肺癌是中國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，早診早治是提高其生存率、降低其死亡率的關鍵。該文介紹了四川大學華西醫院基于“互聯網+”的醫護管一體化肺結節/肺癌全程管理模式，即醫院基于全程管理中心通過組建肺結節/肺癌多學科臨床和管理團隊，運用互聯網平臺和多個人工智能工具實現從肺癌高危人群隊列篩查，到肺結節智能風險分級隨訪管理，再到規范肺癌診療及共病管理，直至患者死亡的全生命周期管理流程，該模式運行后手術治療的肺結節患者惡性率達 85.08%，患者滿意度為 95.76 分。該模式對醫院慢病服務模式創新、肺結節/肺癌管理提供了新的思路和參考經驗。
引用本文： 楊先碧, 周永召, 陳鳳, 劉青, 杜春霖, 楊正婷. 基于“互聯網+”的醫護管一體化肺結節/肺癌全程管理模式構建及實踐. 華西醫學, 2024, 39(4): 613-618. doi: 10.7507/1002-0179.202307152 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
癌癥數據顯示，2020 年我國新發肺癌約 82 萬例，死亡 71 萬例[1]。肺癌通常在胸部 CT 影像上表現為肺結節形式[2]。近年來隨著肺癌篩查計劃的推廣與普及，肺結節的檢出率較前明顯提高，我國一項社區篩查結果顯示，肺結節檢出率為 22.9%，但在所有肺結節患者中惡性肺結節患者只有 6.34%[3]。由此預估我國目前 40 歲以上人口中有超過 1.5 億肺結節患者，肺結節良惡性判斷面臨巨大挑戰，且有過度診療的風險。美國研究數據表明，過度外科干預占篩查結節人數的 10%～20%[4]。近期我國研究顯示，即使是肺癌高風險的磨玻璃結節，也進展緩慢，可以安全地進行規律隨訪，有增大趨勢時再進行手術也并不影響手術的方式和效果[5-6]。四川大學華西醫院參與的一項針對 11958 例肺癌術后患者的多中心真實世界研究表明，Ⅰ～ⅢA 期非小細胞肺癌患者術后主動參與隨訪可以早期發現和治療復發轉移，提高遠期生存率[7]。基于以上，四川大學華西醫院以提升西南區域肺癌早期診斷率、提升肺癌長期生存率、降低肺癌死亡率為目標，組建了全程管理中心，建立了以互聯網平臺為主要支撐的醫護管一體化肺結節/肺癌全程管理服務模式。該模式將管理模式創新與數字健康結合，以期實現肺結節/肺癌患者的早期診斷和早期、規范、全程治療。
1 模式團隊架構及實施路徑
1.1 團隊架構
醫護管一體化模式中，“醫護”由肺癌中心、呼吸與危重癥醫學科、胸外科、腫瘤科、康復科、醫學影像科、病理科、介入科等臨床科室醫護人員組成，為疾病診療核心；“管”即全程管理中心，作為醫護團隊與患者之間的“橋梁”與“管家”，負責患者的健康檔案構建、全流程就醫安排與日常健康管理。其中全程管理中心又按照不同工作職責分為 3 個組別：① 專病管理師：成為患者和醫護團隊溝通的橋梁，專病管理師 24 h 全天在線，將事務性的工作先行處理，以減少醫護人員的工作負擔，提高患者的滿意度；② 專病數據庫管理師：以健康隊列數據庫平臺為支撐，對肺結節/肺癌患者的健康管理數據進行質量控制和管理，以保證數據的完整度和準確度，從而反哺臨床診療；③ 專病推廣師：以專病宣教云視頻數據平臺為依托，充分利用多媒體技術和數字化技術，將醫療健康信息整合成簡單易懂的視頻圖文形式，以精準推送健康信息為主要目標。其團隊組成詳細架構見圖1。
圖1
醫護管一體化肺結節/肺癌全程管理團隊構成
