引用本文： 殷洪雷, 易傳軍, 諸寅, 田光磊. 正中神經損傷延期修復的長期療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 986-991. doi: 10.7507/1002-1892.20150212 復制
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正中神經損傷是臨床常見損傷，可導致手部相應感覺和運動障礙，對手功能影響較大，一直是臨床治療的重點，延期修復不利于其功能恢復。目前，對此類損傷患者的流行病學特點、修復效果及影響因素尚缺乏大宗病例的長期療效系統調查和研究。為此，我們回顧分析近年收治的隨訪4年以上的正中神經損傷延期修復患者臨床資料，總結并分析其群體構成、損傷原因、修復方式及修復效果等，旨在總結正中神經延期修復的長期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
以“正中神經損傷”作為主題詞，按入院時間當天計量，選取2004年1月－2008年12月北京積水潭醫院手外科住院患者中，因正中神經損傷行延期神經修復的患者，排除因神經卡壓和神經炎導致的損傷、同期急診手術治療患者及失訪、資料不全、拒絕隨訪者。共228例患者符合選擇條件納入研究。
1.2 一般資料
本組男176例（77.19%），女52例（22.81%）；年齡2～71歲，中位年齡29歲。左手134例（58.77%），右手94例（41.23%）；左利手15例（6.58%），右利手213例（93.42%）。行神經延期修復前，有194例（85.09%）于傷后0～3 d，平均0.6 d曾于外院進行了神經治療，包括神經縫合術173例和神經探查術21 例。
1.3 神經損傷情況
① 損傷場所：工作場所43例（18.86%），家庭或學校75例（32.89%），道路上或其他外部空間55例（24.12%），運動或娛樂場所44例（19.30%），提供不詳者或拒絕提供者11例（4.82%）。② 暴力來源：職業性損傷43例（18.86%），意外性自傷62例（27.19%），他人暴力75例（32.89%），交通事故傷30例（13.16%），不愿提供者18例（7.89%）。③ 損傷機制：切割傷159例（69.74%），擠壓傷41例（17.98%），骨折相關損傷14例（6.14%），電擊傷3例（1.32%），筋膜室綜合征6例（2.63%），爆炸傷3例（1.32%），其他傷2例（0.88%）。④ 損傷性質：開放性損傷203例（89.04%），閉合性損傷25例（10.96%）。⑤ 損傷部位：根據正中神經損傷位置不同將損傷部位分為4個區，其中Ⅰ區為上臂損傷（肱骨內上髁以近，38例，16.67%），Ⅱ區為肘部和前臂近端損傷（肱骨內上髁至骨間前神經起點近端，53例，23.25%），Ⅰ、Ⅱ區即為傳統意義上的高位正中神經損傷（骨間前神經起點近端）；Ⅲ區為骨間前神經損傷（13例，5.70%）；Ⅳ區為前臂中遠端至腕部損傷（低位正中神經損傷，124例，54.39%）。
1.4 根據損傷部位分區的患者分布情況
Ⅰ區：男30例，女8例；年齡6～58歲，中位年齡29.5歲。傷后至延期手術時間3～50周，平均7.93周。合并損傷：肱骨骨折15例，肱動脈損傷10例，尺神經損傷5例，橈神經損傷2例。
Ⅱ區：男43例，女10例；年齡14～59歲，中位年齡33歲。傷后至延期手術時間2～35周，平均9.28周。合并損傷：肱骨骨折13例，尺、橈骨近端骨折9例，肘關節脫位2例，橈動脈斷裂9例，尺神經損傷2例，橈神經損傷3例。
Ⅲ區：男8例，女5例；年齡3～71歲，中位年齡25歲。傷后至延期手術時間1～28周，平均7.73周。合并損傷：橈骨骨折3例，橈動脈損傷5例。
Ⅳ區：男97例，女27例；年齡2～58歲，中位年齡28歲。傷后至延期手術時間1～30周，平均9.34周。合并損傷：屈肌腱損傷124例，橈動脈損傷46例，尺神經損傷18例，皮膚缺損16例。
1.5 神經延期修復手術方法
228例患者中行神經延遲縫合50例（21.93%）；神經松解術149例（65.35%）；神經移植術29例（12.72%），神經移植長度3～15 cm，平均6.1 cm。
