引用本文： 陳明, 韓智敏, 李志云, 蔡強強, 涂俊玲. 微創經皮鋼板內固定術重建骨盆前環的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(9): 1082-1085. doi: 10.7507/1002-1892.20140236 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年隨著高能量損傷發生率逐年升高，骨盆骨折發病率也明顯增高[1]。骨盆骨折保守治療存在復位不良、長期臥床并發癥多等缺點；內固定術可以最大限度復位并固定骨折，恢復骨盆的解剖形態和接近正常的生物力學性能，對改善功能和提高療效起到積極作用。因此，近年切開復位內固定已成為不穩定骨盆骨折的首選治療方法。微創經皮鋼板內固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）[2]可最大限度保護骨折局部血運，減小對骨生理環境的干擾，將醫源性損傷降至最低，逐漸被廣大骨科醫師接受。2012年1月－2013年10月，我們采用MIPPO治療16例骨盆前環骨折患者，獲滿意近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡20～63歲，平均41歲。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷7例。左側9例，右側7例。受傷至入院時間2 h～5 d，平均1 d。患者術前均行X線片及CT檢查，骨折按照Tile分型[3]：B2型8例，B3型4例，C1型2例，C2型2例。2例合并髂骨翼骨折，4例合并骨盆后環骨折，均未出現神經癥狀。
1.2 手術方法
4例Tile C型骨折患者術前均行患側股骨髁上牽引，牽引重量8～10 kg。本組患者入院至手術時間為3～12 d，平均6 d。全麻下，單純前環骨折患者取仰臥位，伴髂骨翼骨折或骨盆后環骨折者取漂浮體位。本組14例高位恥骨骨折采用經皮閉合復位，助手從骨盆兩側向中心擠壓，使恥骨斷端靠攏，消除骨折間隙，直到斷端有骨面接觸。然后，沿恥骨聯合處作橫切口，長約6 cm，分離切口處腹直肌、錐狀肌，注意保留部分腹直肌及錐狀肌的附著點，不宜過多剝離骨膜及過度破壞局部血運。再沿髂前上棘后1 cm向髂嵴方向作斜切口，長約3 cm，向切口深層分離至髂骨內板；于腹外斜肌肌膜淺層利用大血管鉗進行鈍性分離，向恥骨聯合切口方向潛行推進，直至兩切口之間通過皮下隧道連通。在建立隧道經過腹股溝鐮時，注意確認近側精索（或圓韌帶）和遠側股外側皮神經位置；經皮下隧道從近端向遠端插入預彎的骨盆重建鎖定鋼板，鋼板近、遠端各植入1枚皮質骨螺釘，使鋼板兩端與骨面貼服，植入鎖定螺釘。2例低位恥骨骨折和恥骨聯合分離采用在直視下直接復位，沿恥骨聯合處作橫切口，逐層進入，顯露骨折端或恥骨聯合并復位。然后同上法行經皮鋼板內固定術。
1例合并雙側恥骨骨折者從雙側經皮植入鋼板。合并髂骨翼骨折者，將髂前上棘斜切口適當延長進行復位及固定；合并骨盆后環骨折者，經股骨髁上骨牽引垂直移位已糾正，在完成前路鋼板固定后，采用后路雙側髂后上棘縱切口、垂直切口行經皮鋼板內固定。
1.3 術后處理及療效評價
術后留置引流管24～48 h，靜脈應用抗生素1～3 d預防感染，口服利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成。術后2～7 d可在床上進行功能鍛煉，4～6周開始不完全負重行走，8～12周開始完全負重下地行走。術后患者如無特殊不適，骨折愈合后內固定物無需取出。
術后攝骨盆正位、入口位及出口位X線片，根據Matta影像學評分標準[4]評定復位效果。根據Majeed骨盆骨折評分系統[5]進行功能評價。
2 結果
患者術中均未發生大出血、嚴重神經血管損傷等并發癥；單純前路手術時間為35～86 min，平均63 min；術中出血量60～120 mL，平均70 mL。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成或長期持續疼痛等并發癥發生。16例均獲隨訪，隨訪時間5～27個月，平均11.5個月。術后患者均未出現股外側皮神經損傷及精索損傷表現，男性患者提睪反射均存在。X線片復查示，骨折均獲骨性愈合，愈合時間12～16周，平均13周。隨訪期間骨折復位無丟失，內固定物無松動、斷裂；末次隨訪時均未取出內固定物。見圖 1。末次隨訪時根據Matta影像學評分標準，復位達滿意13例，良好3例；根據Majeed骨盆骨折評分系統行功能評價，獲優12例，良4例。
圖1
患者，女，21歲，左恥骨上、下支骨折合并恥骨聯合分離，右側恥骨下支骨折（Tile B3型）?術前X線片?通過髂棘與恥骨聯合切口，建立皮下隧道?術中透視下植入骨盆前環螺釘，恥骨上支處鋼板橋接固定?術后3 d X線片?術后6個月X線片?術后27個月X線片
Figure1.
