. 華西醫學, 2023, 38(12): 1934-1939. doi: 10.7507/1002-0179.202304126 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膀胱癌是最常見的泌尿系統惡性腫瘤之一，每年約有 50 萬人新確診為膀胱癌，20 萬人死于膀胱癌[1]，膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌（muscule-invasive bladder cancer, MIBC）和非 MIBC，兩者具有不同的生物學特征和預后，新增確診病例中約 70%為非 MIBC，預后良好，5 年生存期（overall survival, OS）率接近 90%[2]，20%～25%為 MIBC，5 年 OS 率為 60%[3]。目前國內外各大指南均推薦新輔助化學治療（化療）（neoadjuvant chemotherapy, NAC）聯合根治性膀胱切除術（radical cystectomy, RC）為 MIBC 標準治療方案之一。研究證實，NAC 聯合 RC 對比單純 RC 使 MIBC 患者 5 年 OS 率提高 5%[4]。NAC 后患者病理完全緩解（pathological complete response, pCR）率達 38%[5]，達到 pCR 者 5 年的 OS 率可接近 90%[2]。此外由于患者拒絕化療或化療不耐受，NAC 在臨床實踐中未得到充分應用。2018 年美國國家癌癥數據庫報告僅 19%MIBC 患者在 RC 前行 NAC[6]，而國內 NAC 應用更少，中國膀胱癌聯盟數據顯示 2018 年 MIBC 接受 NAC 患者比例不超過 3%。近年來隨著免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICI）的研究和應用，免疫治療在晚期膀胱癌的安全性和有效性得到證實[7-8]，為免疫治療在 MIBC 新輔助中的臨床探索奠定了基礎。因此，本文回顧總結了近年來 MIBC 新輔助免疫治療的臨床研究，以探討 ICI 在 MIBC 新輔助治療的現狀及可能的應用前景。
1 免疫抑制劑在膀胱癌中的應用現狀
指南已經推薦 ICI 用于不可手術局部晚期或轉移性膀胱癌的治療[9-10]，已有 5 種 ICI 被美國食品藥品監督管理局批準，分別是：帕博利珠單抗、納武單抗、阿替珠單抗、度伐單抗和阿維魯單抗。目前國內外關于 MIBC 新輔助免疫治療方面的研究，主要方式包括：單免疫治療、雙免疫聯合治療、免疫聯合化療及免疫聯合靶向治療，分別對帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、納武單抗、阿維魯單抗、替雷利珠單抗進行了研究，單免疫新輔助治療的安全性、免疫聯合新輔助治療的療效較 NAC 更好。2020 年以來，在新輔助免疫治療研究中，單藥帕博利珠單抗和阿特利珠單抗已經獲得比較理想的 pCR 率（分別為 37%[11]和 31%[12]）及可耐受不良事件（adverse event, AE）發生率（3 級以上 AE 發生率分別為 7%[11]和 11%[12]）。但新輔助免疫聯合治療是否能有更好的 pCR 率和長期獲益，未來需要更多的臨床研究來探索新的治療方案。
2 免疫抑制劑與生物標志物
自 2017 年，免疫治療在膀胱癌的治療中取得了較大進展，但目前仍存在諸多挑戰，例如總體應答率不高，如何解決個體化差異并篩選合適的患者，如何精準預測治療效果等。隨著精準醫學的快速發展，膀胱癌的免疫治療已進入個體化時代，PUER-01[11]、ABACUS[13]、BLASST-1[14]等研究探索了生物標志物：如腫瘤突變負荷、程序性死亡蛋白-1（programmed cell death-1, PD-1）/程序性死亡蛋白配體-1（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）的表達水平等對療效的影響，CRIS[15]、中山大學團隊[16]探索了 PD-L1 表達與腫瘤降期率的關系。有研究結果顯示 PD-L1 的表達與療效呈正相關，也有研究結果顯示其與療效無關，期望更多關于預測性生物標志物的研究能為個體化治療提供依據。
3 ICI 單藥在 MIBC 新輔助治療中的研究進展
ICI 單藥新輔助治療的研究主要是 PD-1 和 PD-L1，包括針對帕博利珠單抗的 PURE-01[11]、PANDORE[17]研究，針對阿替利珠單抗的 ABACUS 研究[12，13]，針對度伐利尤單抗的 BLASST-2[18]研究等。
3.1 單藥 PD-1
PURE-01 是第一個探索 ICI（帕博利珠單抗）單藥用于 MIBC 新輔助治療的前瞻性Ⅱ期臨床試驗。該研究前期共入組 50 例患者，2020 年發表的初期研究結果顯示，21 例患者（42%）實現了 pCR，2022 年末的數據更新顯示 155 例意向治療人群中 57 例達到 pCR，pCR 率為 37%；共 83 例患者腫瘤退縮，病理降期率為 53%；中位隨訪 39（30，47）個月，意向治療人群的 3 年無事件生存期（event free survival, EFS）率為 74.4%［95%置信區間（confidence interval, CI）（67.8%，81.7%）］，3 年的 OS 率為 83.8%［95%CI（77.8%，90.2%）］；在 125 例未接受化療的患者中，術后病理降期越好，其 3 年無復發生存期（recurrence free survival, RFS）率越高；術后美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）膀胱癌腫瘤分期為 ypT0ypN0、ypT1/a/isypN0、ypT2-4ypN0，患者 3 年 RFS 率分別為 96.3%、96.1%、74.9%，而術后淋巴結陽性者的 3 年 RFS 最低（58.3%）[11]。