引用本文： 毛玫涵, 郝嘉琦, 祁瑞. 按病種分值付費改革下試點縣級醫療機構的運營現況分析. 華西醫學, 2024, 39(12): 1874-1879. doi: 10.7507/1002-0179.202405262 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年來，我國醫療費用支出持續增長，傳統的按項目付費方式存在諸多弊端，如“花多少付多少”容易導致過度醫療和醫療資源的浪費等[1]。為解決這一問題，我國開始推行醫療保險（醫保）支付方式改革。2020 年 11 月，國家醫療保障局發布《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點》工作方案的通知，組織 71 個城市開展醫保支付方式即按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）改革試點。DIP 作為改革的一項重要內容，是具有中國特色的醫保支付方式[2-3]，勢必會對醫療機構的運營產生重要影響。DIP 是將“主診斷和手術操作”這兩個影響住院費用最重要的因素組合，利用窮舉法形成病種組，基于病種組平均費用和醫保支付總額通過病種分值進行醫保支付的付費方式[4]。2020 年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》指出，醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。DIP 作為一種按病種付費制度，可以激勵醫療機構降低同一病種組的服務成本，以節約醫療資源。醫療機構選擇提供更優質的服務[5]，進而影響到醫療服務質量和效率[6]。甘肅省自 2022 年起全面啟動了 DIP 支付方式改革工作，這一改革對于縣級醫院獲得醫保支付金額可能產生顯著影響，醫療機構應做好準備，主動適應這一變革，抓住機遇，應對挑戰[7]。相比高級別醫療機構，縣級醫療機構對改革的反應與適應性較差。因此，本研究以某試點縣級三級甲等醫院為例，分析其在 DIP 付費方式下的病種組入組情況、費用偏差情況、住院費用和住院天數[8]、獲得的分值以及醫保支付金額等，旨在通過對其運營現狀的分析，體現縣級醫院對 DIP 改革的適應性，使得醫療機構對 DIP 改革積極作出準備，以推進醫保支付方式的改革。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究以甘肅省酒泉市某縣級三級甲等醫療機構 2022 年參保的住院病例為研究對象，通過醫保結算清單獲取住院醫保類型、不同醫保人數、住院總費用、人均支付費用、不同科室病例入組情況、病種分值、住院天數、藥品及耗材費用等重要信息。
1.2 研究方法
病種分值不僅反映了該病種資源消耗程度和治療復雜性，還是支付基礎、成本控制依據、醫療質量評價和績效評價的重要指標。DIP 體系中的核心組、基層組和綜合組是根據病例的不同特征和支付需求進行的分組。核心組主要針對常見、復雜、高費用的疾病，基層組針對基層醫療機構中常見、簡單的疾病，而綜合組則涵蓋了病例數較少或具有特殊性的疾病。結算清單數據首先根據當地目錄庫，在入組規則下模擬入組，基準分值依據目錄庫病種組和輔助目錄系數[9]校正確定；隨后根據《關于印發國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范和 DIP 病種目錄庫（1.0 版）的通知》進行費用偏差分析，如果臨床病例費用超過病種組平均費用 200%，定義為高倍病例，如果低于 50%，則定義為低倍病例，依據費用偏差對基準分值進行校正以確定最終分值。依據當地醫保部門公示的點值結合最終分值以及支付規則進行支付費用核算。最后通過比較醫保統籌基金支付金額與 DIP 支付金額綜合體現醫療機構適應 DIP 改革的迫切性；再通過不同科室費用偏差病例、不同科室某病種實際住院天數與該病種全市平均住院天數比值、不同科室某病種實際住院總費用與該病種全市平均住院總費用比值、不同科室病例的藥品費用與其入組后對應的全市藥品均費比值、不同科室病例的耗材費用與其入組后對應的全市耗材均費比值這 5 個維度的對比分析，精準定位各科室在 DIP 改革中的適應性問題，確保各科室有效實施 DIP 改革，提高醫院運營能力。