A 21-year-old female patient with fractures of the upper and lower branches of the left pubic, pubic symphysis separation, and fracture of the lower branch of the right pubic (Tile type B3) ?Preoperative X-ray film ?Small incisions were made via iliac spine and the pubic symphysis, and a subcutaneous channel was established ?Under fluoroscopy, screws were placed into anterior pelvic ring and plate was used to bridge and fix via the area of the upper branch of pubic ?X-ray film at 3 days after operation ?X-ray film at 6 months after operation ?X-ray film at 27 months after operation
3 討論
骨盆骨折是一種常見高能量骨折，發生率約占全身骨骼損傷的3%[1]。骨盆環是重要血管、神經及泌尿生殖系統和腸管等通過的必經之路，因此Scaglione等[6]認為，骨盆環嚴重損傷不僅致死率和致殘率高，而且如治療不當發生畸形愈合、慢性疼痛等并發癥的幾率也很高。對有手術指征的骨盆骨折行切開復位內固定是主要治療方法。隨著現代微創手術理念的飛速發展，MIPPO已廣泛應用于骨科臨床[7-8]，但在骨盆骨折方面的應用較少。Tile[9]的生物力學試驗結果表明，骨盆前部結構對骨盆的穩定作用占40%，后部結構占60%。Matta等[4]認為，在前、后環均累及的骨盆骨折中，前環固定可維持骨盆原解剖結構，增加骨盆的穩定性和抗變形能力。因此，我們常規對骨盆前環骨折尤其是不穩定型骨折進行內固定。
我們認為如需采用恥骨聯合處橫切口及髂前上棘斜切口入路，必須熟悉恥骨上區域及髂嵴內側窗口局部的解剖結構，以免損傷該區域重要結構。術中精索或圓韌帶可在剝離時直視，無需暴露股外側皮神經，以免誤傷；髂外動、靜脈及股神經在髂恥筋膜處相對固定在深層，未在手術操作的中心區域，且術中易觸及髂外動脈的搏動，因此不易誤傷。另外，髂腹下神經及髂腹股溝神經大部分受腹部肌肉保護，鋼板在皮下植入時位于腹股溝韌帶的淺層，不會對其造成擠壓和損傷。但是術中應注意螺釘植入的區域、方向及深度，務必避開閉孔及髖臼；鋼板植入后，適當被動活動髖關節，觀察關節活動度，必要時進行透視，避免螺釘進入關節腔。另外，鋼板中段略向患者腹側凸起，確保不壓迫血管、神經及鄰近重要組織，術中可反復捫觸髂外動脈的搏動來證實；但同時注意鋼板也不宜過度折彎，以免頂起患者腹壁皮膚產生不適感。Moazzam等[10]的尸體解剖研究也證實，MIPPO治療不穩定型骨盆前環骨折，可避免損傷重要血管、神經。
