引用本文： 張順聰, 莫凌, 梁德, 江曉兵, 楊志東, 唐永超, 晉大祥, 姚珍松, 郭丹青, 馮蓬勃. 有癥狀的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷的分類及治療策略. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 189-196. doi: 10.7507/1002-1892.20160039 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是導致老年人群胸腰背部疼痛、活動受限的重要原因之一，早期通過臥床休息、口服藥物及佩戴支具等非手術治療能緩解局部癥狀、改善活動功能。但有部分患者在骨折椎體愈合前早期進行負重活動及未給予有效的制動措施，骨折椎體進一步壓縮，逐漸形成嚴重的椎體骨折塌陷，導致難治性胸腰背部疼痛、活動功能障礙、脊柱后凸畸形，甚至脊髓、神經受壓迫引起神經癥狀[1]。這類患者往往是脊柱外科治療的難點。目前，國內外學者對于骨質疏松性重度椎體骨折塌陷的治療方式選擇仍存在爭議，各種手術治療方式均存在一定的手術風險及并發癥[1-4]，如何有效實施適合患者個體的術式仍需要進一步探討。因此，有必要對有癥狀的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷進行分類治療。本研究通過回顧性分析2010年8月－2014年1月我院收治的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷患者資料，分析其臨床癥狀分類及治療方法，總結個性化治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①有臨床癥狀的胸椎或腰椎椎體重度骨折塌陷患者；②絕經后或老年骨質疏松患者，腰椎或髖部骨密度T值≤—2.5。排除標準：①脊柱原發性腫瘤、脊柱轉移瘤、結核、化膿性感染所致椎體壓縮骨折；②頸椎椎體壓縮骨折；③高能量損傷所致脊柱椎體骨折、脫位。2010年8月－2014年1月共42例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 骨質疏松性重度椎體骨折塌陷的定義及分類標準
入院時所有患者均完善腰椎或髖部骨密度檢查、X線片、CT及MRI檢查。患者骨密度T值為—?5.9～—2.5，平均—3.11。參考既往文獻，將椎體高度丟失達到或超過正常椎體的66.7%定義為重度椎體骨折塌陷[1]；椎體骨折塌陷程度測量方法：在脊柱側位X線片中，以患椎上、下位正常椎體的平均高度為參考值，塌陷高度（正常椎體高度與患椎高度差值）與正常椎體高度比值的百分數為塌陷程度。骨質疏松性重度椎體骨折塌陷主要表現為局部疼痛、活動受限及脊髓、神經壓迫癥狀。本研究綜合患者癥狀、體征及影像學資料對42例患者進行分類，Ⅰ類：局部疼痛伴活動受限，但無神經癥狀及明顯后凸畸形，23例；Ⅱ類：伴有輕度神經癥狀，后凸Cobb角≤30°，12例；Ⅲ類：伴有嚴重神經癥狀，后凸Cobb角>30°，7例。
1.3 一般資料
Ⅰ類：男8例，女15例；年齡59～87歲，平均72.3歲。病程2 d～7個月，平均59.0 d。責任椎體共25個節段，其中單節段21例：T4 1例，T5 2例，T6 2例，T7 1例，T8 2例，T10 1例，T11 2例，T12 2例，L1 6 例，L2 2例；雙節段2例：T11、L1 1例，L1、2 1例。其中6例表現為肋間神經支配區域放射痛，9例局部胸背疼痛，8例腰部疼痛。合并高血壓病16例，冠心病4例，2型糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。
Ⅱ類：均為女性患者；年齡66～80歲，平均73.3歲。病程7 d～1年，平均109.5 d。責任椎體共14個節段，其中單節段10例：T12 1例，L1 7例，L2 1 例，L4 1例；雙節段2例：L2、3 1例，L3、4 1例。7 例表現為股神經支配區域放射痛，5例下肢感覺麻木及髂腰肌、股四頭肌肌力減弱至4級，1例馬鞍區麻木、小便功能障礙。神經功能采用美國脊柱損傷協會（ASIA） 神經功能分級，D級5例，E級7例。合并高血壓病4例，冠心病5例，2型糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病1例。
Ⅲ類：男1例，女6例；年齡53～80歲，平均69.6歲。病程14 d～2年，平均187.7 d。責任椎體共7個節段，T12 3例，L1 3例，L2 1例。1例表現為股四頭肌肌力減弱至4級，6例下肢感覺麻木及髂腰肌、股四頭肌肌力減弱至3級，1例馬鞍區麻木、小便功能障礙。神經功能ASIA分級為C級5例，D級1例，E級1例。合并高血壓病7例，冠心病1例，2型糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病1例。
1.4 手術方法
Ⅰ類：術前采用過伸位CT分析病情，對17例骨折塌陷椎體終板完整及椎體內無假關節者行經皮椎體強化術，其中10例行經皮椎體成形術（percutaneous vertebraplasty，PVP），7例行經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）。6例骨折塌陷椎體終板不完整伴有椎體內假關節形成者，在過伸體位下行后路原位固定、責任椎體釘道強化術。
Ⅱ類：術前行CT、MRI檢查評估椎管占位、脊髓及神經受壓情況，針對責任椎體行后路局限性椎管減壓、釘道強化內固定術。
Ⅲ類：本類患者脊柱存在較大后凸畸形，且脊髓、神經壓迫癥狀嚴重，其中5例針對責任椎體行后路截骨矯形固定術；通過術前胸腰椎MRI檢查觀察傷椎信號是否改變來鑒別新鮮骨折及陳舊性骨折，通過多平面CT重建觀察傷椎與相鄰椎體之間有無骨化帶，以此選擇Smith-Petersen截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO）（2例） 或經椎弓根截骨術（pedical subtraction osteotomy，PSO）（3例）。若椎管占位側與臨床表現不一致，或雙側椎管存在占位，或中央型椎管占位，選擇經雙側椎板減壓（本組3 例）。此外，2例椎體過度塌陷，過伸位CT下不能復位，上、下終板碎裂嚴重，上、下終板之間的距離小于椎體成形工作管道，行一期后路椎體次全切除、前柱支撐重建術。
本研究所有實施開放手術患者均取自體髂骨進行融合。術后所有患者均接受藥物抗骨質疏松治療，佩戴支具至少3個月。
1.5 評價標準
術前、術后1周及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）及后凸Cobb角變化評價患者功能恢復情況，并記錄相關并發癥發生情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本研究所有患者均順利完成手術。Ⅲ類患者中1例切口出現深部感染，經清創及閉式灌洗后切口順利愈合；1例出現術后血糖應激性增高，繼發酮癥酸中毒，經補液擴容、注射胰島素控制血糖等治療后血糖恢復穩定。其余患者切口均Ⅰ期愈合，原內科疾病無復發或加重。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均11.6個月。17例患者神經功能獲得改善，其中術前ASIA C級恢復至D級3例、E級2例，術前D級恢復至E級4例，8例術前E級患者下肢放射痛、麻木等癥狀明顯減輕；2例術前D級患者術后仍存在小便功能障礙。13例（30.95%）出現無癥狀骨水泥滲漏，其中Ⅰ類7例，Ⅱ類4例，Ⅲ類2例，術后未予以特殊處理。Ⅲ類患者中1例患者于術后4個月因平地滑倒致手術相鄰節段椎體骨折，行椎體強化術后康復出院。隨訪期間，所有患者均未發生骨水泥脫落、內固定物松動等并發癥。見圖 1～5。所有患者術后1周及末次隨訪時的VAS評分、ODI及后凸Cobb角均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1周與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
