引用本文： 劉同英, 錢民, 李正付, 段海真. 口服并呼吸道吸入金屬汞中毒一例. 華西醫學, 2023, 38(11): 1770-1773. doi: 10.7507/1002-0179.202310114 復制
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病例介紹 患者，女，33 歲，因“口服金屬汞致頭昏、腹部不適 1 h”于 2020 年 7 月 27 日入院。患者既往患抑郁癥數年，長期不規范服藥，停藥 3+周。入院前患者受精神刺激后企圖自殺，于本地各藥店大量采購不同規格體溫計數百支，于入院前 1 h 將其一次性破碎后收集金屬汞液口服，量約 20 mL。隨后患者出現頭昏、腹部不適，無頭痛、抽搐、震顫，無乏力，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無咳嗽、胸悶、呼吸困難，無畏寒、發熱。于當地醫院洗胃后，因無特效解毒劑，患者轉診至我院急診科，再次進行洗胃，胃內注入甘露醇導瀉后收入急診病房。體格檢查：體溫 36.9℃，脈搏 83 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 100/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），指脈氧飽和度 98%；發育正常，營養中等；神志清楚，體格檢查合作；口唇無發紺，口腔黏膜正常，咽喉部及扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗；氣管居中；胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度均等，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺未聞及干、濕性啰音，無哮鳴音，無胸膜摩擦音；心率 83 次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平坦，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝脾及雙腎區無叩痛，腸鳴音正常；左前臂見長約 8 cm 表淺傷口，無活動性出血；脊柱活動不受限；四肢肌張力、肌力正常；各生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查示，血常規：白細胞計數 6.5×109/L，中性粒細胞百分比 69%，血紅蛋白 85 g/L↓，紅細胞壓積 0.28 L/L↓，平均紅細胞體積 72.8 fL↓，血小板計數 206×109/L；血生化：肌酸激酶 232 U/L↑；電解質、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。胸部 CT：氣管、左右主支氣管及其分支、雙肺散在點狀、結節狀高密度影伴放射狀影（圖1）。腹部 X 線平片：腹腔多發點狀高密度影，符合汞中毒；腹部部分腸管積氣、擴張并積液；胃腔、腹部腸管內見多發點狀、結節狀高密度異物（圖2）。診斷：急性口服并吸入金屬汞中毒（輕度）。
圖1
入院第 1 天呼吸道異物影像學表現
a. 胸部 X 線平片，示支氣管、雙下肺高密度影（白箭）；b. 胸部 CT，示主支氣管高密度異物影（黑箭）；c. 胸部 CT，示下肺高密度影（黑箭）
圖2
消化道異物影像學表現
a. 入院第 1 天腹部 X 線平片，腹腔多發點狀高密度影（白箭）；b. 入院第 3 天腹部 CT，腸管內見多發點狀、結節狀高密度異物（白箭）
