引用本文： 周曉, 芮永軍, 薛明宇, 許亞軍, 強力. 帶部分拇長伸肌腱的尺側指背動脈嵌合皮瓣修復拇指Doyle Ⅲ型錘狀指. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 939-942. doi: 10.7507/1002-1892.20160190 復制
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拇指Doyle Ⅲ型錘狀指是指外傷導致的皮膚、皮下組織及指伸肌腱復合缺損，通常為電刨傷所致，臨床處理較棘手[1]。傳統治療方法為一期局部島狀皮瓣修復創面、二期肌腱移植修復，治療時間較長、費用較高，且術后拇指指間關節功能恢復欠佳。因拇指功能占手功能的50%，如何修復拇指缺損、重建功能對恢復患者手功能均有重要意義[2-5]。2013年6月－2015年4月，我們收治9例（9指）拇指Doyle Ⅲ型錘狀指患者，采用帶部分拇長伸肌腱的尺側指背動脈嵌合皮瓣一期修復創面、重建伸肌腱止點，供區以鼻咽窩穿支為蒂的V-Y接力皮瓣修復，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡15～65歲，平均36歲。均為電刨傷。左手6例，右手3例。受傷至手術時間3～8 h，平均5 h。患者均為拇指指間關節背側皮膚軟組織缺損，缺損范圍為2.0?cm×1.5?cm～2.3?cm×2.3 cm；創面均存在不同程度污染，伴局部挫傷失活組織。本組均伴拇指背側伸肌腱缺損，缺損長度0.5～1.5 cm，平均1.0 cm。
1.2 手術方法
根據創面形狀、大小以及拇指背側伸肌腱缺損情況，于拇指尺側指背以尺側指背動脈走行為軸線，在第1掌骨基底遠端設計以指背動脈供血的帶肌腱逆行島狀皮瓣（即尺側指背動脈嵌合皮瓣），拇長伸肌腱位于皮瓣中心，指背神經包含于皮瓣中，皮瓣面積較創面擴大約5%，皮瓣與創面間采用Z字線設計。同時，供區近端以鼻咽窩穿支為蒂設計V-Y接力皮瓣。
臂叢神經阻滯麻醉后，患者取仰臥位，上臂上氣囊止血帶后手術。首先徹底清創，去除壞死污染組織。按照皮瓣設計線切開指背側皮膚軟組織，將皮膚筋膜由指背向側方翻轉，在第1掌骨平面仔細尋找進入皮瓣的皮支及進入拇長伸肌腱的腱膜皮支；根據拇指背側伸肌腱缺損長度，切取合適長度拇長伸肌腱（切取肌腱長度為缺損肌腱的2倍，寬度為拇長伸肌腱寬度的1/3）。將指背神經近端切斷備用。帶拇長伸肌腱的尺側指背動脈嵌合皮瓣切取后，沿指背動脈神經走行切取指背神經周圍3～4?mm筋膜組織，分離至近節中段，皮瓣旋轉后覆蓋創面。本組嵌合皮瓣切取范圍3.0 cm×2.5 cm～3.5 cm×3.0?cm。采用1.0 mm克氏針斜向背伸位固定拇指末節指間關節，同時將切取的肌腱折疊后，一端在末節指骨基底用0.8 mm克氏針鉆孔、3-0肌腱縫線縫合固定，另一端與拇長伸肌腱斷端縫合固定。將皮瓣攜帶的指背神經與橈側指背神經縫合重建皮瓣感覺，皮瓣下放置引流片后縫合切口。
指背供區采用鼻咽窩穿支為蒂的V-Y接力皮瓣修復，于深筋膜層切取皮瓣并適當顯露游離鼻咽窩穿支，近端指背神經適當游離避免影響皮瓣推進。本組接力皮瓣切取范圍6.0?cm×3.0?cm～7.0?cm×3.5?cm。皮瓣向遠端V-Y推進修復供區創面。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、活血等對癥治療，注意觀察拇指皮瓣顏色、張力、溫度及毛細血管反應。拇指背伸位石膏托外固定6周，避免肌腱斷裂。術后2周拆線，6周后拔除克氏針，開始拇指關節主被動屈伸功能鍛煉。1個月后皮瓣成活穩定采用彈力指套加壓塑形。
2 結果
術后供、受區皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間4～12個月，平均6個月。皮瓣質地柔軟，外觀良好、蒂部無臃腫，顏色與周圍皮膚接近。術后6個月，7例嵌合皮瓣兩點辨別覺為10～12 mm，平均11 mm；接力皮瓣兩點辨別覺為12～14 mm，平均13 mm。拇指指間關節屈伸活動度為0～40°，對指、對掌功能正常[6]。見圖 1。
圖1
患者，男，54歲，右拇指Doyle Ⅲ型錘狀指????術前創面及尺側指背動脈嵌合皮瓣設計?? ??術中嵌合皮瓣切取????術中拇長伸肌腱固定及伸肌腱止點重建????術中供區創面及接力皮瓣設計????修復術后即刻????術后6個月外觀????術后6個月拇指背伸功能
Figure1.