Ⅰ類患者手術前后各時間點VAS評分、ODI及后凸Cobb角比較（n=23，
表2
Ⅱ類患者手術前后各時間點VAS評分、ODI及后凸Cobb角比較（n=12，
表3
Ⅲ類患者手術前后各時間點VAS評分、ODI及后凸Cobb角比較（n=7，
圖1
Ⅰ類患者，女，72歲，L2骨質疏松性重度椎體骨折塌陷，過伸體位下行PKP ?術前正側位X線片 ?術前MRI示L2椎體后壁完整，椎管內未見占位 ?術后3 d CT示L2椎體內骨水泥填充良好，椎體高度恢復 ?術后11個月正側位X線片示L2椎體高度維持良好 ? ?圖 2 Ⅰ類患者，女，83歲，L1骨質疏松性重度椎體骨折塌陷，過伸體位下行后路原位固定、責任椎體釘道強化術 ?術前側位X線片 ?術前過伸位CT矢狀位示L1上終板、椎體后壁破裂，未見骨折碎塊凸入椎管 ?術前MRI T2加權像矢狀位示L1椎體內高信號，未見明顯脊髓受壓 ?術后1周CT示L1椎體高度恢復 ?術后1年正側位X線片示L1椎體高度維持良好
Figure1.
A 72-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at L2 (type I),who underwent percutaneous kyphoplasty in?over-extending position ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?MRI before operation,showing?integrated posterior vertebral wall of L2 and no canal occupying ?CT imaging at 3 days after operation,showing good cement filling?in L2 vertebral body and recovery of vertebral height ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 11 months after operation,showing good maintenance of L2 vertebral height ? ?Fig. 2 An 83-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at L1 (type I),who underwent fixation in situ and posterior pedicle screw fixation strengthened with bone cement in?over-extending position ?Lateral X-ray film before operation ?Sagittal CT image in over-extending position before operation,showing rupture of superior endplate and posterior vertebral wall at L1,and no spinal canal stenosis ?Sagittal T2 weight MRI image before operation,showing high signal at L1 vertebral body and no obvious spinal cord compression ?CT image at 1 week after operation,showing height recovery of L1 vertebral body ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation,showing good maintenance of L1 vertebral height
圖2
Ⅱ類患者，女，79歲，L1骨質疏松性重度椎體骨折塌陷合并L2～4壓縮骨折，行后路局限性椎管減壓、釘道強化內固定術 ?、?術前CT矢狀位及MRI抑制像示L1椎體骨折塌陷嚴重合并L2～4壓縮骨折 ?術前CT及MRI橫斷面示L1平面椎管繼發性狹窄，脊髓受壓 ?術后1周MRI示L1椎體高度部分恢復，椎管內壓迫解除 ?術后2年正側位X線片未見L1～4椎體高度丟失
Figure2.
A 79-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at L1 and compression fracture at L2-4 (type II),who underwent local spinal decompression and internal fixation strengthened with bone cement ?,?Sagittal CT and MRI images before operation,?showing severe vertebral fracture and collapse at L1 and compression fracture at L2-4 ?Transverse CT and MRI images before operation,?showing secondary spinal canal stenosis and spinal cord compression at L1 ?MRI at 1 week after operation,showing recovery of vertebral height at L1 and spinal decompression ?Anteroposterior and lateral X-ray films of lumbar spine at 2 years after operation,showing no L1-4 vertebral height loss
圖3
Ⅲ類患者，女，68歲，L1骨質疏松性重度椎體骨折塌陷，行后路截骨矯形固定術 ?術前側位X線片示L1重度椎體骨折塌陷，后凸Cobb角約40° ?術前CT示椎管L1椎體后緣骨塊凸入椎管 ?術前MRI抑制像示L1平面椎管繼發性狹窄，硬膜囊受壓 ?術后1周CT示椎管內壓迫解除 ?術后3年正側位X線片示后凸矯形效果維持，局部后凸Cobb角約8.7° ? ?圖 5 Ⅲ類患者，女，79歲，T12骨質疏松性重度椎體骨折塌陷，行一期后路椎體次全切除、前柱支撐重建術 ?術前全脊柱側位X線片示T12椎體骨折塌陷，后凸Cobb角約43.7° ?術前CT示T12椎體上、下終板融合，椎管繼發狹窄 ?術前MRI示脊髓受壓 ?術后1周全脊柱側位X線片示后凸Cobb角約5° ?術后1年CT示鈦網支撐穩固，椎間減壓徹底，已骨性融合
Figure3.
