引用本文： 林清婷, 張楠, 朱華棟. 預后營養指數對心肺復蘇后重癥監護病房患者 28 天死亡風險的預測價值分析. 華西醫學, 2023, 38(11): 1679-1686. doi: 10.7507/1002-0179.202310007 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
據調查，在中國心臟驟停事件發生率為 97.1/10 萬，自主循環恢復率為 6.0%，但存活率僅有 1.2%[1]。在心臟驟停、心肺復蘇中和恢復自主循環后的過程中，全身臟器經歷了缺血再灌注，炎癥因子大量釋放，產生炎癥級聯反應，導致血液動力學衰竭、心肌損傷和神經損傷等多器官功能障礙[2]。因此，心肺復蘇后恢復自主循環的患者往往需要進入重癥監護病房（intensive care unit, ICU）繼續治療，需要更長時間的呼吸、循環和營養支持。營養不良狀態與 ICU 院內死亡率升高有關，還可能導致機械通氣依賴、住院時間延長，從而增加醫療負擔。但目前關于心肺復蘇后患者營養狀態與預后相關性的研究較少，我們也不能忽視對這一特殊人群的營養管理[3]。目前，心肺復蘇患者預后的評估通常以臟器功能損傷相關的評分系統進行評價，例如序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA），雖然 SOFA 評分可以預測心臟驟停后患者的生存率和神經功能結局，但是存在不能對患者的營養和炎癥免疫狀態進行評估的局限性[4]。預后營養指數（prognostic nutritional index, PNI）是通過血清白蛋白濃度和外周總淋巴細胞計數計算所得的預后評分［PNI=10×血清白蛋白（g/dL）+0.005×總淋巴細胞計數（×109/L）］，反映了炎癥免疫應答和營養狀況，目前在評估癌癥、肥厚性心肌病等疾病中被發現具有準確且獨立的預后預測價值[5]。但目前尚未見研究關注 PNI 水平和心肺復蘇后患者預后之間的關系。本研究的主要目的是評估心肺復蘇后患者入 ICU 時的 PNI 水平對 28 d 死亡風險的影響。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究數據來源于重癥臨床科研數據庫（MIMIC-IV 1.0 版）中在 ICU 住院的心肺復蘇后患者的相關數據，該數據庫包含 2008 年—2019 年美國波士頓貝斯以色列女執事醫療中心 ICU 收治的 4 萬多例患者的臨床數據。我們通過獲得美國國立衛生研究院合作機構培訓計劃的證書（證書編號：11000241），獲準從該數據庫提取數據。
1.2 研究對象
納入標準：① 入住 ICU；② 根據國際疾病分類第 9 版和第 10 版的診斷代碼（4275、I46、I462、I4668、I469）被診斷為心臟驟停。排除標準：① 年齡<18 歲；② 生存結局數據缺失；③ 妊娠和哺乳期患者；④ 入 ICU 后出現心臟驟停；⑤ 外周血淋巴細胞計數和白蛋白水平數據缺失。
1.3 數據提取
使用 PostgreSQL 從 pgAdmin 和 Navicat Premium 中提取患者的臨床和實驗室檢查數據：① 人口統計學特征：性別、年齡、體質量指數、潛在的心臟病因和入院途徑；② 合并癥：包括膿毒癥、年齡校正查爾森合并癥指數（Charlson Comorbidity Index, CCI）、心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管病、癡呆、慢性肺部疾病、風濕性疾病、消化性潰瘍病、肝病、截癱、腎病、糖尿病、惡性腫瘤、轉移性實體瘤、艾滋病；③ 入 ICU 后首次檢測的實驗室指標：白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、紅細胞壓積、pH 值、乳酸、動脈血二氧化碳分壓、氧合指數、白蛋白、PNI；④ 評分系統：在 ICU 入院 24 h 內計算的 SOFA 評分、Logistic 器官功能障礙（Logistic Organ Dysfunction System, LODS）評分和格拉斯哥昏迷量表評分；⑤ 治療情況：入住 ICU 后是否進行機械通氣和除顫。主要結局是心肺復蘇后患者入 ICU 后 28 d 的死亡情況。次要結局包括 ICU 住院時間、總住院時間、ICU 住院期間的血管活性藥物（包括血管加壓素、多巴胺和去甲腎上腺素）使用總量、靜脈輸液治療總時間。