1.3 統計學方法
使用 R 4.3.1 軟件進行數據分析。總費用和醫保統籌基金支付金額為 0 的數據不納入結算，其中總費用為 0 的數據 0 條，統籌支付為 0 的數據 14 條。病案首頁數據中實際住院天數為空值或者小于 1 或者大于 60 的數據有 14 條，亦不納入。用總支付率（總支付率=根據醫保支付標準計算出的應支付總金額/實際發生的總費用×100%）反映醫療機構在 DIP 支付方式下的整體結算情況。
2 結果
2.1 住院費用基本情況
去除重復數據，共納入住院病例 7400 例次，總體住院費用 3231.3 萬元，次均住院費用為 4366.6 元。如果醫保基金按傳統的項目統籌支付，則支付總金額為 1998.6 萬元，此時次均支付費用為 2700.8 元。如果按 DIP 支付，本院所有病例按 DIP 支付標準為 1546.4 萬元，次均支付費用為 2089.7 元。DIP 支付與按項目付費獲得支付的差額為?452.2 萬元（正值為結余，負值為赤字）。按項目統籌基金支付與 DIP 支付情況對比見表1。
表表 1
按項目統籌基金支付與按病種分值支付情況對比
2.2 病例入組分析
納入的 7400 例次中，入組共 7258 例次，整體入組率 98.1%。所有入組病例中，入核心組 6199 例次，占 85.4%；入基層組 551 例次，占 7.6%；入綜合組 508 例次，占 7.0%。總入組種類 715 組，其中核心組種類 622 組，基層組種類 37 組，綜合組種類 56 組。各個科室所有入組病例進入核心組、基層組以及綜合組的數量（病種組覆蓋情況）見表2。
表表 2
各科室病例所入組別種類分布（組）
2.3 費用偏差分析
該院有效病例數為 7258 例次，費用正常病例 6452 例次，占 88.9%；高倍病例 135 例次，占 1.9%；低倍病例 671 例次，占 9.2%。偏差病例合計占 11.1%。各個科室正常病例與偏差病例分布見表3，其中重癥監護室的高倍病例占比最大。
表表 3
各科室費用偏差病例分布
2.4 病種分值分布情況
該院所有病例平均病種分值為 1020，中位病種分值為 944。各個科室病種分值均數與中位數見表4。
表表 4
各科室病種分值與住院天數分布情況
2.5 住院天數分析
該院所有病例平均住院天數和中位住院天數均為 8 d。不同科室住院天數均數與中位數見表4。
2.6 各指標與全市平均水平比值分析
2.6.1 實際住院天數
由于綜合組目錄無病種平均住院天數信息，故僅分析核心組與基層組。各科室某病種實際住院天數與該病種全市平均住院天數的比值分布見圖1a。
2.6.2 住院總費用
各科室某病種實際住院總費用與該病種全市平均住院總費用比值分布情況見圖1b。
2.6.3 藥品費用
由于綜合組目錄無病種平均藥品費用信息，故僅分析核心組與基層組。各個科室病例的藥品費用與其入組后對應的全市藥品均費相比的倍率分布見圖1c，高倍率點集中表示這些科室藥品花費偏高，提示這些科室在藥品使用上存在一定的優化空間，醫院管理層應當關注這些高倍率點所代表的科室。
2.6.4 耗材費用
由于綜合組目錄無病種平均耗材費用信息，故僅分析核心組與基層組。各個科室病例的耗材費用與其入組后對應的全市耗材均費相比的倍率分布見圖1d，高倍率點集中表明某科室耗材花費偏高，可能源于管理不精細或過度使用，需加強管控。
2.7 醫院收支模擬測算
根據提供的科室收支匯總統計分布如圖2 所示，可見該院多數科室呈現出較大的赤字狀況，尤為突出的是骨科。
3 討論