1.5.1 高位正中神經損傷修復（Ⅰ、Ⅱ區）
Ⅰ區行神經延遲縫合2例，神經松解34例，神經移植2例（移植長度分別為6、7.5 cm）；Ⅱ區行神經延遲縫合11例，神經松解39例，神經移植3例（移植長度分別為4、5.5、8 cm）。其中32例修復后因神經相應功能障礙，擇期再次行功能重建術，包括肌腱轉移、屈拇功能重建14例（Ⅰ區4例、Ⅱ區10例），肌腱轉移、屈指功能重建13例（Ⅰ區5例、Ⅱ區8例），肌腱轉移、拇外展功能重建5例（Ⅰ區2例、Ⅱ區3例）。
1.5.2 骨間前神經損傷修復（Ⅲ區）
行神經延遲縫合8例，神經松解3例，神經移植2例（移植長度分別為4、6.5 cm）。其中3例修復后因神經相應功能障礙，擇期再次行功能重建術，包括肌腱轉移、屈拇功能重建2例，肌腱轉移、屈指功能重建1例。
1.5.3 低位正中神經損傷修復（Ⅳ區）
行神經延遲縫合29例，神經松解73例，神經移植22例（其中1例為尺神經帶蒂移植，移植長度15 cm，其余移植長度為3～12 cm，平均5.7 cm）。其中32例修復后因神經相應功能障礙，擇期再次行肌腱轉移、拇外展功能重建。
1.6 療效評價標準
采用Birch和Raji評分系統評估手術效果[1]；根據既往經驗，高位正中神經損傷修復術后罕有獲得效果良者，因此本研究對高位損傷采用了標準更低的改良標準[2]。前臂屈肌和大魚際肌的肌力恢復按照MRC評級進行統計。手部感覺恢復采用10/10觸覺檢查（與對側對比）[3]。
1.7 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。偏態分布計量資料以中位數表示，計數資料以率表示，均采用非參數檢驗進行分析；采用有序Logistic回歸分析不同手術方案療效的區別；檢驗水準α=0.05。
2 結果
228例患者均獲隨訪，隨訪時間Ⅰ區48.0～106.6個月，平均71.3個月；Ⅱ區48.9～100.0個月，平均73.5個月；Ⅲ區48.0～109.3個月，平均80.8個月；Ⅳ區51.1～108.0個月，平均83.4個月。
2.1 高位正中神經損傷（Ⅰ、Ⅱ區）延期修復效果
根據改良Birch和Raji評分系統標準，高位正中神經損傷延期修復效果見表 1。總體獲好23例（25.27%），中56例（61.54%），差12例（13.19%）。其中神經延遲縫合患者獲好3例（23.08%）、中8例（61.54%）、差2例（15.38%）；神經松解患者獲好20例（27.40%）、中45例（61.64%）、差8例（10.96%）；神經移植患者獲中3例（60.00%）、差2例（40.00%）。對于高位正中神經損傷，總體神經松解修復效果優于神經延遲縫合和神經移植修復，且神經延遲縫合修復效果也優于神經移植修復，但差異均無統計學意義（χ2=3.715，P=0.156）。對于Ⅰ區損傷，3種修復方法效果比較差異無統計學意義（χ2=2.241，P=0.326）；而Ⅱ區損傷3種修復方法效果比較差異有統計學意義（χ2=6.228，P=0.044）。將3種方法兩兩進一步對比分析，未發現統計學差異，可能與樣本量較小有關。
表1
改良Birch和Raji評分系統評估高位正中神經損傷延期修復效果
Table1.
Delayed repair results of high median nerve according to modified Birch and Raji’s grading system
本組患者術前肌力均為0級。術后前臂屈肌肌力達4級者23例（25.27%），3級56例（61.54%），≤2級12例（13.19%），肌力≤2級者需行功能重建。所有高位損傷神經修復患者大魚際肌均無明顯恢復，拇短展肌肌力0級，但其中僅5例（5.49%）再次手術行大魚際功能（拇對掌功能）重建。
高位損傷神經修復患者的手部感覺恢復效果均不甚理想。末次隨訪時，有79例（86.82%）示指觸覺僅為對側的45%（1/10～7/10），余12例（13.18%）“保 護性感覺”超敏或無感覺。
2.2 骨間前神經損傷（Ⅲ區）修復效果
本組患者術前肌力均為0級。術后拇長屈肌和示指指深屈肌肌力達4級者5例（38.46%），3級6例（46.15%），2例（15.38%）無明顯恢復。
2.3 低位正中神經損傷（Ⅳ區）修復效果