1.2 實施路徑
肺結節/肺癌全程管理的流程主要是在規范診療基礎上，從區域肺癌高危人群篩查、門診就診及健康人群體檢等開始，基于人工智能完成肺結節危險程度精準分級，根據不同危險程度分級，基于生物-心理-社會醫學模式的肺結節/肺癌內外科治療方案選擇，同時完成患者并發癥與合并癥多學科個性化處理，實現融合便捷就醫與衛生經濟學綜合評估理念的肺結節/肺癌患者全生命周期綜合管理，詳見圖2。
圖2
肺結節/肺癌數智化全程管理實施流程
1.2.1 肺癌高危人群的低劑量螺旋 CT 篩查
全程管理中心根據篩查指南[8-9]對肺癌高危人群進行低劑量螺旋 CT 篩查，創新建立移動 CT 在鄉村地區肺癌篩查方案，開發肺癌篩查移動智慧健康管理方艙[10]。針對篩查結果陽性結節的患者，后續自動納入肺結節隊列管理流程；無結節的健康人群，則繼續健康人群隊列的管理[11]。
1.2.2 肺結節精準檢出及智能風險分級隨訪管理
現階段，肺結節人群數量較龐大，肺結節臨床判斷的準確性受不同醫生判讀能力差異[12]、圖像特異性不足等的影響，易造成漏診、誤診。人工智能的應用不僅可以提高識別肺結節良惡性鑒別診斷效能[13-14]，還具備肺結節病理分型預測[15]和協助肺結節多次隨訪的綜合判斷等能力[16-17]。全程管理中心將肺結節進行分類分層管理，隨診方式按結節分類及惡性風險分層進行區分，匯總來自體檢、門診、住院、社區篩查、醫聯體等多途徑患者原始胸部影像數據，運用肺結節智能靶向重建及結構化系統和肺結節處理及隨訪系統對肺部病灶進行精確的定位及標記，快速準確讀取肺結節的大小、密度、位置、體積、征象等關鍵信息。臨床醫生綜合肺部結節信息和臨床信息（肺癌危險因素）對肺結節患者進行精準的分級診斷，全程管理中心按照診斷執行分級分層管理方案，對低危肺結節患者，進行健康教育信息推送及基礎隨訪管理；對中危肺結節患者，協調基于“互聯網+”的線上及線下診療，肺結節/肺癌專病管理師根據醫師個體化診療方案，建立相應隨訪任務，通過慢病管理智慧化系統平臺、華醫通互聯網醫院平臺及智能短信平臺和人工智能語音多途徑提醒患者遵照醫囑、規律隨訪；對高危肺結節患者，主動進行醫生匹配和診療協助，并基于“互聯網+”的線上線下醫囑發起院內或院間的多學科協同診療，對疑似肺癌患者給予針對性的內科介入活檢和外科手術干預，再依據診斷的結果進行分類治療，陰性患者每年隨訪，陽性患者進入肺癌的專科全程治療流程。
1.2.3 肺癌及共病的全程管理
肺癌的治療方式選擇具有較強的序貫性，肺癌的治療應采取多學科綜合治療與個體化治療相結合的原則[18]。根治性外科手術切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃或采樣）是早期非小細胞肺癌的推薦首選局部治療方式，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。患者無法耐受根治性手術切除時可以選擇其他局部治療方式，如立體定向放療、冷凍和射頻消融等。術后肺癌的治療按照臨床分期和基因檢測結果等綜合信息進行個體化規范化治療，如靶向治療、放化療、免疫治療等方式[19-20]。肺癌治療后都需要定期復查，復查目的在于療效的檢測，早期發現腫瘤的復發和轉移[10]。全程管理團隊協助臨床團隊，共同參與肺癌患者的共病管理，通過不同臨床科室的轉診，協同患者的生活質量、心理、康復、營養、隨訪等綜合管理。
1.2.4 線下線下診后全程管理復診管理
