顯微精索靜脈曲張手術（microsurgical varicocelectomy, MVC）是目前治療精索靜脈曲張的金標準。研究表明 MVC 能夠給精索靜脈曲張合并男性不育的患者帶來一定的臨床益處。在如今的新輔助生殖時代，臨床上通常會在采用新輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）治療前通過 MVC 來改善 ART 的結局。該文總結了 MVC 聯合 ART 的療效評價以及成本效益。雖然缺乏前瞻性研究證據，但許多大型回顧性研究顯示在 ART 前行 MVC 可能改善 ART 結局，但仍需大規模、標準化的臨床試驗來進一步驗證 ART 前行 MVC 的有效性和可行性。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
精索靜脈曲張是男性不育的重要病因之一，影響了大量患者的生育能力。顯微精索靜脈曲張手術（microsurgical varicocelectomy, MVC）作為目前治療精索靜脈曲張的金標準，已經在臨床實踐中廣泛應用。研究表明，MVC 能夠有效改善精索靜脈曲張患者的精液質量，增強睪丸功能，并提高男性不育患者的生育率。因此，MVC 被視為治療精索靜脈曲張合并男性不育的首選手術方法。
隨著新輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）的發展，MVC 常被用作 ART 治療前的預處理手段，以改善 ART 的成功率。現有研究表明，MVC 有助于提升 ART 結局，包括提高受孕率、胚胎質量及植入率。然而，盡管許多回顧性研究提供了支持，當前仍缺乏足夠的前瞻性臨床試驗數據來進一步驗證 MVC 聯合 ART 治療的效果與可行性。因此，本文將闡述 MVC 聯合 ART 的療效評價、成本效益以及未來研究方向，旨在為臨床決策提供科學依據，并探討該領域進一步研究的必要性。
1 男性不育現狀
男性不育癥是指一對夫婦在至少 12 個月的無避孕、頻率正常的性生活后，男性未能成功使女性懷孕的情況[1]。其原因通常與精液的質量問題有關，包括精子數量不足、精子活動能力差、精子形態異常或射精障礙等。此外，男性不育癥也可能由生殖系統結構異常、激素失衡、免疫因素、遺傳問題或外部環境和生活方式因素（如吸煙、酗酒、過度肥胖等）引起。這些因素可能導致精子無法正常生成、存活或有效與卵子結合，導致受孕困難[1]。由于全世界男性的精液質量普遍下降，以及不育癥對男性生理以及心理健康的影響，使得公眾對于男性不育癥的認識日益提高，不育癥已經上升成為一個全球性的健康問題，影響到 8%～12%的育齡夫婦[2]。男性不育癥除了各種病因引起的并發癥外，還容易導致心理問題、家庭暴力以及社會問題[3]。它甚至會促使女性伴侶發生婚外性關系，從而增加感染人體免疫缺陷病毒/后天免疫機能喪失綜合癥等性傳播疾病的風險[4]。
世界衛生組織目前將男性不育癥的病因分為以下幾類[5]：先天性或獲得性泌尿生殖系統異常、性腺毒性治療（例如放、化療）、惡性腫瘤、泌尿生殖道感染、陰囊溫度升高（例如精索靜脈曲張）、內分泌紊亂、遺傳異常、免疫因素，還有一些原因不明而精子出現異常的特發性男性不育。其中精索靜脈曲張是男性不育癥最常見的原因之一，可見于 15%的正常男性，并且接近 35%的原發性不育和 80%的繼發性不育患者可能合并精索靜脈曲張[6]。近年來人們對男性不育進行了大量研究，在診斷和治療不育癥的方法上取得了進展，包括精子功能測試、精漿蛋白的基因組和蛋白質組表達以及改進過的顯微外科手術，以及 ART[7]。
2 ART 應用介紹
