引用本文： 陳林, 覃建樸, 伍富俊, 廖文波, 敖俊. 微創通道下開窗減壓椎體內植骨經皮椎弓根螺釘內固定治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 985-991. doi: 10.7507/1002-1892.20160200 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
據統計，胸腰椎骨折中10%～20%為爆裂骨折[1-2]。后路手術減壓、復位、椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰椎骨折的有效方法之一。但傳統開放手術創傷大、出血多，長節段肌肉剝離會造成術后肌肉失神經支配，進而發生肌肉萎縮、缺血壞死和纖維化，最終導致術后長期腰背痛及僵硬[3-6]。經皮微創椎弓根螺釘內固定術具有切口小、術中出血少、術后疼痛輕及并發癥少等優點[7-8]，有效克服了傳統開放手術對肌肉軟組織損傷嚴重的不足。但由于該術式切口顯露有限、椎弓根螺釘僅具有撐開固定作用，目前臨床主要用于無神經損傷或無需椎管減壓的單節段骨折患者[9]。我科在傳統開放手術經椎板間隙開窗傷椎椎體內植骨治療胸腰椎爆裂骨折[10]的基礎上，于2013年1月－2015年3月，采用微創通道下經椎板間隙開窗行椎管減壓、傷椎椎體內植骨結合經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療53例Denis B型胸腰椎爆裂骨折，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男37例，女16例；年齡16～57歲，平均43歲。致傷原因：高處墜落傷23例，交通事故傷15例，重物砸傷7例，摔傷8例。均為單節段新鮮Den is B型胸腰椎爆裂骨折。受傷至手術時間7 h～12 d，平均6.7 d。骨折節段：T11 2例，T12 7例，L1 20例，L2 18例，L3 6例。神經功能按美國脊柱損傷委員會（ASIA）分級標準：A級3例，B級5例，C級12例，D級24例，E級9例。
1.2 手術方法
全麻下，患者取俯臥位，腹部懸空。C臂X線機正位透視下，標記擬植釘的椎弓根體表投影。常規消毒鋪巾后，透視引導下用克氏針錨定椎弓根螺釘進針點（圖 1a），導入經皮椎體后凸成形術（percutanous kyphoplasty，PKP）穿刺針，調整方向及角度，緩慢敲擊穿入椎弓根，導入長導絲至椎前1/3，取出PKP針管；作長約1.5 cm的縱切口，導入工作套管擴張軟組織，建立工作通道，擴孔、攻絲后植入微創椎弓根螺釘。作傷椎棘后正中切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下及筋膜，經工作套管擴張軟組織并導入微創通道（脊柱微創系統自動牽開器，北京富樂醫療器械公司），取出套管，適當擴開牽開器，顯露椎板間隙，連接冷光源，建立工作通道（圖 1b）。切除上、下椎板內側2/3部分骨質擴大開窗（圖 1c），摘除黃韌帶，擴大側隱窩，循椎弓內側壁探及骨折線處，松解神經根，游離突入椎管的骨折塊并用棉片隔開；取出小骨折塊，用反向L型刮匙將大骨折塊向椎體內打壓復位，如打壓復位不良，則在骨折線與椎弓根內側壁交匯處鑿一5 mm大小骨槽，刮匙經骨槽下刮除侵入椎管的骨折塊。在T11、12及L1節段開窗時，另需切除部分椎弓根內側壁擴大窗口。術中盡量遠離硬膜外操作，避免對脊髓神經騷擾。探查椎管減壓充分后，安裝連接棒，適當撐開傷椎并固定，用刮匙經骨槽處循骨折線插入椎體前中部，并向上撬拔復位終板。C臂X線機透視觀察上終板后緣線是否平直、確認終板復位情況。明確完全復位后，適當向四周撬拔擴大植骨腔，將同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）剪切成3～5 mm大小骨粒植入椎體空腔內，植骨棒夯實，植骨量達到距離椎管前壁5 mm處為準。最后，用膠原蛋白海綿封住植骨槽口止血，并防止植骨塊掉入椎管內；松開連接棒后再鎖緊釘棒，以防止椎體過度撐開。沖洗切口，放置負壓引流管，縫合并包扎切口。
圖1
手術操作示意圖???克氏針錨定椎弓根螺釘進針點???建立工作通道顯露開窗減壓區域???術中開窗范圍（箭頭）??圖 2?患者，女，19歲，高處墜落傷致L3 Denis B型爆裂骨折（ASIA分級為D級）??、??術前CT箭頭示骨折部位???術前MRI示骨折塊突入椎管（箭頭）???術后1周側位X線片示椎體前中柱高度完全恢復??、??術后1周CT示傷椎椎管減壓徹底???術后1年側位X線片示傷椎高度維持良好??、??術后1年CT示骨折愈合良好，椎管形態好??、??術后1年CT三維重建示傷椎形態完整，椎體高度恢復好，開窗區域上、下關節突保護完整（箭頭）
Figure1.