線下，全程管理中心設置全程管理工作站，患者可以與專病管理師、臨床醫護人員進行面對面的復診隨訪和溝通交流；線上，患者可通過全程管理公眾號、全程管理患者端等途徑進行咨詢和隨訪，同時設置醫、護、管三端，配置多個板塊，讓患者、醫護人員、專病管理師都可以看到患者相關就診和管理內容。
1.2.5 融合多學科的精準全程健康科普教育
全程管理中心聯合臨床醫護團隊開展基于“互聯網+”的線上線下多形式健康教育（講座/病友會/科普文章、視頻等）、個體化健康指導（飲食/運動/康復），實現個體化精準肺結節/肺癌患者全生命周期健康宣教，覆蓋“社區-中心”多層科普。
2 創新及亮點
2.1 集成智慧化工具，實現患者高效管理
2.1.1 肺結節/肺癌人工智能輔助診斷系統
肺結節/肺癌全程管理平臺使用肺結節/肺癌人工智能輔助診斷系統對患者進行輔助診斷。該系統對 3～5 mm 肺結節檢出率達 83%，優于放射科專科醫師水平，且閱片效率提高 50%，使用多尺度代價敏感深度神經網絡方法，對肺結節良惡性性質進行預測，其準確性高達 90.39%[21]。
2.1.2 人工智能電話機器人技術
肺結節/肺癌全程管理平臺使用智能電話機器人自動對預約列表中的患者發起通話，通過“人機交流”將隨訪預約信息告知患者，并將患者應答內容自動抓取至管理系統，提高工作效率。
2.1.3 “院外監測”功能監測患者數據
肺結節/肺癌全程管理平臺將肺結節/肺癌患者隨訪及評估表單推送至移動端 APP 或微信公眾號，患者可自主完成線上居家隨訪評估，平臺根據患者個性化差異設置危急值并實現自動預警，醫護團隊可實時查看隨訪評估結果，出現危急值或其他緊急情況系統自動預警，管理團隊主動聯系患者進行處置。
2.2 整合患者全方位數據，助力臨床診療
肺結節/肺癌全程管理平臺實現臨床病歷、檢查檢驗、生活行為、隨訪等多模態數據自動同步及整合，臨床醫生可在醫護端便捷查看患者疾病相關數據。此外，該平臺還可通過體征、用藥、癥狀、檢驗檢查結果、手術、診斷等多維度字段快速檢索患者歷史病歷數據和實現快速分組；可視化數據分析平臺設定專病管理及疾病特異指標，直觀展現患者疾病監測指標變化情況，為醫護團隊總結病情和梳理下一步診療方案提供有效的數據支持。
2.3 線上線下多種精準化健康宣教形式，提升患者疾病認知
專病管理師在日常管理中充分了解患者需求，將患者“所需”“所惑”進行歸納總結，提煉共性問題，協同臨床專家、專病推廣師團隊應用多媒體手段產出健康教育視頻、圖文等形成專病精準化宣教庫，通過患者的診斷和分類，使用微信公眾號、患者移動端 APP 實現精準化教育內容推送；此外，通過病友會、線下/線上講座等宣教形式加強與患者的溝通交流，有針對性地解答患者的個性問題，從而提高患者疾病認知水平，改善患者焦慮情緒。
3 管理成效
醫護管一體化肺結節/肺癌全程管理模式所取得的成效及帶來的現實意義體現在以下 4 個角度：① 從社會角度來說，對肺結節/肺癌患者進行連續性的健康管理，可有效控制疾病進展，降低肺癌死亡率。② 從醫院角度來說，該模式是貫徹落實國家“進一步完善醫療衛生服務體系意見”[22]的創新實踐，醫療服務模式轉向更加注重系統連續性，對提高醫院服務質量、改善服務體驗、推進服務優質化具有積極作用。③ 從臨床專科角度來說，醫務人員可持續追蹤患者治療效果，及時發現潛在問題，為患者提供診療后保障；連續性的患者疾病數據采集可助力科研，反哺臨床，從而不斷提升肺癌診療水平。④ 從患者角度來說，患者就診更便捷，就醫體驗得以改善；隨訪更規律，治療效果得以提高；疑問有解答，心理焦慮得以緩解。