張殿英等[11]認為，骨盆區域血運豐富，骨痂生長較快，加之鎖定鋼板橋接固定技術屬于彈性固定，如果運用得當，骨折愈合時間與恥骨支拉力螺釘固定相似。Cole等[12]對48例骨盆前環骨折患者分別采用外固定架固定和經皮鋼板內固定，比較發現內固定組在術后疼痛、切口并發癥、患者死亡率等方面具有明顯優勢，而骨折復位與愈合、切口感染、固定失敗再次手術、臨床療效等方面未見顯著差異。另外，Simonian等[13]認為對于骨盆前環損傷，恥骨支拉力螺釘與鎖定鋼板對恥骨支骨折的固定效果相似。本組隨訪結果表明，采用MIPPO治療骨盆前環骨折，可獲得生物學愈合，療效滿意。
St?ckle等[14]認為骨盆骨折可以不要求解剖復位，5 mm以內的骨折移位即視為復位滿意，10 mm內為優良。饒志濤等[15]認為，實施經皮鋼板橋接固定時無需對骨折端直接復位，肥胖或多發傷、骨盆前環移位不明顯、髖臼無需進一步復位者是良好的手術適應證。我們認為，相較于髂腹股溝入路及Stoppa入路，MIPPO治療骨盆前環骨折，遠離骨折部位經皮植入鋼板，保護了骨折局部的生理環境；而且該術式術中出血量少，本組術中出血量平均僅70 mL。另外，其優勢還包括軟組織并發癥較少、感染率低、術后康復時間較短、手術部位痛感不明顯[16]。Hiestcnnan等[17]發現，相較于外固定架，經皮鋼板不產生針道皮膚切割及形成滲液，內固定物植于皮下，患者無明顯異物感，不影響穿衣、蹲坐，但是否會影響女性患者妊娠及生育，有待長時間隨訪觀察。另外，我們認為相較于恥骨支拉力螺釘固定技術，MIPPO學習曲線較短，對手術醫生及手術室設施要求不高。
綜上述，采用MIPPO治療骨盆前環骨折，可不剝離骨折端骨膜，不干擾骨折端的生理環境，創傷小、出血少、軟組織并發癥少、內固定安全可靠，術后骨折可獲得生物學愈合，近期療效滿意，但遠期療效尚待進一步觀察。
近年隨著高能量損傷發生率逐年升高，骨盆骨折發病率也明顯增高[1]。骨盆骨折保守治療存在復位不良、長期臥床并發癥多等缺點；內固定術可以最大限度復位并固定骨折，恢復骨盆的解剖形態和接近正常的生物力學性能，對改善功能和提高療效起到積極作用。因此，近年切開復位內固定已成為不穩定骨盆骨折的首選治療方法。微創經皮鋼板內固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）[2]可最大限度保護骨折局部血運，減小對骨生理環境的干擾，將醫源性損傷降至最低，逐漸被廣大骨科醫師接受。2012年1月－2013年10月，我們采用MIPPO治療16例骨盆前環骨折患者，獲滿意近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡20～63歲，平均41歲。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷7例。左側9例，右側7例。受傷至入院時間2 h～5 d，平均1 d。患者術前均行X線片及CT檢查，骨折按照Tile分型[3]：B2型8例，B3型4例，C1型2例，C2型2例。2例合并髂骨翼骨折，4例合并骨盆后環骨折，均未出現神經癥狀。
1.2 手術方法