根據Birch和Raji評分系統標準評價低位正中神經損傷修復效果，總體獲優6例（4.84%），良22例（17.74%），中72例（58.06%），差24例（19.35%）。其中神經延遲縫合患者獲優3例（10.34%）、良10例（34.48%）、中14例（48.28%）、差2例（6.90%）；神經松解患者獲優3例（4.11%）、良10例（13.70%）、中45例（61.64%）、差15例（20.55%）；神經移植患者獲良2例（9.09%）、中13例（59.09%）、差7例（31.82%）。神經延遲縫合效果優于神經松解和神經移植修復，且神經松解效果也優于神經移植修復，差異均有統計學意義（χ2=12.646，P=0.002）。進一步分析，神經延遲縫合效果優于神經移植（P=0.001）和神經松解（P=0.003）；而神經松解略優于神經移植，但差異無統計學意義（P=0.181）。
本組患者中100例（80.65%）肌力均有不同程度恢復（肌力達2～4級），但低位正中神經損傷患者對大魚際功能（拇對掌功能）重建訴求更高，共32例（25.81%）完成重建。
低位神經損傷患者手部感覺恢復效果更為理想，末次隨訪時，114（91.94%）例有感覺恢復，示指觸覺為對側的65%（3/10～10/10）；10例（8.06%）存在“保護性感覺”超敏現象。
3 討論
3.1 正中神經損傷的基本特點
正中神經損傷在上肢周圍神經損傷中最常見，本研究僅統計了因暴力導致的急性損傷，未包括卡壓、神經炎和腫瘤等慢性損傷。從暴力來源分析，職業性損傷和意外性自傷最多；而損傷機制以切割傷為主，其次是擠壓傷，與骨折相關的損傷相對少見。因此，正中神經損傷患者中開放性損傷比例較高，一期修復的迫切性較高。本研究中，神經延期修復前進行手術修復的患者比例也較高。
與既往研究一致[4-8]，低位正中神經損傷在長屈肌肌力恢復、感覺重建以及大魚際肌恢復方面均明顯優于高位正中神經損傷。但對于高位正中神經損傷，上臂損傷（Ⅰ區）不同延期修復方法效果比較差異無統計學意義，而肘部損傷（Ⅱ區）不同延期修復方法效果有顯著性差異。盡管骨間前神經單獨損傷在正中神經損傷中所占比例較低，但無論何種修復方式，即使是延期修復，骨間前神經修復的效果也均較好。
3.2 影響正中神經修復效果的因素
影響正中神經恢復的因素多種多樣，研究表明，年齡、損傷距修復時間、損傷水平和修復方式是主要影響因素[4]。其他諸如損傷機制、康復訓練，甚至患者的心理狀態以及患者的經濟水平和社會狀況等，對其也均有重要影響[4, 6-10]。
既往研究證實，神經損傷水平是影響修復預后的最重要因素之一。與其他研究類似，對于高位正中神經損傷，無論采用何種修復方式，長屈肌的恢復效果較好，而內在肌的恢復則差強人意，手部感覺恢復也并不理想[2]。而低位正中神經損傷在內在肌和感覺方面的恢復均明顯優于高位正中神經損傷。該結果是多種因素造成的，高位損傷生長距離長固然是重要原因，但高位神經的感覺、運動纖維的混合性分布也是重要因素，混合性分布可導致神經對合差，軸突無法到達相應靶位點。本研究中骨間后神經損傷（Ⅲ區）即使在延期修復情況下仍獲得良好恢復也佐證了這一點。因此，對于高位正中神經損傷，在結合神經電生理技術和神經束內解剖基礎上對神經進行束組縫合可能是解決方法[11]。盡管一些學者對高位神經束組縫合持反對意見，但另一些學者則報道了令人振奮的效果[12]。隨著對神經束組解剖理解的深入，神經錯接的可能性減小，或將取得更為理想的修復效果。對于高位神經正中神經損傷，尤其是近端神經質量差的情況，也可嘗試采用神經轉移的方式，修復重要肌肉的神經束或束組[13]。
修復時間是影響修復效果的另一重要因素，延期修復對于神經功能再生的影響毋容置疑。因此，既往研究證實，正中神經延期修復效果明顯劣于早期修復[1, 4, 14]。本研究也表明，無論是高位還是低位正中神經損傷，延期修復后其功能恢復均不理想，尤其是感覺和大魚際肌功能。Woodhall等早在1956年就指出，神經縫合每延期6 d，其恢復功能就喪失1%，這一點得到了諸多學者認同[4]。延期修復時，除去神經正常的彈性回縮外，神經殘端的纖維化還將進一步導致神經回縮增加；同時，靶器官的萎縮和中樞神經再生能力下降也與日俱增。為避免延期修復的弊端，早期修復是最重要的預防手段。但多種因素均可導致早期修復無法實現，包括復合損傷、多發損傷、神經缺損或長段碾挫傷以及術者技術水平等。de Medinaceli等[15]統計了1 794例上肢神經損傷，僅有1 568例（87%）可一期端-端縫合；而另一研究中，McAllister等[16]統計了1 111條神經中僅933條（84%）可一期縫合。對于這種情況，應爭取行延遲一期縫合（3周內），以盡可能直接縫合神經。而超過3周的縫合（二期縫合）則大多需行神經移植以橋接缺 損。