Operation schematic diagram???Anchoring the puncture point of the pedicle by Kirschner wire???Establishment of the passage to expose the laminotomy area ???Range of laminotomy area (arrow)??Fig.2?A 19-year-old female patient with vertebral burst fracture at L3 (Denis type B) caused by falling injury from height (ASIA grade D)??, ??Preoperative CT, showing fracture site (arrow)???Preoperative MRI, showing fracture fragment invading the spinal canal (arrow)???Lateral X-ray film at 1 week after operation, showing that the anterior-middle vertebral column height was fully restored, ??, ??CT at 1 week after operation, showing a complete decompression of the spinal canal???Lateral X-ray film at 1 year after operation, showing that the height of vertebrae was maintained good??, ??CT at 1 year after operation, showing that spinal canal morphology was good, and fracture healed??, ??Three dimensional reconstruction of CT at 1 year after operation, showing good recovery or the vertebral morphology and height and integrated facet joint (arrow)
1.3 術后處理
術后常規24 h內應用抗生素1次，預防感染；術后24 h引流量 < 20 mL時或3 d后，拆除引流管。無神經功能損傷者（術前ASIA分級為E級）于3～5 d后可佩戴胸腰支具開始下床活動，4周后去除支具。有神經功能損傷者（ASIA分級A～D級）術后行康復理療，并予以營養神經、針灸等促進神經功能恢復治療；術后早期以被動功能鍛煉為主，中后期根據神經功能恢復情況決定是否下床活動。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量、術后引流量，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價術后切口疼痛程度。隨訪期間根據ASIA分級標準評估神經功能恢復情況。術后復查正側位X線片及CT，觀察骨折愈合以及植骨融合、吸收情況。術前及術后1周、1年、末次隨訪時于側位X線片測量以下指標：①傷椎前、后緣相對高度，公式為：傷椎相對高度=2×傷椎高度實際測量值/相鄰上、下椎測量值之和×100%，評估傷椎高度恢復情況及有無高度丟失；②測量Cobb角，評估后凸矯正及丟失情況。