該研究進一步的生物標志物分析結果顯示，PD-L1 表達與 3 年 EFS 相關，將 PD-L1 綜合陽性評分（combined positive score, CPS）3 等分為高、中、低水平，其 3 年 EFS 分別為 89.8%、76.7%、59.7%，PD-L1 高表達患者較低表達患者獲益明顯；在 PD-L1 高表達患者中 CD8+≥10%的患者 3 年 EFS 率獲益較 CD8+<10%更明顯（89% vs.78.2%）；其中最常見的 AE 是甲狀腺功能亢進（23%），3 級 AE 發生率為 7%[11]。由此可見，PURE-01 研究證實了帕博利珠單抗治療用于新輔助治療，可有效縮小腫瘤，延長 MIBC 患者的腫瘤控制期，且不良反應相對較小；其生物標志物分析結果提示 PD-L1 綜合陽性評分高表達患者更能從單免疫新輔助治療中獲益[11]。
此外 PANDORE 也是一項用帕博利珠單抗進行新輔助治療的研究，共納入順鉑不耐受或拒絕順鉑治療的 44 例 MIBC 患者，在 30 例可評價療效患者中，pCR 率為 29.4%，有 60.6%的患者經過 2 年隨訪沒有出現腫瘤復發和進展[18]。該研究顯示濾泡輔助性 T 細胞在膀胱組織中存在與臨床獲益相關，有可能成為新輔助帕博利珠單抗在血液和膀胱組織中的生物標志物。
3.2 單藥 PD-L1
ABACUS 是一項多中心的Ⅱ期臨床研究，納入不耐受或拒絕含鉑化療的 MIBC（AJCC 膀胱癌腫瘤分期為 T2-4aN0M0）患者，在 RC 術前接受 2 周期阿替利珠單抗免疫新輔助治療，經過新輔助治療患者的 pCR 率為 31%（27/88），其中 PD-L1 陽性患者的 pCR 率為 37%[12]。2022 年中旬該研究進行了結果更新：中位隨訪時間 25 個月，2 年無病生存率為 68%［95%CI（58%，76%）］，2 年 OS 率為 77%［95%CI（68%，85%）。3/4 級 AE 發生率為 11%，嚴重手術相關并發癥發生率 18%[13]。該研究的進一步生物標志物分析結果顯示，PD-L1 表達和腫瘤突變負荷未顯示出 RFS 的相關性；而基線 CD8+高表達、治療后腫瘤微環境中成纖維細胞活化蛋白高表達則與 RFS 正相關[14]。該研究探索性分析顯示，基線時循環腫瘤 DNA 陰性的患者更有可能在新輔助阿替利珠治療后達 pCR；在本研究中，也只有術后循環腫瘤 DNA 陽性的患者出現復發[13]。越來越多證據顯示生物標志物對免疫治療患者的篩選非常重要。
BLASST-2 是一項探索 PD-L1 抑制劑度伐利尤單抗用于 MIBC 新輔助治療的研究，入組順鉑不耐受或拒絕順鉑化療的 MIBC 患者，前期共有 10 例完成 3 周期度伐利尤單抗給藥，8 例行 RC，2 例觀察到病理性緩解，1 例達到 pCR，10 例治療耐受性良好，1 例出現 3 級治療相關 AE（貧血），沒有 4 級及以上 AE；該結果提示度伐利尤單抗在 MIBC 新輔助治療中安全有效，具有可行性[18]。
2 項Ⅱ期臨床試驗單藥新輔助免疫治療 MIBC（PURE-01、ABACUS）的 pCR 率分別為 37%、31%，與目前標準 NAC 的 pCR 率（38%）[5]相當，且不良反應較小，能被更多患者耐受，但目前仍有部分患者不能獲益，未來需要更多的預測性生物標志物來篩選出能在免疫治療中獲益的患者。
4 雙 ICI 治療
單免疫治療在新輔助治療中顯示出良好療效及安全性，雙免疫聯合新輔助治療研究也逐漸開展，目前雙免疫治療方案通常為 PD-1 抑制劑聯合細胞毒性 T 淋巴細胞相關蛋白 4 抑制劑。
NABUCCO 研究（NCT03387761）是一項單臂ⅠB/Ⅱ期臨床研究，采用雙藥聯合方案（納武利尤單抗+伊匹木單抗）進行新輔助治療，主要終點為 12 周內手術的可行性，次要終點為療效和安全性[19]。隊列 1 結果顯示雙藥聯合（納武利尤單抗+伊匹木單抗）新輔助治療 pCR 達 46%（11/24）、病理緩解率達 58%（14/24），24 例患者中有 23 例（96%）在 12 周內接受了手術治療；隊列 2 則是探討了兩種不同的組合劑量模式（前 2 周期：伊匹木單抗 3 mg+納武利尤單抗 1 mg vs.伊匹木單抗 1 mg+納武利尤單抗 3 mg、第 3 周期：納武利尤單抗 3 mg）在新輔助治療中的安全性和療效，結果顯示高劑量伊匹木單抗方案組（伊匹木單抗 3 mg+納武利尤單抗 1 mg）可獲得較高 pCR 率（43% vs.7%）；隊列 2 總體 3/4 級治療相關不良反應（treatment -related adverse reactions, TRAE）發生率為 26.7%（8/30），其中常見 3/4 級 AE 為脂肪酶升高（7%）、腹瀉（6%），4 例患者因為 TRAE 停藥，患者基本可以耐受雙免聯合治療[20]，納武利尤單抗+伊匹木單抗雙免疫治療可能成為未來尿路上皮癌（urothelial carcinoma, UC）患者比較可行的術前新輔助方案。