自 1978 年世界上首例“試管嬰兒”——Louise Brown 經體外受精（in vitro fertilization, IVF）成功分娩，ART 在分子水平上徹底改變了大家對精子/卵子相互作用的理解，并逐漸成為不育夫婦的重要治療手段[8]。ART 包括子宮內人工授精、IVF與胚胎移植、胞漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI）、生殖細胞及胚胎冷凍技術等[9]。
雖然 ART 應用廣泛，但仍然存在許多安全問題。目前 ART 治療的最大風險是卵巢過度刺激綜合征，這是一種在 ART 技術中過度刺激卵巢而導致的能夠威脅產婦生命的疾病，在 ART 周期中出現的概率為 0.6%～5%[10]。其他最常見的產婦并發癥包括妊娠糖尿病、先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝、產后出血，還要承受多胎懷孕以及早產等相關風險[11-12]。經 ART 受孕的胎兒在妊娠晚期和圍產期的死亡率也比自然受孕的要高，通過 ICSI 受孕的新生兒發病率、先天性畸形的風險與自然受孕相比也更高[13-15]。可見 ART 在臨床應用上還存在很多問題需要解決，迫切需要尋找方法來降低 ART 并發癥的發生率，改善 ART 結局，或者可以通過減少不育夫婦對 ART 的依賴來減少悲劇的發生。
3 精索靜脈曲張與 MVC
精索靜脈曲張是導致男性不育癥的一種常見病因。但由于精索靜脈曲張也可見于有正常生育能力的男性，因此關于精索靜脈曲張一直存在許多爭議。精索靜脈曲張可通過多種機制影響睪丸功能，最常見的機制包括局部高溫和睪丸組織缺氧或缺血[16]，這會導致一系列精液參數和精子功能試驗（例如，精液氧化應激檢測和精子 DNA 碎片檢測等）結果的改變[17]。
治療精索靜脈曲張最常用的方法是手術治療[18]，即精索靜脈曲張結扎術。精索靜脈曲張結扎術可以通過傳統開放手術、腹腔鏡、機器人或顯微外科腹股溝或腹股溝下入路進行[19]。其中 MVC 被認為是“金標準”方法，因為它能夠有效減少精索靜脈曲張復發風險和術后鞘膜積液的形成率[20]。此外，MVC 還可以改善精液參數以及精液氧化應激和精子 DNA 碎片的檢測結果[21-22]。Schauer 等[21]匯總了 14 篇文章的 Meta 分析顯示，腹股溝 MVC 使得每毫升精子數量增加 717 萬（P<0.000 1），同時精子活力增加了 9.44%（P=0.001）；腹股溝下 MVC 使得每毫升精子數量增加了 975 萬（P=0.002），精子活力增加了 12.25%（P=0.001）。Birowo 等[22]納入了 7 項前瞻性研究的 Meta 分析結果顯示，MVC 降低了精子 DNA 碎片化指數［平均差=?6.86，95%置信區間（confidence interval, CI）（?10.04，?3.69），P<
目前 MVC 還可以用于治療性腺功能低下的患者，因為有證據表明精索靜脈曲張與睪丸間質細胞增生和內分泌功能改變有關[23]。此外，MVC 術后性腺功能低下患者血清睪酮水平也可獲得改善[24-25]，還可以提高這些患者精子的自然受孕率，減少 ART 技術的使用[26]。對于非梗阻性無精子癥（non-obstructive azoospermia, NOA）患者合并精索靜脈曲張的患者，MVC 也可帶來更好的手術取精結果[27]。