術前及末次隨訪時，于CT圖像測量椎管矢狀徑，計算椎管通暢率，公式為：椎管通暢率=2×傷椎最狹窄處椎管矢狀徑/相鄰上、下椎管矢狀徑之和×100%，了解椎管減壓情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均值±標準差表示。手術前后多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Tamhane檢驗；兩時間點間比較采用配對t檢驗；計數資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成。手術時間90～240 min，平均150 min；術中出血量為50～500 mL，平均350 mL；術后引流量為20～150 mL，平均80 mL。術后3 d切口VAS評分為1.5～4.7分，平均2.3分。術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷加重等相關并發癥發生。53例均獲隨訪，隨訪時間12～19個月，平均15個月。影像學復查示，骨折均愈合，愈合時間3～9個月，平均6個月；31例出現植骨吸收現象；隨訪期間無1例斷釘、斷棒及螺釘松動等并發癥發生（圖 2）。末次隨訪時，傷椎椎管通暢率為98.31%±11.50%，較術前的44.05%±11.21%明顯改善，比較差異有統計學意義（t=27.395，P=0.000）。術前及術后1周、1年、末次隨訪時，Cobb角分別為（16.40±7.68）、（3.12±2.33）、（3.94±2.32）、（4.37±2.25）°，術后各時間點Cobb角均較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后各時間點間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術前及術后1周、1年、末次隨訪時，傷椎前緣相對高度分別為53.73%±15.08%、97.47%±6.90%、95.34%±7.11%、94.03%±6.98%，后緣相對高度為93.68%±6.22%、100.06%±3.61%、99.26%±3.52%、98.49%±3.30%。術后各時間點傷椎前、后緣相對高度均較術前明顯恢復，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后各時間點間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。末次隨訪時，患者神經功能均有不同程度改善，ASIA分級為A級1例、B級4例、C級7例、D級15例、E級26例，與術前比較差異有統計學意義（Z=—5.477，P=0.000）。
3 討論
3.1 經皮椎弓根螺釘內固定結合微創通道下開窗減壓意義
胸腰椎爆裂骨折手術旨在有效神經減壓、恢復脊柱正常序列及重建脊柱穩定性。傳統后路胸腰椎骨折內固定術需廣泛剝離背部肌肉，術后發生頑固性胸背痛等并發癥的風險高，已受到人們重視。經皮椎弓根螺釘內固定術是通過可擴張通道經肌間隙建立植釘通道，術中不需要廣泛剝離肌肉即可完成螺釘植入，具有創傷小、出血少、切口小等優點，但該術式不適用于需椎管減壓的胸腰椎爆裂骨折。
傳統經椎板間隙開窗減壓術因其對脊椎后柱結構破壞少，對脊柱穩定性影響較小而備受推崇。但椎板是位于棘突根部與椎弓峽部之間的一狹小區域，因存在神經及硬膜囊的阻擋，術中往往難以對前方突入椎管的骨折塊進行操作，且過多的切除關節突及椎弓根內側部分擴大開窗，會造成醫源性脊柱不穩。微創通道系統是一種脊柱微創顯露工具，術中通過精準開窗，無需廣泛剝離肌肉及軟組織就能完成傳統開放手術行椎管神經減壓等操作，并減少了對脊柱后柱結構的破壞，除低醫源性脊柱不穩的發生風險，從而達到微創效果。本組利用后路微創通道系統的顯露優勢，結合經皮椎弓根螺釘內固定術對肌肉軟組織損傷小的特點治療胸腰椎爆裂骨折，取得較滿意臨床效果。
