引用本文： 張冰, 史靈芝, 化俊飛, 茅一萍. 新型冠狀病毒感染流行期與非流行期血液透析患者血管通路感染發生率比較. 華西醫學, 2023, 38(12): 1874-1879. doi: 10.7507/1002-0179.202308011 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
血液透析是急慢性腎功能衰竭患者目前普遍采用的替代治療，良好的血管通路是順利進行血液透析的先決條件。感染性并發癥是導致血液透析患者發病率和死亡率的第二大原因[1]，經皮血管通路引起的感染是最常見的感染源。血管通路感染（vascular access infection, VAI）包括血管穿刺部位感染（local access site infection, LASI）和血管通路相關血流感染（access related bloodstream infection, ARBSI），可造成 28%左右的感染者住院治療[2]，死亡率為 12%～25%[3]。其中，ARBSI 可繼發感染性心內膜炎、骨髓炎、遷移性膿腫等遷移性病灶，年死亡率是普通人群的 100～300 倍。新型冠狀病毒傳染性強，對新型冠狀病毒感染（以下簡稱新冠感染）防控的重視也促進了醫院感染防控措施的廣泛、正確實施，包括醫務人員和患者正確配戴個人防護用品、手衛生依從性增加、環境物體表面清潔消毒效果有所加強等。了解新冠感染是否以及如何影響醫院感染的發生情況，對于指導醫療機構在面臨新冠感染流行時的醫院感染防控實踐具有重要意義。研究發現，針對新冠感染的預防控制措施可降低血液透析患者的中央導管相關血流感染[4-5]。因此，本研究通過回顧性分析比較新冠感染流行期及無本土新冠感染期間，血液透析患者 VAI 的發生情況以評估針對新冠感染的防控措施對 VAI 的影響。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2022 年 12 月 7 日—2023 年 2 月 23 日新冠感染流行期（以下簡稱流行期）在徐州醫科大學附屬醫院血液凈化中心接受血液透析的成年患者，并選擇 2020 年 12 月 7 日—2021 年 2 月 23 日無本土新冠感染期（以下簡稱對照期）在徐州醫科大學附屬醫院血液凈化中心接受血液透析的成年患者。排除標準：合并其他部位感染、伴有惡性腫瘤、臨床資料不全者。
成年定義：≥18歲。新冠感染流行期定義：2022 年 12 月 7 日，國家衛生健康委頒布《關于進一步優化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》對新冠感染的防控措施作出更加科學、精準的調整后，國內各地進入新冠感染防控和診療新時期[6]。2023 年 2 月 23 日國家衛生健康委通報，本輪新冠感染疫情已基本結束。無本土新冠感染期定義：該時間段內我國雖有新冠感染病例零星散發或局部暴發，但主要集中在沿海城市或邊疆地區，且均為輸入性病例；徐州作為內陸城市，在此期間及其前后數個月未受新冠感染影響。
1.2 研究方法
1.2.1 監測方法
采用血液凈化系統（華墨）結合電子病歷、實驗室信息管理系統對血液透析患者 LASI 和 ARBSI 的發生情況進行信息化監測，并收集患者的血管通路等信息。
1.2.2 診斷標準
參照美國國家醫療安全網絡的血液透析事件監測定義[7]并結合血管通路相關感染的臨床診斷定義[8]，制定本研究的診斷標準：① VAI：包括 LASI 和 ARBSI。② LASI：血管穿刺部位出現膿液、發紅、腫脹且未出現 ARBSI。③ ARBSI：血培養陽性，可疑來源為血管通路或不確定。血培養陰性，但臨床懷疑感染，參照臨床診斷定義：發熱（體溫＞37.5°C）、寒顫，或精神狀態改變，或新發透析前低血壓并排除其他感染源。
1.2.3 觀察指標
收集患者以下指標：① 人口學特征及病史：年齡、性別、通路類型、置管時長；② 感染情況：血管通路局部感染情況、血流感染情況。不同通路類型包括動靜脈瘺（arteriovenous fistula, AVF）、中心靜脈導管［包括帶隧道和滌綸套的透析導管（tunnel-cuffed catheters, TCC）與無隧道和滌綸套的透析導管（non cuffed catheters, NCC）］和人造血管。
