引用本文： 任鵬, 阿不來提·阿不拉, 程二林, 艾合買提江·玉素甫. 尺神經松解前置聯合手內在肌重建治療重度肘管綜合征. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 604-607. doi: 10.7507/1002-1892.20160122 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肘管綜合征主要表現為環、小指感覺障礙，環、小指無力，爪形畸形，骨間肌及拇收肌萎縮，手指內收及外展無力等癥狀。通過外科手術松解尺神經能夠取得良好療效[1-2]，但對于重度肘管綜合征引起的手內在肌重度萎縮，往往功能康復不佳[3-4]。2006年3月－2015年5月，我們采用肘部尺神經松解前置聯合手內在肌重建的方法治療22例（23側）重度肘管綜合征患者，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①病程>10個月；②手內在肌明顯萎縮；③小指展肌復合動作電位（abductor digiti minimi muscle-compound muscle action potential，ADM-CMAP）無法引出；④患者對手功能要求較高。
本組男15例，女7例；年齡45～60歲，平均55歲。左側3例，右側18例，雙側1例。病因：肘外翻12例，尺神經半脫位4例，骨性關節炎6例。病程10個月～3年，平均17個月。患者主要癥狀及體征為環、小指麻木、感覺減退或消失，環、小指爪形畸形，Tinel征陽性，手內在肌嚴重萎縮（++++），拇指指腹與示指側方捏力減弱，手部精細動作不靈活。根據Akahori分型[5-6]，4型14側，5型9側。
1.2 手術方法
帶血管蒂尺神經松解前置術：患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，于肘內側沿尺神經走行方向作切口，術中對Struther弓、內側肌間隔、肘管、指深屈肌腱膜進行探查。電子手術顯微鏡下解剖游離尺神經（長6～8 cm）及其伴行的尺側上副動脈和尺側返動脈背側支血管束，保護前臂內側皮神經分支和尺側腕屈肌肌支。鏡下觀察尺神經肘管段的血供及神經質地，如神經較硬，則在顯微鏡下將尺神經受壓部分外膜剪開，并保護伴行血管及神經營養支。然后游離切口內側皮瓣，將尺神經連同伴行血管松馳置于肘前筋膜下，縫合深筋膜及皮下組織數針，被動活動肘關節，檢查血管神經束無新的卡壓與滑脫。
手內在肌功能重建術：①拇指內收功能重建術：取中指近節指間關節掌側S形切口，長約3 cm，將指淺屈肌腱在止點處切斷，從手掌處切口抽出；于虎口區行S形切口，長約3 cm，顯露拇收肌并標記。將從手掌處切口抽出的指淺屈肌腱遠端通過皮下隧道，從虎口處切口中抽出。在合適張力下（拇指處于內收位）編織縫合。②環指指淺屈肌腱重建蚓狀肌功能：取環指近節指間關節掌側S形切口，長約3 cm，將指淺屈肌腱在止點處切斷，從手掌處切口抽出，分為2束，經手指蚓狀肌肌管，從環、小指橈側切口抽出，在手指掌指關節屈曲80～90°、指間關節完全伸直位，將移植的肌腱束與蚓狀肌止點及側腱束編織縫合。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后前臂石膏夾板固定腕及手于功能位，拇指處于內收位；固定4周后行手內在肌功能鍛煉。術后觀察患者環、小指麻木感，手內在肌肌萎縮及拇指內收功能恢復情況，以及爪形畸形改善情況，采用捏力計測量拇指指腹與示指側方捏力；采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]評價手功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。22例均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均14個月。術后1 d 10側環、小指麻木感明顯減輕；術后1個月12側麻木感完全消失，11側至術后1年2個月仍有輕度麻木感。末次隨訪時，1側手內在肌肌萎縮部分恢復（+++），22側仍無改善；17側爪形畸形有明顯改善，6側無改變；拇指指腹與示指側方捏力為（5.07±1.11）kg，較術前的（2.91±0.63）kg顯著改善，差異有統計學意義（t=—12.340，P=0.032）。末次隨訪時按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價手功能，本組優11側，良8側，可3側，差1側，優良率82.6%。見圖 1。
圖1
患者，男，52歲，肘外翻致右側重度肘管綜合征（Akahori 5型） ?術前 ?術中中指指淺屈肌腱轉移與拇收肌止點縫合 ?術中環指指淺屈肌腱轉移后，經蚓狀肌肌管與蚓狀肌止點及側腱束編織縫合 ?術后11個月爪形畸形明顯改善 ?術后11個月雙手對比 ?術后11個月功能位
Figure1.