但采用微創通道系統開窗時，操作范圍更狹小，因此術中需精準定位開窗。我們術中操作發現，判斷傷椎椎體骨折線在椎管的位置與椎弓根關系是完成手術操作的關鍵。敖俊等[11]通過對胸腰椎椎體骨折CT圖像分析發現，矢狀骨折線的后端絕大部分位于傷椎椎弓根高度區間內。“人”字棘頂點是椎弓根中點，建立以“人”字棘頂點為中心的窗口正對傷椎后壁骨折線處，術中循椎弓內側壁可探查到骨折塊突入椎管的程度，經骨折線以下正常椎管位置逆行松解卡于骨折縫的神經根及硬膜囊，可避免骨折塊銳利緣割傷神經；同時通過角狀小刮匙從下部正常椎管區域刮除突入椎管的骨折塊時，不會加重對神經的擠壓，造成二次損傷。另外，此減壓窗口對應椎體后壁的區域也是腰椎椎基靜脈孔與左、右椎弓根之間，以及椎體上、下緣之間的一無血管出入骨質的區域[12]，在此區域操作可減小椎管靜脈叢的損傷并減少出血。術中通過用小片腦棉壓迫椎基靜脈孔就能達到止血作用，避免了因椎管內出血而影響術野的顯露及操作。再者，經此減壓窗口區域操作時緊貼椎弓根內側壁、硬膜囊及神經根外側，可有效減少對硬膜囊和神經根的牽拉刺激，預防脊髓腰膨大、圓錐和馬尾神經的牽拉損傷。
3.2 開窗直接椎管減壓優勢
有效的椎管減壓是脊髓功能恢復的重要條件，也是脊髓損傷治療的原則之一。目前，對胸腰椎爆裂骨折突入椎管內的骨折塊減壓方式尚有爭議。有學者認為，對于突入椎管 < 1/3的骨折塊，可通過撐開牽拉及前、后縱韌帶緊張加壓達到間接減壓的目的。然而，后路撐開減壓需具備骨折塊較小、新鮮骨折，以及骨折塊前方的椎體中柱有較大空隙等條件，且復位效果差[13]。另有學者認為，椎管壓迫超過50%時，采用后路間接復位不能使骨折塊前移，復位時可造成脊髓過度牽拉或進一步損傷[14]。研究表明，影像學所表現出的脊髓受壓程度與脊髓功能恢復密切相關[15]。本組結合微創通道下經椎板間隙開窗、行硬膜囊前方骨折塊直接減壓，末次隨訪時椎管通暢率較術前顯著改善，術后神經功能均較術前明顯改善，ASIA分級差異有統計學意義。
我們認為開窗直接椎管減壓具有以下優點：①術中可探查經撐開間接減壓后骨折塊復位情況，對骨折塊回復不理想者，可直接刮除或用反向刮匙將其推入椎體內減壓，減壓效果更直接可靠。②在椎體撐開復位時，可為脊髓神經提供向后避讓的空間，并減少骨折塊移位對脊髓神經的進一步損傷。③可經椎管對塌陷的終板撬拔復位，行椎體內植骨時，植骨量更大、植骨顆粒分布更均勻，植骨后椎體支撐強度更強。同時需注意，對于骨折塊侵占椎管 < 1/3且不伴神經功能損傷患者，可先行撐開，再開窗經椎管行椎體內植骨。對于伴有神經功能損傷或骨折塊侵占椎管 > 1/3者，要先開窗松解神經根及硬膜囊減壓，再行撐開復位，使神經根及硬膜囊有充分的避讓空間，防止醫源性神經損傷。
3.3 撬拔復位傷椎終板及椎體內充分植骨必要性
Denis B型胸腰椎爆裂骨折主要累及上終板及上位椎間盤，通過椎弓根撐開復位是利用韌帶整復牽張作用來恢復傷椎高度并矯正后凸畸形，術后常并發椎體高度及矯正度丟失、內固定失敗等問題[13]。綜合文獻報道，究其原因主要有以下方面：①傷椎撐開復位后，椎體呈“蛋殼樣”[16]改變，傷椎前中柱支撐力量不足，內固定物承擔較大應力，常發生內固定失敗，導致Cobb角增加，后凸畸形加重[17]。②塌陷終板在撐開時不能有效復位，術后骨缺損不能愈合，導致術后椎體支撐不足。③髓核組織通過“蠕變”經終板薄弱區進入椎體，持續壓迫周圍骨質及產生自身免疫反應，干擾骨折區的愈合[18]。一些學者采用傷椎注入骨水泥及經椎弓根椎體內植骨來增加椎體前中柱穩定性，以達到防止術后傷椎高度丟失及內固定失敗的目的[19-21]。然而，傷椎注入骨水泥存在一定的滲漏風險；經椎弓根椎體內植骨因植骨量少、不充分以及術后骨吸收，不能有效防止傷椎高度的丟失[22]。