1.4 統計學方法
所有數據預處理及統計分析均使用 R 4.3.1 軟件進行。對缺失值大于 25% 的變量進行剔除，缺失值小于 25% 的變量使用“mice”包中的多重插補法來估計數據集中的缺失值并進行填補。將連續變量中數值超過均值上下 3 倍標準差的值識別為異常值，并使用蓋帽法對其進行替換[6]。連續變量首先采用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗，如果符合正態分布，采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；否則采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。分類變量以例數和/或百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。通過“surminer”包和“survivor”包獲得 PNI 的最佳截斷值，根據最佳截斷值將患者分為高 PNI 組和低 PNI 組，采用傾向性評分匹配（propensity score matching, PSM）來平衡兩組之間的基線特征以減少混雜因素的影響，進一步分析 PNI 水平與心肺復蘇后患者臨床結局之間的關系。將 PNI 和 SOFA 評分納入 Cox 比例風險模型構建聯合預測指標，通過“pROC”包繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，以及計算一致性指數（concordance index, C-index）、凈重新分類指數（net reclassification index, NRI）、綜合判別改善指數（integrated discrimination improvement, IDI）評估 PNI、SOFA 評分單獨和聯合對結局的預測性能[7]。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
共有 2041 例符合納入標準的患者，排除年齡小于 18 歲、生存結局數據缺失、妊娠或哺乳期患者共 269 例，入 ICU 后出現心臟驟停患者 141 例，以及缺少外周血淋巴細胞計數、白蛋白數據的患者 676 例，最終 955 例患者納入分析。
2.1 納入患者基線特征及結局
根據圖1 確定 PNI 的最佳截斷值為 34.6，將患者分為高 PNI 組（>34.6）和低 PNI 組（≤34.6），其中高 PNI 組 602 例，低 PNI 組 353 例。在基線特征方面，與高 PNI 組相比，低 PNI 組的女性比例、年齡和年齡校正 CCI 評分更高，體質量指數、白蛋白、淋巴細胞計數、白細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、紅細胞壓積和血紅蛋白水平更低，肺泡動脈氧分壓差、乳酸和 C 反應蛋白水平更高，SOFA 評分和 LODS 評分更高，以上差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。在結局方面，低 PNI 組的 28 d 生存率更低，住院期間使用的去甲腎上腺素總劑量和血管加壓素總劑量更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
圖1
PNI 的最佳截斷值
a. PNI 的分布情況；b. 通過最大選擇秩統計量，確定 PNI 的截斷值為 34.6。PNI：預后營養指數
表1
匹配前高 PNI 組和低 PNI 組患者的基線特征
表2
匹配前高 PNI 組和低 PNI 組患者的臨床結局 2.2 PSM 后高 PNI 組和低 PNI 組基線特征及結局比較