A 54-year male patient with Doyle type III mallet finger of right thumb ????Preoperative wound and the dorsal artery chimeric flap design ?? ??Cutting chimeric flap during operation ????Hallucis longus tendon fixed and extensor tendon reconstruction during operation ???? Wound at the donor site and the design of relay flap ????At immediate after repair Appearance at 6?months after operation ????The thumb function of dorsal extension at 6 months after operation
3 討論
隨著顯微外科技術的發展，穿支皮瓣因供區損傷小以及受區外形與功能重建效果好在臨床上運用越來越廣泛。創傷、感染、腫瘤等因素造成的創面常伴肌（腱）及骨等組織缺損，采用單純穿支皮瓣修復難以達到滿意效果，而嵌合穿支皮瓣技術具有較大優勢。目前，臨床報道的嵌合皮瓣、嵌合骨皮瓣主要以知名血管為源血管進行游離移植，尤其是嵌合髂骨瓣、腓骨瓣、肩胛骨皮瓣以及肋骨皮瓣移植修復骨伴皮膚軟組織缺損較多。而以拇指動脈發出的單一穿支為蒂的指背皮瓣，其次級分支分別攜帶骨瓣、肌腱皮瓣所形成的穿支復合組織瓣臨床鮮見報道。這種復合組織瓣不同于以知名血管為源血管的嵌合皮瓣，我們稱其為穿支蒂嵌合組織瓣。既往我們對拇指指端伴指骨及皮膚軟組織缺損的患者，應用拇指指背動脈皮瓣及其次級分支血管攜帶第1掌骨瓣進行修復，取得良好效果[7]。
DoyleⅠ型錘狀指采用內固定伸肌腱止點修復后，可獲得較滿意外觀及功能[8-12]。而對于合并拇指伸肌腱及皮膚軟組織缺損者，臨床修復效果欠佳。為此，我們在臨床解剖學基礎上提出采用帶部分拇長伸肌腱的尺側指背動脈嵌合皮瓣修復Doyle Ⅲ型錘狀指，同時針對供區肌腱外露無法直接植皮修復，采用鼻咽窩穿支為蒂的V-Y推進皮瓣接力修復，達到手背創面直接線狀縫合的目的，臨床應用9例取得滿意效果。
我們認為該術式具有以下優點：①拇指尺側指背血管解剖恒定，位置較表淺，解剖游離較簡便，該皮瓣與拇指指端皮膚同源，且可攜帶指背神經以恢復感覺，故修復后手指外形與功能均較滿意；且拇指指背動脈非主干血管，切取后對拇指血運無明顯影響[13-14]。②攜帶含有血運部分伸肌腱的嵌合皮瓣，移植后血運豐富愈合快，同時以帶血運的肌腱腱膜重建止點避免了術后肌腱粘連，拇長伸肌腱切取1/3對肌腱本身影響小，術后可早期功能鍛煉，有利于拇指功能的恢復。③供區與受區為同側肢體，采用臂叢神經阻滯麻醉可一次完成手術，患者易接受。④帶腱膜的肌腱切取后，供區肌腱外露無法直接植皮修復，采用接力皮瓣推進修復達到線性愈合的目的，避免植皮產生的諸多缺點[15]。但供區位于指背，術后瘢痕影響手部外觀是該術式不足之處。同時拇長伸肌腱切取范圍有限，我們認為切取范圍一般控制在肌腱橫徑1/3以內，以免因切取肌腱過多導致斷裂發生，術中通過折疊肌腱能滿足復合組織缺損修復的要求。
手術操作要點：①術前局部檢查拇指尺側指背皮膚有無挫傷，皮瓣切取時先切開背側皮膚軟組織；在指側方沿指背神經暴露指背動脈和皮支、肌腱支，以保證嵌合皮瓣有皮支及肌腱支，保證其良好血供。②切取帶血運的肌腱腱膜時應注意保護肌腱皮支，避免肌腱皮支損傷及肌腱與皮瓣的分離。③該嵌合皮瓣是以指背動脈、神經軸線營養，故應銳性切取指背動脈、神經及兩側4～5 mm筋膜組織，同時保證不分離指背神經與筋膜。④關于肌腱止點的重建我們采用末節基底打孔后肌腱縫線縫合固定；同時設計的皮瓣較缺損面積適當擴大5%，以免皮瓣腫脹影響血供，受區皮瓣縫合不宜過密，早期皮瓣下放置引流皮片，防止發生靜脈危象。