GAO 等[21]針對順鉑不耐受患者進行了度伐利尤單抗聯合曲美木單抗的試驗（NCT02812420），結果顯示 pCR 率為 37.5%，病理緩解率為 58%，21%患者發生了≥3 級免疫相關 AE，提示抗 PD-L1 聯合抗細胞毒性 T 淋巴細胞相關蛋白 4 在順鉑不耐受膀胱癌患者治療中的安全性和療效是可接受的。
DUTRENEO 研究是一項隨機對照Ⅱ期試驗，也是探討度伐利尤單抗聯合曲美木單抗的療效。該研究根據腫瘤炎癥指數（tumor inflammation signature, TIS）將腫瘤分為冷、熱 2 種類型，PD-L1 高表達的熱腫瘤經治療 pT0 可達 57.1%，而 PD-L1 低表達的熱腫瘤僅 14.3%達到 pT0[22]。該研究結果顯示，通過對生物標志物的探索，有望篩選出合適的雙免聯合新輔助治療獲益人群。
雙免聯合新輔助治療提高 pCR 率，TRAE 基本可以耐受，目前需要更多的研究來確定 ICI 的組合及劑量的療效、TRAE 的管理、哪些患者更獲益。
5 ICI 聯合化療
術前 NAC 后行 RC 是 MIBC 指南推薦的標準治療方案，在化療基礎上加上免疫治療能否在安全的前提下提高療效，目前國內外多項研究針對新輔助免疫聯合化療的安全性和療效進行了探索。
BLASST-1 是一項Ⅱ期臨床試驗，探討納武單抗聯合吉西他濱+順鉑（GC）方案在 MIBC 患者中的應用，患者經過納武單抗+GC 方案，每 3 周用藥 1 次，4 周期治療后，行 RC[23]。該研究結果顯示病理緩解率為 66%（27/41），pCR 率達 49%（20/41），病理緩解率與腫瘤患者 PD-L1 表達無顯著相關性[24]。在 2022 年的更新報道中，經過中位 15.8 個月隨訪，12 個月的 RFS 率為 85.4%，12 個月的 PFS 為 83%[15]。進一步分析顯示，腫瘤的病理性降期與腫瘤突變負荷或 PD-L1 表達沒有相關性，Basal 分型（基底型）的分子亞型腫瘤對這種化療免疫治療的療效更好[14]。
CRIS 研究是一項前瞻性Ⅱ期臨床研究，也是探討納武單抗+GC 的研究，結果顯示 pCR 率為 35%，病理降期率為 64.7%，療效與基線 PD-L1 表達水平無關[15]。
AURA 是一項前瞻性、多中心、多隊列的Ⅱ期研究。2021 年歐洲腫瘤內科學會報告了鉑敏感隊列的結果，該隊列將順鉑耐受患者 1∶1 隨機分組，分別接受吉西他濱+順鉑（GC）+阿維魯單抗療，或劑量密集型甲氨蝶呤+長春堿+多柔比星+順鉑（DD-MVAC）+阿維魯單抗療。該研究結果顯示：總體 pCR 率達到 61%，GC+阿維魯單抗療的 pCR 率達到 64%，DD-MVAC+阿維魯單抗療的 pCR 率達到 57%，新輔助阿維魯單抗聯合化療的治療方案可獲得較高的 pCR 率[24]。2022 年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）報道了順鉑不耐受隊列的結果，共 56 例患者入組，隨機接受紫杉醇（P）+吉西他濱（G）+阿維魯單抗療×4 周期或者阿維魯單抗療×4 周期（1∶1）的治療，結果 PG+阿維魯單抗療組 pCR 率為 18%，阿維魯單抗療組 pCR 率為 36%，所有入組患者任何級別的常見免疫相關不良反應（immune-related adverse event, irAE）是乏力（15%）、皮膚毒性和肌痛/關節痛（各 5%）[25]。PG+阿維魯單抗療組有 2 例患者伴有 3 級 irAE（肝炎和肺炎），導致 1 例停用阿維魯單抗療，沒有治療相關死亡；其結果表明阿維魯單抗單藥新輔助治療能達到更高 pCR，安全性及療效良好[24]。可見，阿維魯單抗基礎上加入 PG 可能會降低阿維魯單抗療效，目前生存分析及相關研究還在進行中。
阿替利珠單抗也進行了聯合化療的新輔助治療探索，開展一項多中心、單臂、Ⅱ期臨床試驗。符合條件的 MIBC 患者，先接受阿替利珠單抗治療 1 周期，2 周后接受阿替利珠單抗聯合 GC 方案治療 4 個周期，3 周后再次接受 1 周期阿替利珠單抗治療，隨后行 RC[25]。在 44 例入組患者中，39 例可評估療效；隨訪中位時間為 16.5（7.0，33.7）個月，結果顯示病理緩解率為 69%（27/39），pCR 率為 41%（16/39），達病理緩解的患者未查見腫瘤復發征象。最常見的 3/4 級 AE 是中性粒細胞減少癥（16 例，36%），5 例（11%）患者中發生了 3 級 irAE，其中 2 例（5%）需要系統性類固醇治療。沒有因 AE 患者未能接受 RC 的情況出現。39 例患者中有 4 例（10%）PD-L1 高表達，新輔助治療后病理分期均降到<pT2N0。在 34 例 PD-L1 低表達或陰性患者中 23 例（68%）病理分期均降達<pT2N0，結果表明 GC 聯合阿替利珠單抗在 MIBC 新輔助治療中安全有效，值得進一步研究[26]。由于納入研究的患者 PD-L1 高表達率較低，關于 PD-L1 表達能否作為預測生物標志物的還需進一步探索。
SAKK 06/17 是一項開放性、單臂、Ⅱ期研究，研究方案為度伐利尤單抗+GC 新輔助治療，后行 RC，術后用度伐利尤單抗繼續治療[26]。該研究初步分析結果顯示，主要終點 2 年 EFS 為 76%，52 例患者完成治療，其中 17 例患者（33%）根治術后達 pCR，31 例患者（60%）獲得病理緩解，生物標志物（PD-L1、循環腫瘤 DNA）將進行進一步分析。