驅汞治療方法：入院第 1 天，給予硫代硫酸鈉 0.64 g 肌內注射，2 次/d，二巰丙磺鈉注射液 5 mg/kg 靜脈注射，每 5 小時 1 次；入院第 2 天，給予二巰丙磺鈉注射液 5 mg/kg，2 次/d；入院第 3 天起，給予二巰丙磺鈉注射液 5 mg/kg，1 次/d，共計 2 周。同時間斷口服導瀉藥，地塞米松 10 mg、1 次/d 抗炎，共計 5 d。聯系內鏡室行纖維支氣管鏡檢查，報告顯示：“左支氣管見較多白色分泌物，予生理鹽水沖洗、吸凈后管腔偶見水銀樣異物，予以吸凈；右支氣管見較多白色分泌物，予生理鹽水沖洗、吸凈后管腔見散在水銀樣異物，予以吸凈后反復灌洗中葉和下葉，見水銀樣異物溢出，多次將可視水銀樣異物吸凈”（圖3）。
圖3
入院第 2 天纖維支氣管鏡檢查圖像
a. 咽喉部；b. 聲門；c. 氣管下段凹陷處；d. 右中葉支氣管；e. 灌洗右中葉支氣管后下段；f. 右下葉基底段支氣管。管腔內多處可見水銀樣異物（黑箭）
入院第 7 天監測肺部 CT 異物略減少，患者再次行纖維支氣管鏡檢查，左右支氣管見較少白色分泌物，予生理鹽水沖洗、吸凈，支氣管黏膜無充血、水腫、糜爛及出血；未再灌洗出金屬汞液（圖4）。入院第 16 天復查胸部、腹部 CT，示異物明顯減少（圖5）。患者入院第 2 天已無癥狀，第 3 天腹部體征消失，于第 18 天出院。隨診 3 年 2 個月，無繼發慢性氣管功能損害。
圖4
入院第 7 天復查纖維支氣管鏡檢查圖像
a. 聲門；b. 隆突；c. 右下葉支氣管。支氣管管腔無水銀樣異物
圖5
入院第 16 天復查胸腹部 CT 圖像
a、b. 胸部 CT，可見下肺異物減少（黑箭）；c. 腹部 CT，上腹部腸管內異物消失；d. 腹部 CT，中腹部腸管內異物消失；e. 腹部 CT，下腹部腸管內少許異物（白箭）
討論 汞是唯一一種在室溫下保持液態且具有高毒性的金屬。它在自然界中有 3 種形式，即金屬汞（又稱元素汞，俗稱水銀）以及無機和有機汞化合物。金屬汞具有揮發性和高度親脂性[1-2]。金屬汞具細胞毒性，可以破壞多種酶、蛋白質和細胞膜的功能[3]。文獻報道的汞中毒常見于慢性接觸汞、吸入汞蒸氣和口服氯化汞[4-6]，而對于口服金屬汞中毒文獻報道相對少見，且大部分文獻認為口服金屬汞經胃腸道吸收量僅為攝入量的萬分之一，因而無害[7-9]。Wright 等[8]報道了一例口服金屬汞液 204 g（15 mL）2 h 的 17 歲少年，3 周后檢查胃腸道金屬汞液完全排出，期間無癥狀。但另有研究發現，口服金屬汞后患者可出現腹部不適、腹痛、臍周疼痛、口腔潰瘍、牙齦充血和腫脹、肝功能損傷[10-13]，金屬汞滯留于闌尾可導致闌尾炎[14]。部分患者早期癥狀不明顯，6 個月后出現肝功能損害伴黃疸[10]。長時間間斷口服含金屬汞的制劑可導致嗜睡、震顫等神經系統癥狀[13]。關于吸入金屬汞的文獻報道更為罕見。因而若口服攝入過程伴有誤吸，則臨床表現更加復雜[15]。
目前報道吸入汞中毒多為汞蒸氣或汞化合物吸入[16-20]。金屬汞蒸發所需的壓力（0.0012 mm Hg）和溫度（20℃）很低，在室溫下即可揮發并超過安全濃度[21-24]。且汞蒸氣因密度比空氣大，容易在通風不良或低洼地區積聚[25]。因此急性吸入高濃度的汞蒸氣，可導致急性肺損傷，出現咳嗽、喉嚨痛、呼吸短促和胸痛，還可導致發熱、發冷、胃腸道不適、味覺異常、頭痛和虛弱等其他癥狀，患者胸部 X 線片可顯示浸潤或肺水腫；數周至數月的慢性吸入可逐漸導致神經系統癥狀發作，患者出現震顫、共濟失調、感覺異常、襪子手套樣感覺喪失、容易臉紅、易怒、疲勞、頭痛、牙齦炎、人格改變和厭食癥[16-20]。