鑒于 MVC 為精索靜脈曲張合并男性不育的患者帶來的一系列臨床益處，MVC 與 ART 技術并不沖突，現在臨床上通常會把 MVC 與 ART 聯合應用用于治療少精子癥、弱精子癥、甚至 NOA。雖然還沒有足夠的證據證明糾正精索靜脈曲張可以改善子宮內人工授精的結局，但通過許多回顧性研究可以在少精子癥和 NOA 合并精索靜脈曲張的患者身上觀察到在 IVF/ICSI 前糾正精索靜脈曲張帶來的臨床益處。可有理由相信對于使用 ART 尋求生育的夫婦，MVC 可能會改善男方的精液參數，并可能減少實現成功妊娠所需的 ART 次數。
4 MVC 聯合 ART 的療效評價
臨床精索靜脈曲張會損害精液參數并增加精子 DNA 損傷，而 MVC 可以改善大多數患有臨床精索靜脈曲張的不育男性的精液參數，提高不育夫婦的妊娠率和活產率。1989 年 Ashkenazi 等[28]首次發現，在采取 IVF 之前糾正精索靜脈曲張可提高患有精索靜脈曲張的不育男性 IVF 術后的妊娠率。20 年后，Esteves 等[29]通過比較 80 例選擇接受 MVC 的和 162 例沒有接受 MVC 的合并有臨床精索靜脈曲張的少精子癥男性的 IVF/ICSI 結果再次證明了 Ashkenazi 等[28]的結論。兩組患者在男性和女性年齡、平均不育時間、精索靜脈曲張分級的比例等方面均相似。與未經手術的對照組相比，接受過 MVC 組夫婦的妊娠率更高（60.0% vs. 45.0%，P=0.04），活產率也較高（46.2% vs. 31.4%，P=0.03）[29]。Esteves 等[30]還根據 4 項回顧性研究進行 Meta 分析證明在采取 ICSI 之前進行 MVC 可以提高少精子癥男性的 ICSI 術后妊娠率和活產率，這些研究加起來共 870 個 ICSI 周期（438 個既往接受過 MVC，432 個未接受過 MVC），MVC 組的臨床妊娠率［比值比=1.59，95%CI（1.19，2.12），I2=25%］和活產率［比值比=2.17，95%CI（1.55，3.06），I2=0%］高于既往未行 MVC 的 ICSI 組，這表明在 ICSI 前對臨床精索靜脈曲張患者進行 MVC 與改善妊娠結局高度相關。
對于患有 NOA 的不育男性，MVC 同樣有臨床益處。Kim 等[31]對 MVC 后 28 例患有 NOA 的男性隨訪 24 個月后發現有 12 例患者精液中恢復活動（43%）。同時與通過睪丸取精（testicular sperm extraction, TESE）獲得的精子相比，無精子癥患者自然射精中的活動精子可以提高 ICSI 成功率[32]。這些研究結果也促使研究人員更加關注 MVC 對 NOA 精子發生的影響。Haydardedeoglu 等[33]的回顧性研究顯示，在 96 例患有 NOA 和Ⅲ級精索靜脈曲張的男性中，31 例接受了手術治療，65 例未接受治療；兩組在年齡、促卵泡激素水平和睪丸體積方面基線一致[33]。MVC 組男性通過顯微取精的成功率要高于未行 MVC 組男性（60.8% vs. 38.5%；P<0.01），臨床妊娠率和活產率也高于未行 MVC 組男性（MVC 組男性臨床妊娠率及活產率分別為 74.2%和 64.5%，未行 MVC 組男性為 52.3%和 41.5%）[33]。可見 MVC 可以提高 NOA 男性的 TESE 取精率，對于有明顯精索靜脈曲張的患者，應該向患者推薦在 TESE 或 ICSI 之前采取 MVC 治療。
5 ART 前 MVC 的成本效益分析
盡管 ART 前進行 MVC 的臨床效果似乎較好，但其成本效益成了患有精索靜脈曲張的不育夫婦值得仔細考慮的問題，因為只進行 ART 也是治療不育癥的有效方法之一。Ashkenazi 等[28]研究表明如果將 MVC 納入以前試管嬰兒周期失敗的不育夫婦的治療中，其可以作為一種有用的治療方法。在這項研究中，之前試管嬰兒失敗后的 22 對夫婦在接受 MVC 后再進行試管嬰兒，結果顯示有 6 對夫婦成功妊娠，即 27%接受 MVC 后的夫婦不需要多次 ART 周期[28]。雖然 MVC 聯合 ART 的費用明顯大于單周期 ART，但 MVC 后 ART 成功率的增加將減少多次 ART 的應用，從這個角度來看，MVC 聯合 ART 是一個成本效益更高的選擇。