免疫治療聯合化療能取得較好的腫瘤降期率且安全性較好，國內也有研究結果相繼報道，四川大學華西醫院的一項回顧性研究結果在 2022 年 ASCO-Gu 報道，該研究納入 41 例局限期 MIBC 患者（AJCC 膀胱癌腫瘤分期為 cT2-4bN0-3M0-1a），分為聯合組（化療聯合免疫組）25 例和化療組 16 例；中位隨訪時間為 15.3 個月，結果顯示聯合組的腫瘤完全緩解率（complete response, CR）達 50%，化療組無患者達到腫瘤完全緩解；疾病控制率（DCR）在聯合組和化療組分別為 95.5%和 66.7%（P=0.003），1 年 PFS 率分別為 95.5%和 62.5%（P=0.010），聯合組在腫瘤緩解率以及疾病控制率均優于化療組[27]。另外該團隊開展 HOPE-02 研究在 2023 年 ASCO-Gu 會議報道了初步結果，該研究是一項 NAC 聯合替雷利珠單抗，再序貫放療進行綜合保膀胱治療高危/局部晚期 MIBC 的Ⅱ期前瞻性研究，目前納入的 28 例患者中已有 16 例完成新輔助治療（GC+替雷利珠單抗）和放療，其中 14 例患者的腫瘤經評估為完全消退，為無原發腫瘤證據（no evidence of primary tumor, T0），另外 2 例膀胱腫瘤退縮明顯，為原位癌（urothelial carcinoma in situ, Tis）；CR 率（包括 T0/非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌/Tis）為 100%；中位隨訪為 14.2（1.5，17.4）個月，1 例患者出現了遠處轉移，其余患者均病情控制良好[28]。
此外，中南大學的一項真實世界研究在 15 家三級醫院納入接受新輔助治療的 253 例患者中，比較了不同方案新輔助治療（聯合治療 98 例、化療 107 例、免疫治療 48 例）的療效[29]。其中，聯合治療患者獲得的 CR 率明顯高于化療、免疫治療（31.6%∶11.2%∶14.6%；P=0.001）；聯合治療的病理降期率明顯高于化療和免疫治療（60.2%∶43.0%∶35.4%；P=0.007）[30]，與免疫治療或化療相比，化療聯合免疫治療在新輔助治療中能夠使患者獲得更高的 CR 率和病理降期率。
2022 年 ASCO 大會上，中山大學團隊匯報了一項多中心、開放性、單臂Ⅱ期臨床研究（BGB-A317-2002），替雷利珠單抗聯合 GC 新輔助治療 AJCC 膀胱癌腫瘤分期為 cT2-T4aN0M0 的 MIBC 患者，大會公布了第 1 階段的結果；在 17 例可評估患者中，13 例患者獲得病理降期，其中 10 例患者獲得 pCR。PD-L1 陽性和 PD-L1 陰性患者的 pCR 率（62.5% vs. 55.6%）和降期率（75.0% vs. 77.8%）無統計學差異；3/4 級 AE 均與 GC 化療相關，免疫相關的 AE 發生率較低[16]。
多項研究都在探索 ICI 聯合化療在 MIBC 新輔助治療中的有效性及安全性，ICI 聯合 GC 方案是目前研究的熱點，化療引起的細胞毒性聯合免疫激活增強了抗腫瘤反應，多項研究也表明聯合治療有良好的安全性，但仍然需要生物標志物來篩選哪些患者只需要單純免疫治療，哪些患者需要聯合治療，以平衡療效與藥物的毒副反應。
6 免疫聯合靶向
目前也有 MIBC 新輔助免疫+靶向治療的研究正在進行中，包括了 PD-1/PD-L1 抑制劑聯合抗體藥物偶聯物（antibody-drug conjugate, ADC）、聯合受體酪氨酸激酶抑制劑、以及聯合成纖維細胞生長因子抑制劑等。目前開展最多的就是 ADC 聯合免疫藥物在晚期 UC 中的研究，例如沙妥珠單抗+帕博利珠單抗二線治療晚期 UC，客觀緩解率（objective response rate, ORR）達到 34%；恩諾單抗（enfortumab vedotin, EV）+帕博利珠單抗一線治療晚期 UC，ORR 達到 64.5%；維迪西妥單抗+特瑞普利單抗一線的 ORR 達到 73.9%。而多項新輔助 PD-1/PD-L1 抑制劑+ADC 研究正在進行。四川大學華西醫院團隊的 HOPE-03 研究是一項探索維迪西妥單抗聯合替雷利珠單抗作為人表皮生長因子受體 2 陽性 MIBC 患者新輔助治療的研究，研究方案和初期結果在 2022 歐洲腫瘤內科學會亞洲會議大會上發布：已納入 6 例患者，有 4 例患者完成新輔助治療并進行療效評估，CR 為 100%（3 例為 T0，1 例 Tis）[30]。聯合治療安全性可控，不良反應多為 1 級和 2 級。EV-103 研究的 H 隊列旨在探索 EV 新輔助治療順鉑不耐受的 MIBC 患者的療效，納入 22 例局部晚期患者，pCR 達 36.4%[31]。中山大學團隊也開展了一項維迪西妥單抗聯合特瑞普利單抗新輔助治療人表皮生長因子受體 2 陽性表達且順鉑不耐受的 AJCC 膀胱癌腫瘤分期為 cT2-T4aNxM0 膀胱 UC 患者的研究，該研究正在入組。
7 小結與展望
對于 MIBC 新輔助治療未來的發展趨勢，由于部分患者化療不耐受，多項研究顯示新輔助免疫治療的安全性和療效較好，新輔助免疫治療在 MIBC 新輔助治療中將越來越廣泛地使用，將成為 MIBC 全程管理中重要組成部分；其次，MIBC 新輔助免疫治療的方案將朝著聯合治療的方向發展，將從單一的免疫模式轉變為聯合治療模式，包括：免疫聯合化療、免疫聯合靶向、免疫聯合放療、雙免疫聯合等等；第三，新輔助免疫治療將朝著精準方向發展，通過生物標志物的研發，預測新輔助免疫治療的療效，從而篩選出優勢獲益人群，避免手術時機延誤，減少對患者不必要的治療。隨著靶向藥物、ADC 藥物和創新藥物的研發應用，膀胱癌治療的手段愈發豐富，精準打擊+多方案聯合將改變膀胱癌臨床治療格局，希望更多的臨床研究能夠為局部晚期膀胱癌患者的新輔助治療策略提供更多的可能性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