本研究結果表明，在 DIP 付費模式的實施下，樣本醫院整體入組率為 98.1%，其中核心組 85.4%，綜合組 7.0%，基層組 7.6%。這一高入組率反映了該院醫療結算清單質量的穩定，同時也暗示了當地醫保入組規則相對“寬松”。根據對病例偏差情況的分析，該院重癥監護室的高倍病例占比高達 35.7%，顯著高于其他科室，骨科的占比也相對較高，這些科室病例成本控制難度高，可能涉及過度醫療，當然，也有可能未被準確“入組”到更合理的病組而導致偏差費用增加。這需要醫院加強病種成本核算的精確度，并結合 DIP 付費模式對病種組進行精細化管理，確保病例能夠被準確地分配到合理的病組中，減少偏差費用的產生。住院天數是影響住院費用最重要的因素，縮短住院天數是控制住院費用的關鍵[10]。該院平均住院天數為 8 d，與全市平均住院天數相比偏長，可能受到疾病嚴重程度和患者特征、診療流程效率以及科室內部的管理水平等因素的影響，存在浪費資源的現象。建議醫院通過優化診療流程、實施臨床路徑管理[11]、提高醫療質量等手段縮短住院時間，著重關注并確保每個病例都被精準地劃分到與其病情相匹配的病組中。醫院各科室的醫保支付收入亦存在差異性，在婦產科、骨科住院醫療收入中，住院天數長，實際住院總費用異常值較大，藥品費用倍率也較大。多數科室都存在著一個顯著現象，即藥品和耗材的高倍率點高度集中。不同科室的疾病特性和治療需求存在差異，例如婦產科和骨科因涉及較多的手術操作，需要使用更為專業和昂貴的手術器械、藥品和耗材等，從而導致費用偏高。臨床科室是實施 DIP 改革政策的核心主體[12]，因此，評估各科室醫保支付收入時，必須全面考量其獨特的疾病特性、治療需求及耗材使用情況，關注病組劃分的合理性，以精確掌握科室運營狀況，為制定精準改進措施提供堅實的數據基礎。
當醫療機構面臨醫保支付水平較低時，最直接的影響就是其財務收入的減少。根據本研究選取的縣級公立醫院案例，盡管入組率高，但 DIP 支付改革后出現–452.2 萬元的支付差額，無疑給縣級醫院的正常運營帶來了巨大壓力。一些醫院可能會因為病例組合的不利因素而面臨較低的醫保支付水平，且病種分值的計算細則缺乏統一的標準，如果某個環節出現錯誤，易因誤差而影響年終清算的準確性，還會對醫院 DIP 改革的深入推進造成一定的阻礙[13]。因不適應 DIP 改革而導致的財務壓力之下，醫院的財務狀況受到了嚴重的挑戰，而這又直接反映在了其衛生服務質量的維護上。醫院不得不采取一些緊急的財政削減措施，包括但不限于減少在非關鍵服務領域的投入，如醫療設備更新、員工培訓、科研投入等，而這些削減恰恰是提高醫院服務質量和競爭力的關鍵要素。更為嚴重的是，長期的財務壓力還可能降低醫務人員的積極性和工作熱情，這自然也會進一步影響醫療服務的質量。一系列的連鎖反應，最終都會體現在患者身上，這無疑是一種惡性循環。DIP 改革作為醫療體系改革的重要組成部分，旨在提高醫療質量和效率，合理控制醫療費用。縣級公立醫院醫院積極應對的同時，還要加強預算管理、成本管理、績效管理等經濟運營管理[14]。在預算管理上，DIP 支付方式要求醫院編制預算時綜合考量傳統服務與病種成本、預期效益，強化與臨床科室溝通，精準評估病種成本，確保預算合理有效。在成本管理上，DIP 支付方式要求醫院建立精細化核算體系[15-16]，精準計算各病種成本以支撐醫保支付；同時需嚴格成本控制，包括優化流程、降低藥耗成本、提高資源利用率；還要定期成本分析，針對超額病種深入剖析原因，實施有效控制措施，以提升醫療服務合理性與效率[17]。在績效管理上，DIP 支付方式強調病種組合的質量與效率，要求醫院建立科學評價體系，并實行與 DIP 匹配的績效激勵，如病種分組獎勵等，以激發醫務人員積極性，提升醫療服務質量與效率。除此之外，政府應密切關注 DIP 改革對縣級醫院財務的影響，并根據實際情況調整相關政策，提供必要的財政支持，以緩解縣級醫院的財務壓力。
DIP 改革雖具優勢，但實施中也面臨著挑戰。基于疾病診斷的分組可能致復雜病例支付標準不合理，需加強醫保部門溝通，確保合理公平。同時，強化臨床路徑管理可能帶來管理壓力，要求醫院提升病案質量[18]，加強系統建設和人員培訓。但改革也為醫院帶來機遇，如更合理的醫保支付、經濟效益提升、醫療服務質量提高及管理水平提升。因此，縣級公立醫院亟需盡快適應 DIP 支付改革，以減少虧損并確保患者的醫療質量。
綜上所述，DIP 改革是醫療體系的關鍵部分，旨在提升醫療質量和效率，控制費用，確保醫療資源與醫保支付相匹配，從而促使醫保支付改革更好地適應臨床醫療發展的需求[19]。雖然改革過程中會面臨諸多挑戰，但只要各級醫療機構積極應對，加強內部管理，就能夠抓住機遇，實現可持續發展。通過不斷探索和實踐，相信我國醫療體系將在改革中不斷完善和發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