本例患者在口服金屬汞同時伴金屬汞誤吸入肺。經洗胃、導瀉、注射螯合劑（硫代硫酸鈉和二巰丙磺鈉），以及纖維支氣管鏡吸凈管腔內的水銀樣異物、反復灌洗右肺中葉和雙肺下葉，吸凈溢出的水銀樣異物，患者病情好轉出院；隨診 3 年 2 個月，無繼發慢性器官功能損害。Southgate 等[15]報道了一例口服量不明的男性患者，患者肺部少許吸入，胃腸大量汞異物影，無汞中毒癥狀，接受 2,3 二巰基-1 丙磺酸的短暫治療后出院，5 個月后胸部 X 線片仍存在汞沉積，與本例相似。Southgate 等[15]認為，雖然口服汞應該相對無害，但由于金屬汞的高密度和自由流動特性，其在被吞咽時容易停留于咽喉部凹陷位置及吸入呼吸道，而不是完全進入胃腸道。金屬汞在呼吸道內適宜的壓力、溫度條件下蒸發形成汞蒸氣或/和被氧化形成氧化汞，直接導致肺部損傷，嚴重者還會導致急性腎功能衰竭等嚴重器官功能損害。Katsuma 等[26]報道一例口服并吸入汞中毒的患者，就診后出現嚴重肺炎和急性腎功能衰竭，雖然該作者認為此患者以吸入房間內揮發的汞蒸氣為主，但因患者口服金屬汞量較大，口服后嘔吐明顯，因而推測口服過程合并金屬汞的呼吸道吸入可能性大，綜合原因加重患者全身癥狀。
金屬汞一旦滯留在肺泡中，通過肺泡膜彌漫性擴散，汞就不能通過體位引流完全清除[15]。本例患者行纖維支氣管鏡吸除肺內汞后復查結果也證實了這一觀點，提示盡早于內鏡下吸凈異物是很有必要的，結合汞的密度，在行纖維支氣管鏡時給予反常規體位，比如頭低位，并根據異物所在肺葉、肺段的解剖位置調整體位，可能更有利于吸入汞的去除。
綜上所述，本例口服并誤吸金屬汞患者，急性期臨床表現輕，且及時接受了足夠的驅汞治療和纖維支氣管鏡除汞，同時早期考慮到了預防肺炎的措施，患者癥狀迅速好轉，雖肺部存在汞沉積，隨診 3 年 2 個月，無繼發慢性損害。另外，雖然口服并吸入金屬汞中毒的患者臨床極為罕見，但不除外臨床未關注到口服金屬汞同時，其吸入呼吸道的可能。尤其在一次口服大量金屬汞時，應考慮呼吸道吸入可能，及時識別處理。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，女，33 歲，因“口服金屬汞致頭昏、腹部不適 1 h”于 2020 年 7 月 27 日入院。患者既往患抑郁癥數年，長期不規范服藥，停藥 3+周。入院前患者受精神刺激后企圖自殺，于本地各藥店大量采購不同規格體溫計數百支，于入院前 1 h 將其一次性破碎后收集金屬汞液口服，量約 20 mL。隨后患者出現頭昏、腹部不適，無頭痛、抽搐、震顫，無乏力，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無咳嗽、胸悶、呼吸困難，無畏寒、發熱。于當地醫院洗胃后，因無特效解毒劑，患者轉診至我院急診科，再次進行洗胃，胃內注入甘露醇導瀉后收入急診病房。體格檢查：體溫 36.9℃，脈搏 83 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 100/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），指脈氧飽和度 98%；發育正常，營養中等；神志清楚，體格檢查合作；口唇無發紺，口腔黏膜正常，咽喉部及扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗；氣管居中；胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度均等，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺未聞及干、濕性啰音，無哮鳴音，無胸膜摩擦音；心率 83 