感染發生例次率=感染例次數/觀察期內某種通路類型患者例數，置管時長=發生 VAI 的時間或研究時間段的最后一天－系統導出的置管時間。
1.3 質量控制
本研究結合文獻及專家確定研究變量。在數據提取階段，由軟件工程師協助以確保提取數據的完整性；數據整理階段，去除重復、缺失的數據，保證數據的準確性。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 27.0 進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較使用 t 檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比描述，組間比較采用χ2 檢驗。如感染發生率差異比較 P＜0.05 時，通過構建 2×2 列聯表計算不同時期感染的相對危險度（relative risk, RR）及 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
共納入患者 1 401 例。其中，流行期 737 例；男 468 例，女 269 例；中位年齡 55（44，66）歲；中位置管時長 689（73，2085）d；死亡 29 例；通路類型：AVF 465 例次，中心靜脈導管 279 例次（TCC 104 例次、NCC 175 例次），人造血管 37 例次。對照期 664 例；男 399 例，女 265 例；中位年齡 57（46，67）歲；中位置管時長 880（96.5，1813）d；死亡 9 例；通路類型：AVF 471 例次，中心靜脈導管 201 例次（TCC 64 例次、NCC 137 例次），人造血管 48 例次。兩組的年齡（Z=?1.431，P=0.513）、性別（χ2=1.722，P=0.189）、置管時長（Z=?0.699，P=0.485）比較，差異均無統計學意義。流行期和對照期不同通路類型血液透析患者基本特征比較見表1。可見，不同通路類型血液透析患者的基本特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
流行期和對照期不同通路類型血液透析患者基本特征比較
2.2 患者發生 VAI 的基本情況
流行期發生 VAI 15 例次（LASI 8 例次、ARBSI 7 例次），感染發生例次率為 2.04%（15/737）；對照期發生 VAI 29 例次（LASI 13 例次、ARBSI 16 例次），感染發生例次率為 4.37%（29/664）。人造血管的血液透析患者無 VAI 發生。
流行期發生 LASI 8 例次，感染例次率為 1.09%（8/737）；對照期發生 LASI 13 例次，感染例次率為 1.96%（13/664）；流行期和對照期比較，差異無統計學意義（χ2=1.800，P=1.180）。流行期發生 ARBSI 7 例次，其中血培養陽性 2 例次，血培養陰性 5 例次，感染例次率為 0.95%（7/737）；對照期發生 ARBSI 16 例次，血培養陽性 4 例次，血培養陰性 12 例次，感染例次率為 2.41%（16/664）；流行期和對照期比較，差異有統計學意義［χ2=4.610，RR=2.575，95%CI（1.053，6.298），P=0.032］。
就通路類型來看，流行期和對照期 AVF、TCC、NCC 的 LASI 感染發生例次率分別為 0.43%（2/465）vs. 0.85%（4/471）、2.88%（3/104）vs. 0.00%（0/64）、1.71%（3/175）vs. 6.57%（9/137）；ARBSI 的感染發生例次率分別為 0.43%（2/465）vs. 0.42%（2/471）、1.92%（2/104）vs. 4.69（3/64）、1.71%（3/175）vs. 8.03%（11/137）。