拇指Doyle Ⅲ型錘狀指是指外傷導致的皮膚、皮下組織及指伸肌腱復合缺損，通常為電刨傷所致，臨床處理較棘手[1]。傳統治療方法為一期局部島狀皮瓣修復創面、二期肌腱移植修復，治療時間較長、費用較高，且術后拇指指間關節功能恢復欠佳。因拇指功能占手功能的50%，如何修復拇指缺損、重建功能對恢復患者手功能均有重要意義[2-5]。2013年6月－2015年4月，我們收治9例（9指）拇指Doyle Ⅲ型錘狀指患者，采用帶部分拇長伸肌腱的尺側指背動脈嵌合皮瓣一期修復創面、重建伸肌腱止點，供區以鼻咽窩穿支為蒂的V-Y接力皮瓣修復，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡15～65歲，平均36歲。均為電刨傷。左手6例，右手3例。受傷至手術時間3～8 h，平均5 h。患者均為拇指指間關節背側皮膚軟組織缺損，缺損范圍為2.0?cm×1.5?cm～2.3?cm×2.3 cm；創面均存在不同程度污染，伴局部挫傷失活組織。本組均伴拇指背側伸肌腱缺損，缺損長度0.5～1.5 cm，平均1.0 cm。
1.2 手術方法
根據創面形狀、大小以及拇指背側伸肌腱缺損情況，于拇指尺側指背以尺側指背動脈走行為軸線，在第1掌骨基底遠端設計以指背動脈供血的帶肌腱逆行島狀皮瓣（即尺側指背動脈嵌合皮瓣），拇長伸肌腱位于皮瓣中心，指背神經包含于皮瓣中，皮瓣面積較創面擴大約5%，皮瓣與創面間采用Z字線設計。同時，供區近端以鼻咽窩穿支為蒂設計V-Y接力皮瓣。
臂叢神經阻滯麻醉后，患者取仰臥位，上臂上氣囊止血帶后手術。首先徹底清創，去除壞死污染組織。按照皮瓣設計線切開指背側皮膚軟組織，將皮膚筋膜由指背向側方翻轉，在第1掌骨平面仔細尋找進入皮瓣的皮支及進入拇長伸肌腱的腱膜皮支；根據拇指背側伸肌腱缺損長度，切取合適長度拇長伸肌腱（切取肌腱長度為缺損肌腱的2倍，寬度為拇長伸肌腱寬度的1/3）。將指背神經近端切斷備用。帶拇長伸肌腱的尺側指背動脈嵌合皮瓣切取后，沿指背動脈神經走行切取指背神經周圍3～4?mm筋膜組織，分離至近節中段，皮瓣旋轉后覆蓋創面。本組嵌合皮瓣切取范圍3.0 cm×2.5 cm～3.5 cm×3.0?cm。采用1.0 mm克氏針斜向背伸位固定拇指末節指間關節，同時將切取的肌腱折疊后，一端在末節指骨基底用0.8 mm克氏針鉆孔、3-0肌腱縫線縫合固定，另一端與拇長伸肌腱斷端縫合固定。將皮瓣攜帶的指背神經與橈側指背神經縫合重建皮瓣感覺，皮瓣下放置引流片后縫合切口。
指背供區采用鼻咽窩穿支為蒂的V-Y接力皮瓣修復，于深筋膜層切取皮瓣并適當顯露游離鼻咽窩穿支，近端指背神經適當游離避免影響皮瓣推進。本組接力皮瓣切取范圍6.0?cm×3.0?cm～7.0?cm×3.5?cm。皮瓣向遠端V-Y推進修復供區創面。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、活血等對癥治療，注意觀察拇指皮瓣顏色、張力、溫度及毛細血管反應。拇指背伸位石膏托外固定6周，避免肌腱斷裂。術后2周拆線，6周后拔除克氏針，開始拇指關節主被動屈伸功能鍛煉。1個月后皮瓣成活穩定采用彈力指套加壓塑形。
2 結果
術后供、受區皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間4～12個月，平均6個月。皮瓣質地柔軟，外觀良好、蒂部無臃腫，顏色與周圍皮膚接近。術后6個月，7例嵌合皮瓣兩點辨別覺為10～12 mm，平均11 mm；接力皮瓣兩點辨別覺為12～14 mm，平均13 mm。拇指指間關節屈伸活動度為0～40°，對指、對掌功能正常[6]。見圖 1。
圖1
患者，男，54歲，右拇指Doyle Ⅲ型錘狀指????術前創面及尺側指背動脈嵌合皮瓣設計?? ??術中嵌合皮瓣切取????術中拇長伸肌腱固定及伸肌腱止點重建????術中供區創面及接力皮瓣設計????修復術后即刻????術后6個月外觀????術后6個月拇指背伸功能
Figure1.