A 68-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at L1 (type III),who underwent posterior osteotomy ?Lateral X-ray film before operation,showing severe vertebral fracture and collapse at L1,and kyphotic Cobb angle of 40° ?CT image before operation,showing spinal canal stenosis caused by bone fragments ?MRI image before operation,showing secondary spinal canal stenosis and dura compression at L1 ?CT image at 1 week after operation,showing dura decompression ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 3?years after operation,showing no loss of correction,and kyphotic Cobb angle of 8.7°? ?Fig. 5 A 79-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at T12 (type III),who underwent one stage posterior approach of vertebral resection and reconstruction ?Lateral X-ray film of spine before operation,showing severe vertebral fracture and collapse at T12,and kyphotic Cobb angle of 43.7° ?CT image before operation,showing secondary spinal canal stenosis ?MRI image before operation,showing spinal cord compression ?Lateral X-ray film of spine at 1 week after operation,showing kyphotic Cobb angle of 5° ?CT image at 1 year after operation,showing stable titanium mesh,complete decompression,and bony fusion
3 討論
3.1 骨質疏松性重度椎體骨折塌陷的病因
隨著人口老齡化加劇，OVCF已成為老年人常見疾病，嚴重影響老年人的生活質量。目前多數OVCF患者早期通過非手術治療可取得較滿意療效，但非手術治療需要長期臥床，易導致褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、骨量丟失等并發癥，骨質疏松將進一步加重，椎體易發生再骨折，形成惡性循環。Cooper等[5]研究報道10%～30% OVCF患者經非手術治療后出現慢性疼痛、骨折椎體進行性塌陷、脊柱后凸畸形及神經功能障礙等。目前，骨質疏松性重度椎體骨折塌陷的原因尚不明確，既往研究[6-8]認為可能與以下因素有關：①椎體內骨折不愈合，椎體內出現假關節，椎體內缺血性壞死，椎體內出現真空征或液體征，如Kümmell病；②OVCF常由低能量損傷引起，發病初期患者癥狀不明顯，椎體內隱性骨折未被早期診斷，出現漏診，患者出現椎體骨折后未得到及時治療，或在骨折愈合期間過早負重及未經嚴格制動措施。對于伴有疼痛及神經功能障礙等癥狀的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷患者，通過非手術治療可能效果不佳；若行手術治療，考慮到這類患者多為老年人，骨質疏松嚴重，內科合并癥多，手術風險高，在手術方式選擇上需權衡手術適應證、手術風險及療效等多種因素，對于這類患者在治療方式選擇上仍存在爭議[1-4]。因此，有必要對有癥狀的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷進行分類，實施個性化治療，以提高手術療效，降低手術風險及并發癥。
3.2 有癥狀的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷分類治療
3.2.1 Ⅰ類患者
PVP及PKP是近年來脊柱外科領域中興起的一種新型微創椎體強化術式，目前廣泛應用于經非手術治療無效的老年OVCF中。PVP及PKP具有早期止痛、防止椎體塌陷、部分矯正后凸畸形等作用，多數患者能取得滿意療效[9]。但是，由于重度骨折塌陷椎體無法建立理想的穿刺管道，穿刺過程中有可能造成周圍組織損傷，常被視為實施PVP和PKP的相對禁忌證[10]。近年來PVP和PKP技術已逐漸趨于成熟，手術器械及術中透視設備不斷改進和完善，手術醫師的操作技術也逐漸提高，國內外有學者嘗試應用PVP和PKP治療重度OVCF患者，并取得較好療效[1, 11]。本研究中Ⅰ類患者實施PVP和PKP的手術適應證主要為：①無神經壓迫癥狀及明顯后凸畸形者；②骨折椎體后壁、椎弓根完整者；③不能耐受開放手術者。在實施PVP或PKP前，可應用過伸位CT來判斷骨折椎體的可復位性及椎體內有無假關節[7]。可復位穩定型骨折塌陷椎體在過伸位CT中顯示椎體高度得到了部分恢復，椎體后壁、椎弓根完整，椎體終板破壞輕微，椎管內無占位，椎體內無假關節，對這類患者選擇實施PVP或PKP（本組17例）。可復位不穩定型骨折塌陷椎體在過伸位CT中椎體高度雖然得到了部分恢復，但椎體內骨折線走向多樣化，椎體后壁出現破裂，此時需要選擇后路原位固定、責任椎及釘道骨水泥強化術（本組6例）[7]。
3.2.2 Ⅱ類患者