次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平坦，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝脾及雙腎區無叩痛，腸鳴音正常；左前臂見長約 8 cm 表淺傷口，無活動性出血；脊柱活動不受限；四肢肌張力、肌力正常；各生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查示，血常規：白細胞計數 6.5×109/L，中性粒細胞百分比 69%，血紅蛋白 85 g/L↓，紅細胞壓積 0.28 L/L↓，平均紅細胞體積 72.8 fL↓，血小板計數 206×109/L；血生化：肌酸激酶 232 U/L↑；電解質、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。胸部 CT：氣管、左右主支氣管及其分支、雙肺散在點狀、結節狀高密度影伴放射狀影（圖1）。腹部 X 線平片：腹腔多發點狀高密度影，符合汞中毒；腹部部分腸管積氣、擴張并積液；胃腔、腹部腸管內見多發點狀、結節狀高密度異物（圖2）。診斷：急性口服并吸入金屬汞中毒（輕度）。
圖1
入院第 1 天呼吸道異物影像學表現
a. 胸部 X 線平片，示支氣管、雙下肺高密度影（白箭）；b. 胸部 CT，示主支氣管高密度異物影（黑箭）；c. 胸部 CT，示下肺高密度影（黑箭）
圖2
消化道異物影像學表現
a. 入院第 1 天腹部 X 線平片，腹腔多發點狀高密度影（白箭）；b. 入院第 3 天腹部 CT，腸管內見多發點狀、結節狀高密度異物（白箭）
驅汞治療方法：入院第 1 天，給予硫代硫酸鈉 0.64 g 肌內注射，2 次/d，二巰丙磺鈉注射液 5 mg/kg 靜脈注射，每 5 小時 1 次；入院第 2 天，給予二巰丙磺鈉注射液 5 mg/kg，2 次/d；入院第 3 天起，給予二巰丙磺鈉注射液 5 mg/kg，1 次/d，共計 2 周。同時間斷口服導瀉藥，地塞米松 10 mg、1 次/d 抗炎，共計 5 d。聯系內鏡室行纖維支氣管鏡檢查，報告顯示：“左支氣管見較多白色分泌物，予生理鹽水沖洗、吸凈后管腔偶見水銀樣異物，予以吸凈；右支氣管見較多白色分泌物，予生理鹽水沖洗、吸凈后管腔見散在水銀樣異物，予以吸凈后反復灌洗中葉和下葉，見水銀樣異物溢出，多次將可視水銀樣異物吸凈”（圖3）。
圖3
入院第 2 天纖維支氣管鏡檢查圖像
a. 咽喉部；b. 聲門；c. 氣管下段凹陷處；d. 右中葉支氣管；e. 灌洗右中葉支氣管后下段；f. 右下葉基底段支氣管。管腔內多處可見水銀樣異物（黑箭）
入院第 7 天監測肺部 CT 異物略減少，患者再次行纖維支氣管鏡檢查，左右支氣管見較少白色分泌物，予生理鹽水沖洗、吸凈，支氣管黏膜無充血、水腫、糜爛及出血；未再灌洗出金屬汞液（圖4）。入院第 16 天復查胸部、腹部 CT，示異物明顯減少（圖5）。患者入院第 2 天已無癥狀，第 3 天腹部體征消失，于第 18 天出院。隨診 3 年 2 個月，無繼發慢性氣管功能損害。
圖4
入院第 7 天復查纖維支氣管鏡檢查圖像
a. 聲門；b. 隆突；c. 右下葉支氣管。支氣管管腔無水銀樣異物
圖5
入院第 16 天復查胸腹部 CT 圖像
a、b. 胸部 CT，可見下肺異物減少（黑箭）；c. 腹部 CT，上腹部腸管內異物消失；d. 腹部 CT，中腹部腸管內異物消失；e. 腹部 CT，下腹部腸管內少許異物（白箭）