AVF 患者（χ2=0.155、0.000，P=0.694、1.000）、TCC 患者（χ2=0.595、0.310，P=0.441、0.578）在流行期和對照期的 LASI、ARBSI 感染發生例次率比較，差異均無統計學意義；NCC 在流行期和對照期的 LASI［χ2=4.898，RR=3.832，95%CI（1.058，13.885），P=0.027］、ARBSI［χ2=7.150，RR=4.684，95%CI（1.333，16.460），P=0.005］感染發生例次率比較，差異均有統計學意義。
2.3 不同血管通路發生 VAI 的比較
流行期、對照期不同血管通路發生 VAI 的比較見表2、3。可見，相較于 AVF 患者，在流行期的 TCC 患者可能發生 LASI；在對照期的中心靜脈導管患者和 NCC 患者均可能發生 LASI 和 ARBSI，TCC 患者可能發生 ARBSI。
表2
流行期不同血管通路發生 VAI 的比較
表3
對照期不同血管通路發生 VAI 的比較
3 討論
新冠感染的蔓延對全球醫療保健系統造成嚴重威脅。為減少新型冠狀病毒傳播，針對性感染防控措施得以廣泛實施和落實，如醫務人員的手衛生、咳嗽禮儀、正確選擇和佩戴醫用防護用品的認知和執行率均有所提高[9-11]。國內外研究發現，新冠感染疫情期間，醫院感染防控措施的全面強化落實和感染控制水平的提升可降低醫院感染的發生率[12-15]。美國疾病預防控制中心[16]、歐洲腎臟協會?歐洲透析和移植協會[17]、我國國家腎病學專業醫療質量管理與控制中心[18]等多家國際國內機構先后發布了針對血液透析患者 COVID?19 防控的指導文件，其中均提到了要加強醫務人員和患者教育，強調手衛生、呼吸道衛生、咳嗽禮儀和正確使用個人防護用品在阻斷新冠感染傳播中的作用。其中，手衛生和個人防護用品在減少血流感染方面的效果已被大量證實[19-20]，因透析環境普遍被血流感染相關病原菌污染[21]，醫務人員的手有可能被環境污染后進而造成血管通路的感染引發 VAI 甚至醫院感染暴發[22]，通過正確的手衛生以及環境清潔消毒方法如新冠感染疫情期間含氯消毒劑、75%酒精等的使用可減少物體表面病原菌的貯存，進而減少血流感染的發生。一項針對血液透析患者導管相關血流感染的研究發現，2020 年意大利新冠感染大流行期間的導管相關血流感染較 2019 年同期和 2019 全年分別降低了 91%和 83%，認為在透析環境中針對新冠感染更嚴格地實施衛生預防措施可以顯著改善導管相關感染的問題[4]。同樣在新冠感染大流行期間，美國導管相關血流感染的血液透析患者的住院率較 2019 年同期下降了 17%～24%，巴黎的醫院和社區獲得性血流感染的發生率也有所降低，歸因于可能是戴口罩和手衛生的依從性提高[5，23]。
本研究結果顯示，流行期較對照期的所有通路類型的血液透析患者的 ARBSI 均降低，對照期較流行期發生的 RR 是 2.575。在新冠感染流行期間，我院制定了一系列的強化規范行為屏障、落實物理屏障的新冠感染防控措施：優化布局流程，新冠感染患者和非感染者分區分時段診療、手衛生、正確選擇和佩戴個人防護用品如佩戴醫用防護口罩、隔離衣和防護面屏的使用、加強環境尤其是透析單元的清潔消毒、保持 1 m 以上安全距離、嚴格流行病學和癥狀篩查、加強患者宣教、透析中患者禁止進食等。因此，可認為面對新冠感染的傳播和流行以及巨大的救治壓力，醫護人員基于標準預防原則最大限度地執行了醫院感染預防控制措施，特別是手衛生、個人防護用品的使用以及環境清潔消毒發揮了重要作用，從而最大限度地提高了診療護理措施在預防血液透析患者其他感染方面如 VAI 的效果。按通路類型來看，各類型 ARBSI 的發生率在新冠感染流行期間基本均有所降低，但僅 NCC 相關血流感染的降低具有統計學差異。與已有研究結果一致，新冠感染期間非隧道導管相關血流感染較 2019 年同期降低了 100%[4]。NCC 適用于急性腎損傷、因各種原因無法使用其他導管進行透析的慢性腎臟病以及中毒損傷等。NCC 靠近皮膚插入，容易感染皮膚表面的細菌或血液透析護理人員手部攜帶的病原菌，頻繁的透析操作可造成潛在的感染風險，可考慮新冠感染疫情期間強化的手衛生等措施使非隧道導管相關血流感染的發生風險顯著降低。流行期 TCC 患者的導管留置時長較對照期短，可能與流行期其他血液凈化中心接收能力有限、我院接收血液透析患者較同期增多有關。另外，一般情況下 50 歲以下的患者更推薦使用內瘺等通路，內瘺成熟是的 TCC 拔管指征之一，流行期 TCC 患者的年齡分布較對照期低，可能內瘺成熟后拔除導管的患者較多。
