引用本文： 趙云宏, 楊毅, 李彪, 楊柳, 陸秋安, 龔躍昆, 楊佳, 張正學. 生物型人工全髖關節置換術治療Crowe Ⅲ型成人髖關節發育不良的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 947-950. doi: 10.7507/1002-1892.20160192 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
成人髖關節發育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是因髖臼發育缺陷造成髖臼對股骨頭覆蓋不良，導致長期生物力學異常，逐漸出現股骨頭半脫位、負重區軟骨退變及股骨頭局灶性壞死、嚴重骨關節炎。研究表明，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）可有效治療成人DDH[1-2]，但對醫師THA技術要求高[3]。CroweⅢ型DDH因其髖關節未完全脫位，存在髖臼直徑增大、變淺，呈扁平狀，股骨頭向外上方移位及下肢短縮等解剖結構異常，關節置換時特別在髖臼重建、股骨側處理等方面存在一定難度。2013年9月－2015年9月，我們收治50例（51髖）CroweⅢ型DDH患者，采用生物型THA治療后，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男20例（20髖），女30例（31髖）；年齡19～55歲，平均39歲。左髖34例、右髖15例，雙髖1例。患者均伴明顯跛行步態，患側髖關節疼痛明顯，其中43例活動嚴重受限。臨床癥狀出現至入院就診時間為10～47個月，平均26個月。入院檢查：患髖“4”字征、Trendenleburg征均呈陽性，髖關節Harris評分為（38.9±7.1）分；其中45例患側股四頭肌較健側萎縮。常規攝骨盆及雙下肢全長X線片，測量顯示單髖患者雙下肢長度相差2.5～4.0?cm，平均3.3 cm；髖關節呈半脫位，髖臼及股骨頭發育不良，股骨頭位于髖臼外上方，呈骨關節炎改變，髖臼直徑增大、深度變淺，呈扁平狀。CT檢查示髖臼發育淺平，在髖臼卵圓窩頂點水平測量髖臼前壁厚度為1.1～1.6 cm，平均1.3 cm；后壁厚度為1.8～2.6?cm，平均2.1 cm；前后徑為2.5～3.3 cm，平均2.8 cm。
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取健側臥位。作髖后外側切口，長9～13?cm，平均11 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離顯露關節囊；采用電刀切開關節囊，見本組患者髖臼均發育不良，股骨頭外形不完整，存在不同程度磨損，局部軟骨面不同程度缺失，脫出股骨頭。盡量緊貼小轉子截斷股骨頸，取出股骨頭；徹底清除髖臼盂唇贅生物，以髖臼橫韌帶作為標志，確定真臼下緣，同時徹底清除真臼內增生的纖維韌帶組織。使用髖臼銼自小號開始依次打磨真臼，磨去軟骨至顯露松質骨并呈點狀出血。將髖臼試模置于髖臼，其中28例（28髖）宿主骨覆蓋面積低于30%～40%，輔以自體股骨頭制作骨塊行結構性植骨，用2枚空心螺釘將骨塊固定于髖臼外上方。再次用髖臼銼打磨髖臼，使打磨后的髖臼表面光滑完整。最后髖臼銼壓實骨質擴大髖臼。待試模穩定后以前傾角20°、外展角40°植入相應大小髖臼假體，其中30例（30髖）放置聚乙烯內襯、20例（21髖）放置陶瓷內襯。股骨近端開槽，用髓腔擴大器依次擴大髓腔，植入相應大小股骨假體，選用相應大小陶瓷頭后復位髖關節。髖關節屈曲、內收、內旋并牽拉患肢，明確患肢活動可、股骨頭未脫出，雙下肢等長。徹底沖洗切口，關節腔內放入硅膠引流管，縫合關節囊，關閉切口。本組均未進行股骨轉子下截骨處理。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成；72 h內拔除引流管，囑患者開始下床活動，避免由于長期臥床引起的一系列并發癥；扶雙拐行走3個月，之后逐漸負重行走。術后3、6個月及之后每年隨訪1次。復查X線片，觀察假體位置并測量雙下肢長度。采用Harris評分評價患者髖關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無髖關節脫位發生。2例（2髖）出現股神經牽拉麻木疼痛，給予營養神經治療6個月后恢復；7例（7髖）出現患肢腫脹，行雙下肢血管超聲檢查提示患肢肌間靜脈血栓形成，經抗凝治療7 d后肌間靜脈血栓消失。50例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。患者跛行步態均明顯改善；4例（5髖）髖關節疼痛較術前明顯緩解，46例（46髖）髖關節無疼痛；患者均恢復日常工作。患髖“4”字征、Trendenleburg征均為陰性。末次隨訪，髖關節Harris評分為（91.2±2.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=—79.77，P=0.00）。X線片復查示，髖關節外上方結構性植骨均在術后3～6個月達骨性愈合，平均5個月；隨訪期間假體均無松動、下沉；末次隨訪時，單髖患者雙下肢長度相差0～1 cm，平均0.4 cm，視為雙下肢等長。見圖 1。
圖1
患者，男，20歲，右髖CroweⅢ型DDH X線片????術前????術后15?d示髖臼重建于真臼內，假體位置良好????術后6個月示假體位置良好，植骨愈合????術后2年示假體位置良好，無松動、下沉
Figure1.