為了減少混雜因素的影響，本研究對患者基線特征中的性別、體質量指數、年齡校正 CCI 評分、白細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、紅細胞壓積、血紅蛋白、肺泡動脈氧分壓差、乳酸和 C 反應蛋白進行了 PSM，匹配前后的標準化均數差如圖2 所示。在 PSM 后，兩組間在上述匹配因素的差異無統計學意義（P>0.05）；在臟器功能評分方面，低 PNI 組患者的 SOFA 評分（P<0.001）和 LODS 評分（P=0.002）均高于高 PNI 組，見表3。在臨床結局方面，與高 PNI 組相比，低 PNI 組的死亡率更高，28 d 生存時間更短（P<0.001），ICU 住院期間血管活性藥物使用劑量更大，差異均有統計學意義（P<0.001），見表4。
圖2
匹配前和匹配后協變量的標準化均數差
CCI：查爾森合并癥指數
表3
匹配后高 PNI 組和低 PNI 組患者的基線特征
表4
匹配后高 PNI 組和低 PNI 組患者的臨床結局
2.3 PNI 和 SOFA 評分的預測價值
通過繪制 ROC 曲線評價 PNI、SOFA 評分單獨及聯合使用對心肺復蘇后患者預后的預測效果。入院 PNI、SOFA 評分單獨及聯合使用預測 28 d 全因死亡率的 ROC 曲線的曲線下面積（area under the curve, AUC）分別為 0.639［95% 置信區間（confidence interval, CI）（0.604，0.674）］、0.638［95%CI（0.603，0.673）］、0.673［95%CI（0.639，0.707）］，見圖3。通過計算 C-index、NRI 和 IDI 評估 PNI 聯合 SOFA 評估是否可以提高對心肺復蘇后患者預后的預測能力。與 PNI 和 SOFA 評分單獨應用相比，PNI 和 SOFA 評分聯合構建的 Cox 回歸模型的 C-index 更高（分別為 0.599、0.598、0.622），PNI 聯合 SOFA 評分預測心肺復蘇后患者 28 d 死亡風險的 NRI 為 0.144［95%CI（0.010，0.217）］，IDI 為 0.027［95%CI（0.000，0.047）］，可顯著改善對心肺復蘇后患者 28 d 死亡風險的判別能力（P<0.001）。
圖3
PNI、SOFA 評分及聯合預測的 ROC 曲線
PNI：預后營養指數；SOFA：序貫器官衰竭評分；Sens：靈敏度；Spec：特異度；PPV：陽性預測值；NPV：陰性預測值；AUC：曲線下面積；ROC：受試者操作特征
3 討論
本研究根據最佳截斷值將患者分為高 PNI 組和低 PNI 組，并通過 PSM 平衡兩組之間的基線特征，最后發現兩組間的 28 d 死亡率和 ICU 住院期間的血管活性藥物使用劑量差異有統計學意義（P<0.05），低水平的 PNI 與更高的死亡風險和 ICU 住院期間更大劑量的血管活性藥物使用相關。
炎癥反應在心肺復蘇后的病理生理過程中扮演了重要角色，對患者的遠期預后有顯著影響。既往研究發現，與非幸存者相比，心肺復蘇后幸存者的循環淋巴細胞數量更多，而淋巴細胞計數降低是心肺復蘇后患者死亡的獨立危險因素，并且預防淋巴細胞減少可顯著改善危重患者的預后[8-9]。Wang 等[10]在小鼠的窒息性心臟驟停模型中發現，復蘇后小鼠的脾臟和胸腺嚴重萎縮，T 淋巴細胞和 B 淋巴細胞生成減少，這個過程可能與心肺復蘇后患者感染風險增加直接相關，導致不良預后。因此，可以通過對淋巴細胞計數進行檢測，評估患者的炎癥免疫狀態，從而對預后作出準確、及時的預測。血清白蛋白是營養標志物，在體內具有多種重要功能，如防止自由基生成、調節體液平衡、防止氧化損傷、減少炎癥和缺血再灌注損傷，但在炎癥狀態下，肝臟中的白蛋白合成和血清白蛋白水平均明顯降低，血清白蛋白減低與危重患者的死亡率升高顯著相關[11-13]。心肺復蘇后患者病情危重，普遍處于炎癥應激狀態，可能加重營養消耗，同時由于心肺復蘇后患者血管通透性增加，導致血清白蛋白水平降低，進一步減少血管內容量并導致重要器官灌注不足，血管活性藥需要量增加，不僅影響神經系統預后，還導致死亡率升高[12-15]。因此，有必要對心肺復蘇后患者的血清白蛋白水平進行評估，以及時進行干預。