A 52-year-old male patient with right severe cubital tunnel syndrome caused by cubitus valgus (Akahori type 5) ?Before operation ?Flexor digitorum profundus tendon of middle finger transfer and sutured with end point of adductor pollicis ?Flexor digitorum profundus tendon of ring finger transfer,weaving suture with end point of lumbercal and lateral tendon bundle through lumbercal tube ?Obvious improvement of claw deformity at 11 months after operation ?Comparison of both hands at 11 months after operation ?Functional position of hand at 11 months after operation
3 討論
肘管綜合征的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療方法有石膏制動、物理治療、局部注射激素類藥物等；手術方法有單純肘管切開術、尺神經松解前置術等，其中尺神經前置方式包括肌肉下前置、筋膜下前置[8]及皮下前置[9-10]。根據文獻報道[11-13]，前置方式對手術效果無明顯影響。對于重度肘管綜合征，保守治療效果不佳，應及早采用尺神經松解前置術[14-15]。尺神經松解前置術可徹底松解卡壓的尺神經，建立新的神經床，降低神經張力，改善神經血運，阻止尺神經損傷進一步加劇、惡化。隨著尺神經的再生、修復，患者小指、尺側半環指麻木不適癥狀消失[13]。本組10側術后1 d環、小指麻木感明顯減輕；術后1個月12側麻木感完全消失，11側至術后1年2個月仍有輕度麻木感。
對于未記錄到ADM-CMAP的重度肘管綜合征患者，手內在肌往往因失神經支配已發生嚴重萎縮和纖維化變性，即使行尺神經松解前置術后獲得神經支配，也無法恢復原有功能[16-17]。患者手部出現爪形畸形，手指抓物、捏物受限，常持物無力，嚴重影響日常生活。因此，臨床常采用各種肌腱轉移方法重建手內在肌功能。本組患者年齡相對較年輕，對手內在肌功能恢復要求較高，同時術前神經電生理未記錄到ADM-CMAP，手內在肌已發生嚴重萎縮和纖維化變性，拇指捏力下降，我們認為這些均是肌腱轉移重建手內在肌功能手術的適應證。
重度肘管綜合征的功能重建包括拇收肌的功能重建、示指外展功能的重建和環、小指畸形的矯正，而重建手內在肌功能的關鍵是提高拇指和示指的捏力[17-19]。捏力主要靠拇收肌和第1背側骨間肌產生，其主要捏力源于拇收肌的力量，因此重建拇收肌的肌力在重度肘管綜合征重建中尤為重要。對于輕度肘管綜合征，由于拇指掌指關節較穩定，通過拇長屈肌腱能夠代償部分拇收肌的功能，患者捏力下降不明顯，一般無需重建拇收肌的功能。目前有很多手術通過肌腱轉移方法來重建拇收肌功能，包括使用指屈肌、腕屈肌和指伸肌及肱橈肌提高拇指內收力量。我們認為選用中指或環指指淺屈肌腱轉移重建拇收肌的肌力，優勢在于提供動力的指淺屈肌腱能夠直接縫合于拇收肌止點，無需取肌腱移植。雖然犧牲了指淺屈肌腱，但未明顯削弱屈指力量。本組22例（23側）患者采用中指指淺屈肌腱轉移重建拇指內收功能，術后拇指指腹與示指側方捏力較術前明顯改善。因此，我們認為指淺屈肌腱轉移重建拇指內收功能是較好的手術方式，但需要更多病例證實。而進行環、小指畸形矯正的主要目標是恢復環、小指遠端指間關節屈曲，使掌指關節屈曲活動一體化，提高手指抓的力量。我們認為基于患者對手外形及功能的需要，矯正環、小指爪形畸形，改善環、小指主動屈、伸功能較為重要；同時本組患者均來自偏遠地區，希望一次手術能盡快改善癥狀及功能。因此，我們對肌肉萎縮嚴重的患者進行環、小指蚓狀肌功能重建，并獲較好療效。
目前，動力矯正爪形畸形在學術界存在廣泛爭議。我們認為，單純對重度肘管綜合征合并手內在肌及拇收肌萎縮行肘部尺神經松解，其感覺恢復較好，但手內在肌及拇收肌功能恢復不理想；而尺神經松解前置聯合手內在肌重建術治療重度肘管綜合征，可以較大程度改善手的功能。但本組研究樣本量少，且未進行分組對比研究，其確切療效尚有待大樣本對比研究進一步明確。