3.3 修復方式對神經功能的影響
對于低位正中神經損傷延期修復，本研究結果顯示修復方式對修復效果有顯著影響。延期縫合效果優于神經移植和神經松解，而神經松解略優于神經移植，但差異無統計學意義。神經缺損是影響恢復效果的一個重要因素，無論何種原因造成的缺損，都提示某種程度上神經損傷嚴重。
對于高位正中神經損傷延期修復，修復方式對修復效果無顯著影響，這與Birch等[1]的研究結果相符。說明對于高位正中神經損傷，延期修復對于修復效果有壓倒性影響，超過了其他影響因素的重要 性。
同其他相對單一的運動或感覺神經一樣，即使是延期修復患者，無論何種修復方式，骨間前神經修復效果均較好，盡管骨間前神經單獨損傷在正中神經損傷中所占比例較低。本研究結果顯示，無論是神經延遲縫合、松解或神經移植修復，其效果均較滿意。因此，對于骨間前神經損傷均應考慮進行神經修復治療，根據損傷的具體情況，可采用神經延期縫合、松解和神經移植修復。
3.4 神經功能的恢復
對于高位正中神經損傷，長屈肌的恢復是治療最主要目的。本研究中，86.81%患者均可獲得3級及以上肌力恢復，其余患者則需要其他方式重建（如肌腱轉移）。因此，即使對于高位正中神經損傷延期修復也應早期修復，由于距長屈肌的距離短，肌肉功能恢復機會也較大。在肘部，正中神經各長屈肌肌支均已分出，且可向近端游離2.5～10 cm[12]。因此，在縫合和神經移植時均可利用該點游離并修復各肌支，尤其是骨間后神經。對于神經近端不可用或高位損傷，有研究選擇肱肌肌支移位修復骨間后神經[13, 17]，也獲得了較好療效，可作為一種備選方 案。
感覺的恢復在低位和高位損傷中都是患者主訴之一，尤其是低位損傷。因此，應盡可能嘗試恢復患者手部重要區域的感覺。延期修復患者中，其感覺恢復效果劣于早期修復。相對而言，低位正中神經損傷的感覺修復效果明顯優于高位正中神經損傷，高位損傷患者無論采用何種修復方式，感覺的恢復均不甚理想。因此，對于高位延期修復患者重要區域的感覺恢復，可嘗試神經轉移；對低位延期修復患者感覺恢復方面，可采用橈神經淺支或尺神經淺支轉移的方法[13, 18]。我們曾采用橈神經淺支至拇指和示指背側的分支轉移修復拇指尺側和示指橈側指神經，以治療高位正中神經損傷和前臂長段正中神經缺損，拇-示指匙捏區的感覺，獲得了較好恢復。
對掌功能障礙是正中神經損傷后患者的常見問題，也是部分患者的求診訴求，但僅有小部分正中神經損傷且遺留對掌功能障礙的患者有此要求。對于正中神經損傷后需要重建對掌功能的患者比例，文獻中尚無大宗病例隨訪統計；但研究者均認為正中神經損傷后真正需行對掌功能重建的比例較低。Jensen[19]認為14%正中神經損傷有對掌功能重建的需求，而Foucher等[20]認為僅7%的重度腕管綜合征患者有對掌功能障礙，這與尺神經功能正常、其對掌功能大都可代償有關。本組中所有高位正中神經損傷延遲修復后大魚際肌恢復均不甚理想，僅5.49%有重建大魚際功能（拇對掌功能）的訴求；而低位損傷患者中80.65%均有不同程度恢復，25.81%的患者有重建對掌功能的訴求。此差異應與高位正中神經損傷后感覺和外在肌功能恢復差有關，患者對于功能的期待值也相應下降。
3.5 正中神經的評估方案
對于正中神經損傷有多種評估方案用以評估其修復效果[21]，一般是依據其感覺、運動、疼痛和其他不適，以及患者的主觀評估。
Birch等設計的正中神經評估方案[1-2]，對于高位正中神經損傷主要依據長屈肌的恢復進行評價，而低位正中神經損傷評估方案則對感覺和運動要求并重，二者均符合神經恢復的規律，且要求合理恰當，建議采用。Rosén等[22]設計了一種評價前臂及腕部正中神經和尺神經損傷后功能恢復的系統，該系統評價感覺、運動、疼痛/不適感3個方面的功能，后者主要指感覺過敏和冷耐受。該系統較為全面地考慮了患者整體的功能評價，結果與患者對整體手功能的評估和感覺功能評價較為一致，結果可依賴；但評估過程相對復雜和費時，影響了其推廣應用。