營養不良狀態的主要特征包括了蛋白質儲備減少和免疫防御能力減弱，可以出現繼發性免疫功能障礙[16]。PNI 作為結合了淋巴細胞計數和血清白蛋白水平的聯合評價指標，可以同時反映機體的炎癥免疫狀態和營養水平[5, 7, 15-16]。PNI 已經是心血管疾病人群營養不良篩查的客觀工具，在 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死的患者中，PNI 是經皮冠狀動脈介入術后全因死亡率的獨立預測指標，并且與經皮冠狀動脈介入術后出現急性腎損傷密切相關[7, 17]。在射血分數保留的心血管疾病患者中，PNI 較低與全因死亡率升高相關。本研究也發現了 PNI 水平與心肺復蘇后患者 28 d 死亡風險相關。
SOFA 評分是傳統的臟器功能評估工具，由 6 個系統的評估分數組成，包括呼吸、凝血、肝臟、循環、神經和腎臟，被廣泛用于危重患者的器官衰竭評估[18]。相關研究發現，心肺復蘇后患者入 ICU 的 SOFA 評分與 28 d 死亡率獨立相關，SOFA 評分可以幫助臨床醫生客觀評價心肺復蘇后綜合征的嚴重程度[19-21]。但 SOFA 評分通常用于描述和量化危重患者器官衰竭的風險和嚴重程度，無法對患者的營養水平和炎癥免疫狀態進行評價。本研究發現，與單獨使用 SOFA 評分相比，PNI 聯合 SOFA 評分可以提高對心肺復蘇后患者 28 d 死亡率的預測效果。
綜上所述，心肺復蘇后患者入 ICU 時 PNI 水平降低和 28 d 死亡風險增加相關。PNI 是一種客觀評價指標，在臨床上易得，因此將 PNI 應用于心肺復蘇后患者預后的評估具有一定的實用性。由于本研究是基于 MIMIC 公共數據庫進行的回顧性隊列研究，因此存在一定的局限性，如缺少患者入 ICU 前的治療情況、缺少心臟驟停復蘇持續時間等數據，可能影響結果的穩定性。因此，需要更大樣本量和更長隨訪時間對 PNI 的預測價值進行前瞻性驗證。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
據調查，在中國心臟驟停事件發生率為 97.1/10 萬，自主循環恢復率為 6.0%，但存活率僅有 1.2%[1]。在心臟驟停、心肺復蘇中和恢復自主循環后的過程中，全身臟器經歷了缺血再灌注，炎癥因子大量釋放，產生炎癥級聯反應，導致血液動力學衰竭、心肌損傷和神經損傷等多器官功能障礙[2]。因此，心肺復蘇后恢復自主循環的患者往往需要進入重癥監護病房（intensive care unit, ICU）繼續治療，需要更長時間的呼吸、循環和營養支持。營養不良狀態與 ICU 院內死亡率升高有關，還可能導致機械通氣依賴、住院時間延長，從而增加醫療負擔。但目前關于心肺復蘇后患者營養狀態與預后相關性的研究較少，我們也不能忽視對這一特殊人群的營養管理[3]。目前，心肺復蘇患者預后的評估通常以臟器功能損傷相關的評分系統進行評價，例如序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA），雖然 SOFA 評分可以預測心臟驟停后患者的生存率和神經功能結局，但是存在不能對患者的營養和炎癥免疫狀態進行評估的局限性[4]。預后營養指數（prognostic nutritional index, PNI）是通過血清白蛋白濃度和外周總淋巴細胞計數計算所得的預后評分［PNI=10×血清白蛋白（g/dL）+0.005×總淋巴細胞計數（×109/L）］，反映了炎癥免疫應答和營養狀況，目前在評估癌癥、肥厚性心肌病等疾病中被發現具有準確且獨立的預后預測價值[5]。但目前尚未見研究關注 PNI 水平和心肺復蘇后患者預后之間的關系。本研究的主要目的是評估心肺復蘇后患者入 ICU 時的 PNI 水平對 28 d 死亡風險的影響。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究數據來源于重癥臨床科研數據庫（MIMIC-IV 1.0 版）中在 ICU 住院的心肺復蘇后患者的相關數據，該數據庫包含 2008 年—2019 年美國波士頓貝斯以色列女執事醫療中心 ICU 收治的 4 萬多例患者的臨床數據。我們通過獲得美國國立衛生研究院合作機構培訓計劃的證書（證書編號：11000241），獲準從該數據庫提取數據。