X-ray films of a 20-year-old male patient with Crowe type III DDH of the right hip ???? Before operation ????Reconstructed acetabulum in the true acetabulum, and good position of prosthesis at 15 days after operation ????Good prosthesis position and bone graft healing at 6 months after operation ???? Good prosthesis position, and no loosening or sinking at 2 years after operation
3 討論
3.1 髖臼重建
DDH患者真臼淺、小、外上方存在骨缺損，股骨頭呈外上方脫位。目前，THA中主張在真臼行髖臼重建，以獲得良好的初始穩定性及生物力學平衡，減少假體磨損；髖臼假體放置困難時可考慮高位重建[4-9]。本組髖臼假體均安放于真臼內。如髖臼外上方骨缺損，存在假體骨覆蓋不良，術后易發生假體松動。為解決這一問題，可采用髖臼假體內移、選擇小號髖臼假體或股骨頭結構性植骨。我們認為股骨頭結構性植骨療效優于髖臼假體內移及選擇小號髖臼假體。因為髖臼假體內移會使髖臼內側壁骨量減少，甚至發生骨折或穿孔，為翻修帶來困難；而小號髖臼假體必須保證有效的假體內襯厚度，所以假體外徑不能小于40 mm，也限制了其應用范圍。自體股骨頭結構性植骨能增加髖臼骨量，避免了髖臼假體內移及選擇小號髖臼假體方法的缺點。但自體股骨頭結構性植骨也存在植骨塊吸收、移位、不愈合及斷釘風險，最終導致髖臼假體松動。Ito等[10]認為置換術后早期存在植骨塊吸收情況，因此不推薦THA術中采用結構性植骨。但Kobayashi等[11]采用結構性植骨對30例DDH患者實施THA，經19年隨訪發現植骨塊均愈合，無假體松動出現。本組28例（28髖）宿主骨覆蓋髖臼假體外側面積低于30%～40%，均行自體股骨頭結構性植骨來重建髖臼，術后獲得骨性愈合，隨訪期間未出現骨塊松動引發的置換失敗。故我們認為CroweⅢ型DDH患者THA術中髖臼重建時，結構性植骨是目前可供選擇的較好方法。
3.2 髖關節假體選擇
Lee等（1997）采用骨水泥型臼杯對DDH患者行THA，雖早期效果滿意，但隨著時間延長，因臼杯松動所致的關節翻修比例明顯上升。Hartofilakidis等[12]應用髖臼內陷成型術及生物型THA治療47例DDH患者，經平均13.4年隨訪，假體翻修率僅為8.5%，聚乙烯襯墊磨損平均每年0.107 mm，療效均優于骨水泥型THA患者。有研究提出，對于骨質量佳且60歲以下患者，盡量使用生物型假體，若不能產生有效匹配，亦可使用骨水泥型假體，因兩者置換術后療效無顯著差異[3]。我們認為對于DDH患者，生物型THA效果優于骨水泥型THA。其原因為需行THA治療的DDH患者年齡一般小于60歲，骨量豐富，生物型髖關節假體表面處理及目前使用的骨小梁金屬杯，更有利于骨長入[13]，能延長術后翻修時間。因此本組均選擇生物型THA，隨訪期間假體無松動、下沉，且髖關節Harris評分較術前顯著提高。
3.3 股骨側處理及肢體延長