正中神經損傷是臨床常見損傷，可導致手部相應感覺和運動障礙，對手功能影響較大，一直是臨床治療的重點，延期修復不利于其功能恢復。目前，對此類損傷患者的流行病學特點、修復效果及影響因素尚缺乏大宗病例的長期療效系統調查和研究。為此，我們回顧分析近年收治的隨訪4年以上的正中神經損傷延期修復患者臨床資料，總結并分析其群體構成、損傷原因、修復方式及修復效果等，旨在總結正中神經延期修復的長期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
以“正中神經損傷”作為主題詞，按入院時間當天計量，選取2004年1月－2008年12月北京積水潭醫院手外科住院患者中，因正中神經損傷行延期神經修復的患者，排除因神經卡壓和神經炎導致的損傷、同期急診手術治療患者及失訪、資料不全、拒絕隨訪者。共228例患者符合選擇條件納入研究。
1.2 一般資料
本組男176例（77.19%），女52例（22.81%）；年齡2～71歲，中位年齡29歲。左手134例（58.77%），右手94例（41.23%）；左利手15例（6.58%），右利手213例（93.42%）。行神經延期修復前，有194例（85.09%）于傷后0～3 d，平均0.6 d曾于外院進行了神經治療，包括神經縫合術173例和神經探查術21 例。
1.3 神經損傷情況
① 損傷場所：工作場所43例（18.86%），家庭或學校75例（32.89%），道路上或其他外部空間55例（24.12%），運動或娛樂場所44例（19.30%），提供不詳者或拒絕提供者11例（4.82%）。② 暴力來源：職業性損傷43例（18.86%），意外性自傷62例（27.19%），他人暴力75例（32.89%），交通事故傷30例（13.16%），不愿提供者18例（7.89%）。③ 損傷機制：切割傷159例（69.74%），擠壓傷41例（17.98%），骨折相關損傷14例（6.14%），電擊傷3例（1.32%），筋膜室綜合征6例（2.63%），爆炸傷3例（1.32%），其他傷2例（0.88%）。④ 損傷性質：開放性損傷203例（89.04%），閉合性損傷25例（10.96%）。⑤ 損傷部位：根據正中神經損傷位置不同將損傷部位分為4個區，其中Ⅰ區為上臂損傷（肱骨內上髁以近，38例，16.67%），Ⅱ區為肘部和前臂近端損傷（肱骨內上髁至骨間前神經起點近端，53例，23.25%），Ⅰ、Ⅱ區即為傳統意義上的高位正中神經損傷（骨間前神經起點近端）；Ⅲ區為骨間前神經損傷（13例，5.70%）；Ⅳ區為前臂中遠端至腕部損傷（低位正中神經損傷，124例，54.39%）。
1.4 根據損傷部位分區的患者分布情況
Ⅰ區：男30例，女8例；年齡6～58歲，中位年齡29.5歲。傷后至延期手術時間3～50周，平均7.93周。合并損傷：肱骨骨折15例，肱動脈損傷10例，尺神經損傷5例，橈神經損傷2例。
Ⅱ區：男43例，女10例；年齡14～59歲，中位年齡33歲。傷后至延期手術時間2～35周，平均9.28周。合并損傷：肱骨骨折13例，尺、橈骨近端骨折9例，肘關節脫位2例，橈動脈斷裂9例，尺神經損傷2例，橈神經損傷3例。
Ⅲ區：男8例，女5例；年齡3～71歲，中位年齡25歲。傷后至延期手術時間1～28周，平均7.73周。合并損傷：橈骨骨折3例，橈動脈損傷5例。
Ⅳ區：男97例，女27例；年齡2～58歲，中位年齡28歲。傷后至延期手術時間1～30周，平均9.34周。合并損傷：屈肌腱損傷124例，橈動脈損傷46例，尺神經損傷18例，皮膚缺損16例。
1.5 神經延期修復手術方法
228例患者中行神經延遲縫合50例（21.93%）；神經松解術149例（65.35%）；神經移植術29例（12.72%），神經移植長度3～15 cm，平均6.1 cm。
1.5.1 高位正中神經損傷修復（Ⅰ、Ⅱ區）