2019 年 1 月 1 日—2022 年 12 月 31 日，四川大學華西醫院納入全程管理的肺結節患者共 16126 例，納入后手術患者 3130 例，術后診斷為惡性者高達 85.08%，見表1。
表1
2019 年—2022 年四川大學華西醫院肺結節全程管理后手術及病理情況
2021 年 1 月—2022 年 12 月四川大學華西醫院全程管理中心通過對管理的肺結節/肺癌患者發放電子問卷，開展滿意度調查，調查結果顯示肺結節/肺癌患者對全程管理模式的滿意度總得分為 95.76 分，對 5 個方面管理內容的滿意度得分均在 93 分以上（表2），全程管理的肺結節/肺癌患者滿意程度遠高于全國 136 所三級醫院的門診患者滿意度調查結果的總體滿意度得分 86.4 分[23]，說明全程管理的肺結節/肺癌患者滿意水平較高，慢病全程管理服務模式得到了肺結節/肺癌患者較高的認可度。
表2
2021 年 1 月—2022 年 12 月肺結節/肺癌全程管理患者滿意度評價情況（n=130）
4 結語
在“互聯網+”、人工智能等優勢技術支撐下，針對肺結節/肺癌患者診療需求及特點，四川大學華西醫院構建醫、患、管 3 個登錄端口，聯通院內醫院信息管理、實驗室信息管理、影像歸檔和通信等多臨床業務系統，運用人工智能電話、人工智能影像識別、互聯網醫院做好醫患交互的慢病全程管理智慧化平臺。基于該平臺，醫院實現了肺結節/肺癌患者全程、精準、個性化管理，此舉是大型公立醫院在服務模式創新及肺結節/肺癌患者管理方式探索實踐中的重要一步。但其仍存在諸多不足，如肺結節診療同質化和規范性稍有欠缺，不同醫院甚至不同科室給出的治療方案差異化較大；區域全程管理中心的上下轉診規范路徑和通道尚未確定，分中心患者隨訪依從性較差。未來需進一步做好臨床診療的規范性和區域協調管理。
精準治療與全程管理相輔相成，肺癌的早期精準診斷面臨著認識早期癌癥的生物學行為、明確早期癌癥的風險基因、尋找并驗證早期癌癥的生物標志物、開發用于癌癥的早期精準檢測技術、評估早期檢測方法五大挑戰。隨著分子生物學的發展以及基因測序技術的進步，如何建立高質量的肺結節/肺癌全程管理隊列，促進肺癌新藥物、新技術的研究和應用是未來肺結節/肺癌全程管理的努力方向。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
癌癥數據顯示，2020 年我國新發肺癌約 82 萬例，死亡 71 萬例[1]。肺癌通常在胸部 CT 影像上表現為肺結節形式[2]。近年來隨著肺癌篩查計劃的推廣與普及，肺結節的檢出率較前明顯提高，我國一項社區篩查結果顯示，肺結節檢出率為 22.9%，但在所有肺結節患者中惡性肺結節患者只有 6.34%[3]。由此預估我國目前 40 歲以上人口中有超過 1.5 億肺結節患者，肺結節良惡性判斷面臨巨大挑戰，且有過度診療的風險。美國研究數據表明，過度外科干預占篩查結節人數的 10%～20%[4]。近期我國研究顯示，即使是肺癌高風險的磨玻璃結節，也進展緩慢，可以安全地進行規律隨訪，有增大趨勢時再進行手術也并不影響手術的方式和效果[5-6]。四川大學華西醫院參與的一項針對 11958 例肺癌術后患者的多中心真實世界研究表明，Ⅰ～ⅢA 期非小細胞肺癌患者術后主動參與隨訪可以早期發現和治療復發轉移，提高遠期生存率[7]。基于以上，四川大學華西醫院以提升西南區域肺癌早期診斷率、提升肺癌長期生存率、降低肺癌死亡率為目標，組建了全程管理中心，建立了以互聯網平臺為主要支撐的醫護管一體化肺結節/肺癌全程管理服務模式。該模式將管理模式創新與數字健康結合，以期實現肺結節/肺癌患者的早期診斷和早期、規范、全程治療。