合并神經癥狀的重度椎體骨折塌陷主要因椎體骨折后椎體后壁完整性遭到破壞，骨折碎塊進入椎管，導致繼發性椎管狹窄，刺激脊髓、神經等引起癥狀。這類患者通常需要進行減壓、固定手術治療。由于患者存在嚴重的骨質疏松，內固定物松脫、失效等在單純行椎管減壓內固定術中并不少見，骨水泥釘道強化內固定術具有恢復椎體力學強度、減少椎體高度再丟失、增加螺釘在椎體內把持力及防止螺釘松動等優點，已被生物力學研究證實[3]。本研究Ⅱ類患者的治療原則是椎管減壓、椎弓根螺釘固定骨水泥強化，以達到穩定脊柱的目的。其中有10例主要為骨折椎上、下緣骨折凸入椎管，手術原則是行椎管局限性開窗或半椎板減壓，解除脊髓、神經壓迫，同時盡可能保留骨性結構，以有助于椎板間植骨。在行椎管減壓的過程中，椎體仍處于不穩定狀態，在足夠復位力量的作用下，椎體高度仍可能恢復，根據骨折椎椎弓根的完整情況選擇PKP球囊擴張進行復位及強化，以有助于矯正后凸Cobb角及恢復骨折椎體高度，同時在骨折椎體植入椎弓根螺釘，以分擔連接棒及相鄰椎體的載荷應力及提高不同方向的穩定性[12]。
3.2.3 Ⅲ類患者
這類患者脊柱后凸畸形嚴重，除了神經壓迫癥狀外還表現為脊柱矢狀位失平衡，手術治療的最主要目的在于解除神經壓迫，糾正矢狀位失平衡狀態，矯正局部后凸畸形，重建脊柱序列，緩解臨床癥狀。后凸畸形常需要通過截骨手術矯正，目前具有代表性的截骨方法主要為SPO和PSO。SPO是通過V形切除傷椎后方關節突，借助前方椎間隙的張開，以椎體中柱為支點，閉合后柱而達到矯形目的。但該手術方式存在一定局限性，Arun等[13]研究報道單節段的SPO只能糾正約10°后凸Cobb角，若過多切除后方結構糾正后凸畸形達30°時，往往伴有前方結構的張開和前柱的延長，易造成前方大血管、胸腹腔損傷以及截骨面假關節的形成。隨著臨床醫師操作技術及器械的不斷提高，有學者對SPO進行改良，通過擴大截骨范圍（4～6個節段，每個節段只矯正后凸Cobb角約10°），聯合椎弓根螺釘提供矯正力，可取得較好療效[14]。PSO是通過椎弓根行椎體切除截骨，以椎體凹側壁為支點閉合截骨，可達到脊柱三柱截骨矯形的目的。該手術方式整個操作經椎弓根在椎體內進行，保留椎弓根的內壁和椎體后壁再最后切除，降低了損傷脊髓、神經根的風險，由于以前柱為支點，前縱韌帶作為鉸鏈，避免了前方大血管、胸腹腔器損傷可能。既往有研究證實，行單節段PSO可矯正36°的后凸畸形[15]。然而，根據患者個人的脊柱后凸畸形特點，權衡截骨術式的獲益及手術并發癥是臨床上值得深思的問題。本研究中，我們通過術前胸腰椎MRI檢查觀察傷椎信號是否改變來鑒別新鮮骨折及陳舊性骨折，通過多平面CT重建觀察傷椎與相鄰椎體之間有無骨化帶，以此選擇SPO或PSO術式。其中2例患者行SPO，3 例行PSO，術后患者神經功能及后凸畸形得到明顯改善。但是，1例患者術后出現切口深部感染，經術口清創、局部抗生素灌洗及靜脈滴注抗生素抗感染等對癥治療后切口愈合出院。
本研究中，我們認為過度椎體骨折塌陷是治療難點。當椎體過度塌陷，實施過伸位CT后椎體不能有效復位，同時存在上、下終板碎裂嚴重，上、下終板緊密貼合，終板之間的距離無法建立椎體成形工作管道，故難以實施椎體強化術。由于該類型骨折塌陷椎體的前、中柱存在不穩定，若行后路減壓、固定手術，遠期可能出現前柱塌陷、內固定物斷裂等。有學者建議行前路手術，可在直視下切除椎體及后凸骨折碎塊，重建前柱穩定性，避免對脊髓、神經的干擾，其效果優于后路手術[16]。然而，前路手術易引起胸腹部臟器損傷及功能障礙、血管損傷、大出血等多種并發癥，內科合并癥較多、骨質疏松嚴重的老年患者通常不能耐受此類手術。文獻報道[17]，有部分患者在前路手術后遠期仍可能需要進行后路固定手術。近年來已有學者通過一期后路行椎體切除、支撐重建、椎弓根螺釘內固定術治療重度骨質疏松性椎體骨折塌陷，在減少手術創傷的同時亦能達到減壓、矯形的目的[18]。但是，后路手術需要跨越脊髓、神經間接解除壓迫，術中損傷脊髓、神經的風險較高，可能需要長節段固定等缺陷不可忽視。本研究中，我們對Ⅲ類患者中2例該情況患者選擇行一期后路椎體次全切除、鈦網支撐重建、椎弓根螺釘固定術（根據患者骨密度值實施釘道強化）。術前通過多平面CT重建及MRI明確椎管占位側，若椎管占位側與患者臨床表現一致，術中從椎管占位側進行減壓，保留對側椎板及椎間關節來進行植骨融合。若椎管占位側與臨床表現不一致，或雙側椎管存在占位，或中央型椎管占位，我們選擇經雙側減壓根據術中情況切除一側神經根。但是，在Ⅲ類患者中，1例切口出現深部感染，經清創及閉式灌洗后切口順利愈合；1例出現術后血糖應激性增高，繼發酮癥酸中毒，經補液擴容、注射胰島素控制血糖等治療后血糖恢復穩定并順利出院。這說明采用高侵襲性術式存在較大風險，尤其是合并內科疾病的老年患者，其并發癥較多，臨床中應慎重選擇截骨或椎體切除術式。
綜上述，骨質疏松性重度椎體骨折塌陷是脊柱外科治療難點，臨床上應針對不同類型骨質疏松性重度椎體骨折塌陷實施個性化治療方案，有助于提高手術療效，降低手術風險及并發癥。由于本研究病例數較少，隨訪時間較短，仍需要大樣本量、長期隨訪研究進一步證實該分類治療方案的可行性及有效性。
骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是導致老年人群胸腰背部疼痛、活動受限的重要原因之一，早期通過臥床休息、口服藥物及佩戴支具等非手術治療能緩解局部癥狀、改善活動功能。但有部分患者在骨折椎體愈合前早期進行負重活動及未給予有效的制動措施，骨折椎體進一步壓縮，逐漸形成嚴重的椎體骨折塌陷，導致難治性胸腰背部疼痛、活動功能障礙、脊柱后凸畸形，甚至脊髓、神經受壓迫引起神經癥狀[1]。這類患者往往是脊柱外科治療的難點。目前，國內外學者對于骨質疏松性重度椎體骨折塌陷的治療方式選擇仍存在爭議，各種手術治療方式均存在一定的手術風險及并發癥[1-4]，如何有效實施適合患者個體的術式仍需要進一步探討。因此，有必要對有癥狀的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷進行分類治療。本研究通過回顧性分析2010年8月－2014年1月我院收治的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷患者資料，分析其臨床癥狀分類及治療方法，總結個性化治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①有臨床癥狀的胸椎或腰椎椎體重度骨折塌陷患者；②絕經后或老年骨質疏松患者，腰椎或髖部骨密度T值≤—2.5。排除標準：①脊柱原發性腫瘤、脊柱轉移瘤、結核、化膿性感染所致椎體壓縮骨折；②頸椎椎體壓縮骨折；③高能量損傷所致脊柱椎體骨折、脫位。2010年8月－2014年1月共42例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 骨質疏松性重度椎體骨折塌陷的定義及分類標準