與此同時，本研究結果顯示新冠感染流行期各類型通路的 LASI 均有所降低，但差異均無統計學意義。與已有研究結果相同，新冠感染大流行期間隧道感染和出口部位感染的降低均較 2019 年同期比較差異無統計學意義[4]。這可能與相較于導管相關操作，LASI 更多地受患者自身因素的影響，如患者衛生狀況、日常護理等。且在新冠感染流行期，僅 TCC 的 LASI 較 AVF 有差異；無本土新冠感染同期，中心靜脈導管較 AVF 有較高的 ARBSI 風險，其中 TCC 和 NCC 的 RR 分別是 11.214 和 18.909，NCC 還具有較高的 LASI 風險。兩個時間段內各通路發生 VAI 的風險差異，這也從側面證實了新冠感染流行期 VAI 的發生率有所降低。近 75%的血液透析患者的血流感染與血管通路有關，其中 70%的 ARBSI 與中心靜脈導管有關[2]。在 2018 年美國腎臟數據報告中，80%的患者使用導管進行首次血液透析，21%的患者在血液透析開始 1 年后仍在使用[8]。使用導管僅 6 個月發生血流感染的可能性超過 50%[24]，有 1/10 使用導管透析的患者在開始透析后 1 年內發生過血流感染[25]。因此，與 AVF 相關血流感染相比，中心靜脈導管相關血流感染的 RR 是 7.5～20.29[26-27]，TCC 和 NCC 為分別為 17.6[28]和 9.87～25.5[29]。
綜上，本研究存在單中心研究、觀察時間短、回顧性研究等局限性，有待于多中心、大樣本的前瞻性研究進行驗證。但基于同一透析單位的觀察，保證了兩個時間段內血管通路護理和維護及患者基礎管理整體上的一致性，基本上排除了其他影響因素，便于大家更好地理解 VAI 變化的原因，且針對新冠肺炎的感染防控措施可降低血液透析患者發生血管通路感染的風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
血液透析是急慢性腎功能衰竭患者目前普遍采用的替代治療，良好的血管通路是順利進行血液透析的先決條件。感染性并發癥是導致血液透析患者發病率和死亡率的第二大原因[1]，經皮血管通路引起的感染是最常見的感染源。血管通路感染（vascular access infection, VAI）包括血管穿刺部位感染（local access site infection, LASI）和血管通路相關血流感染（access related bloodstream infection, ARBSI），可造成 28%左右的感染者住院治療[2]，死亡率為 12%～25%[3]。其中，ARBSI 可繼發感染性心內膜炎、骨髓炎、遷移性膿腫等遷移性病灶，年死亡率是普通人群的 100～300 倍。新型冠狀病毒傳染性強，對新型冠狀病毒感染（以下簡稱新冠感染）防控的重視也促進了醫院感染防控措施的廣泛、正確實施，包括醫務人員和患者正確配戴個人防護用品、手衛生依從性增加、環境物體表面清潔消毒效果有所加強等。了解新冠感染是否以及如何影響醫院感染的發生情況，對于指導醫療機構在面臨新冠感染流行時的醫院感染防控實踐具有重要意義。研究發現，針對新冠感染的預防控制措施可降低血液透析患者的中央導管相關血流感染[4-5]。因此，本研究通過回顧性分析比較新冠感染流行期及無本土新冠感染期間，血液透析患者 VAI 的發生情況以評估針對新冠感染的防控措施對 VAI 的影響。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2022 年 12 月 7 日—2023 年 2 月 23 日新冠感染流行期（以下簡稱流行期）在徐州醫科大學附屬醫院血液凈化中心接受血液透析的成年患者，并選擇 2020 年 12 月 7 日—2021 年 2 月 23 日無本土新冠感染期（以下簡稱對照期）在徐州醫科大學附屬醫院血液凈化中心接受血液透析的成年患者。排除標準：合并其他部位感染、伴有惡性腫瘤、臨床資料不全者。