1 模式團隊架構及實施路徑
1.1 團隊架構
醫護管一體化模式中，“醫護”由肺癌中心、呼吸與危重癥醫學科、胸外科、腫瘤科、康復科、醫學影像科、病理科、介入科等臨床科室醫護人員組成，為疾病診療核心；“管”即全程管理中心，作為醫護團隊與患者之間的“橋梁”與“管家”，負責患者的健康檔案構建、全流程就醫安排與日常健康管理。其中全程管理中心又按照不同工作職責分為 3 個組別：① 專病管理師：成為患者和醫護團隊溝通的橋梁，專病管理師 24 h 全天在線，將事務性的工作先行處理，以減少醫護人員的工作負擔，提高患者的滿意度；② 專病數據庫管理師：以健康隊列數據庫平臺為支撐，對肺結節/肺癌患者的健康管理數據進行質量控制和管理，以保證數據的完整度和準確度，從而反哺臨床診療；③ 專病推廣師：以專病宣教云視頻數據平臺為依托，充分利用多媒體技術和數字化技術，將醫療健康信息整合成簡單易懂的視頻圖文形式，以精準推送健康信息為主要目標。其團隊組成詳細架構見圖1。
圖1
醫護管一體化肺結節/肺癌全程管理團隊構成
1.2 實施路徑
肺結節/肺癌全程管理的流程主要是在規范診療基礎上，從區域肺癌高危人群篩查、門診就診及健康人群體檢等開始，基于人工智能完成肺結節危險程度精準分級，根據不同危險程度分級，基于生物-心理-社會醫學模式的肺結節/肺癌內外科治療方案選擇，同時完成患者并發癥與合并癥多學科個性化處理，實現融合便捷就醫與衛生經濟學綜合評估理念的肺結節/肺癌患者全生命周期綜合管理，詳見圖2。
圖2
肺結節/肺癌數智化全程管理實施流程
1.2.1 肺癌高危人群的低劑量螺旋 CT 篩查
全程管理中心根據篩查指南[8-9]對肺癌高危人群進行低劑量螺旋 CT 篩查，創新建立移動 CT 在鄉村地區肺癌篩查方案，開發肺癌篩查移動智慧健康管理方艙[10]。針對篩查結果陽性結節的患者，后續自動納入肺結節隊列管理流程；無結節的健康人群，則繼續健康人群隊列的管理[11]。
1.2.2 肺結節精準檢出及智能風險分級隨訪管理
現階段，肺結節人群數量較龐大，肺結節臨床判斷的準確性受不同醫生判讀能力差異[12]、圖像特異性不足等的影響，易造成漏診、誤診。人工智能的應用不僅可以提高識別肺結節良惡性鑒別診斷效能[13-14]，還具備肺結節病理分型預測[15]和協助肺結節多次隨訪的綜合判斷等能力[16-17]。全程管理中心將肺結節進行分類分層管理，隨診方式按結節分類及惡性風險分層進行區分，匯總來自體檢、門診、住院、社區篩查、醫聯體等多途徑患者原始胸部影像數據，運用肺結節智能靶向重建及結構化系統和肺結節處理及隨訪系統對肺部病灶進行精確的定位及標記，快速準確讀取肺結節的大小、密度、位置、體積、征象等關鍵信息。臨床醫生綜合肺部結節信息和臨床信息（肺癌危險因素）對肺結節患者進行精準的分級診斷，全程管理中心按照診斷執行分級分層管理方案，對低危肺結節患者，進行健康教育信息推送及基礎隨訪管理；對中危肺結節患者，協調基于“互聯網+”的線上及線下診療，肺結節/肺癌專病管理師根據醫師個體化診療方案，建立相應隨訪任務，通過慢病管理智慧化系統平臺、華醫通互聯網醫院平臺及智能短信平臺和人工智能語音多途徑提醒患者遵照醫囑、規律隨訪；對高危肺結節患者，主動進行醫生匹配和診療協助，并基于“互聯網+”的線上線下醫囑發起院內或院間的多學科協同診療，對疑似肺癌患者給予針對性的內科介入活檢和外科手術干預，再依據診斷的結果進行分類治療，陰性患者每年隨訪，陽性患者進入肺癌的專科全程治療流程。