相反，MVC 對于 NOA 患者來說成本效益并不高。Lee 等[34]的研究發現，39%的 NOA 患者在 MVC 后精液中出現活動精子，因此不需要進行穿刺或顯微取精，這引發了關于 MVC 是否適合作為 NOA 初始治療方案的爭論。其對精索靜脈曲張和 Micro-TESE 進行了成本分析比較，充分證明了只有當 MVC 后的自然妊娠率達到約 40%，MVC 才可能優于 Micro-TESE[34]。而一項對 233 例 NOA 患者的 Meta 分析顯示，MVC 后自然妊娠率僅為 6%[35]。因此 NOA 患者直接進行 Micro-TESE 和推遲進行 MVC 的成本效益更好。
然而，除外 NOA，其他低生育能力夫婦，當男方患有精索靜脈曲張時，MVC 在成本效益比方面確實具有顯著優勢。有研究對 MVC 和 IVF/ICSI 在除了 NOA 的低生育能力夫婦中的成本進行了建模，使用了直接和間接成本來獲得這些夫婦將耗費的最準確的每次活產的成本[36]。該模型表明 MVC 每次分娩的成本明顯低于 ICSI 每次分娩的成本，即每例活產的平均費用為 89 091 美元（IVF/ICSI）和 26 268 美元（MVC）[36]。因此，應治療與精液參數不好以及與不育相關的精索靜脈曲張，因為與 ICSI 相比，ICSI 前進行 MVC 具有明顯更好的每次活產需要的成本效益比。
由于不育癥的患病率正在上升，采取措施減輕治療不育癥給夫婦和社會帶來的經濟負擔至關重要。MVC 已被證明可提高自然妊娠率，排除了對精液參數不佳的夫婦進行 ART 治療的需要及其伴隨的費用和風險。此外，因為它提供了 ART 后活產率的改善，MVC 可以排除多個 ART 周期的需要。然而，繼發于 NOA 同時合并精索靜脈曲張的不育夫婦最有可能從直接進行 Micro-TESE 和推遲 MVC 的方案中獲取更高的成本效益[37]。
6 MVC 對 NOA 合并精索靜脈曲張患者的療效評價
雖然從成本效益的角度來看，MVC 對于患有 NOA 和臨床精索靜脈曲張的不育男性不如直接進行 Micro-TESE，但研究表明 MVC 對其仍有一定的益處。有研究使用 Medline 和 EMBASE 數據庫評估精子回收結果的對照研究就表明，與未經治療的患者相比，接受治療的患者的總體取精成功率增加了 2.6 倍[27]。
行 MVC 后，NOA 患者精液中出現活動精子能夠很好地改善 ART 結局。它不僅允許患者嘗試生物生育，而且還避免了獲取睪丸精子的侵入性操作的需要。約 44%接受治療的患者在術后射精中將有足夠精子，從而無需進行精子回收即可進行 ICSI。目前已經有人提出，與 TESE 收獲的精子相比，自然射精的精子可能產生更高的 ICSI 成功率[38]。且實驗室也更容易處理此類標本[39]，因此，在準備 ICSI 時，最好使用自然射精中的活精子，而不是從睪丸提取出來的精子。除此之外，當需要 TESE 時，通過對精索靜脈曲張進行治療，也可以提高 NOA 患者取精的成功率。
7 小結與展望