Ⅰ區行神經延遲縫合2例，神經松解34例，神經移植2例（移植長度分別為6、7.5 cm）；Ⅱ區行神經延遲縫合11例，神經松解39例，神經移植3例（移植長度分別為4、5.5、8 cm）。其中32例修復后因神經相應功能障礙，擇期再次行功能重建術，包括肌腱轉移、屈拇功能重建14例（Ⅰ區4例、Ⅱ區10例），肌腱轉移、屈指功能重建13例（Ⅰ區5例、Ⅱ區8例），肌腱轉移、拇外展功能重建5例（Ⅰ區2例、Ⅱ區3例）。
1.5.2 骨間前神經損傷修復（Ⅲ區）
行神經延遲縫合8例，神經松解3例，神經移植2例（移植長度分別為4、6.5 cm）。其中3例修復后因神經相應功能障礙，擇期再次行功能重建術，包括肌腱轉移、屈拇功能重建2例，肌腱轉移、屈指功能重建1例。
1.5.3 低位正中神經損傷修復（Ⅳ區）
行神經延遲縫合29例，神經松解73例，神經移植22例（其中1例為尺神經帶蒂移植，移植長度15 cm，其余移植長度為3～12 cm，平均5.7 cm）。其中32例修復后因神經相應功能障礙，擇期再次行肌腱轉移、拇外展功能重建。
1.6 療效評價標準
采用Birch和Raji評分系統評估手術效果[1]；根據既往經驗，高位正中神經損傷修復術后罕有獲得效果良者，因此本研究對高位損傷采用了標準更低的改良標準[2]。前臂屈肌和大魚際肌的肌力恢復按照MRC評級進行統計。手部感覺恢復采用10/10觸覺檢查（與對側對比）[3]。
1.7 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。偏態分布計量資料以中位數表示，計數資料以率表示，均采用非參數檢驗進行分析；采用有序Logistic回歸分析不同手術方案療效的區別；檢驗水準α=0.05。
2 結果
228例患者均獲隨訪，隨訪時間Ⅰ區48.0～106.6個月，平均71.3個月；Ⅱ區48.9～100.0個月，平均73.5個月；Ⅲ區48.0～109.3個月，平均80.8個月；Ⅳ區51.1～108.0個月，平均83.4個月。
2.1 高位正中神經損傷（Ⅰ、Ⅱ區）延期修復效果
根據改良Birch和Raji評分系統標準，高位正中神經損傷延期修復效果見表 1。總體獲好23例（25.27%），中56例（61.54%），差12例（13.19%）。其中神經延遲縫合患者獲好3例（23.08%）、中8例（61.54%）、差2例（15.38%）；神經松解患者獲好20例（27.40%）、中45例（61.64%）、差8例（10.96%）；神經移植患者獲中3例（60.00%）、差2例（40.00%）。對于高位正中神經損傷，總體神經松解修復效果優于神經延遲縫合和神經移植修復，且神經延遲縫合修復效果也優于神經移植修復，但差異均無統計學意義（χ2=3.715，P=0.156）。對于Ⅰ區損傷，3種修復方法效果比較差異無統計學意義（χ2=2.241，P=0.326）；而Ⅱ區損傷3種修復方法效果比較差異有統計學意義（χ2=6.228，P=0.044）。將3種方法兩兩進一步對比分析，未發現統計學差異，可能與樣本量較小有關。
表1
改良Birch和Raji評分系統評估高位正中神經損傷延期修復效果
Table1.
Delayed repair results of high median nerve according to modified Birch and Raji’s grading system
本組患者術前肌力均為0級。術后前臂屈肌肌力達4級者23例（25.27%），3級56例（61.54%），≤2級12例（13.19%），肌力≤2級者需行功能重建。所有高位損傷神經修復患者大魚際肌均無明顯恢復，拇短展肌肌力0級，但其中僅5例（5.49%）再次手術行大魚際功能（拇對掌功能）重建。
高位損傷神經修復患者的手部感覺恢復效果均不甚理想。末次隨訪時，有79例（86.82%）示指觸覺僅為對側的45%（1/10～7/10），余12例（13.18%）“保 護性感覺”超敏或無感覺。
2.2 骨間前神經損傷（Ⅲ區）修復效果
本組患者術前肌力均為0級。術后拇長屈肌和示指指深屈肌肌力達4級者5例（38.46%），3級6例（46.15%），2例（15.38%）無明顯恢復。
2.3 低位正中神經損傷（Ⅳ區）修復效果