近年來，我國醫療費用支出持續增長，傳統的按項目付費方式存在諸多弊端，如“花多少付多少”容易導致過度醫療和醫療資源的浪費等[1]。為解決這一問題，我國開始推行醫療保險（醫保）支付方式改革。2020 年 11 月，國家醫療保障局發布《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點》工作方案的通知，組織 71 個城市開展醫保支付方式即按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）改革試點。DIP 作為改革的一項重要內容，是具有中國特色的醫保支付方式[2-3]，勢必會對醫療機構的運營產生重要影響。DIP 是將“主診斷和手術操作”這兩個影響住院費用最重要的因素組合，利用窮舉法形成病種組，基于病種組平均費用和醫保支付總額通過病種分值進行醫保支付的付費方式[4]。2020 年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》指出，醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。DIP 作為一種按病種付費制度，可以激勵醫療機構降低同一病種組的服務成本，以節約醫療資源。醫療機構選擇提供更優質的服務[5]，進而影響到醫療服務質量和效率[6]。甘肅省自 2022 年起全面啟動了 DIP 支付方式改革工作，這一改革對于縣級醫院獲得醫保支付金額可能產生顯著影響，醫療機構應做好準備，主動適應這一變革，抓住機遇，應對挑戰[7]。相比高級別醫療機構，縣級醫療機構對改革的反應與適應性較差。因此，本研究以某試點縣級三級甲等醫院為例，分析其在 DIP 付費方式下的病種組入組情況、費用偏差情況、住院費用和住院天數[8]、獲得的分值以及醫保支付金額等，旨在通過對其運營現狀的分析，體現縣級醫院對 DIP 改革的適應性，使得醫療機構對 DIP 改革積極作出準備，以推進醫保支付方式的改革。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究以甘肅省酒泉市某縣級三級甲等醫療機構 2022 年參保的住院病例為研究對象，通過醫保結算清單獲取住院醫保類型、不同醫保人數、住院總費用、人均支付費用、不同科室病例入組情況、病種分值、住院天數、藥品及耗材費用等重要信息。
1.2 研究方法
病種分值不僅反映了該病種資源消耗程度和治療復雜性，還是支付基礎、成本控制依據、醫療質量評價和績效評價的重要指標。DIP 體系中的核心組、基層組和綜合組是根據病例的不同特征和支付需求進行的分組。核心組主要針對常見、復雜、高費用的疾病，基層組針對基層醫療機構中常見、簡單的疾病，而綜合組則涵蓋了病例數較少或具有特殊性的疾病。結算清單數據首先根據當地目錄庫，在入組規則下模擬入組，基準分值依據目錄庫病種組和輔助目錄系數[9]校正確定；隨后根據《關于印發國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范和 DIP 病種目錄庫（1.0 版）的通知》進行費用偏差分析，如果臨床病例費用超過病種組平均費用 200%，定義為高倍病例，如果低于 50%，則定義為低倍病例，依據費用偏差對基準分值進行校正以確定最終分值。依據當地醫保部門公示的點值結合最終分值以及支付規則進行支付費用核算。最后通過比較醫保統籌基金支付金額與 DIP 支付金額綜合體現醫療機構適應 DIP 改革的迫切性；再通過不同科室費用偏差病例、不同科室某病種實際住院天數與該病種全市平均住院天數比值、不同科室某病種實際住院總費用與該病種全市平均住院總費用比值、不同科室病例的藥品費用與其入組后對應的全市藥品均費比值、不同科室病例的耗材費用與其入組后對應的全市耗材均費比值這 5 個維度的對比分析，精準定位各科室在 DIP 改革中的適應性問題，確保各科室有效實施 DIP 改革，提高醫院運營能力。
1.3 統計學方法