成年定義：≥18歲。新冠感染流行期定義：2022 年 12 月 7 日，國家衛生健康委頒布《關于進一步優化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》對新冠感染的防控措施作出更加科學、精準的調整后，國內各地進入新冠感染防控和診療新時期[6]。2023 年 2 月 23 日國家衛生健康委通報，本輪新冠感染疫情已基本結束。無本土新冠感染期定義：該時間段內我國雖有新冠感染病例零星散發或局部暴發，但主要集中在沿海城市或邊疆地區，且均為輸入性病例；徐州作為內陸城市，在此期間及其前后數個月未受新冠感染影響。
1.2 研究方法
1.2.1 監測方法
采用血液凈化系統（華墨）結合電子病歷、實驗室信息管理系統對血液透析患者 LASI 和 ARBSI 的發生情況進行信息化監測，并收集患者的血管通路等信息。
1.2.2 診斷標準
參照美國國家醫療安全網絡的血液透析事件監測定義[7]并結合血管通路相關感染的臨床診斷定義[8]，制定本研究的診斷標準：① VAI：包括 LASI 和 ARBSI。② LASI：血管穿刺部位出現膿液、發紅、腫脹且未出現 ARBSI。③ ARBSI：血培養陽性，可疑來源為血管通路或不確定。血培養陰性，但臨床懷疑感染，參照臨床診斷定義：發熱（體溫＞37.5°C）、寒顫，或精神狀態改變，或新發透析前低血壓并排除其他感染源。
1.2.3 觀察指標
收集患者以下指標：① 人口學特征及病史：年齡、性別、通路類型、置管時長；② 感染情況：血管通路局部感染情況、血流感染情況。不同通路類型包括動靜脈瘺（arteriovenous fistula, AVF）、中心靜脈導管［包括帶隧道和滌綸套的透析導管（tunnel-cuffed catheters, TCC）與無隧道和滌綸套的透析導管（non cuffed catheters, NCC）］和人造血管。
感染發生例次率=感染例次數/觀察期內某種通路類型患者例數，置管時長=發生 VAI 的時間或研究時間段的最后一天－系統導出的置管時間。
1.3 質量控制
本研究結合文獻及專家確定研究變量。在數據提取階段，由軟件工程師協助以確保提取數據的完整性；數據整理階段，去除重復、缺失的數據，保證數據的準確性。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 27.0 進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較使用 t 檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比描述，組間比較采用χ2 檢驗。如感染發生率差異比較 P＜0.05 時，通過構建 2×2 列聯表計算不同時期感染的相對危險度（relative risk, RR）及 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
共納入患者 1 401 例。其中，流行期 737 例；男 468 例，女 269 例；中位年齡 55（44，66）歲；中位置管時長 689（73，2085）d；死亡 29 例；通路類型：AVF 465 例次，中心靜脈導管 279 例次（TCC 104 例次、NCC 175 例次），人造血管 37 例次。對照期 664 例；男 399 例，女 265 例；中位年齡 57（46，67）歲；中位置管時長 880（96.5，1813）d；死亡 9 例；通路類型：AVF 471 例次，中心靜脈導管 201 例次（TCC 64 例次、NCC 137 例次），人造血管 48 例次。兩組的年齡（Z=?1.431，P=0.513）、性別（χ2=1.722，P=0.189）、置管時長（Z=?0.699，P=0.485）比較，差異均無統計學意義。流行期和對照期不同通路類型血液透析患者基本特征比較見表1。可見，不同通路類型血液透析患者的基本特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