討論 汞是唯一一種在室溫下保持液態且具有高毒性的金屬。它在自然界中有 3 種形式，即金屬汞（又稱元素汞，俗稱水銀）以及無機和有機汞化合物。金屬汞具有揮發性和高度親脂性[1-2]。金屬汞具細胞毒性，可以破壞多種酶、蛋白質和細胞膜的功能[3]。文獻報道的汞中毒常見于慢性接觸汞、吸入汞蒸氣和口服氯化汞[4-6]，而對于口服金屬汞中毒文獻報道相對少見，且大部分文獻認為口服金屬汞經胃腸道吸收量僅為攝入量的萬分之一，因而無害[7-9]。Wright 等[8]報道了一例口服金屬汞液 204 g（15 mL）2 h 的 17 歲少年，3 周后檢查胃腸道金屬汞液完全排出，期間無癥狀。但另有研究發現，口服金屬汞后患者可出現腹部不適、腹痛、臍周疼痛、口腔潰瘍、牙齦充血和腫脹、肝功能損傷[10-13]，金屬汞滯留于闌尾可導致闌尾炎[14]。部分患者早期癥狀不明顯，6 個月后出現肝功能損害伴黃疸[10]。長時間間斷口服含金屬汞的制劑可導致嗜睡、震顫等神經系統癥狀[13]。關于吸入金屬汞的文獻報道更為罕見。因而若口服攝入過程伴有誤吸，則臨床表現更加復雜[15]。
目前報道吸入汞中毒多為汞蒸氣或汞化合物吸入[16-20]。金屬汞蒸發所需的壓力（0.0012 mm Hg）和溫度（20℃）很低，在室溫下即可揮發并超過安全濃度[21-24]。且汞蒸氣因密度比空氣大，容易在通風不良或低洼地區積聚[25]。因此急性吸入高濃度的汞蒸氣，可導致急性肺損傷，出現咳嗽、喉嚨痛、呼吸短促和胸痛，還可導致發熱、發冷、胃腸道不適、味覺異常、頭痛和虛弱等其他癥狀，患者胸部 X 線片可顯示浸潤或肺水腫；數周至數月的慢性吸入可逐漸導致神經系統癥狀發作，患者出現震顫、共濟失調、感覺異常、襪子手套樣感覺喪失、容易臉紅、易怒、疲勞、頭痛、牙齦炎、人格改變和厭食癥[16-20]。
本例患者在口服金屬汞同時伴金屬汞誤吸入肺。經洗胃、導瀉、注射螯合劑（硫代硫酸鈉和二巰丙磺鈉），以及纖維支氣管鏡吸凈管腔內的水銀樣異物、反復灌洗右肺中葉和雙肺下葉，吸凈溢出的水銀樣異物，患者病情好轉出院；隨診 3 年 2 個月，無繼發慢性器官功能損害。Southgate 等[15]報道了一例口服量不明的男性患者，患者肺部少許吸入，胃腸大量汞異物影，無汞中毒癥狀，接受 2,3 二巰基-1 丙磺酸的短暫治療后出院，5 個月后胸部 X 線片仍存在汞沉積，與本例相似。Southgate 等[15]認為，雖然口服汞應該相對無害，但由于金屬汞的高密度和自由流動特性，其在被吞咽時容易停留于咽喉部凹陷位置及吸入呼吸道，而不是完全進入胃腸道。金屬汞在呼吸道內適宜的壓力、溫度條件下蒸發形成汞蒸氣或/和被氧化形成氧化汞，直接導致肺部損傷，嚴重者還會導致急性腎功能衰竭等嚴重器官功能損害。Katsuma 等[26]報道一例口服并吸入汞中毒的患者，就診后出現嚴重肺炎和急性腎功能衰竭，雖然該作者認為此患者以吸入房間內揮發的汞蒸氣為主，但因患者口服金屬汞量較大，口服后嘔吐明顯，因而推測口服過程合并金屬汞的呼吸道吸入可能性大，綜合原因加重患者全身癥狀。
金屬汞一旦滯留在肺泡中，通過肺泡膜彌漫性擴散，汞就不能通過體位引流完全清除[15]。本例患者行纖維支氣管鏡吸除肺內汞后復查結果也證實了這一觀點，提示盡早于內鏡下吸凈異物是很有必要的，結合汞的密度，在行纖維支氣管鏡時給予反常規體位，比如頭低位，并根據異物所在肺葉、肺段的解剖位置調整體位，可能更有利于吸入汞的去除。
綜上所述，本例口服并誤吸金屬汞患者，急性期臨床表現輕，且及時接受了足夠的驅汞治療和纖維支氣管鏡除汞，同時早期考慮到了預防肺炎的措施，患者癥狀迅速好轉，雖肺部存在汞沉積，隨診 3 年 2 個月，無繼發慢性損害。另外，雖然口服并吸入金屬汞中毒的患者臨床極為罕見，但不除外臨床未關注到口服金屬汞同時，其吸入呼吸道的可能。尤其在一次口服大量金屬汞時，應考慮呼吸道吸入可能，及時識別處理。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