1.2 研究對象
納入標準：① 入住 ICU；② 根據國際疾病分類第 9 版和第 10 版的診斷代碼（4275、I46、I462、I4668、I469）被診斷為心臟驟停。排除標準：① 年齡<18 歲；② 生存結局數據缺失；③ 妊娠和哺乳期患者；④ 入 ICU 后出現心臟驟停；⑤ 外周血淋巴細胞計數和白蛋白水平數據缺失。
1.3 數據提取
使用 PostgreSQL 從 pgAdmin 和 Navicat Premium 中提取患者的臨床和實驗室檢查數據：① 人口統計學特征：性別、年齡、體質量指數、潛在的心臟病因和入院途徑；② 合并癥：包括膿毒癥、年齡校正查爾森合并癥指數（Charlson Comorbidity Index, CCI）、心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管病、癡呆、慢性肺部疾病、風濕性疾病、消化性潰瘍病、肝病、截癱、腎病、糖尿病、惡性腫瘤、轉移性實體瘤、艾滋病；③ 入 ICU 后首次檢測的實驗室指標：白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、紅細胞壓積、pH 值、乳酸、動脈血二氧化碳分壓、氧合指數、白蛋白、PNI；④ 評分系統：在 ICU 入院 24 h 內計算的 SOFA 評分、Logistic 器官功能障礙（Logistic Organ Dysfunction System, LODS）評分和格拉斯哥昏迷量表評分；⑤ 治療情況：入住 ICU 后是否進行機械通氣和除顫。主要結局是心肺復蘇后患者入 ICU 后 28 d 的死亡情況。次要結局包括 ICU 住院時間、總住院時間、ICU 住院期間的血管活性藥物（包括血管加壓素、多巴胺和去甲腎上腺素）使用總量、靜脈輸液治療總時間。
1.4 統計學方法
所有數據預處理及統計分析均使用 R 4.3.1 軟件進行。對缺失值大于 25% 的變量進行剔除，缺失值小于 25% 的變量使用“mice”包中的多重插補法來估計數據集中的缺失值并進行填補。將連續變量中數值超過均值上下 3 倍標準差的值識別為異常值，并使用蓋帽法對其進行替換[6]。連續變量首先采用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗，如果符合正態分布，采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；否則采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。分類變量以例數和/或百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。通過“surminer”包和“survivor”包獲得 PNI 的最佳截斷值，根據最佳截斷值將患者分為高 PNI 組和低 PNI 組，采用傾向性評分匹配（propensity score matching, PSM）來平衡兩組之間的基線特征以減少混雜因素的影響，進一步分析 PNI 水平與心肺復蘇后患者臨床結局之間的關系。將 PNI 和 SOFA 評分納入 Cox 比例風險模型構建聯合預測指標，通過“pROC”包繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，以及計算一致性指數（concordance index, C-index）、凈重新分類指數（net reclassification index, NRI）、綜合判別改善指數（integrated discrimination improvement, IDI）評估 PNI、SOFA 評分單獨和聯合對結局的預測性能[7]。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