流行期和對照期不同通路類型血液透析患者基本特征比較
2.2 患者發生 VAI 的基本情況
流行期發生 VAI 15 例次（LASI 8 例次、ARBSI 7 例次），感染發生例次率為 2.04%（15/737）；對照期發生 VAI 29 例次（LASI 13 例次、ARBSI 16 例次），感染發生例次率為 4.37%（29/664）。人造血管的血液透析患者無 VAI 發生。
流行期發生 LASI 8 例次，感染例次率為 1.09%（8/737）；對照期發生 LASI 13 例次，感染例次率為 1.96%（13/664）；流行期和對照期比較，差異無統計學意義（χ2=1.800，P=1.180）。流行期發生 ARBSI 7 例次，其中血培養陽性 2 例次，血培養陰性 5 例次，感染例次率為 0.95%（7/737）；對照期發生 ARBSI 16 例次，血培養陽性 4 例次，血培養陰性 12 例次，感染例次率為 2.41%（16/664）；流行期和對照期比較，差異有統計學意義［χ2=4.610，RR=2.575，95%CI（1.053，6.298），P=0.032］。
就通路類型來看，流行期和對照期 AVF、TCC、NCC 的 LASI 感染發生例次率分別為 0.43%（2/465）vs. 0.85%（4/471）、2.88%（3/104）vs. 0.00%（0/64）、1.71%（3/175）vs. 6.57%（9/137）；ARBSI 的感染發生例次率分別為 0.43%（2/465）vs. 0.42%（2/471）、1.92%（2/104）vs. 4.69（3/64）、1.71%（3/175）vs. 8.03%（11/137）。
AVF 患者（χ2=0.155、0.000，P=0.694、1.000）、TCC 患者（χ2=0.595、0.310，P=0.441、0.578）在流行期和對照期的 LASI、ARBSI 感染發生例次率比較，差異均無統計學意義；NCC 在流行期和對照期的 LASI［χ2=4.898，RR=3.832，95%CI（1.058，13.885），P=0.027］、ARBSI［χ2=7.150，RR=4.684，95%CI（1.333，16.460），P=0.005］感染發生例次率比較，差異均有統計學意義。
2.3 不同血管通路發生 VAI 的比較
流行期、對照期不同血管通路發生 VAI 的比較見表2、3。可見，相較于 AVF 患者，在流行期的 TCC 患者可能發生 LASI；在對照期的中心靜脈導管患者和 NCC 患者均可能發生 LASI 和 ARBSI，TCC 患者可能發生 ARBSI。
表2
流行期不同血管通路發生 VAI 的比較
表3
對照期不同血管通路發生 VAI 的比較
3 討論
新冠感染的蔓延對全球醫療保健系統造成嚴重威脅。為減少新型冠狀病毒傳播，針對性感染防控措施得以廣泛實施和落實，如醫務人員的手衛生、咳嗽禮儀、正確選擇和佩戴醫用防護用品的認知和執行率均有所提高[9-11]。國內外研究發現，新冠感染疫情期間，醫院感染防控措施的全面強化落實和感染控制水平的提升可降低醫院感染的發生率[12-15]。美國疾病預防控制中心[16]、歐洲腎臟協會?歐洲透析和移植協會[17]、我國國家腎病學專業醫療質量管理與控制中心[18]等多家國際國內機構先后發布了針對血液透析患者 COVID?19 防控的指導文件，其中均提到了要加強醫務人員和患者教育，強調手衛生、呼吸道衛生、咳嗽禮儀和正確使用個人防護用品在阻斷新冠感染傳播中的作用。其中，手衛生和個人防護用品在減少血流感染方面的效果已被大量證實[19-20]，因透析環境普遍被血流感染相關病原菌污染[21]，醫務人員的手有可能被環境污染后進而造成血管通路的感染引發 VAI 甚至醫院感染暴發[22]，通過正確的手衛生以及環境清潔消毒方法如新冠感染疫情期間含氯消毒劑、75%酒精等的使用可減少物體表面病原菌的貯存，進而減少血流感染的發生。一項針對血液透析患者導管相關血流感染的研究發現，2020 年意大利新冠感染大流行期間的導管相關血流感染較 2019 年同期和 2019 全年分別降低了 91%和 83%，認為在透析環境中針對新冠感染更嚴格地實施衛生預防措施可以顯著改善導管相關感染的問題[4]。同樣在新冠感染大流行期間，美國導管相關血流感染的血液透析患者的住院率較 2019 年同期下降了 17%～24%，巴黎的醫院和社區獲得性血流感染的發生率也有所降低，歸因于可能是戴口罩和手衛生的依從性提高[5，23]。