入院時所有患者均完善腰椎或髖部骨密度檢查、X線片、CT及MRI檢查。患者骨密度T值為—?5.9～—2.5，平均—3.11。參考既往文獻，將椎體高度丟失達到或超過正常椎體的66.7%定義為重度椎體骨折塌陷[1]；椎體骨折塌陷程度測量方法：在脊柱側位X線片中，以患椎上、下位正常椎體的平均高度為參考值，塌陷高度（正常椎體高度與患椎高度差值）與正常椎體高度比值的百分數為塌陷程度。骨質疏松性重度椎體骨折塌陷主要表現為局部疼痛、活動受限及脊髓、神經壓迫癥狀。本研究綜合患者癥狀、體征及影像學資料對42例患者進行分類，Ⅰ類：局部疼痛伴活動受限，但無神經癥狀及明顯后凸畸形，23例；Ⅱ類：伴有輕度神經癥狀，后凸Cobb角≤30°，12例；Ⅲ類：伴有嚴重神經癥狀，后凸Cobb角>30°，7例。
1.3 一般資料
Ⅰ類：男8例，女15例；年齡59～87歲，平均72.3歲。病程2 d～7個月，平均59.0 d。責任椎體共25個節段，其中單節段21例：T4 1例，T5 2例，T6 2例，T7 1例，T8 2例，T10 1例，T11 2例，T12 2例，L1 6 例，L2 2例；雙節段2例：T11、L1 1例，L1、2 1例。其中6例表現為肋間神經支配區域放射痛，9例局部胸背疼痛，8例腰部疼痛。合并高血壓病16例，冠心病4例，2型糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。
Ⅱ類：均為女性患者；年齡66～80歲，平均73.3歲。病程7 d～1年，平均109.5 d。責任椎體共14個節段，其中單節段10例：T12 1例，L1 7例，L2 1 例，L4 1例；雙節段2例：L2、3 1例，L3、4 1例。7 例表現為股神經支配區域放射痛，5例下肢感覺麻木及髂腰肌、股四頭肌肌力減弱至4級，1例馬鞍區麻木、小便功能障礙。神經功能采用美國脊柱損傷協會（ASIA） 神經功能分級，D級5例，E級7例。合并高血壓病4例，冠心病5例，2型糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病1例。
Ⅲ類：男1例，女6例；年齡53～80歲，平均69.6歲。病程14 d～2年，平均187.7 d。責任椎體共7個節段，T12 3例，L1 3例，L2 1例。1例表現為股四頭肌肌力減弱至4級，6例下肢感覺麻木及髂腰肌、股四頭肌肌力減弱至3級，1例馬鞍區麻木、小便功能障礙。神經功能ASIA分級為C級5例，D級1例，E級1例。合并高血壓病7例，冠心病1例，2型糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病1例。
1.4 手術方法
Ⅰ類：術前采用過伸位CT分析病情，對17例骨折塌陷椎體終板完整及椎體內無假關節者行經皮椎體強化術，其中10例行經皮椎體成形術（percutaneous vertebraplasty，PVP），7例行經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）。6例骨折塌陷椎體終板不完整伴有椎體內假關節形成者，在過伸體位下行后路原位固定、責任椎體釘道強化術。
Ⅱ類：術前行CT、MRI檢查評估椎管占位、脊髓及神經受壓情況，針對責任椎體行后路局限性椎管減壓、釘道強化內固定術。
Ⅲ類：本類患者脊柱存在較大后凸畸形，且脊髓、神經壓迫癥狀嚴重，其中5例針對責任椎體行后路截骨矯形固定術；通過術前胸腰椎MRI檢查觀察傷椎信號是否改變來鑒別新鮮骨折及陳舊性骨折，通過多平面CT重建觀察傷椎與相鄰椎體之間有無骨化帶，以此選擇Smith-Petersen截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO）（2例） 或經椎弓根截骨術（pedical subtraction osteotomy，PSO）（3例）。若椎管占位側與臨床表現不一致，或雙側椎管存在占位，或中央型椎管占位，選擇經雙側椎板減壓（本組3 例）。此外，2例椎體過度塌陷，過伸位CT下不能復位，上、下終板碎裂嚴重，上、下終板之間的距離小于椎體成形工作管道，行一期后路椎體次全切除、前柱支撐重建術。
本研究所有實施開放手術患者均取自體髂骨進行融合。術后所有患者均接受藥物抗骨質疏松治療，佩戴支具至少3個月。
1.5 評價標準
術前、術后1周及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）及后凸Cobb角變化評價患者功能恢復情況，并記錄相關并發癥發生情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本研究所有患者均順利完成手術。Ⅲ類患者中1例切口出現深部感染，經清創及閉式灌洗后切口順利愈合；1例出現術后血糖應激性增高，繼發酮癥酸中毒，經補液擴容、注射胰島素控制血糖等治療后血糖恢復穩定。其余患者切口均Ⅰ期愈合，原內科疾病無復發或加重。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均11.6個月。17例患者神經功能獲得改善，其中術前ASIA C級恢復至D級3例、E級2例，術前D級恢復至E級4例，8例術前E級患者下肢放射痛、麻木等癥狀明顯減輕；2例術前D級患者術后仍存在小便功能障礙。13例（30.95%）出現無癥狀骨水泥滲漏，其中Ⅰ類7例，Ⅱ類4例，Ⅲ類2例，術后未予以特殊處理。Ⅲ類患者中1例患者于術后4個月因平地滑倒致手術相鄰節段椎體骨折，行椎體強化術后康復出院。隨訪期間，所有患者均未發生骨水泥脫落、內固定物松動等并發癥。見圖 1～5。所有患者術后1周及末次隨訪時的VAS評分、ODI及后凸Cobb角均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1周與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
Ⅰ類患者手術前后各時間點VAS評分、ODI及后凸Cobb角比較（n=23，
表2
Ⅱ類患者手術前后各時間點VAS評分、ODI及后凸Cobb角比較（n=12，
表3
Ⅲ類患者手術前后各時間點VAS評分、ODI及后凸Cobb角比較（n=7，
圖1