共有 2041 例符合納入標準的患者，排除年齡小于 18 歲、生存結局數據缺失、妊娠或哺乳期患者共 269 例，入 ICU 后出現心臟驟停患者 141 例，以及缺少外周血淋巴細胞計數、白蛋白數據的患者 676 例，最終 955 例患者納入分析。
2.1 納入患者基線特征及結局
根據圖1 確定 PNI 的最佳截斷值為 34.6，將患者分為高 PNI 組（>34.6）和低 PNI 組（≤34.6），其中高 PNI 組 602 例，低 PNI 組 353 例。在基線特征方面，與高 PNI 組相比，低 PNI 組的女性比例、年齡和年齡校正 CCI 評分更高，體質量指數、白蛋白、淋巴細胞計數、白細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、紅細胞壓積和血紅蛋白水平更低，肺泡動脈氧分壓差、乳酸和 C 反應蛋白水平更高，SOFA 評分和 LODS 評分更高，以上差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。在結局方面，低 PNI 組的 28 d 生存率更低，住院期間使用的去甲腎上腺素總劑量和血管加壓素總劑量更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
圖1
PNI 的最佳截斷值
a. PNI 的分布情況；b. 通過最大選擇秩統計量，確定 PNI 的截斷值為 34.6。PNI：預后營養指數
表1
匹配前高 PNI 組和低 PNI 組患者的基線特征
表2
匹配前高 PNI 組和低 PNI 組患者的臨床結局 2.2 PSM 后高 PNI 組和低 PNI 組基線特征及結局比較
為了減少混雜因素的影響，本研究對患者基線特征中的性別、體質量指數、年齡校正 CCI 評分、白細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、紅細胞壓積、血紅蛋白、肺泡動脈氧分壓差、乳酸和 C 反應蛋白進行了 PSM，匹配前后的標準化均數差如圖2 所示。在 PSM 后，兩組間在上述匹配因素的差異無統計學意義（P>0.05）；在臟器功能評分方面，低 PNI 組患者的 SOFA 評分（P<0.001）和 LODS 評分（P=0.002）均高于高 PNI 組，見表3。在臨床結局方面，與高 PNI 組相比，低 PNI 組的死亡率更高，28 d 生存時間更短（P<0.001），ICU 住院期間血管活性藥物使用劑量更大，差異均有統計學意義（P<0.001），見表4。
圖2
匹配前和匹配后協變量的標準化均數差
CCI：查爾森合并癥指數
表3
匹配后高 PNI 組和低 PNI 組患者的基線特征
表4
匹配后高 PNI 組和低 PNI 組患者的臨床結局
2.3 PNI 和 SOFA 評分的預測價值
通過繪制 ROC 曲線評價 PNI、SOFA 評分單獨及聯合使用對心肺復蘇后患者預后的預測效果。入院 PNI、SOFA 評分單獨及聯合使用預測 28 d 全因死亡率的 ROC 曲線的曲線下面積（area under the curve, AUC）分別為 0.639［95% 置信區間（confidence interval, CI）（0.604，0.674）］、0.638［95%CI（0.603，0.673）］、0.673［95%CI（0.639，0.707）］，見圖3。通過計算 C-index、NRI 和 IDI 評估 PNI 聯合 SOFA 評估是否可以提高對心肺復蘇后患者預后的預測能力。與 PNI 和 SOFA 評分單獨應用相比，PNI 和 SOFA 評分聯合構建的 Cox 回歸模型的 C-index 更高（分別為 0.599、0.598、0.622），PNI 聯合 SOFA 評分預測心肺復蘇后患者 28 d 死亡風險的 NRI 為 0.144［95%CI（0.010，0.217）］，IDI 為 0.027［95%CI（0.000，0.047）］，可顯著改善對心肺復蘇后患者 28 d 死亡風險的判別能力（P<0.001）。