本組均采用經椎管行傷椎終板撬拔復位、椎體內植骨，術后傷椎高度較術前顯著增加，且傷椎高度維持良好，無明顯后凸矯正丟失及螺釘松動、斷裂等并發癥發生。我們認為有以下原因：①術中行終板撬拔復位，可有效恢復傷椎高度，并將疝入椎體內的椎間盤組織推出椎體外，減少髓核組織對骨折愈合的干擾。②大量充分植骨對終板的頂推作用，能防止終板再次塌陷，封堵終板裂隙，阻止髓核組織“蠕變”再次進入椎體。③術中撬拔終板及傷椎空腔四周，形成拱壁效應，結合充分植骨填充共同增強傷椎支撐強度及穩定性，即使在骨折愈合過程中出現骨質吸收現象，仍能維持傷椎前中柱的支撐強度及穩定性，可有效減少椎弓根螺釘的應力，從而防止傷椎高度丟失及螺釘松動、斷裂等發生。蘭美兵等[23]的有限元分析表明，經椎管植骨量更大，植骨顆粒分布更均勻，植骨支撐效果更好，可有效減少椎弓根螺釘的應力。
3.4 術后維持脊柱穩定性
經皮椎弓根螺釘內固定是利用弓弦原理張力帶作用來傳遞椎體前中柱應力，具有椎弓根螺釘內固定固有的“平行四邊形”懸掛效應，尤其在缺乏橫連接器固定時，術后螺釘抗脊柱旋轉強度更弱，更容易導致術后后凸畸形加重，并增加內固定物松動甚至斷裂的風險[13]。有研究表明，半椎板及全椎板切除分別使腰椎喪失20%及27%的抗扭轉能力，保留后柱結構基本完整時，腰椎整體剛度手術前后無明顯變化[24-25]。Adams等[26]研究發現關節突關節承擔了大部分椎間剪切應力，可以有效抵抗扭轉應力。因此，術中保留傷椎后柱結構的完整性、重建前中柱穩定性以及保持椎旁肌肌力的平衡，對維持術后脊柱穩定性有重要意義。本組通過微創通道精準開窗減壓，最大限度保留關節突關節的功能，避免醫源性脊柱不穩；結合經皮椎弓根螺釘內固定，對肌肉損傷小，術后能有效維持椎旁肌肌力的平衡；椎體內充分植骨能有效重建傷椎前中柱的支撐作用。以上三者共同作用，顯著增強術后脊柱抗扭轉應力，降低椎弓根螺釘的“平行四邊形”懸掛效應，減少傷椎高度的丟失及內固定失敗的發生。末次隨訪時，53例患者傷椎愈合良好，椎體高度無明顯丟失，無后凸畸形加重，無斷釘、斷棒及螺釘松動等并發癥發生，取得了滿意治療效果。
綜上述，微創通道下行椎板間隙開窗減壓、椎體內植骨結合經皮椎弓根螺釘內固定術，對肌肉軟組織損傷小、脊椎后柱結構破壞少，經椎管內充分植骨可有效防止傷椎高度丟失及內固定失敗，是治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的有效微創手術方法之一。但本研究患者隨訪時間較短，遠期療效需進一步觀察。
據統計，胸腰椎骨折中10%～20%為爆裂骨折[1-2]。后路手術減壓、復位、椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰椎骨折的有效方法之一。但傳統開放手術創傷大、出血多，長節段肌肉剝離會造成術后肌肉失神經支配，進而發生肌肉萎縮、缺血壞死和纖維化，最終導致術后長期腰背痛及僵硬[3-6]。經皮微創椎弓根螺釘內固定術具有切口小、術中出血少、術后疼痛輕及并發癥少等優點[7-8]，有效克服了傳統開放手術對肌肉軟組織損傷嚴重的不足。但由于該術式切口顯露有限、椎弓根螺釘僅具有撐開固定作用，目前臨床主要用于無神經損傷或無需椎管減壓的單節段骨折患者[9]。我科在傳統開放手術經椎板間隙開窗傷椎椎體內植骨治療胸腰椎爆裂骨折[10]的基礎上，于2013年1月－2015年3月，采用微創通道下經椎板間隙開窗行椎管減壓、傷椎椎體內植骨結合經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療53例Denis B型胸腰椎爆裂骨折，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男37例，女16例；年齡16～57歲，平均43歲。