1.2.3 肺癌及共病的全程管理
肺癌的治療方式選擇具有較強的序貫性，肺癌的治療應采取多學科綜合治療與個體化治療相結合的原則[18]。根治性外科手術切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃或采樣）是早期非小細胞肺癌的推薦首選局部治療方式，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。患者無法耐受根治性手術切除時可以選擇其他局部治療方式，如立體定向放療、冷凍和射頻消融等。術后肺癌的治療按照臨床分期和基因檢測結果等綜合信息進行個體化規范化治療，如靶向治療、放化療、免疫治療等方式[19-20]。肺癌治療后都需要定期復查，復查目的在于療效的檢測，早期發現腫瘤的復發和轉移[10]。全程管理團隊協助臨床團隊，共同參與肺癌患者的共病管理，通過不同臨床科室的轉診，協同患者的生活質量、心理、康復、營養、隨訪等綜合管理。
1.2.4 線下線下診后全程管理復診管理
線下，全程管理中心設置全程管理工作站，患者可以與專病管理師、臨床醫護人員進行面對面的復診隨訪和溝通交流；線上，患者可通過全程管理公眾號、全程管理患者端等途徑進行咨詢和隨訪，同時設置醫、護、管三端，配置多個板塊，讓患者、醫護人員、專病管理師都可以看到患者相關就診和管理內容。
1.2.5 融合多學科的精準全程健康科普教育
全程管理中心聯合臨床醫護團隊開展基于“互聯網+”的線上線下多形式健康教育（講座/病友會/科普文章、視頻等）、個體化健康指導（飲食/運動/康復），實現個體化精準肺結節/肺癌患者全生命周期健康宣教，覆蓋“社區-中心”多層科普。
2 創新及亮點
2.1 集成智慧化工具，實現患者高效管理
2.1.1 肺結節/肺癌人工智能輔助診斷系統
肺結節/肺癌全程管理平臺使用肺結節/肺癌人工智能輔助診斷系統對患者進行輔助診斷。該系統對 3～5 mm 肺結節檢出率達 83%，優于放射科專科醫師水平，且閱片效率提高 50%，使用多尺度代價敏感深度神經網絡方法，對肺結節良惡性性質進行預測，其準確性高達 90.39%[21]。
2.1.2 人工智能電話機器人技術
肺結節/肺癌全程管理平臺使用智能電話機器人自動對預約列表中的患者發起通話，通過“人機交流”將隨訪預約信息告知患者，并將患者應答內容自動抓取至管理系統，提高工作效率。
2.1.3 “院外監測”功能監測患者數據
肺結節/肺癌全程管理平臺將肺結節/肺癌患者隨訪及評估表單推送至移動端 APP 或微信公眾號，患者可自主完成線上居家隨訪評估，平臺根據患者個性化差異設置危急值并實現自動預警，醫護團隊可實時查看隨訪評估結果，出現危急值或其他緊急情況系統自動預警，管理團隊主動聯系患者進行處置。
2.2 整合患者全方位數據，助力臨床診療
肺結節/肺癌全程管理平臺實現臨床病歷、檢查檢驗、生活行為、隨訪等多模態數據自動同步及整合，臨床醫生可在醫護端便捷查看患者疾病相關數據。此外，該平臺還可通過體征、用藥、癥狀、檢驗檢查結果、手術、診斷等多維度字段快速檢索患者歷史病歷數據和實現快速分組；可視化數據分析平臺設定專病管理及疾病特異指標，直觀展現患者疾病監測指標變化情況，為醫護團隊總結病情和梳理下一步診療方案提供有效的數據支持。
2.3 線上線下多種精準化健康宣教形式，提升患者疾病認知