Ⅰ類患者，女，72歲，L2骨質疏松性重度椎體骨折塌陷，過伸體位下行PKP ?術前正側位X線片 ?術前MRI示L2椎體后壁完整，椎管內未見占位 ?術后3 d CT示L2椎體內骨水泥填充良好，椎體高度恢復 ?術后11個月正側位X線片示L2椎體高度維持良好 ? ?圖 2 Ⅰ類患者，女，83歲，L1骨質疏松性重度椎體骨折塌陷，過伸體位下行后路原位固定、責任椎體釘道強化術 ?術前側位X線片 ?術前過伸位CT矢狀位示L1上終板、椎體后壁破裂，未見骨折碎塊凸入椎管 ?術前MRI T2加權像矢狀位示L1椎體內高信號，未見明顯脊髓受壓 ?術后1周CT示L1椎體高度恢復 ?術后1年正側位X線片示L1椎體高度維持良好
Figure1.
A 72-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at L2 (type I),who underwent percutaneous kyphoplasty in?over-extending position ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?MRI before operation,showing?integrated posterior vertebral wall of L2 and no canal occupying ?CT imaging at 3 days after operation,showing good cement filling?in L2 vertebral body and recovery of vertebral height ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 11 months after operation,showing good maintenance of L2 vertebral height ? ?Fig. 2 An 83-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at L1 (type I),who underwent fixation in situ and posterior pedicle screw fixation strengthened with bone cement in?over-extending position ?Lateral X-ray film before operation ?Sagittal CT image in over-extending position before operation,showing rupture of superior endplate and posterior vertebral wall at L1,and no spinal canal stenosis ?Sagittal T2 weight MRI image before operation,showing high signal at L1 vertebral body and no obvious spinal cord compression ?CT image at 1 week after operation,showing height recovery of L1 vertebral body ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation,showing good maintenance of L1 vertebral height
圖2
Ⅱ類患者，女，79歲，L1骨質疏松性重度椎體骨折塌陷合并L2～4壓縮骨折，行后路局限性椎管減壓、釘道強化內固定術 ?、?術前CT矢狀位及MRI抑制像示L1椎體骨折塌陷嚴重合并L2～4壓縮骨折 ?術前CT及MRI橫斷面示L1平面椎管繼發性狹窄，脊髓受壓 ?術后1周MRI示L1椎體高度部分恢復，椎管內壓迫解除 ?術后2年正側位X線片未見L1～4椎體高度丟失
Figure2.
A 79-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at L1 and compression fracture at L2-4 (type II),who underwent local spinal decompression and internal fixation strengthened with bone cement ?,?Sagittal CT and MRI images before operation,?showing severe vertebral fracture and collapse at L1 and compression fracture at L2-4 ?Transverse CT and MRI images before operation,?showing secondary spinal canal stenosis and spinal cord compression at L1 ?MRI at 1 week after operation,showing recovery of vertebral height at L1 and spinal decompression ?Anteroposterior and lateral X-ray films of lumbar spine at 2 years after operation,showing no L1-4 vertebral height loss
圖3
Ⅲ類患者，女，68歲，L1骨質疏松性重度椎體骨折塌陷，行后路截骨矯形固定術 ?術前側位X線片示L1重度椎體骨折塌陷，后凸Cobb角約40° ?術前CT示椎管L1椎體后緣骨塊凸入椎管 ?術前MRI抑制像示L1平面椎管繼發性狹窄，硬膜囊受壓 ?術后1周CT示椎管內壓迫解除 ?術后3年正側位X線片示后凸矯形效果維持，局部后凸Cobb角約8.7° ? ?圖 5 Ⅲ類患者，女，79歲，T12骨質疏松性重度椎體骨折塌陷，行一期后路椎體次全切除、前柱支撐重建術 ?術前全脊柱側位X線片示T12椎體骨折塌陷，后凸Cobb角約43.7° ?術前CT示T12椎體上、下終板融合，椎管繼發狹窄 ?術前MRI示脊髓受壓 ?術后1周全脊柱側位X線片示后凸Cobb角約5° ?術后1年CT示鈦網支撐穩固，椎間減壓徹底，已骨性融合
Figure3.