許多回顧性研究都表明，對于少精子癥、弱精子癥等男性不育合并精索靜脈曲張的患者，在 ART 前進行 MVC 能夠改善不育癥患者的精子參數和功能，MVC 后 ART 成功率的增加也能防止進行多次 ART 從而降低患者治療成本。而對于 NOA 合并精索靜脈曲張的患者，MVC 雖然也能增加患者手術取精的成功率，但從成本效益的角度上看，直接取精或許是更好的選擇。現在越來越多的證據支持 MVC 在新輔助生殖時代發揮的作用，但仍然需要更大規模和標準化的研究來確定合適患者的篩選標準及方法的操作規范等，最終改善不育癥夫婦的妊娠結局。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
精索靜脈曲張是男性不育的重要病因之一，影響了大量患者的生育能力。顯微精索靜脈曲張手術（microsurgical varicocelectomy, MVC）作為目前治療精索靜脈曲張的金標準，已經在臨床實踐中廣泛應用。研究表明，MVC 能夠有效改善精索靜脈曲張患者的精液質量，增強睪丸功能，并提高男性不育患者的生育率。因此，MVC 被視為治療精索靜脈曲張合并男性不育的首選手術方法。
隨著新輔助生殖技術（assisted reproductive technology, ART）的發展，MVC 常被用作 ART 治療前的預處理手段，以改善 ART 的成功率。現有研究表明，MVC 有助于提升 ART 結局，包括提高受孕率、胚胎質量及植入率。然而，盡管許多回顧性研究提供了支持，當前仍缺乏足夠的前瞻性臨床試驗數據來進一步驗證 MVC 聯合 ART 治療的效果與可行性。因此，本文將闡述 MVC 聯合 ART 的療效評價、成本效益以及未來研究方向，旨在為臨床決策提供科學依據，并探討該領域進一步研究的必要性。
1 男性不育現狀
男性不育癥是指一對夫婦在至少 12 個月的無避孕、頻率正常的性生活后，男性未能成功使女性懷孕的情況[1]。其原因通常與精液的質量問題有關，包括精子數量不足、精子活動能力差、精子形態異常或射精障礙等。此外，男性不育癥也可能由生殖系統結構異常、激素失衡、免疫因素、遺傳問題或外部環境和生活方式因素（如吸煙、酗酒、過度肥胖等）引起。這些因素可能導致精子無法正常生成、存活或有效與卵子結合，導致受孕困難[1]。由于全世界男性的精液質量普遍下降，以及不育癥對男性生理以及心理健康的影響，使得公眾對于男性不育癥的認識日益提高，不育癥已經上升成為一個全球性的健康問題，影響到 8%～12%的育齡夫婦[2]。男性不育癥除了各種病因引起的并發癥外，還容易導致心理問題、家庭暴力以及社會問題[3]。它甚至會促使女性伴侶發生婚外性關系，從而增加感染人體免疫缺陷病毒/后天免疫機能喪失綜合癥等性傳播疾病的風險[4]。
世界衛生組織目前將男性不育癥的病因分為以下幾類[5]：先天性或獲得性泌尿生殖系統異常、性腺毒性治療（例如放、化療）、惡性腫瘤、泌尿生殖道感染、陰囊溫度升高（例如精索靜脈曲張）、內分泌紊亂、遺傳異常、免疫因素，還有一些原因不明而精子出現異常的特發性男性不育。其中精索靜脈曲張是男性不育癥最常見的原因之一，可見于 15%的正常男性，并且接近 35%的原發性不育和 80%的繼發性不育患者可能合并精索靜脈曲張[6]。近年來人們對男性不育進行了大量研究，在診斷和治療不育癥的方法上取得了進展，包括精子功能測試、精漿蛋白的基因組和蛋白質組表達以及改進過的顯微外科手術，以及 ART[7]。
2 ART 應用介紹
自 1978 年世界上首例“試管嬰兒”——Louise Brown 經體外受精（in vitro fertilization, IVF）成功分娩，ART 在分子水平上徹底改變了大家對精子/卵子相互作用的理解，并逐漸成為不育夫婦的重要治療手段[8]。ART 包括子宮內人工授精、IVF與胚胎移植、胞漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI）、生殖細胞及胚胎冷凍技術等[9]。