A 54-year male patient with Doyle type III mallet finger of right thumb ????Preoperative wound and the dorsal artery chimeric flap design ?? ??Cutting chimeric flap during operation ????Hallucis longus tendon fixed and extensor tendon reconstruction during operation ???? Wound at the donor site and the design of relay flap ????At immediate after repair Appearance at 6?months after operation ????The thumb function of dorsal extension at 6 months after operation
3 討論
隨著顯微外科技術的發展，穿支皮瓣因供區損傷小以及受區外形與功能重建效果好在臨床上運用越來越廣泛。創傷、感染、腫瘤等因素造成的創面常伴肌（腱）及骨等組織缺損，采用單純穿支皮瓣修復難以達到滿意效果，而嵌合穿支皮瓣技術具有較大優勢。目前，臨床報道的嵌合皮瓣、嵌合骨皮瓣主要以知名血管為源血管進行游離移植，尤其是嵌合髂骨瓣、腓骨瓣、肩胛骨皮瓣以及肋骨皮瓣移植修復骨伴皮膚軟組織缺損較多。而以拇指動脈發出的單一穿支為蒂的指背皮瓣，其次級分支分別攜帶骨瓣、肌腱皮瓣所形成的穿支復合組織瓣臨床鮮見報道。這種復合組織瓣不同于以知名血管為源血管的嵌合皮瓣，我們稱其為穿支蒂嵌合組織瓣。既往我們對拇指指端伴指骨及皮膚軟組織缺損的患者，應用拇指指背動脈皮瓣及其次級分支血管攜帶第1掌骨瓣進行修復，取得良好效果[7]。
DoyleⅠ型錘狀指采用內固定伸肌腱止點修復后，可獲得較滿意外觀及功能[8-12]。而對于合并拇指伸肌腱及皮膚軟組織缺損者，臨床修復效果欠佳。為此，我們在臨床解剖學基礎上提出采用帶部分拇長伸肌腱的尺側指背動脈嵌合皮瓣修復Doyle Ⅲ型錘狀指，同時針對供區肌腱外露無法直接植皮修復，采用鼻咽窩穿支為蒂的V-Y推進皮瓣接力修復，達到手背創面直接線狀縫合的目的，臨床應用9例取得滿意效果。
我們認為該術式具有以下優點：①拇指尺側指背血管解剖恒定，位置較表淺，解剖游離較簡便，該皮瓣與拇指指端皮膚同源，且可攜帶指背神經以恢復感覺，故修復后手指外形與功能均較滿意；且拇指指背動脈非主干血管，切取后對拇指血運無明顯影響[13-14]。②攜帶含有血運部分伸肌腱的嵌合皮瓣，移植后血運豐富愈合快，同時以帶血運的肌腱腱膜重建止點避免了術后肌腱粘連，拇長伸肌腱切取1/3對肌腱本身影響小，術后可早期功能鍛煉，有利于拇指功能的恢復。③供區與受區為同側肢體，采用臂叢神經阻滯麻醉可一次完成手術，患者易接受。④帶腱膜的肌腱切取后，供區肌腱外露無法直接植皮修復，采用接力皮瓣推進修復達到線性愈合的目的，避免植皮產生的諸多缺點[15]。但供區位于指背，術后瘢痕影響手部外觀是該術式不足之處。同時拇長伸肌腱切取范圍有限，我們認為切取范圍一般控制在肌腱橫徑1/3以內，以免因切取肌腱過多導致斷裂發生，術中通過折疊肌腱能滿足復合組織缺損修復的要求。
手術操作要點：①術前局部檢查拇指尺側指背皮膚有無挫傷，皮瓣切取時先切開背側皮膚軟組織；在指側方沿指背神經暴露指背動脈和皮支、肌腱支，以保證嵌合皮瓣有皮支及肌腱支，保證其良好血供。②切取帶血運的肌腱腱膜時應注意保護肌腱皮支，避免肌腱皮支損傷及肌腱與皮瓣的分離。③該嵌合皮瓣是以指背動脈、神經軸線營養，故應銳性切取指背動脈、神經及兩側4～5 mm筋膜組織，同時保證不分離指背神經與筋膜。④關于肌腱止點的重建我們采用末節基底打孔后肌腱縫線縫合固定；同時設計的皮瓣較缺損面積適當擴大5%，以免皮瓣腫脹影響血供，受區皮瓣縫合不宜過密，早期皮瓣下放置引流皮片，防止發生靜脈危象。