4例Tile C型骨折患者術前均行患側股骨髁上牽引，牽引重量8～10 kg。本組患者入院至手術時間為3～12 d，平均6 d。全麻下，單純前環骨折患者取仰臥位，伴髂骨翼骨折或骨盆后環骨折者取漂浮體位。本組14例高位恥骨骨折采用經皮閉合復位，助手從骨盆兩側向中心擠壓，使恥骨斷端靠攏，消除骨折間隙，直到斷端有骨面接觸。然后，沿恥骨聯合處作橫切口，長約6 cm，分離切口處腹直肌、錐狀肌，注意保留部分腹直肌及錐狀肌的附著點，不宜過多剝離骨膜及過度破壞局部血運。再沿髂前上棘后1 cm向髂嵴方向作斜切口，長約3 cm，向切口深層分離至髂骨內板；于腹外斜肌肌膜淺層利用大血管鉗進行鈍性分離，向恥骨聯合切口方向潛行推進，直至兩切口之間通過皮下隧道連通。在建立隧道經過腹股溝鐮時，注意確認近側精索（或圓韌帶）和遠側股外側皮神經位置；經皮下隧道從近端向遠端插入預彎的骨盆重建鎖定鋼板，鋼板近、遠端各植入1枚皮質骨螺釘，使鋼板兩端與骨面貼服，植入鎖定螺釘。2例低位恥骨骨折和恥骨聯合分離采用在直視下直接復位，沿恥骨聯合處作橫切口，逐層進入，顯露骨折端或恥骨聯合并復位。然后同上法行經皮鋼板內固定術。
1例合并雙側恥骨骨折者從雙側經皮植入鋼板。合并髂骨翼骨折者，將髂前上棘斜切口適當延長進行復位及固定；合并骨盆后環骨折者，經股骨髁上骨牽引垂直移位已糾正，在完成前路鋼板固定后，采用后路雙側髂后上棘縱切口、垂直切口行經皮鋼板內固定。
1.3 術后處理及療效評價
術后留置引流管24～48 h，靜脈應用抗生素1～3 d預防感染，口服利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成。術后2～7 d可在床上進行功能鍛煉，4～6周開始不完全負重行走，8～12周開始完全負重下地行走。術后患者如無特殊不適，骨折愈合后內固定物無需取出。
術后攝骨盆正位、入口位及出口位X線片，根據Matta影像學評分標準[4]評定復位效果。根據Majeed骨盆骨折評分系統[5]進行功能評價。
2 結果
患者術中均未發生大出血、嚴重神經血管損傷等并發癥；單純前路手術時間為35～86 min，平均63 min；術中出血量60～120 mL，平均70 mL。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成或長期持續疼痛等并發癥發生。16例均獲隨訪，隨訪時間5～27個月，平均11.5個月。術后患者均未出現股外側皮神經損傷及精索損傷表現，男性患者提睪反射均存在。X線片復查示，骨折均獲骨性愈合，愈合時間12～16周，平均13周。隨訪期間骨折復位無丟失，內固定物無松動、斷裂；末次隨訪時均未取出內固定物。見圖 1。末次隨訪時根據Matta影像學評分標準，復位達滿意13例，良好3例；根據Majeed骨盆骨折評分系統行功能評價，獲優12例，良4例。
圖1
患者，女，21歲，左恥骨上、下支骨折合并恥骨聯合分離，右側恥骨下支骨折（Tile B3型）?術前X線片?通過髂棘與恥骨聯合切口，建立皮下隧道?術中透視下植入骨盆前環螺釘，恥骨上支處鋼板橋接固定?術后3 d X線片?術后6個月X線片?術后27個月X線片
Figure1.