根據Birch和Raji評分系統標準評價低位正中神經損傷修復效果，總體獲優6例（4.84%），良22例（17.74%），中72例（58.06%），差24例（19.35%）。其中神經延遲縫合患者獲優3例（10.34%）、良10例（34.48%）、中14例（48.28%）、差2例（6.90%）；神經松解患者獲優3例（4.11%）、良10例（13.70%）、中45例（61.64%）、差15例（20.55%）；神經移植患者獲良2例（9.09%）、中13例（59.09%）、差7例（31.82%）。神經延遲縫合效果優于神經松解和神經移植修復，且神經松解效果也優于神經移植修復，差異均有統計學意義（χ2=12.646，P=0.002）。進一步分析，神經延遲縫合效果優于神經移植（P=0.001）和神經松解（P=0.003）；而神經松解略優于神經移植，但差異無統計學意義（P=0.181）。
本組患者中100例（80.65%）肌力均有不同程度恢復（肌力達2～4級），但低位正中神經損傷患者對大魚際功能（拇對掌功能）重建訴求更高，共32例（25.81%）完成重建。
低位神經損傷患者手部感覺恢復效果更為理想，末次隨訪時，114（91.94%）例有感覺恢復，示指觸覺為對側的65%（3/10～10/10）；10例（8.06%）存在“保護性感覺”超敏現象。
3 討論
3.1 正中神經損傷的基本特點
正中神經損傷在上肢周圍神經損傷中最常見，本研究僅統計了因暴力導致的急性損傷，未包括卡壓、神經炎和腫瘤等慢性損傷。從暴力來源分析，職業性損傷和意外性自傷最多；而損傷機制以切割傷為主，其次是擠壓傷，與骨折相關的損傷相對少見。因此，正中神經損傷患者中開放性損傷比例較高，一期修復的迫切性較高。本研究中，神經延期修復前進行手術修復的患者比例也較高。
與既往研究一致[4-8]，低位正中神經損傷在長屈肌肌力恢復、感覺重建以及大魚際肌恢復方面均明顯優于高位正中神經損傷。但對于高位正中神經損傷，上臂損傷（Ⅰ區）不同延期修復方法效果比較差異無統計學意義，而肘部損傷（Ⅱ區）不同延期修復方法效果有顯著性差異。盡管骨間前神經單獨損傷在正中神經損傷中所占比例較低，但無論何種修復方式，即使是延期修復，骨間前神經修復的效果也均較好。
3.2 影響正中神經修復效果的因素
影響正中神經恢復的因素多種多樣，研究表明，年齡、損傷距修復時間、損傷水平和修復方式是主要影響因素[4]。其他諸如損傷機制、康復訓練，甚至患者的心理狀態以及患者的經濟水平和社會狀況等，對其也均有重要影響[4, 6-10]。
既往研究證實，神經損傷水平是影響修復預后的最重要因素之一。與其他研究類似，對于高位正中神經損傷，無論采用何種修復方式，長屈肌的恢復效果較好，而內在肌的恢復則差強人意，手部感覺恢復也并不理想[2]。而低位正中神經損傷在內在肌和感覺方面的恢復均明顯優于高位正中神經損傷。該結果是多種因素造成的，高位損傷生長距離長固然是重要原因，但高位神經的感覺、運動纖維的混合性分布也是重要因素，混合性分布可導致神經對合差，軸突無法到達相應靶位點。本研究中骨間后神經損傷（Ⅲ區）即使在延期修復情況下仍獲得良好恢復也佐證了這一點。因此，對于高位正中神經損傷，在結合神經電生理技術和神經束內解剖基礎上對神經進行束組縫合可能是解決方法[11]。盡管一些學者對高位神經束組縫合持反對意見，但另一些學者則報道了令人振奮的效果[12]。隨著對神經束組解剖理解的深入，神經錯接的可能性減小，或將取得更為理想的修復效果。對于高位神經正中神經損傷，尤其是近端神經質量差的情況，也可嘗試采用神經轉移的方式，修復重要肌肉的神經束或束組[13]。
修復時間是影響修復效果的另一重要因素，延期修復對于神經功能再生的影響毋容置疑。因此，既往研究證實，正中神經延期修復效果明顯劣于早期修復[1, 4, 14]。本研究也表明，無論是高位還是低位正中神經損傷，延期修復后其功能恢復均不理想，尤其是感覺和大魚際肌功能。Woodhall等早在1956年就指出，神經縫合每延期6 d，其恢復功能就喪失1%，這一點得到了諸多學者認同[4]。延期修復時，除去神經正常的彈性回縮外，神經殘端的纖維化還將進一步導致神經回縮增加；同時，靶器官的萎縮和中樞神經再生能力下降也與日俱增。為避免延期修復的弊端，早期修復是最重要的預防手段。但多種因素均可導致早期修復無法實現，包括復合損傷、多發損傷、神經缺損或長段碾挫傷以及術者技術水平等。de Medinaceli等[15]統計了1 794例上肢神經損傷，僅有1 568例（87%）可一期端-端縫合；而另一研究中，McAllister等[16]統計了1 111條神經中僅933條（84%）可一期縫合。對于這種情況，應爭取行延遲一期縫合（3周內），以盡可能直接縫合神經。而超過3周的縫合（二期縫合）則大多需行神經移植以橋接缺 損。