肘管綜合征主要表現為環、小指感覺障礙，環、小指無力，爪形畸形，骨間肌及拇收肌萎縮，手指內收及外展無力等癥狀。通過外科手術松解尺神經能夠取得良好療效[1-2]，但對于重度肘管綜合征引起的手內在肌重度萎縮，往往功能康復不佳[3-4]。2006年3月－2015年5月，我們采用肘部尺神經松解前置聯合手內在肌重建的方法治療22例（23側）重度肘管綜合征患者，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①病程>10個月；②手內在肌明顯萎縮；③小指展肌復合動作電位（abductor digiti minimi muscle-compound muscle action potential，ADM-CMAP）無法引出；④患者對手功能要求較高。
本組男15例，女7例；年齡45～60歲，平均55歲。左側3例，右側18例，雙側1例。病因：肘外翻12例，尺神經半脫位4例，骨性關節炎6例。病程10個月～3年，平均17個月。患者主要癥狀及體征為環、小指麻木、感覺減退或消失，環、小指爪形畸形，Tinel征陽性，手內在肌嚴重萎縮（++++），拇指指腹與示指側方捏力減弱，手部精細動作不靈活。根據Akahori分型[5-6]，4型14側，5型9側。
1.2 手術方法
帶血管蒂尺神經松解前置術：患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，于肘內側沿尺神經走行方向作切口，術中對Struther弓、內側肌間隔、肘管、指深屈肌腱膜進行探查。電子手術顯微鏡下解剖游離尺神經（長6～8 cm）及其伴行的尺側上副動脈和尺側返動脈背側支血管束，保護前臂內側皮神經分支和尺側腕屈肌肌支。鏡下觀察尺神經肘管段的血供及神經質地，如神經較硬，則在顯微鏡下將尺神經受壓部分外膜剪開，并保護伴行血管及神經營養支。然后游離切口內側皮瓣，將尺神經連同伴行血管松馳置于肘前筋膜下，縫合深筋膜及皮下組織數針，被動活動肘關節，檢查血管神經束無新的卡壓與滑脫。
手內在肌功能重建術：①拇指內收功能重建術：取中指近節指間關節掌側S形切口，長約3 cm，將指淺屈肌腱在止點處切斷，從手掌處切口抽出；于虎口區行S形切口，長約3 cm，顯露拇收肌并標記。將從手掌處切口抽出的指淺屈肌腱遠端通過皮下隧道，從虎口處切口中抽出。在合適張力下（拇指處于內收位）編織縫合。②環指指淺屈肌腱重建蚓狀肌功能：取環指近節指間關節掌側S形切口，長約3 cm，將指淺屈肌腱在止點處切斷，從手掌處切口抽出，分為2束，經手指蚓狀肌肌管，從環、小指橈側切口抽出，在手指掌指關節屈曲80～90°、指間關節完全伸直位，將移植的肌腱束與蚓狀肌止點及側腱束編織縫合。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后前臂石膏夾板固定腕及手于功能位，拇指處于內收位；固定4周后行手內在肌功能鍛煉。術后觀察患者環、小指麻木感，手內在肌肌萎縮及拇指內收功能恢復情況，以及爪形畸形改善情況，采用捏力計測量拇指指腹與示指側方捏力；采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]評價手功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。22例均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均14個月。術后1 d 10側環、小指麻木感明顯減輕；術后1個月12側麻木感完全消失，11側至術后1年2個月仍有輕度麻木感。末次隨訪時，1側手內在肌肌萎縮部分恢復（+++），22側仍無改善；17側爪形畸形有明顯改善，6側無改變；拇指指腹與示指側方捏力為（5.07±1.11）kg，較術前的（2.91±0.63）kg顯著改善，差異有統計學意義（t=—12.340，P=0.032）。末次隨訪時按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價手功能，本組優11側，良8側，可3側，差1側，優良率82.6%。見圖 1。
圖1
患者，男，52歲，肘外翻致右側重度肘管綜合征（Akahori 5型） ?術前 ?術中中指指淺屈肌腱轉移與拇收肌止點縫合 ?術中環指指淺屈肌腱轉移后，經蚓狀肌肌管與蚓狀肌止點及側腱束編織縫合 ?術后11個月爪形畸形明顯改善 ?術后11個月雙手對比 ?術后11個月功能位
Figure1.