A 21-year-old female patient with fractures of the upper and lower branches of the left pubic, pubic symphysis separation, and fracture of the lower branch of the right pubic (Tile type B3) ?Preoperative X-ray film ?Small incisions were made via iliac spine and the pubic symphysis, and a subcutaneous channel was established ?Under fluoroscopy, screws were placed into anterior pelvic ring and plate was used to bridge and fix via the area of the upper branch of pubic ?X-ray film at 3 days after operation ?X-ray film at 6 months after operation ?X-ray film at 27 months after operation
3 討論
骨盆骨折是一種常見高能量骨折，發生率約占全身骨骼損傷的3%[1]。骨盆環是重要血管、神經及泌尿生殖系統和腸管等通過的必經之路，因此Scaglione等[6]認為，骨盆環嚴重損傷不僅致死率和致殘率高，而且如治療不當發生畸形愈合、慢性疼痛等并發癥的幾率也很高。對有手術指征的骨盆骨折行切開復位內固定是主要治療方法。隨著現代微創手術理念的飛速發展，MIPPO已廣泛應用于骨科臨床[7-8]，但在骨盆骨折方面的應用較少。Tile[9]的生物力學試驗結果表明，骨盆前部結構對骨盆的穩定作用占40%，后部結構占60%。Matta等[4]認為，在前、后環均累及的骨盆骨折中，前環固定可維持骨盆原解剖結構，增加骨盆的穩定性和抗變形能力。因此，我們常規對骨盆前環骨折尤其是不穩定型骨折進行內固定。
我們認為如需采用恥骨聯合處橫切口及髂前上棘斜切口入路，必須熟悉恥骨上區域及髂嵴內側窗口局部的解剖結構，以免損傷該區域重要結構。術中精索或圓韌帶可在剝離時直視，無需暴露股外側皮神經，以免誤傷；髂外動、靜脈及股神經在髂恥筋膜處相對固定在深層，未在手術操作的中心區域，且術中易觸及髂外動脈的搏動，因此不易誤傷。另外，髂腹下神經及髂腹股溝神經大部分受腹部肌肉保護，鋼板在皮下植入時位于腹股溝韌帶的淺層，不會對其造成擠壓和損傷。但是術中應注意螺釘植入的區域、方向及深度，務必避開閉孔及髖臼；鋼板植入后，適當被動活動髖關節，觀察關節活動度，必要時進行透視，避免螺釘進入關節腔。另外，鋼板中段略向患者腹側凸起，確保不壓迫血管、神經及鄰近重要組織，術中可反復捫觸髂外動脈的搏動來證實；但同時注意鋼板也不宜過度折彎，以免頂起患者腹壁皮膚產生不適感。Moazzam等[10]的尸體解剖研究也證實，MIPPO治療不穩定型骨盆前環骨折，可避免損傷重要血管、神經。
張殿英等[11]認為，骨盆區域血運豐富，骨痂生長較快，加之鎖定鋼板橋接固定技術屬于彈性固定，如果運用得當，骨折愈合時間與恥骨支拉力螺釘固定相似。Cole等[12]對48例骨盆前環骨折患者分別采用外固定架固定和經皮鋼板內固定，比較發現內固定組在術后疼痛、切口并發癥、患者死亡率等方面具有明顯優勢，而骨折復位與愈合、切口感染、固定失敗再次手術、臨床療效等方面未見顯著差異。另外，Simonian等[13]認為對于骨盆前環損傷，恥骨支拉力螺釘與鎖定鋼板對恥骨支骨折的固定效果相似。本組隨訪結果表明，采用MIPPO治療骨盆前環骨折，可獲得生物學愈合，療效滿意。
St?ckle等[14]認為骨盆骨折可以不要求解剖復位，5 mm以內的骨折移位即視為復位滿意，10 mm內為優良。饒志濤等[15]認為，實施經皮鋼板橋接固定時無需對骨折端直接復位，肥胖或多發傷、骨盆前環移位不明顯、髖臼無需進一步復位者是良好的手術適應證。我們認為，相較于髂腹股溝入路及Stoppa入路，MIPPO治療骨盆前環骨折，遠離骨折部位經皮植入鋼板，保護了骨折局部的生理環境；而且該術式術中出血量少，本組術中出血量平均僅70 mL。另外，其優勢還包括軟組織并發癥較少、感染率低、術后康復時間較短、手術部位痛感不明顯[16]。Hiestcnnan等[17]發現，相較于外固定架，經皮鋼板不產生針道皮膚切割及形成滲液，內固定物植于皮下，患者無明顯異物感，不影響穿衣、蹲坐，但是否會影響女性患者妊娠及生育，有待長時間隨訪觀察。另外，我們認為相較于恥骨支拉力螺釘固定技術，MIPPO學習曲線較短，對手術醫生及手術室設施要求不高。
綜上述，采用MIPPO治療骨盆前環骨折，可不剝離骨折端骨膜，不干擾骨折端的生理環境，創傷小、出血少、軟組織并發癥少、內固定安全可靠，術后骨折可獲得生物學愈合，近期療效滿意，但遠期療效尚待進一步觀察。