膀胱癌是最常見的泌尿系統惡性腫瘤之一，每年約有 50 萬人新確診為膀胱癌，20 萬人死于膀胱癌[1]，膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌（muscule-invasive bladder cancer, MIBC）和非 MIBC，兩者具有不同的生物學特征和預后，新增確診病例中約 70%為非 MIBC，預后良好，5 年生存期（overall survival, OS）率接近 90%[2]，20%～25%為 MIBC，5 年 OS 率為 60%[3]。目前國內外各大指南均推薦新輔助化學治療（化療）（neoadjuvant chemotherapy, NAC）聯合根治性膀胱切除術（radical cystectomy, RC）為 MIBC 標準治療方案之一。研究證實，NAC 聯合 RC 對比單純 RC 使 MIBC 患者 5 年 OS 率提高 5%[4]。NAC 后患者病理完全緩解（pathological complete response, pCR）率達 38%[5]，達到 pCR 者 5 年的 OS 率可接近 90%[2]。此外由于患者拒絕化療或化療不耐受，NAC 在臨床實踐中未得到充分應用。2018 年美國國家癌癥數據庫報告僅 19%MIBC 患者在 RC 前行 NAC[6]，而國內 NAC 應用更少，中國膀胱癌聯盟數據顯示 2018 年 MIBC 接受 NAC 患者比例不超過 3%。近年來隨著免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICI）的研究和應用，免疫治療在晚期膀胱癌的安全性和有效性得到證實[7-8]，為免疫治療在 MIBC 新輔助中的臨床探索奠定了基礎。因此，本文回顧總結了近年來 MIBC 新輔助免疫治療的臨床研究，以探討 ICI 在 MIBC 新輔助治療的現狀及可能的應用前景。
1 免疫抑制劑在膀胱癌中的應用現狀
指南已經推薦 ICI 用于不可手術局部晚期或轉移性膀胱癌的治療[9-10]，已有 5 種 ICI 被美國食品藥品監督管理局批準，分別是：帕博利珠單抗、納武單抗、阿替珠單抗、度伐單抗和阿維魯單抗。目前國內外關于 MIBC 新輔助免疫治療方面的研究，主要方式包括：單免疫治療、雙免疫聯合治療、免疫聯合化療及免疫聯合靶向治療，分別對帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、納武單抗、阿維魯單抗、替雷利珠單抗進行了研究，單免疫新輔助治療的安全性、免疫聯合新輔助治療的療效較 NAC 更好。2020 年以來，在新輔助免疫治療研究中，單藥帕博利珠單抗和阿特利珠單抗已經獲得比較理想的 pCR 率（分別為 37%[11]和 31%[12]）及可耐受不良事件（adverse event, AE）發生率（3 級以上 AE 發生率分別為 7%[11]和 11%[12]）。但新輔助免疫聯合治療是否能有更好的 pCR 率和長期獲益，未來需要更多的臨床研究來探索新的治療方案。
2 免疫抑制劑與生物標志物
自 2017 年，免疫治療在膀胱癌的治療中取得了較大進展，但目前仍存在諸多挑戰，例如總體應答率不高，如何解決個體化差異并篩選合適的患者，如何精準預測治療效果等。隨著精準醫學的快速發展，膀胱癌的免疫治療已進入個體化時代，PUER-01[11]、ABACUS[13]、BLASST-1[14]等研究探索了生物標志物：如腫瘤突變負荷、程序性死亡蛋白-1（programmed cell death-1, PD-1）/程序性死亡蛋白配體-1（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）的表達水平等對療效的影響，CRIS[15]、中山大學團隊[16]探索了 PD-L1 表達與腫瘤降期率的關系。有研究結果顯示 PD-L1 的表達與療效呈正相關，也有研究結果顯示其與療效無關，期望更多關于預測性生物標志物的研究能為個體化治療提供依據。
3 ICI 單藥在 MIBC 新輔助治療中的研究進展
ICI 單藥新輔助治療的研究主要是 PD-1 和 PD-L1，包括針對帕博利珠單抗的 PURE-01[11]、PANDORE[17]研究，針對阿替利珠單抗的 ABACUS 研究[12，13]，針對度伐利尤單抗的 BLASST-2[18]研究等。
3.1 單藥 PD-1
PURE-01 是第一個探索 ICI（帕博利珠單抗）單藥用于 MIBC 新輔助治療的前瞻性Ⅱ期臨床試驗。該研究前期共入組 50 例患者，2020 年發表的初期研究結果顯示，21 例患者（42%）實現了 pCR，2022 年末的數據更新顯示 155 例意向治療人群中 57 例達到 pCR，pCR 率為 37%；共 83 例患者腫瘤退縮，病理降期率為 53%；中位隨訪 39（30，47）個月，意向治療人群的 3 年無事件生存期（event free survival, EFS）率為 74.4%［95%置信區間（confidence interval, CI）（67.8%，81.7%）］，3 年的 OS 率為 83.8%［95%CI（77.8%，90.2%）］；在 125 例未接受化療的患者中，術后病理降期越好，其 3 年無復發生存期（recurrence free survival, RFS）率越高；術后美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）膀胱癌腫瘤分期為 ypT0ypN0、ypT1/a/isypN0、ypT2-4ypN0，患者 3 年 RFS 率分別為 96.3%、96.1%、74.9%，而術后淋巴結陽性者的 3 年 RFS 最低（58.3%）[11]。