雖然股骨轉子間截骨不僅能增加髖臼和股骨顯露范圍，也便于術中軟組織松解，旋轉中心下移，下肢長度及外展肌力調整[14]。但臨床研究表明，THA中采用股骨轉子下截骨效果欠佳，截骨面骨不連發生率為8%～29%[15-16]。Krych等[17]觀察了28例THA術中行股骨轉子下截骨患者，發現2例出現截骨面不愈合，1例股骨假體松動。因此本組均未作股骨轉子下截骨，采用緊貼小轉子截骨延長肢體，然而因髖臼重建于真臼內導致股骨復位困難，強行復位可能出現股神經、坐骨神經牽拉麻痹。Hasegawa等[1]對20例DDH患者行THA，其中15例行股骨轉子下截骨，均未出現神經癥狀；其余5例未行截骨患者中，1例因患肢延長5.4 cm而出現坐骨神經一過性損傷。因此他們建議所有延長超過4 cm的患者應行股骨轉子下截骨術。Yan等[18]對28例未行股骨轉子下截骨的DDH患者研究發現，9例下肢延長超過4 cm患者中，4例術后出現小腿麻木等神經癥狀，但均于1個月后恢復正常。一般認為大神經可耐受的一次骨性延長極限為4 cm，股神經比坐骨神經在髖周行程更短，延展性更差，更容易損傷。本組3例出現股神經牽拉麻痹患者，但經營養神經治療6個月后恢復。術后單髖患者肢體長度相差0～1?cm，患肢短縮獲得滿意糾正。因此我們認為，對于患肢短縮小于4 cm的患者，處理股骨側時盡量避免股骨轉子下截骨，選擇緊貼小轉子截骨，雖然存在神經牽拉麻痹的風險，但術后多能恢復，肢體延長也能達到滿意結果。
綜上述，生物型THA治療CroweⅢ型成人DDH可獲得早期滿意療效。但本組患者年齡和活動量存在較大差異，隨訪時間相對較短，遠期效果有待進一步觀察。
成人髖關節發育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是因髖臼發育缺陷造成髖臼對股骨頭覆蓋不良，導致長期生物力學異常，逐漸出現股骨頭半脫位、負重區軟骨退變及股骨頭局灶性壞死、嚴重骨關節炎。研究表明，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）可有效治療成人DDH[1-2]，但對醫師THA技術要求高[3]。CroweⅢ型DDH因其髖關節未完全脫位，存在髖臼直徑增大、變淺，呈扁平狀，股骨頭向外上方移位及下肢短縮等解剖結構異常，關節置換時特別在髖臼重建、股骨側處理等方面存在一定難度。2013年9月－2015年9月，我們收治50例（51髖）CroweⅢ型DDH患者，采用生物型THA治療后，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男20例（20髖），女30例（31髖）；年齡19～55歲，平均39歲。左髖34例、右髖15例，雙髖1例。患者均伴明顯跛行步態，患側髖關節疼痛明顯，其中43例活動嚴重受限。臨床癥狀出現至入院就診時間為10～47個月，平均26個月。入院檢查：患髖“4”字征、Trendenleburg征均呈陽性，髖關節Harris評分為（38.9±7.1）分；其中45例患側股四頭肌較健側萎縮。常規攝骨盆及雙下肢全長X線片，測量顯示單髖患者雙下肢長度相差2.5～4.0?cm，平均3.3 cm；髖關節呈半脫位，髖臼及股骨頭發育不良，股骨頭位于髖臼外上方，呈骨關節炎改變，髖臼直徑增大、深度變淺，呈扁平狀。CT檢查示髖臼發育淺平，在髖臼卵圓窩頂點水平測量髖臼前壁厚度為1.1～1.6 cm，平均1.3 cm；后壁厚度為1.8～2.6?cm，平均2.1 cm；前后徑為2.5～3.3 cm，平均2.8 cm。