3.3 修復方式對神經功能的影響
對于低位正中神經損傷延期修復，本研究結果顯示修復方式對修復效果有顯著影響。延期縫合效果優于神經移植和神經松解，而神經松解略優于神經移植，但差異無統計學意義。神經缺損是影響恢復效果的一個重要因素，無論何種原因造成的缺損，都提示某種程度上神經損傷嚴重。
對于高位正中神經損傷延期修復，修復方式對修復效果無顯著影響，這與Birch等[1]的研究結果相符。說明對于高位正中神經損傷，延期修復對于修復效果有壓倒性影響，超過了其他影響因素的重要 性。
同其他相對單一的運動或感覺神經一樣，即使是延期修復患者，無論何種修復方式，骨間前神經修復效果均較好，盡管骨間前神經單獨損傷在正中神經損傷中所占比例較低。本研究結果顯示，無論是神經延遲縫合、松解或神經移植修復，其效果均較滿意。因此，對于骨間前神經損傷均應考慮進行神經修復治療，根據損傷的具體情況，可采用神經延期縫合、松解和神經移植修復。
3.4 神經功能的恢復
對于高位正中神經損傷，長屈肌的恢復是治療最主要目的。本研究中，86.81%患者均可獲得3級及以上肌力恢復，其余患者則需要其他方式重建（如肌腱轉移）。因此，即使對于高位正中神經損傷延期修復也應早期修復，由于距長屈肌的距離短，肌肉功能恢復機會也較大。在肘部，正中神經各長屈肌肌支均已分出，且可向近端游離2.5～10 cm[12]。因此，在縫合和神經移植時均可利用該點游離并修復各肌支，尤其是骨間后神經。對于神經近端不可用或高位損傷，有研究選擇肱肌肌支移位修復骨間后神經[13, 17]，也獲得了較好療效，可作為一種備選方 案。
感覺的恢復在低位和高位損傷中都是患者主訴之一，尤其是低位損傷。因此，應盡可能嘗試恢復患者手部重要區域的感覺。延期修復患者中，其感覺恢復效果劣于早期修復。相對而言，低位正中神經損傷的感覺修復效果明顯優于高位正中神經損傷，高位損傷患者無論采用何種修復方式，感覺的恢復均不甚理想。因此，對于高位延期修復患者重要區域的感覺恢復，可嘗試神經轉移；對低位延期修復患者感覺恢復方面，可采用橈神經淺支或尺神經淺支轉移的方法[13, 18]。我們曾采用橈神經淺支至拇指和示指背側的分支轉移修復拇指尺側和示指橈側指神經，以治療高位正中神經損傷和前臂長段正中神經缺損，拇-示指匙捏區的感覺，獲得了較好恢復。
對掌功能障礙是正中神經損傷后患者的常見問題，也是部分患者的求診訴求，但僅有小部分正中神經損傷且遺留對掌功能障礙的患者有此要求。對于正中神經損傷后需要重建對掌功能的患者比例，文獻中尚無大宗病例隨訪統計；但研究者均認為正中神經損傷后真正需行對掌功能重建的比例較低。Jensen[19]認為14%正中神經損傷有對掌功能重建的需求，而Foucher等[20]認為僅7%的重度腕管綜合征患者有對掌功能障礙，這與尺神經功能正常、其對掌功能大都可代償有關。本組中所有高位正中神經損傷延遲修復后大魚際肌恢復均不甚理想，僅5.49%有重建大魚際功能（拇對掌功能）的訴求；而低位損傷患者中80.65%均有不同程度恢復，25.81%的患者有重建對掌功能的訴求。此差異應與高位正中神經損傷后感覺和外在肌功能恢復差有關，患者對于功能的期待值也相應下降。
3.5 正中神經的評估方案
對于正中神經損傷有多種評估方案用以評估其修復效果[21]，一般是依據其感覺、運動、疼痛和其他不適，以及患者的主觀評估。
Birch等設計的正中神經評估方案[1-2]，對于高位正中神經損傷主要依據長屈肌的恢復進行評價，而低位正中神經損傷評估方案則對感覺和運動要求并重，二者均符合神經恢復的規律，且要求合理恰當，建議采用。Rosén等[22]設計了一種評價前臂及腕部正中神經和尺神經損傷后功能恢復的系統，該系統評價感覺、運動、疼痛/不適感3個方面的功能，后者主要指感覺過敏和冷耐受。該系統較為全面地考慮了患者整體的功能評價，結果與患者對整體手功能的評估和感覺功能評價較為一致，結果可依賴；但評估過程相對復雜和費時，影響了其推廣應用。