雖然 ART 應用廣泛，但仍然存在許多安全問題。目前 ART 治療的最大風險是卵巢過度刺激綜合征，這是一種在 ART 技術中過度刺激卵巢而導致的能夠威脅產婦生命的疾病，在 ART 周期中出現的概率為 0.6%～5%[10]。其他最常見的產婦并發癥包括妊娠糖尿病、先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝、產后出血，還要承受多胎懷孕以及早產等相關風險[11-12]。經 ART 受孕的胎兒在妊娠晚期和圍產期的死亡率也比自然受孕的要高，通過 ICSI 受孕的新生兒發病率、先天性畸形的風險與自然受孕相比也更高[13-15]。可見 ART 在臨床應用上還存在很多問題需要解決，迫切需要尋找方法來降低 ART 并發癥的發生率，改善 ART 結局，或者可以通過減少不育夫婦對 ART 的依賴來減少悲劇的發生。
3 精索靜脈曲張與 MVC
精索靜脈曲張是導致男性不育癥的一種常見病因。但由于精索靜脈曲張也可見于有正常生育能力的男性，因此關于精索靜脈曲張一直存在許多爭議。精索靜脈曲張可通過多種機制影響睪丸功能，最常見的機制包括局部高溫和睪丸組織缺氧或缺血[16]，這會導致一系列精液參數和精子功能試驗（例如，精液氧化應激檢測和精子 DNA 碎片檢測等）結果的改變[17]。
治療精索靜脈曲張最常用的方法是手術治療[18]，即精索靜脈曲張結扎術。精索靜脈曲張結扎術可以通過傳統開放手術、腹腔鏡、機器人或顯微外科腹股溝或腹股溝下入路進行[19]。其中 MVC 被認為是“金標準”方法，因為它能夠有效減少精索靜脈曲張復發風險和術后鞘膜積液的形成率[20]。此外，MVC 還可以改善精液參數以及精液氧化應激和精子 DNA 碎片的檢測結果[21-22]。Schauer 等[21]匯總了 14 篇文章的 Meta 分析顯示，腹股溝 MVC 使得每毫升精子數量增加 717 萬（P<0.000 1），同時精子活力增加了 9.44%（P=0.001）；腹股溝下 MVC 使得每毫升精子數量增加了 975 萬（P=0.002），精子活力增加了 12.25%（P=0.001）。Birowo 等[22]納入了 7 項前瞻性研究的 Meta 分析結果顯示，MVC 降低了精子 DNA 碎片化指數［平均差=?6.86，95%置信區間（confidence interval, CI）（?10.04，?3.69），P<
目前 MVC 還可以用于治療性腺功能低下的患者，因為有證據表明精索靜脈曲張與睪丸間質細胞增生和內分泌功能改變有關[23]。此外，MVC 術后性腺功能低下患者血清睪酮水平也可獲得改善[24-25]，還可以提高這些患者精子的自然受孕率，減少 ART 技術的使用[26]。對于非梗阻性無精子癥（non-obstructive azoospermia, NOA）患者合并精索靜脈曲張的患者，MVC 也可帶來更好的手術取精結果[27]。
鑒于 MVC 為精索靜脈曲張合并男性不育的患者帶來的一系列臨床益處，MVC 與 ART 技術并不沖突，現在臨床上通常會把 MVC 與 ART 聯合應用用于治療少精子癥、弱精子癥、甚至 NOA。雖然還沒有足夠的證據證明糾正精索靜脈曲張可以改善子宮內人工授精的結局，但通過許多回顧性研究可以在少精子癥和 NOA 合并精索靜脈曲張的患者身上觀察到在 IVF/ICSI 前糾正精索靜脈曲張帶來的臨床益處。可有理由相信對于使用 ART 尋求生育的夫婦，MVC 可能會改善男方的精液參數，并可能減少實現成功妊娠所需的 ART 次數。
4 MVC 聯合 ART 的療效評價