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取健側臥位。作髖后外側切口，長9～13?cm，平均11 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離顯露關節囊；采用電刀切開關節囊，見本組患者髖臼均發育不良，股骨頭外形不完整，存在不同程度磨損，局部軟骨面不同程度缺失，脫出股骨頭。盡量緊貼小轉子截斷股骨頸，取出股骨頭；徹底清除髖臼盂唇贅生物，以髖臼橫韌帶作為標志，確定真臼下緣，同時徹底清除真臼內增生的纖維韌帶組織。使用髖臼銼自小號開始依次打磨真臼，磨去軟骨至顯露松質骨并呈點狀出血。將髖臼試模置于髖臼，其中28例（28髖）宿主骨覆蓋面積低于30%～40%，輔以自體股骨頭制作骨塊行結構性植骨，用2枚空心螺釘將骨塊固定于髖臼外上方。再次用髖臼銼打磨髖臼，使打磨后的髖臼表面光滑完整。最后髖臼銼壓實骨質擴大髖臼。待試模穩定后以前傾角20°、外展角40°植入相應大小髖臼假體，其中30例（30髖）放置聚乙烯內襯、20例（21髖）放置陶瓷內襯。股骨近端開槽，用髓腔擴大器依次擴大髓腔，植入相應大小股骨假體，選用相應大小陶瓷頭后復位髖關節。髖關節屈曲、內收、內旋并牽拉患肢，明確患肢活動可、股骨頭未脫出，雙下肢等長。徹底沖洗切口，關節腔內放入硅膠引流管，縫合關節囊，關閉切口。本組均未進行股骨轉子下截骨處理。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成；72 h內拔除引流管，囑患者開始下床活動，避免由于長期臥床引起的一系列并發癥；扶雙拐行走3個月，之后逐漸負重行走。術后3、6個月及之后每年隨訪1次。復查X線片，觀察假體位置并測量雙下肢長度。采用Harris評分評價患者髖關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無髖關節脫位發生。2例（2髖）出現股神經牽拉麻木疼痛，給予營養神經治療6個月后恢復；7例（7髖）出現患肢腫脹，行雙下肢血管超聲檢查提示患肢肌間靜脈血栓形成，經抗凝治療7 d后肌間靜脈血栓消失。50例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。患者跛行步態均明顯改善；4例（5髖）髖關節疼痛較術前明顯緩解，46例（46髖）髖關節無疼痛；患者均恢復日常工作。患髖“4”字征、Trendenleburg征均為陰性。末次隨訪，髖關節Harris評分為（91.2±2.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=—79.77，P=0.00）。X線片復查示，髖關節外上方結構性植骨均在術后3～6個月達骨性愈合，平均5個月；隨訪期間假體均無松動、下沉；末次隨訪時，單髖患者雙下肢長度相差0～1 cm，平均0.4 cm，視為雙下肢等長。見圖 1。
圖1
患者，男，20歲，右髖CroweⅢ型DDH X線片????術前????術后15?d示髖臼重建于真臼內，假體位置良好????術后6個月示假體位置良好，植骨愈合????術后2年示假體位置良好，無松動、下沉
Figure1.