A 68-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at L1 (type III),who underwent posterior osteotomy ?Lateral X-ray film before operation,showing severe vertebral fracture and collapse at L1,and kyphotic Cobb angle of 40° ?CT image before operation,showing spinal canal stenosis caused by bone fragments ?MRI image before operation,showing secondary spinal canal stenosis and dura compression at L1 ?CT image at 1 week after operation,showing dura decompression ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 3?years after operation,showing no loss of correction,and kyphotic Cobb angle of 8.7°? ?Fig. 5 A 79-year-old female patient with severe osteoporotic vertebral fracture and collapse at T12 (type III),who underwent one stage posterior approach of vertebral resection and reconstruction ?Lateral X-ray film of spine before operation,showing severe vertebral fracture and collapse at T12,and kyphotic Cobb angle of 43.7° ?CT image before operation,showing secondary spinal canal stenosis ?MRI image before operation,showing spinal cord compression ?Lateral X-ray film of spine at 1 week after operation,showing kyphotic Cobb angle of 5° ?CT image at 1 year after operation,showing stable titanium mesh,complete decompression,and bony fusion
3 討論
3.1 骨質疏松性重度椎體骨折塌陷的病因
隨著人口老齡化加劇，OVCF已成為老年人常見疾病，嚴重影響老年人的生活質量。目前多數OVCF患者早期通過非手術治療可取得較滿意療效，但非手術治療需要長期臥床，易導致褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、骨量丟失等并發癥，骨質疏松將進一步加重，椎體易發生再骨折，形成惡性循環。Cooper等[5]研究報道10%～30% OVCF患者經非手術治療后出現慢性疼痛、骨折椎體進行性塌陷、脊柱后凸畸形及神經功能障礙等。目前，骨質疏松性重度椎體骨折塌陷的原因尚不明確，既往研究[6-8]認為可能與以下因素有關：①椎體內骨折不愈合，椎體內出現假關節，椎體內缺血性壞死，椎體內出現真空征或液體征，如Kümmell病；②OVCF常由低能量損傷引起，發病初期患者癥狀不明顯，椎體內隱性骨折未被早期診斷，出現漏診，患者出現椎體骨折后未得到及時治療，或在骨折愈合期間過早負重及未經嚴格制動措施。對于伴有疼痛及神經功能障礙等癥狀的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷患者，通過非手術治療可能效果不佳；若行手術治療，考慮到這類患者多為老年人，骨質疏松嚴重，內科合并癥多，手術風險高，在手術方式選擇上需權衡手術適應證、手術風險及療效等多種因素，對于這類患者在治療方式選擇上仍存在爭議[1-4]。因此，有必要對有癥狀的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷進行分類，實施個性化治療，以提高手術療效，降低手術風險及并發癥。
3.2 有癥狀的骨質疏松性重度椎體骨折塌陷分類治療
3.2.1 Ⅰ類患者
PVP及PKP是近年來脊柱外科領域中興起的一種新型微創椎體強化術式，目前廣泛應用于經非手術治療無效的老年OVCF中。PVP及PKP具有早期止痛、防止椎體塌陷、部分矯正后凸畸形等作用，多數患者能取得滿意療效[9]。但是，由于重度骨折塌陷椎體無法建立理想的穿刺管道，穿刺過程中有可能造成周圍組織損傷，常被視為實施PVP和PKP的相對禁忌證[10]。近年來PVP和PKP技術已逐漸趨于成熟，手術器械及術中透視設備不斷改進和完善，手術醫師的操作技術也逐漸提高，國內外有學者嘗試應用PVP和PKP治療重度OVCF患者，并取得較好療效[1, 11]。本研究中Ⅰ類患者實施PVP和PKP的手術適應證主要為：①無神經壓迫癥狀及明顯后凸畸形者；②骨折椎體后壁、椎弓根完整者；③不能耐受開放手術者。在實施PVP或PKP前，可應用過伸位CT來判斷骨折椎體的可復位性及椎體內有無假關節[7]。可復位穩定型骨折塌陷椎體在過伸位CT中顯示椎體高度得到了部分恢復，椎體后壁、椎弓根完整，椎體終板破壞輕微，椎管內無占位，椎體內無假關節，對這類患者選擇實施PVP或PKP（本組17例）。可復位不穩定型骨折塌陷椎體在過伸位CT中椎體高度雖然得到了部分恢復，但椎體內骨折線走向多樣化，椎體后壁出現破裂，此時需要選擇后路原位固定、責任椎及釘道骨水泥強化術（本組6例）[7]。