A 52-year-old male patient with right severe cubital tunnel syndrome caused by cubitus valgus (Akahori type 5) ?Before operation ?Flexor digitorum profundus tendon of middle finger transfer and sutured with end point of adductor pollicis ?Flexor digitorum profundus tendon of ring finger transfer,weaving suture with end point of lumbercal and lateral tendon bundle through lumbercal tube ?Obvious improvement of claw deformity at 11 months after operation ?Comparison of both hands at 11 months after operation ?Functional position of hand at 11 months after operation
3 討論
肘管綜合征的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療方法有石膏制動、物理治療、局部注射激素類藥物等；手術方法有單純肘管切開術、尺神經松解前置術等，其中尺神經前置方式包括肌肉下前置、筋膜下前置[8]及皮下前置[9-10]。根據文獻報道[11-13]，前置方式對手術效果無明顯影響。對于重度肘管綜合征，保守治療效果不佳，應及早采用尺神經松解前置術[14-15]。尺神經松解前置術可徹底松解卡壓的尺神經，建立新的神經床，降低神經張力，改善神經血運，阻止尺神經損傷進一步加劇、惡化。隨著尺神經的再生、修復，患者小指、尺側半環指麻木不適癥狀消失[13]。本組10側術后1 d環、小指麻木感明顯減輕；術后1個月12側麻木感完全消失，11側至術后1年2個月仍有輕度麻木感。
對于未記錄到ADM-CMAP的重度肘管綜合征患者，手內在肌往往因失神經支配已發生嚴重萎縮和纖維化變性，即使行尺神經松解前置術后獲得神經支配，也無法恢復原有功能[16-17]。患者手部出現爪形畸形，手指抓物、捏物受限，常持物無力，嚴重影響日常生活。因此，臨床常采用各種肌腱轉移方法重建手內在肌功能。本組患者年齡相對較年輕，對手內在肌功能恢復要求較高，同時術前神經電生理未記錄到ADM-CMAP，手內在肌已發生嚴重萎縮和纖維化變性，拇指捏力下降，我們認為這些均是肌腱轉移重建手內在肌功能手術的適應證。
重度肘管綜合征的功能重建包括拇收肌的功能重建、示指外展功能的重建和環、小指畸形的矯正，而重建手內在肌功能的關鍵是提高拇指和示指的捏力[17-19]。捏力主要靠拇收肌和第1背側骨間肌產生，其主要捏力源于拇收肌的力量，因此重建拇收肌的肌力在重度肘管綜合征重建中尤為重要。對于輕度肘管綜合征，由于拇指掌指關節較穩定，通過拇長屈肌腱能夠代償部分拇收肌的功能，患者捏力下降不明顯，一般無需重建拇收肌的功能。目前有很多手術通過肌腱轉移方法來重建拇收肌功能，包括使用指屈肌、腕屈肌和指伸肌及肱橈肌提高拇指內收力量。我們認為選用中指或環指指淺屈肌腱轉移重建拇收肌的肌力，優勢在于提供動力的指淺屈肌腱能夠直接縫合于拇收肌止點，無需取肌腱移植。雖然犧牲了指淺屈肌腱，但未明顯削弱屈指力量。本組22例（23側）患者采用中指指淺屈肌腱轉移重建拇指內收功能，術后拇指指腹與示指側方捏力較術前明顯改善。因此，我們認為指淺屈肌腱轉移重建拇指內收功能是較好的手術方式，但需要更多病例證實。而進行環、小指畸形矯正的主要目標是恢復環、小指遠端指間關節屈曲，使掌指關節屈曲活動一體化，提高手指抓的力量。我們認為基于患者對手外形及功能的需要，矯正環、小指爪形畸形，改善環、小指主動屈、伸功能較為重要；同時本組患者均來自偏遠地區，希望一次手術能盡快改善癥狀及功能。因此，我們對肌肉萎縮嚴重的患者進行環、小指蚓狀肌功能重建，并獲較好療效。
目前，動力矯正爪形畸形在學術界存在廣泛爭議。我們認為，單純對重度肘管綜合征合并手內在肌及拇收肌萎縮行肘部尺神經松解，其感覺恢復較好，但手內在肌及拇收肌功能恢復不理想；而尺神經松解前置聯合手內在肌重建術治療重度肘管綜合征，可以較大程度改善手的功能。但本組研究樣本量少，且未進行分組對比研究，其確切療效尚有待大樣本對比研究進一步明確。