使用 R 4.3.1 軟件進行數據分析。總費用和醫保統籌基金支付金額為 0 的數據不納入結算，其中總費用為 0 的數據 0 條，統籌支付為 0 的數據 14 條。病案首頁數據中實際住院天數為空值或者小于 1 或者大于 60 的數據有 14 條，亦不納入。用總支付率（總支付率=根據醫保支付標準計算出的應支付總金額/實際發生的總費用×100%）反映醫療機構在 DIP 支付方式下的整體結算情況。
2 結果
2.1 住院費用基本情況
去除重復數據，共納入住院病例 7400 例次，總體住院費用 3231.3 萬元，次均住院費用為 4366.6 元。如果醫保基金按傳統的項目統籌支付，則支付總金額為 1998.6 萬元，此時次均支付費用為 2700.8 元。如果按 DIP 支付，本院所有病例按 DIP 支付標準為 1546.4 萬元，次均支付費用為 2089.7 元。DIP 支付與按項目付費獲得支付的差額為?452.2 萬元（正值為結余，負值為赤字）。按項目統籌基金支付與 DIP 支付情況對比見表1。
表表 1
按項目統籌基金支付與按病種分值支付情況對比
2.2 病例入組分析
納入的 7400 例次中，入組共 7258 例次，整體入組率 98.1%。所有入組病例中，入核心組 6199 例次，占 85.4%；入基層組 551 例次，占 7.6%；入綜合組 508 例次，占 7.0%。總入組種類 715 組，其中核心組種類 622 組，基層組種類 37 組，綜合組種類 56 組。各個科室所有入組病例進入核心組、基層組以及綜合組的數量（病種組覆蓋情況）見表2。
表表 2
各科室病例所入組別種類分布（組）
2.3 費用偏差分析
該院有效病例數為 7258 例次，費用正常病例 6452 例次，占 88.9%；高倍病例 135 例次，占 1.9%；低倍病例 671 例次，占 9.2%。偏差病例合計占 11.1%。各個科室正常病例與偏差病例分布見表3，其中重癥監護室的高倍病例占比最大。
表表 3
各科室費用偏差病例分布
2.4 病種分值分布情況
該院所有病例平均病種分值為 1020，中位病種分值為 944。各個科室病種分值均數與中位數見表4。
表表 4
各科室病種分值與住院天數分布情況
2.5 住院天數分析
該院所有病例平均住院天數和中位住院天數均為 8 d。不同科室住院天數均數與中位數見表4。
2.6 各指標與全市平均水平比值分析
2.6.1 實際住院天數
由于綜合組目錄無病種平均住院天數信息，故僅分析核心組與基層組。各科室某病種實際住院天數與該病種全市平均住院天數的比值分布見圖1a。
2.6.2 住院總費用
各科室某病種實際住院總費用與該病種全市平均住院總費用比值分布情況見圖1b。
2.6.3 藥品費用
由于綜合組目錄無病種平均藥品費用信息，故僅分析核心組與基層組。各個科室病例的藥品費用與其入組后對應的全市藥品均費相比的倍率分布見圖1c，高倍率點集中表示這些科室藥品花費偏高，提示這些科室在藥品使用上存在一定的優化空間，醫院管理層應當關注這些高倍率點所代表的科室。
2.6.4 耗材費用
由于綜合組目錄無病種平均耗材費用信息，故僅分析核心組與基層組。各個科室病例的耗材費用與其入組后對應的全市耗材均費相比的倍率分布見圖1d，高倍率點集中表明某科室耗材花費偏高，可能源于管理不精細或過度使用，需加強管控。
2.7 醫院收支模擬測算
根據提供的科室收支匯總統計分布如圖2 所示，可見該院多數科室呈現出較大的赤字狀況，尤為突出的是骨科。
3 討論
本研究結果表明，在 DIP 付費模式的實施下，樣本醫院整體入組率為 98.1%，其中核心組 85.4%，綜合組 7.0%，基層組 7.6%。這一高入組率反映了該院醫療結算清單質量的穩定，同時也暗示了當地醫保入組規則相對“寬松”。根據對病例偏差情況的分析，該院重癥監護室的高倍病例占比高達 35.7%，顯著高于其他科室，骨科的占比也相對較高，這些科室病例成本控制難度高，可能涉及過度醫療，當然，也有可能未被準確“入組”到更合理的病組而導致偏差費用增加。這需要醫院加強病種成本核算的精確度，并結合 DIP 付費模式對病種組進行精細化管理，確保病例能夠被準確地分配到合理的病組中，減少偏差費用的產生。