本研究結果顯示，流行期較對照期的所有通路類型的血液透析患者的 ARBSI 均降低，對照期較流行期發生的 RR 是 2.575。在新冠感染流行期間，我院制定了一系列的強化規范行為屏障、落實物理屏障的新冠感染防控措施：優化布局流程，新冠感染患者和非感染者分區分時段診療、手衛生、正確選擇和佩戴個人防護用品如佩戴醫用防護口罩、隔離衣和防護面屏的使用、加強環境尤其是透析單元的清潔消毒、保持 1 m 以上安全距離、嚴格流行病學和癥狀篩查、加強患者宣教、透析中患者禁止進食等。因此，可認為面對新冠感染的傳播和流行以及巨大的救治壓力，醫護人員基于標準預防原則最大限度地執行了醫院感染預防控制措施，特別是手衛生、個人防護用品的使用以及環境清潔消毒發揮了重要作用，從而最大限度地提高了診療護理措施在預防血液透析患者其他感染方面如 VAI 的效果。按通路類型來看，各類型 ARBSI 的發生率在新冠感染流行期間基本均有所降低，但僅 NCC 相關血流感染的降低具有統計學差異。與已有研究結果一致，新冠感染期間非隧道導管相關血流感染較 2019 年同期降低了 100%[4]。NCC 適用于急性腎損傷、因各種原因無法使用其他導管進行透析的慢性腎臟病以及中毒損傷等。NCC 靠近皮膚插入，容易感染皮膚表面的細菌或血液透析護理人員手部攜帶的病原菌，頻繁的透析操作可造成潛在的感染風險，可考慮新冠感染疫情期間強化的手衛生等措施使非隧道導管相關血流感染的發生風險顯著降低。流行期 TCC 患者的導管留置時長較對照期短，可能與流行期其他血液凈化中心接收能力有限、我院接收血液透析患者較同期增多有關。另外，一般情況下 50 歲以下的患者更推薦使用內瘺等通路，內瘺成熟是的 TCC 拔管指征之一，流行期 TCC 患者的年齡分布較對照期低，可能內瘺成熟后拔除導管的患者較多。
與此同時，本研究結果顯示新冠感染流行期各類型通路的 LASI 均有所降低，但差異均無統計學意義。與已有研究結果相同，新冠感染大流行期間隧道感染和出口部位感染的降低均較 2019 年同期比較差異無統計學意義[4]。這可能與相較于導管相關操作，LASI 更多地受患者自身因素的影響，如患者衛生狀況、日常護理等。且在新冠感染流行期，僅 TCC 的 LASI 較 AVF 有差異；無本土新冠感染同期，中心靜脈導管較 AVF 有較高的 ARBSI 風險，其中 TCC 和 NCC 的 RR 分別是 11.214 和 18.909，NCC 還具有較高的 LASI 風險。兩個時間段內各通路發生 VAI 的風險差異，這也從側面證實了新冠感染流行期 VAI 的發生率有所降低。近 75%的血液透析患者的血流感染與血管通路有關，其中 70%的 ARBSI 與中心靜脈導管有關[2]。在 2018 年美國腎臟數據報告中，80%的患者使用導管進行首次血液透析，21%的患者在血液透析開始 1 年后仍在使用[8]。使用導管僅 6 個月發生血流感染的可能性超過 50%[24]，有 1/10 使用導管透析的患者在開始透析后 1 年內發生過血流感染[25]。因此，與 AVF 相關血流感染相比，中心靜脈導管相關血流感染的 RR 是 7.5～20.29[26-27]，TCC 和 NCC 為分別為 17.6[28]和 9.87～25.5[29]。
綜上，本研究存在單中心研究、觀察時間短、回顧性研究等局限性，有待于多中心、大樣本的前瞻性研究進行驗證。但基于同一透析單位的觀察，保證了兩個時間段內血管通路護理和維護及患者基礎管理整體上的一致性，基本上排除了其他影響因素，便于大家更好地理解 VAI 變化的原因，且針對新冠肺炎的感染防控措施可降低血液透析患者發生血管通路感染的風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