臨床精索靜脈曲張會損害精液參數并增加精子 DNA 損傷，而 MVC 可以改善大多數患有臨床精索靜脈曲張的不育男性的精液參數，提高不育夫婦的妊娠率和活產率。1989 年 Ashkenazi 等[28]首次發現，在采取 IVF 之前糾正精索靜脈曲張可提高患有精索靜脈曲張的不育男性 IVF 術后的妊娠率。20 年后，Esteves 等[29]通過比較 80 例選擇接受 MVC 的和 162 例沒有接受 MVC 的合并有臨床精索靜脈曲張的少精子癥男性的 IVF/ICSI 結果再次證明了 Ashkenazi 等[28]的結論。兩組患者在男性和女性年齡、平均不育時間、精索靜脈曲張分級的比例等方面均相似。與未經手術的對照組相比，接受過 MVC 組夫婦的妊娠率更高（60.0% vs. 45.0%，P=0.04），活產率也較高（46.2% vs. 31.4%，P=0.03）[29]。Esteves 等[30]還根據 4 項回顧性研究進行 Meta 分析證明在采取 ICSI 之前進行 MVC 可以提高少精子癥男性的 ICSI 術后妊娠率和活產率，這些研究加起來共 870 個 ICSI 周期（438 個既往接受過 MVC，432 個未接受過 MVC），MVC 組的臨床妊娠率［比值比=1.59，95%CI（1.19，2.12），I2=25%］和活產率［比值比=2.17，95%CI（1.55，3.06），I2=0%］高于既往未行 MVC 的 ICSI 組，這表明在 ICSI 前對臨床精索靜脈曲張患者進行 MVC 與改善妊娠結局高度相關。
對于患有 NOA 的不育男性，MVC 同樣有臨床益處。Kim 等[31]對 MVC 后 28 例患有 NOA 的男性隨訪 24 個月后發現有 12 例患者精液中恢復活動（43%）。同時與通過睪丸取精（testicular sperm extraction, TESE）獲得的精子相比，無精子癥患者自然射精中的活動精子可以提高 ICSI 成功率[32]。這些研究結果也促使研究人員更加關注 MVC 對 NOA 精子發生的影響。Haydardedeoglu 等[33]的回顧性研究顯示，在 96 例患有 NOA 和Ⅲ級精索靜脈曲張的男性中，31 例接受了手術治療，65 例未接受治療；兩組在年齡、促卵泡激素水平和睪丸體積方面基線一致[33]。MVC 組男性通過顯微取精的成功率要高于未行 MVC 組男性（60.8% vs. 38.5%；P<0.01），臨床妊娠率和活產率也高于未行 MVC 組男性（MVC 組男性臨床妊娠率及活產率分別為 74.2%和 64.5%，未行 MVC 組男性為 52.3%和 41.5%）[33]。可見 MVC 可以提高 NOA 男性的 TESE 取精率，對于有明顯精索靜脈曲張的患者，應該向患者推薦在 TESE 或 ICSI 之前采取 MVC 治療。
5 ART 前 MVC 的成本效益分析
盡管 ART 前進行 MVC 的臨床效果似乎較好，但其成本效益成了患有精索靜脈曲張的不育夫婦值得仔細考慮的問題，因為只進行 ART 也是治療不育癥的有效方法之一。Ashkenazi 等[28]研究表明如果將 MVC 納入以前試管嬰兒周期失敗的不育夫婦的治療中，其可以作為一種有用的治療方法。在這項研究中，之前試管嬰兒失敗后的 22 對夫婦在接受 MVC 后再進行試管嬰兒，結果顯示有 6 對夫婦成功妊娠，即 27%接受 MVC 后的夫婦不需要多次 ART 周期[28]。雖然 MVC 聯合 ART 的費用明顯大于單周期 ART，但 MVC 后 ART 成功率的增加將減少多次 ART 的應用，從這個角度來看，MVC 聯合 ART 是一個成本效益更高的選擇。