3.2.2 Ⅱ類患者
合并神經癥狀的重度椎體骨折塌陷主要因椎體骨折后椎體后壁完整性遭到破壞，骨折碎塊進入椎管，導致繼發性椎管狹窄，刺激脊髓、神經等引起癥狀。這類患者通常需要進行減壓、固定手術治療。由于患者存在嚴重的骨質疏松，內固定物松脫、失效等在單純行椎管減壓內固定術中并不少見，骨水泥釘道強化內固定術具有恢復椎體力學強度、減少椎體高度再丟失、增加螺釘在椎體內把持力及防止螺釘松動等優點，已被生物力學研究證實[3]。本研究Ⅱ類患者的治療原則是椎管減壓、椎弓根螺釘固定骨水泥強化，以達到穩定脊柱的目的。其中有10例主要為骨折椎上、下緣骨折凸入椎管，手術原則是行椎管局限性開窗或半椎板減壓，解除脊髓、神經壓迫，同時盡可能保留骨性結構，以有助于椎板間植骨。在行椎管減壓的過程中，椎體仍處于不穩定狀態，在足夠復位力量的作用下，椎體高度仍可能恢復，根據骨折椎椎弓根的完整情況選擇PKP球囊擴張進行復位及強化，以有助于矯正后凸Cobb角及恢復骨折椎體高度，同時在骨折椎體植入椎弓根螺釘，以分擔連接棒及相鄰椎體的載荷應力及提高不同方向的穩定性[12]。
3.2.3 Ⅲ類患者
這類患者脊柱后凸畸形嚴重，除了神經壓迫癥狀外還表現為脊柱矢狀位失平衡，手術治療的最主要目的在于解除神經壓迫，糾正矢狀位失平衡狀態，矯正局部后凸畸形，重建脊柱序列，緩解臨床癥狀。后凸畸形常需要通過截骨手術矯正，目前具有代表性的截骨方法主要為SPO和PSO。SPO是通過V形切除傷椎后方關節突，借助前方椎間隙的張開，以椎體中柱為支點，閉合后柱而達到矯形目的。但該手術方式存在一定局限性，Arun等[13]研究報道單節段的SPO只能糾正約10°后凸Cobb角，若過多切除后方結構糾正后凸畸形達30°時，往往伴有前方結構的張開和前柱的延長，易造成前方大血管、胸腹腔損傷以及截骨面假關節的形成。隨著臨床醫師操作技術及器械的不斷提高，有學者對SPO進行改良，通過擴大截骨范圍（4～6個節段，每個節段只矯正后凸Cobb角約10°），聯合椎弓根螺釘提供矯正力，可取得較好療效[14]。PSO是通過椎弓根行椎體切除截骨，以椎體凹側壁為支點閉合截骨，可達到脊柱三柱截骨矯形的目的。該手術方式整個操作經椎弓根在椎體內進行，保留椎弓根的內壁和椎體后壁再最后切除，降低了損傷脊髓、神經根的風險，由于以前柱為支點，前縱韌帶作為鉸鏈，避免了前方大血管、胸腹腔器損傷可能。既往有研究證實，行單節段PSO可矯正36°的后凸畸形[15]。然而，根據患者個人的脊柱后凸畸形特點，權衡截骨術式的獲益及手術并發癥是臨床上值得深思的問題。本研究中，我們通過術前胸腰椎MRI檢查觀察傷椎信號是否改變來鑒別新鮮骨折及陳舊性骨折，通過多平面CT重建觀察傷椎與相鄰椎體之間有無骨化帶，以此選擇SPO或PSO術式。其中2例患者行SPO，3 例行PSO，術后患者神經功能及后凸畸形得到明顯改善。但是，1例患者術后出現切口深部感染，經術口清創、局部抗生素灌洗及靜脈滴注抗生素抗感染等對癥治療后切口愈合出院。
本研究中，我們認為過度椎體骨折塌陷是治療難點。當椎體過度塌陷，實施過伸位CT后椎體不能有效復位，同時存在上、下終板碎裂嚴重，上、下終板緊密貼合，終板之間的距離無法建立椎體成形工作管道，故難以實施椎體強化術。由于該類型骨折塌陷椎體的前、中柱存在不穩定，若行后路減壓、固定手術，遠期可能出現前柱塌陷、內固定物斷裂等。有學者建議行前路手術，可在直視下切除椎體及后凸骨折碎塊，重建前柱穩定性，避免對脊髓、神經的干擾，其效果優于后路手術[16]。然而，前路手術易引起胸腹部臟器損傷及功能障礙、血管損傷、大出血等多種并發癥，內科合并癥較多、骨質疏松嚴重的老年患者通常不能耐受此類手術。文獻報道[17]，有部分患者在前路手術后遠期仍可能需要進行后路固定手術。近年來已有學者通過一期后路行椎體切除、支撐重建、椎弓根螺釘內固定術治療重度骨質疏松性椎體骨折塌陷，在減少手術創傷的同時亦能達到減壓、矯形的目的[18]。但是，后路手術需要跨越脊髓、神經間接解除壓迫，術中損傷脊髓、神經的風險較高，可能需要長節段固定等缺陷不可忽視。本研究中，我們對Ⅲ類患者中2例該情況患者選擇行一期后路椎體次全切除、鈦網支撐重建、椎弓根螺釘固定術（根據患者骨密度值實施釘道強化）。術前通過多平面CT重建及MRI明確椎管占位側，若椎管占位側與患者臨床表現一致，術中從椎管占位側進行減壓，保留對側椎板及椎間關節來進行植骨融合。若椎管占位側與臨床表現不一致，或雙側椎管存在占位，或中央型椎管占位，我們選擇經雙側減壓根據術中情況切除一側神經根。但是，在Ⅲ類患者中，1例切口出現深部感染，經清創及閉式灌洗后切口順利愈合；1例出現術后血糖應激性增高，繼發酮癥酸中毒，經補液擴容、注射胰島素控制血糖等治療后血糖恢復穩定并順利出院。這說明采用高侵襲性術式存在較大風險，尤其是合并內科疾病的老年患者，其并發癥較多，臨床中應慎重選擇截骨或椎體切除術式。
綜上述，骨質疏松性重度椎體骨折塌陷是脊柱外科治療難點，臨床上應針對不同類型骨質疏松性重度椎體骨折塌陷實施個性化治療方案，有助于提高手術療效，降低手術風險及并發癥。由于本研究病例數較少，隨訪時間較短，仍需要大樣本量、長期隨訪研究進一步證實該分類治療方案的可行性及有效性。