住院天數是影響住院費用最重要的因素，縮短住院天數是控制住院費用的關鍵[10]。該院平均住院天數為 8 d，與全市平均住院天數相比偏長，可能受到疾病嚴重程度和患者特征、診療流程效率以及科室內部的管理水平等因素的影響，存在浪費資源的現象。建議醫院通過優化診療流程、實施臨床路徑管理[11]、提高醫療質量等手段縮短住院時間，著重關注并確保每個病例都被精準地劃分到與其病情相匹配的病組中。醫院各科室的醫保支付收入亦存在差異性，在婦產科、骨科住院醫療收入中，住院天數長，實際住院總費用異常值較大，藥品費用倍率也較大。多數科室都存在著一個顯著現象，即藥品和耗材的高倍率點高度集中。不同科室的疾病特性和治療需求存在差異，例如婦產科和骨科因涉及較多的手術操作，需要使用更為專業和昂貴的手術器械、藥品和耗材等，從而導致費用偏高。臨床科室是實施 DIP 改革政策的核心主體[12]，因此，評估各科室醫保支付收入時，必須全面考量其獨特的疾病特性、治療需求及耗材使用情況，關注病組劃分的合理性，以精確掌握科室運營狀況，為制定精準改進措施提供堅實的數據基礎。
當醫療機構面臨醫保支付水平較低時，最直接的影響就是其財務收入的減少。根據本研究選取的縣級公立醫院案例，盡管入組率高，但 DIP 支付改革后出現–452.2 萬元的支付差額，無疑給縣級醫院的正常運營帶來了巨大壓力。一些醫院可能會因為病例組合的不利因素而面臨較低的醫保支付水平，且病種分值的計算細則缺乏統一的標準，如果某個環節出現錯誤，易因誤差而影響年終清算的準確性，還會對醫院 DIP 改革的深入推進造成一定的阻礙[13]。因不適應 DIP 改革而導致的財務壓力之下，醫院的財務狀況受到了嚴重的挑戰，而這又直接反映在了其衛生服務質量的維護上。醫院不得不采取一些緊急的財政削減措施，包括但不限于減少在非關鍵服務領域的投入，如醫療設備更新、員工培訓、科研投入等，而這些削減恰恰是提高醫院服務質量和競爭力的關鍵要素。更為嚴重的是，長期的財務壓力還可能降低醫務人員的積極性和工作熱情，這自然也會進一步影響醫療服務的質量。一系列的連鎖反應，最終都會體現在患者身上，這無疑是一種惡性循環。DIP 改革作為醫療體系改革的重要組成部分，旨在提高醫療質量和效率，合理控制醫療費用。縣級公立醫院醫院積極應對的同時，還要加強預算管理、成本管理、績效管理等經濟運營管理[14]。在預算管理上，DIP 支付方式要求醫院編制預算時綜合考量傳統服務與病種成本、預期效益，強化與臨床科室溝通，精準評估病種成本，確保預算合理有效。在成本管理上，DIP 支付方式要求醫院建立精細化核算體系[15-16]，精準計算各病種成本以支撐醫保支付；同時需嚴格成本控制，包括優化流程、降低藥耗成本、提高資源利用率；還要定期成本分析，針對超額病種深入剖析原因，實施有效控制措施，以提升醫療服務合理性與效率[17]。在績效管理上，DIP 支付方式強調病種組合的質量與效率，要求醫院建立科學評價體系，并實行與 DIP 匹配的績效激勵，如病種分組獎勵等，以激發醫務人員積極性，提升醫療服務質量與效率。除此之外，政府應密切關注 DIP 改革對縣級醫院財務的影響，并根據實際情況調整相關政策，提供必要的財政支持，以緩解縣級醫院的財務壓力。
DIP 改革雖具優勢，但實施中也面臨著挑戰。基于疾病診斷的分組可能致復雜病例支付標準不合理，需加強醫保部門溝通，確保合理公平。同時，強化臨床路徑管理可能帶來管理壓力，要求醫院提升病案質量[18]，加強系統建設和人員培訓。但改革也為醫院帶來機遇，如更合理的醫保支付、經濟效益提升、醫療服務質量提高及管理水平提升。因此，縣級公立醫院亟需盡快適應 DIP 支付改革，以減少虧損并確保患者的醫療質量。
綜上所述，DIP 改革是醫療體系的關鍵部分，旨在提升醫療質量和效率，控制費用，確保醫療資源與醫保支付相匹配，從而促使醫保支付改革更好地適應臨床醫療發展的需求[19]。雖然改革過程中會面臨諸多挑戰，但只要各級醫療機構積極應對，加強內部管理，就能夠抓住機遇，實現可持續發展。通過不斷探索和實踐，相信我國醫療體系將在改革中不斷完善和發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