該研究進一步的生物標志物分析結果顯示，PD-L1 表達與 3 年 EFS 相關，將 PD-L1 綜合陽性評分（combined positive score, CPS）3 等分為高、中、低水平，其 3 年 EFS 分別為 89.8%、76.7%、59.7%，PD-L1 高表達患者較低表達患者獲益明顯；在 PD-L1 高表達患者中 CD8+≥10%的患者 3 年 EFS 率獲益較 CD8+<10%更明顯（89% vs.78.2%）；其中最常見的 AE 是甲狀腺功能亢進（23%），3 級 AE 發生率為 7%[11]。由此可見，PURE-01 研究證實了帕博利珠單抗治療用于新輔助治療，可有效縮小腫瘤，延長 MIBC 患者的腫瘤控制期，且不良反應相對較小；其生物標志物分析結果提示 PD-L1 綜合陽性評分高表達患者更能從單免疫新輔助治療中獲益[11]。
此外 PANDORE 也是一項用帕博利珠單抗進行新輔助治療的研究，共納入順鉑不耐受或拒絕順鉑治療的 44 例 MIBC 患者，在 30 例可評價療效患者中，pCR 率為 29.4%，有 60.6%的患者經過 2 年隨訪沒有出現腫瘤復發和進展[18]。該研究顯示濾泡輔助性 T 細胞在膀胱組織中存在與臨床獲益相關，有可能成為新輔助帕博利珠單抗在血液和膀胱組織中的生物標志物。
3.2 單藥 PD-L1
ABACUS 是一項多中心的Ⅱ期臨床研究，納入不耐受或拒絕含鉑化療的 MIBC（AJCC 膀胱癌腫瘤分期為 T2-4aN0M0）患者，在 RC 術前接受 2 周期阿替利珠單抗免疫新輔助治療，經過新輔助治療患者的 pCR 率為 31%（27/88），其中 PD-L1 陽性患者的 pCR 率為 37%[12]。2022 年中旬該研究進行了結果更新：中位隨訪時間 25 個月，2 年無病生存率為 68%［95%CI（58%，76%）］，2 年 OS 率為 77%［95%CI（68%，85%）。3/4 級 AE 發生率為 11%，嚴重手術相關并發癥發生率 18%[13]。該研究的進一步生物標志物分析結果顯示，PD-L1 表達和腫瘤突變負荷未顯示出 RFS 的相關性；而基線 CD8+高表達、治療后腫瘤微環境中成纖維細胞活化蛋白高表達則與 RFS 正相關[14]。該研究探索性分析顯示，基線時循環腫瘤 DNA 陰性的患者更有可能在新輔助阿替利珠治療后達 pCR；在本研究中，也只有術后循環腫瘤 DNA 陽性的患者出現復發[13]。越來越多證據顯示生物標志物對免疫治療患者的篩選非常重要。
BLASST-2 是一項探索 PD-L1 抑制劑度伐利尤單抗用于 MIBC 新輔助治療的研究，入組順鉑不耐受或拒絕順鉑化療的 MIBC 患者，前期共有 10 例完成 3 周期度伐利尤單抗給藥，8 例行 RC，2 例觀察到病理性緩解，1 例達到 pCR，10 例治療耐受性良好，1 例出現 3 級治療相關 AE（貧血），沒有 4 級及以上 AE；該結果提示度伐利尤單抗在 MIBC 新輔助治療中安全有效，具有可行性[18]。
2 項Ⅱ期臨床試驗單藥新輔助免疫治療 MIBC（PURE-01、ABACUS）的 pCR 率分別為 37%、31%，與目前標準 NAC 的 pCR 率（38%）[5]相當，且不良反應較小，能被更多患者耐受，但目前仍有部分患者不能獲益，未來需要更多的預測性生物標志物來篩選出能在免疫治療中獲益的患者。
4 雙 ICI 治療
單免疫治療在新輔助治療中顯示出良好療效及安全性，雙免疫聯合新輔助治療研究也逐漸開展，目前雙免疫治療方案通常為 PD-1 抑制劑聯合細胞毒性 T 淋巴細胞相關蛋白 4 抑制劑。
NABUCCO 研究（NCT03387761）是一項單臂ⅠB/Ⅱ期臨床研究，采用雙藥聯合方案（納武利尤單抗+伊匹木單抗）進行新輔助治療，主要終點為 12 周內手術的可行性，次要終點為療效和安全性[19]。隊列 1 結果顯示雙藥聯合（納武利尤單抗+伊匹木單抗）新輔助治療 pCR 達 46%（11/24）、病理緩解率達 58%（14/24），24 例患者中有 23 例（96%）在 12 周內接受了手術治療；隊列 2 則是探討了兩種不同的組合劑量模式（前 2 周期：伊匹木單抗 3 mg+納武利尤單抗 1 mg vs.伊匹木單抗 1 mg+納武利尤單抗 3 mg、第 3 周期：納武利尤單抗 3 mg）在新輔助治療中的安全性和療效，結果顯示高劑量伊匹木單抗方案組（伊匹木單抗 3 mg+納武利尤單抗 1 mg）可獲得較高 pCR 率（43% vs.7%）；隊列 2 總體 3/4 級治療相關不良反應（treatment -related adverse reactions, TRAE）發生率為 26.7%（8/30），其中常見 3/4 級 AE 為脂肪酶升高（7%）、腹瀉（6%），4 例患者因為 TRAE 停藥，患者基本可以耐受雙免聯合治療[20]，納武利尤單抗+伊匹木單抗雙免疫治療可能成為未來尿路上皮癌（urothelial carcinoma, UC）患者比較可行的術前新輔助方案。
GAO 等[21]針對順鉑不耐受患者進行了度伐利尤單抗聯合曲美木單抗的試驗（NCT02812420），結果顯示 pCR 率為 37.5%，病理緩解率為 58%，21%患者發生了≥3 級免疫相關 AE，提示抗 PD-L1 聯合抗細胞毒性 T 淋巴細胞相關蛋白 4 在順鉑不耐受膀胱癌患者治療中的安全性和療效是可接受的。