圖3
PNI、SOFA 評分及聯合預測的 ROC 曲線
PNI：預后營養指數；SOFA：序貫器官衰竭評分；Sens：靈敏度；Spec：特異度；PPV：陽性預測值；NPV：陰性預測值；AUC：曲線下面積；ROC：受試者操作特征
3 討論
本研究根據最佳截斷值將患者分為高 PNI 組和低 PNI 組，并通過 PSM 平衡兩組之間的基線特征，最后發現兩組間的 28 d 死亡率和 ICU 住院期間的血管活性藥物使用劑量差異有統計學意義（P<0.05），低水平的 PNI 與更高的死亡風險和 ICU 住院期間更大劑量的血管活性藥物使用相關。
炎癥反應在心肺復蘇后的病理生理過程中扮演了重要角色，對患者的遠期預后有顯著影響。既往研究發現，與非幸存者相比，心肺復蘇后幸存者的循環淋巴細胞數量更多，而淋巴細胞計數降低是心肺復蘇后患者死亡的獨立危險因素，并且預防淋巴細胞減少可顯著改善危重患者的預后[8-9]。Wang 等[10]在小鼠的窒息性心臟驟停模型中發現，復蘇后小鼠的脾臟和胸腺嚴重萎縮，T 淋巴細胞和 B 淋巴細胞生成減少，這個過程可能與心肺復蘇后患者感染風險增加直接相關，導致不良預后。因此，可以通過對淋巴細胞計數進行檢測，評估患者的炎癥免疫狀態，從而對預后作出準確、及時的預測。血清白蛋白是營養標志物，在體內具有多種重要功能，如防止自由基生成、調節體液平衡、防止氧化損傷、減少炎癥和缺血再灌注損傷，但在炎癥狀態下，肝臟中的白蛋白合成和血清白蛋白水平均明顯降低，血清白蛋白減低與危重患者的死亡率升高顯著相關[11-13]。心肺復蘇后患者病情危重，普遍處于炎癥應激狀態，可能加重營養消耗，同時由于心肺復蘇后患者血管通透性增加，導致血清白蛋白水平降低，進一步減少血管內容量并導致重要器官灌注不足，血管活性藥需要量增加，不僅影響神經系統預后，還導致死亡率升高[12-15]。因此，有必要對心肺復蘇后患者的血清白蛋白水平進行評估，以及時進行干預。
營養不良狀態的主要特征包括了蛋白質儲備減少和免疫防御能力減弱，可以出現繼發性免疫功能障礙[16]。PNI 作為結合了淋巴細胞計數和血清白蛋白水平的聯合評價指標，可以同時反映機體的炎癥免疫狀態和營養水平[5, 7, 15-16]。PNI 已經是心血管疾病人群營養不良篩查的客觀工具，在 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死的患者中，PNI 是經皮冠狀動脈介入術后全因死亡率的獨立預測指標，并且與經皮冠狀動脈介入術后出現急性腎損傷密切相關[7, 17]。在射血分數保留的心血管疾病患者中，PNI 較低與全因死亡率升高相關。本研究也發現了 PNI 水平與心肺復蘇后患者 28 d 死亡風險相關。
SOFA 評分是傳統的臟器功能評估工具，由 6 個系統的評估分數組成，包括呼吸、凝血、肝臟、循環、神經和腎臟，被廣泛用于危重患者的器官衰竭評估[18]。相關研究發現，心肺復蘇后患者入 ICU 的 SOFA 評分與 28 d 死亡率獨立相關，SOFA 評分可以幫助臨床醫生客觀評價心肺復蘇后綜合征的嚴重程度[19-21]。但 SOFA 評分通常用于描述和量化危重患者器官衰竭的風險和嚴重程度，無法對患者的營養水平和炎癥免疫狀態進行評價。本研究發現，與單獨使用 SOFA 評分相比，PNI 聯合 SOFA 評分可以提高對心肺復蘇后患者 28 d 死亡率的預測效果。
綜上所述，心肺復蘇后患者入 ICU 時 PNI 水平降低和 28 d 死亡風險增加相關。PNI 是一種客觀評價指標，在臨床上易得，因此將 PNI 應用于心肺復蘇后患者預后的評估具有一定的實用性。由于本研究是基于 MIMIC 公共數據庫進行的回顧性隊列研究，因此存在一定的局限性，如缺少患者入 ICU 前的治療情況、缺少心臟驟停復蘇持續時間等數據，可能影響結果的穩定性。因此，需要更大樣本量和更長隨訪時間對 PNI 的預測價值進行前瞻性驗證。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