X-ray films of a 20-year-old male patient with Crowe type III DDH of the right hip ???? Before operation ????Reconstructed acetabulum in the true acetabulum, and good position of prosthesis at 15 days after operation ????Good prosthesis position and bone graft healing at 6 months after operation ???? Good prosthesis position, and no loosening or sinking at 2 years after operation
3 討論
3.1 髖臼重建
DDH患者真臼淺、小、外上方存在骨缺損，股骨頭呈外上方脫位。目前，THA中主張在真臼行髖臼重建，以獲得良好的初始穩定性及生物力學平衡，減少假體磨損；髖臼假體放置困難時可考慮高位重建[4-9]。本組髖臼假體均安放于真臼內。如髖臼外上方骨缺損，存在假體骨覆蓋不良，術后易發生假體松動。為解決這一問題，可采用髖臼假體內移、選擇小號髖臼假體或股骨頭結構性植骨。我們認為股骨頭結構性植骨療效優于髖臼假體內移及選擇小號髖臼假體。因為髖臼假體內移會使髖臼內側壁骨量減少，甚至發生骨折或穿孔，為翻修帶來困難；而小號髖臼假體必須保證有效的假體內襯厚度，所以假體外徑不能小于40 mm，也限制了其應用范圍。自體股骨頭結構性植骨能增加髖臼骨量，避免了髖臼假體內移及選擇小號髖臼假體方法的缺點。但自體股骨頭結構性植骨也存在植骨塊吸收、移位、不愈合及斷釘風險，最終導致髖臼假體松動。Ito等[10]認為置換術后早期存在植骨塊吸收情況，因此不推薦THA術中采用結構性植骨。但Kobayashi等[11]采用結構性植骨對30例DDH患者實施THA，經19年隨訪發現植骨塊均愈合，無假體松動出現。本組28例（28髖）宿主骨覆蓋髖臼假體外側面積低于30%～40%，均行自體股骨頭結構性植骨來重建髖臼，術后獲得骨性愈合，隨訪期間未出現骨塊松動引發的置換失敗。故我們認為CroweⅢ型DDH患者THA術中髖臼重建時，結構性植骨是目前可供選擇的較好方法。
3.2 髖關節假體選擇
Lee等（1997）采用骨水泥型臼杯對DDH患者行THA，雖早期效果滿意，但隨著時間延長，因臼杯松動所致的關節翻修比例明顯上升。Hartofilakidis等[12]應用髖臼內陷成型術及生物型THA治療47例DDH患者，經平均13.4年隨訪，假體翻修率僅為8.5%，聚乙烯襯墊磨損平均每年0.107 mm，療效均優于骨水泥型THA患者。有研究提出，對于骨質量佳且60歲以下患者，盡量使用生物型假體，若不能產生有效匹配，亦可使用骨水泥型假體，因兩者置換術后療效無顯著差異[3]。我們認為對于DDH患者，生物型THA效果優于骨水泥型THA。其原因為需行THA治療的DDH患者年齡一般小于60歲，骨量豐富，生物型髖關節假體表面處理及目前使用的骨小梁金屬杯，更有利于骨長入[13]，能延長術后翻修時間。因此本組均選擇生物型THA，隨訪期間假體無松動、下沉，且髖關節Harris評分較術前顯著提高。
3.3 股骨側處理及肢體延長
雖然股骨轉子間截骨不僅能增加髖臼和股骨顯露范圍，也便于術中軟組織松解，旋轉中心下移，下肢長度及外展肌力調整[14]。但臨床研究表明，THA中采用股骨轉子下截骨效果欠佳，截骨面骨不連發生率為8%～29%[15-16]。Krych等[17]觀察了28例THA術中行股骨轉子下截骨患者，發現2例出現截骨面不愈合，1例股骨假體松動。因此本組均未作股骨轉子下截骨，采用緊貼小轉子截骨延長肢體，然而因髖臼重建于真臼內導致股骨復位困難，強行復位可能出現股神經、坐骨神經牽拉麻痹。Hasegawa等[1]對20例DDH患者行THA，其中15例行股骨轉子下截骨，均未出現神經癥狀；其余5例未行截骨患者中，1例因患肢延長5.4 cm而出現坐骨神經一過性損傷。因此他們建議所有延長超過4 cm的患者應行股骨轉子下截骨術。Yan等[18]對28例未行股骨轉子下截骨的DDH患者研究發現，9例下肢延長超過4 cm患者中，4例術后出現小腿麻木等神經癥狀，但均于1個月后恢復正常。一般認為大神經可耐受的一次骨性延長極限為4 cm，股神經比坐骨神經在髖周行程更短，延展性更差，更容易損傷。本組3例出現股神經牽拉麻痹患者，但經營養神經治療6個月后恢復。術后單髖患者肢體長度相差0～1?cm，患肢短縮獲得滿意糾正。因此我們認為，對于患肢短縮小于4 cm的患者，處理股骨側時盡量避免股骨轉子下截骨，選擇緊貼小轉子截骨，雖然存在神經牽拉麻痹的風險，但術后多能恢復，肢體延長也能達到滿意結果。
綜上述，生物型THA治療CroweⅢ型成人DDH可獲得早期滿意療效。但本組患者年齡和活動量存在較大差異，隨訪時間相對較短，遠期效果有待進一步觀察。