DUTRENEO 研究是一項隨機對照Ⅱ期試驗，也是探討度伐利尤單抗聯合曲美木單抗的療效。該研究根據腫瘤炎癥指數（tumor inflammation signature, TIS）將腫瘤分為冷、熱 2 種類型，PD-L1 高表達的熱腫瘤經治療 pT0 可達 57.1%，而 PD-L1 低表達的熱腫瘤僅 14.3%達到 pT0[22]。該研究結果顯示，通過對生物標志物的探索，有望篩選出合適的雙免聯合新輔助治療獲益人群。
雙免聯合新輔助治療提高 pCR 率，TRAE 基本可以耐受，目前需要更多的研究來確定 ICI 的組合及劑量的療效、TRAE 的管理、哪些患者更獲益。
5 ICI 聯合化療
術前 NAC 后行 RC 是 MIBC 指南推薦的標準治療方案，在化療基礎上加上免疫治療能否在安全的前提下提高療效，目前國內外多項研究針對新輔助免疫聯合化療的安全性和療效進行了探索。
BLASST-1 是一項Ⅱ期臨床試驗，探討納武單抗聯合吉西他濱+順鉑（GC）方案在 MIBC 患者中的應用，患者經過納武單抗+GC 方案，每 3 周用藥 1 次，4 周期治療后，行 RC[23]。該研究結果顯示病理緩解率為 66%（27/41），pCR 率達 49%（20/41），病理緩解率與腫瘤患者 PD-L1 表達無顯著相關性[24]。在 2022 年的更新報道中，經過中位 15.8 個月隨訪，12 個月的 RFS 率為 85.4%，12 個月的 PFS 為 83%[15]。進一步分析顯示，腫瘤的病理性降期與腫瘤突變負荷或 PD-L1 表達沒有相關性，Basal 分型（基底型）的分子亞型腫瘤對這種化療免疫治療的療效更好[14]。
CRIS 研究是一項前瞻性Ⅱ期臨床研究，也是探討納武單抗+GC 的研究，結果顯示 pCR 率為 35%，病理降期率為 64.7%，療效與基線 PD-L1 表達水平無關[15]。
AURA 是一項前瞻性、多中心、多隊列的Ⅱ期研究。2021 年歐洲腫瘤內科學會報告了鉑敏感隊列的結果，該隊列將順鉑耐受患者 1∶1 隨機分組，分別接受吉西他濱+順鉑（GC）+阿維魯單抗療，或劑量密集型甲氨蝶呤+長春堿+多柔比星+順鉑（DD-MVAC）+阿維魯單抗療。該研究結果顯示：總體 pCR 率達到 61%，GC+阿維魯單抗療的 pCR 率達到 64%，DD-MVAC+阿維魯單抗療的 pCR 率達到 57%，新輔助阿維魯單抗聯合化療的治療方案可獲得較高的 pCR 率[24]。2022 年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）報道了順鉑不耐受隊列的結果，共 56 例患者入組，隨機接受紫杉醇（P）+吉西他濱（G）+阿維魯單抗療×4 周期或者阿維魯單抗療×4 周期（1∶1）的治療，結果 PG+阿維魯單抗療組 pCR 率為 18%，阿維魯單抗療組 pCR 率為 36%，所有入組患者任何級別的常見免疫相關不良反應（immune-related adverse event, irAE）是乏力（15%）、皮膚毒性和肌痛/關節痛（各 5%）[25]。PG+阿維魯單抗療組有 2 例患者伴有 3 級 irAE（肝炎和肺炎），導致 1 例停用阿維魯單抗療，沒有治療相關死亡；其結果表明阿維魯單抗單藥新輔助治療能達到更高 pCR，安全性及療效良好[24]。可見，阿維魯單抗基礎上加入 PG 可能會降低阿維魯單抗療效，目前生存分析及相關研究還在進行中。
阿替利珠單抗也進行了聯合化療的新輔助治療探索，開展一項多中心、單臂、Ⅱ期臨床試驗。符合條件的 MIBC 患者，先接受阿替利珠單抗治療 1 周期，2 周后接受阿替利珠單抗聯合 GC 方案治療 4 個周期，3 周后再次接受 1 周期阿替利珠單抗治療，隨后行 RC[25]。在 44 例入組患者中，39 例可評估療效；隨訪中位時間為 16.5（7.0，33.7）個月，結果顯示病理緩解率為 69%（27/39），pCR 率為 41%（16/39），達病理緩解的患者未查見腫瘤復發征象。最常見的 3/4 級 AE 是中性粒細胞減少癥（16 例，36%），5 例（11%）患者中發生了 3 級 irAE，其中 2 例（5%）需要系統性類固醇治療。沒有因 AE 患者未能接受 RC 的情況出現。39 例患者中有 4 例（10%）PD-L1 高表達，新輔助治療后病理分期均降到<pT2N0。在 34 例 PD-L1 低表達或陰性患者中 23 例（68%）病理分期均降達<pT2N0，結果表明 GC 聯合阿替利珠單抗在 MIBC 新輔助治療中安全有效，值得進一步研究[26]。由于納入研究的患者 PD-L1 高表達率較低，關于 PD-L1 表達能否作為預測生物標志物的還需進一步探索。
SAKK 06/17 是一項開放性、單臂、Ⅱ期研究，研究方案為度伐利尤單抗+GC 新輔助治療，后行 RC，術后用度伐利尤單抗繼續治療[26]。該研究初步分析結果顯示，主要終點 2 年 EFS 為 76%，52 例患者完成治療，其中 17 例患者（33%）根治術后達 pCR，31 例患者（60%）獲得病理緩解，生物標志物（PD-L1、循環腫瘤 DNA）將進行進一步分析。