相反，MVC 對于 NOA 患者來說成本效益并不高。Lee 等[34]的研究發現，39%的 NOA 患者在 MVC 后精液中出現活動精子，因此不需要進行穿刺或顯微取精，這引發了關于 MVC 是否適合作為 NOA 初始治療方案的爭論。其對精索靜脈曲張和 Micro-TESE 進行了成本分析比較，充分證明了只有當 MVC 后的自然妊娠率達到約 40%，MVC 才可能優于 Micro-TESE[34]。而一項對 233 例 NOA 患者的 Meta 分析顯示，MVC 后自然妊娠率僅為 6%[35]。因此 NOA 患者直接進行 Micro-TESE 和推遲進行 MVC 的成本效益更好。
然而，除外 NOA，其他低生育能力夫婦，當男方患有精索靜脈曲張時，MVC 在成本效益比方面確實具有顯著優勢。有研究對 MVC 和 IVF/ICSI 在除了 NOA 的低生育能力夫婦中的成本進行了建模，使用了直接和間接成本來獲得這些夫婦將耗費的最準確的每次活產的成本[36]。該模型表明 MVC 每次分娩的成本明顯低于 ICSI 每次分娩的成本，即每例活產的平均費用為 89 091 美元（IVF/ICSI）和 26 268 美元（MVC）[36]。因此，應治療與精液參數不好以及與不育相關的精索靜脈曲張，因為與 ICSI 相比，ICSI 前進行 MVC 具有明顯更好的每次活產需要的成本效益比。
由于不育癥的患病率正在上升，采取措施減輕治療不育癥給夫婦和社會帶來的經濟負擔至關重要。MVC 已被證明可提高自然妊娠率，排除了對精液參數不佳的夫婦進行 ART 治療的需要及其伴隨的費用和風險。此外，因為它提供了 ART 后活產率的改善，MVC 可以排除多個 ART 周期的需要。然而，繼發于 NOA 同時合并精索靜脈曲張的不育夫婦最有可能從直接進行 Micro-TESE 和推遲 MVC 的方案中獲取更高的成本效益[37]。
6 MVC 對 NOA 合并精索靜脈曲張患者的療效評價
雖然從成本效益的角度來看，MVC 對于患有 NOA 和臨床精索靜脈曲張的不育男性不如直接進行 Micro-TESE，但研究表明 MVC 對其仍有一定的益處。有研究使用 Medline 和 EMBASE 數據庫評估精子回收結果的對照研究就表明，與未經治療的患者相比，接受治療的患者的總體取精成功率增加了 2.6 倍[27]。
行 MVC 后，NOA 患者精液中出現活動精子能夠很好地改善 ART 結局。它不僅允許患者嘗試生物生育，而且還避免了獲取睪丸精子的侵入性操作的需要。約 44%接受治療的患者在術后射精中將有足夠精子，從而無需進行精子回收即可進行 ICSI。目前已經有人提出，與 TESE 收獲的精子相比，自然射精的精子可能產生更高的 ICSI 成功率[38]。且實驗室也更容易處理此類標本[39]，因此，在準備 ICSI 時，最好使用自然射精中的活精子，而不是從睪丸提取出來的精子。除此之外，當需要 TESE 時，通過對精索靜脈曲張進行治療，也可以提高 NOA 患者取精的成功率。
7 小結與展望
許多回顧性研究都表明，對于少精子癥、弱精子癥等男性不育合并精索靜脈曲張的患者，在 ART 前進行 MVC 能夠改善不育癥患者的精子參數和功能，MVC 后 ART 成功率的增加也能防止進行多次 ART 從而降低患者治療成本。而對于 NOA 合并精索靜脈曲張的患者，MVC 雖然也能增加患者手術取精的成功率，但從成本效益的角度上看，直接取精或許是更好的選擇。現在越來越多的證據支持 MVC 在新輔助生殖時代發揮的作用，但仍然需要更大規模和標準化的研究來確定合適患者的篩選標準及方法的操作規范等，最終改善不育癥夫婦的妊娠結局。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。