專病管理師在日常管理中充分了解患者需求，將患者“所需”“所惑”進行歸納總結，提煉共性問題，協同臨床專家、專病推廣師團隊應用多媒體手段產出健康教育視頻、圖文等形成專病精準化宣教庫，通過患者的診斷和分類，使用微信公眾號、患者移動端 APP 實現精準化教育內容推送；此外，通過病友會、線下/線上講座等宣教形式加強與患者的溝通交流，有針對性地解答患者的個性問題，從而提高患者疾病認知水平，改善患者焦慮情緒。
3 管理成效
醫護管一體化肺結節/肺癌全程管理模式所取得的成效及帶來的現實意義體現在以下 4 個角度：① 從社會角度來說，對肺結節/肺癌患者進行連續性的健康管理，可有效控制疾病進展，降低肺癌死亡率。② 從醫院角度來說，該模式是貫徹落實國家“進一步完善醫療衛生服務體系意見”[22]的創新實踐，醫療服務模式轉向更加注重系統連續性，對提高醫院服務質量、改善服務體驗、推進服務優質化具有積極作用。③ 從臨床專科角度來說，醫務人員可持續追蹤患者治療效果，及時發現潛在問題，為患者提供診療后保障；連續性的患者疾病數據采集可助力科研，反哺臨床，從而不斷提升肺癌診療水平。④ 從患者角度來說，患者就診更便捷，就醫體驗得以改善；隨訪更規律，治療效果得以提高；疑問有解答，心理焦慮得以緩解。
2019 年 1 月 1 日—2022 年 12 月 31 日，四川大學華西醫院納入全程管理的肺結節患者共 16126 例，納入后手術患者 3130 例，術后診斷為惡性者高達 85.08%，見表1。
表1
2019 年—2022 年四川大學華西醫院肺結節全程管理后手術及病理情況
2021 年 1 月—2022 年 12 月四川大學華西醫院全程管理中心通過對管理的肺結節/肺癌患者發放電子問卷，開展滿意度調查，調查結果顯示肺結節/肺癌患者對全程管理模式的滿意度總得分為 95.76 分，對 5 個方面管理內容的滿意度得分均在 93 分以上（表2），全程管理的肺結節/肺癌患者滿意程度遠高于全國 136 所三級醫院的門診患者滿意度調查結果的總體滿意度得分 86.4 分[23]，說明全程管理的肺結節/肺癌患者滿意水平較高，慢病全程管理服務模式得到了肺結節/肺癌患者較高的認可度。
表2
2021 年 1 月—2022 年 12 月肺結節/肺癌全程管理患者滿意度評價情況（n=130）
4 結語
在“互聯網+”、人工智能等優勢技術支撐下，針對肺結節/肺癌患者診療需求及特點，四川大學華西醫院構建醫、患、管 3 個登錄端口，聯通院內醫院信息管理、實驗室信息管理、影像歸檔和通信等多臨床業務系統，運用人工智能電話、人工智能影像識別、互聯網醫院做好醫患交互的慢病全程管理智慧化平臺。基于該平臺，醫院實現了肺結節/肺癌患者全程、精準、個性化管理，此舉是大型公立醫院在服務模式創新及肺結節/肺癌患者管理方式探索實踐中的重要一步。但其仍存在諸多不足，如肺結節診療同質化和規范性稍有欠缺，不同醫院甚至不同科室給出的治療方案差異化較大；區域全程管理中心的上下轉診規范路徑和通道尚未確定，分中心患者隨訪依從性較差。未來需進一步做好臨床診療的規范性和區域協調管理。
精準治療與全程管理相輔相成，肺癌的早期精準診斷面臨著認識早期癌癥的生物學行為、明確早期癌癥的風險基因、尋找并驗證早期癌癥的生物標志物、開發用于癌癥的早期精準檢測技術、評估早期檢測方法五大挑戰。隨著分子生物學的發展以及基因測序技術的進步，如何建立高質量的肺結節/肺癌全程管理隊列，促進肺癌新藥物、新技術的研究和應用是未來肺結節/肺癌全程管理的努力方向。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