免疫治療聯合化療能取得較好的腫瘤降期率且安全性較好，國內也有研究結果相繼報道，四川大學華西醫院的一項回顧性研究結果在 2022 年 ASCO-Gu 報道，該研究納入 41 例局限期 MIBC 患者（AJCC 膀胱癌腫瘤分期為 cT2-4bN0-3M0-1a），分為聯合組（化療聯合免疫組）25 例和化療組 16 例；中位隨訪時間為 15.3 個月，結果顯示聯合組的腫瘤完全緩解率（complete response, CR）達 50%，化療組無患者達到腫瘤完全緩解；疾病控制率（DCR）在聯合組和化療組分別為 95.5%和 66.7%（P=0.003），1 年 PFS 率分別為 95.5%和 62.5%（P=0.010），聯合組在腫瘤緩解率以及疾病控制率均優于化療組[27]。另外該團隊開展 HOPE-02 研究在 2023 年 ASCO-Gu 會議報道了初步結果，該研究是一項 NAC 聯合替雷利珠單抗，再序貫放療進行綜合保膀胱治療高危/局部晚期 MIBC 的Ⅱ期前瞻性研究，目前納入的 28 例患者中已有 16 例完成新輔助治療（GC+替雷利珠單抗）和放療，其中 14 例患者的腫瘤經評估為完全消退，為無原發腫瘤證據（no evidence of primary tumor, T0），另外 2 例膀胱腫瘤退縮明顯，為原位癌（urothelial carcinoma in situ, Tis）；CR 率（包括 T0/非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌/Tis）為 100%；中位隨訪為 14.2（1.5，17.4）個月，1 例患者出現了遠處轉移，其余患者均病情控制良好[28]。
此外，中南大學的一項真實世界研究在 15 家三級醫院納入接受新輔助治療的 253 例患者中，比較了不同方案新輔助治療（聯合治療 98 例、化療 107 例、免疫治療 48 例）的療效[29]。其中，聯合治療患者獲得的 CR 率明顯高于化療、免疫治療（31.6%∶11.2%∶14.6%；P=0.001）；聯合治療的病理降期率明顯高于化療和免疫治療（60.2%∶43.0%∶35.4%；P=0.007）[30]，與免疫治療或化療相比，化療聯合免疫治療在新輔助治療中能夠使患者獲得更高的 CR 率和病理降期率。
2022 年 ASCO 大會上，中山大學團隊匯報了一項多中心、開放性、單臂Ⅱ期臨床研究（BGB-A317-2002），替雷利珠單抗聯合 GC 新輔助治療 AJCC 膀胱癌腫瘤分期為 cT2-T4aN0M0 的 MIBC 患者，大會公布了第 1 階段的結果；在 17 例可評估患者中，13 例患者獲得病理降期，其中 10 例患者獲得 pCR。PD-L1 陽性和 PD-L1 陰性患者的 pCR 率（62.5% vs. 55.6%）和降期率（75.0% vs. 77.8%）無統計學差異；3/4 級 AE 均與 GC 化療相關，免疫相關的 AE 發生率較低[16]。
多項研究都在探索 ICI 聯合化療在 MIBC 新輔助治療中的有效性及安全性，ICI 聯合 GC 方案是目前研究的熱點，化療引起的細胞毒性聯合免疫激活增強了抗腫瘤反應，多項研究也表明聯合治療有良好的安全性，但仍然需要生物標志物來篩選哪些患者只需要單純免疫治療，哪些患者需要聯合治療，以平衡療效與藥物的毒副反應。
6 免疫聯合靶向
目前也有 MIBC 新輔助免疫+靶向治療的研究正在進行中，包括了 PD-1/PD-L1 抑制劑聯合抗體藥物偶聯物（antibody-drug conjugate, ADC）、聯合受體酪氨酸激酶抑制劑、以及聯合成纖維細胞生長因子抑制劑等。目前開展最多的就是 ADC 聯合免疫藥物在晚期 UC 中的研究，例如沙妥珠單抗+帕博利珠單抗二線治療晚期 UC，客觀緩解率（objective response rate, ORR）達到 34%；恩諾單抗（enfortumab vedotin, EV）+帕博利珠單抗一線治療晚期 UC，ORR 達到 64.5%；維迪西妥單抗+特瑞普利單抗一線的 ORR 達到 73.9%。而多項新輔助 PD-1/PD-L1 抑制劑+ADC 研究正在進行。四川大學華西醫院團隊的 HOPE-03 研究是一項探索維迪西妥單抗聯合替雷利珠單抗作為人表皮生長因子受體 2 陽性 MIBC 患者新輔助治療的研究，研究方案和初期結果在 2022 歐洲腫瘤內科學會亞洲會議大會上發布：已納入 6 例患者，有 4 例患者完成新輔助治療并進行療效評估，CR 為 100%（3 例為 T0，1 例 Tis）[30]。聯合治療安全性可控，不良反應多為 1 級和 2 級。EV-103 研究的 H 隊列旨在探索 EV 新輔助治療順鉑不耐受的 MIBC 患者的療效，納入 22 例局部晚期患者，pCR 達 36.4%[31]。中山大學團隊也開展了一項維迪西妥單抗聯合特瑞普利單抗新輔助治療人表皮生長因子受體 2 陽性表達且順鉑不耐受的 AJCC 膀胱癌腫瘤分期為 cT2-T4aNxM0 膀胱 UC 患者的研究，該研究正在入組。
7 小結與展望
對于 MIBC 新輔助治療未來的發展趨勢，由于部分患者化療不耐受，多項研究顯示新輔助免疫治療的安全性和療效較好，新輔助免疫治療在 MIBC 新輔助治療中將越來越廣泛地使用，將成為 MIBC 全程管理中重要組成部分；其次，MIBC 新輔助免疫治療的方案將朝著聯合治療的方向發展，將從單一的免疫模式轉變為聯合治療模式，包括：免疫聯合化療、免疫聯合靶向、免疫聯合放療、雙免疫聯合等等；第三，新輔助免疫治療將朝著精準方向發展，通過生物標志物的研發，預測新輔助免疫治療的療效，從而篩選出優勢獲益人群，避免手術時機延誤，減少對患者不必要的治療。隨著靶向藥物、ADC 藥物和創新藥物的研發應用，膀胱癌治療的手段愈發豐富，精準打擊+多方案聯合將改變膀胱癌臨床治療格局，希望更多的臨床研究能夠為局部晚期膀胱癌患者的新輔助治療策略提供更多的可能性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。