致傷原因：高處墜落傷23例，交通事故傷15例，重物砸傷7例，摔傷8例。均為單節段新鮮Den is B型胸腰椎爆裂骨折。受傷至手術時間7 h～12 d，平均6.7 d。骨折節段：T11 2例，T12 7例，L1 20例，L2 18例，L3 6例。神經功能按美國脊柱損傷委員會（ASIA）分級標準：A級3例，B級5例，C級12例，D級24例，E級9例。
1.2 手術方法
全麻下，患者取俯臥位，腹部懸空。C臂X線機正位透視下，標記擬植釘的椎弓根體表投影。常規消毒鋪巾后，透視引導下用克氏針錨定椎弓根螺釘進針點（圖 1a），導入經皮椎體后凸成形術（percutanous kyphoplasty，PKP）穿刺針，調整方向及角度，緩慢敲擊穿入椎弓根，導入長導絲至椎前1/3，取出PKP針管；作長約1.5 cm的縱切口，導入工作套管擴張軟組織，建立工作通道，擴孔、攻絲后植入微創椎弓根螺釘。作傷椎棘后正中切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下及筋膜，經工作套管擴張軟組織并導入微創通道（脊柱微創系統自動牽開器，北京富樂醫療器械公司），取出套管，適當擴開牽開器，顯露椎板間隙，連接冷光源，建立工作通道（圖 1b）。切除上、下椎板內側2/3部分骨質擴大開窗（圖 1c），摘除黃韌帶，擴大側隱窩，循椎弓內側壁探及骨折線處，松解神經根，游離突入椎管的骨折塊并用棉片隔開；取出小骨折塊，用反向L型刮匙將大骨折塊向椎體內打壓復位，如打壓復位不良，則在骨折線與椎弓根內側壁交匯處鑿一5 mm大小骨槽，刮匙經骨槽下刮除侵入椎管的骨折塊。在T11、12及L1節段開窗時，另需切除部分椎弓根內側壁擴大窗口。術中盡量遠離硬膜外操作，避免對脊髓神經騷擾。探查椎管減壓充分后，安裝連接棒，適當撐開傷椎并固定，用刮匙經骨槽處循骨折線插入椎體前中部，并向上撬拔復位終板。C臂X線機透視觀察上終板后緣線是否平直、確認終板復位情況。明確完全復位后，適當向四周撬拔擴大植骨腔，將同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）剪切成3～5 mm大小骨粒植入椎體空腔內，植骨棒夯實，植骨量達到距離椎管前壁5 mm處為準。最后，用膠原蛋白海綿封住植骨槽口止血，并防止植骨塊掉入椎管內；松開連接棒后再鎖緊釘棒，以防止椎體過度撐開。沖洗切口，放置負壓引流管，縫合并包扎切口。
圖1
手術操作示意圖???克氏針錨定椎弓根螺釘進針點???建立工作通道顯露開窗減壓區域???術中開窗范圍（箭頭）??圖 2?患者，女，19歲，高處墜落傷致L3 Denis B型爆裂骨折（ASIA分級為D級）??、??術前CT箭頭示骨折部位???術前MRI示骨折塊突入椎管（箭頭）???術后1周側位X線片示椎體前中柱高度完全恢復??、??術后1周CT示傷椎椎管減壓徹底???術后1年側位X線片示傷椎高度維持良好??、??術后1年CT示骨折愈合良好，椎管形態好??、??術后1年CT三維重建示傷椎形態完整，椎體高度恢復好，開窗區域上、下關節突保護完整（箭頭）
Figure1.
Operation schematic diagram???Anchoring the puncture point of the pedicle by Kirschner wire???Establishment of the passage to expose the laminotomy area ???Range of laminotomy area (arrow)??Fig.2?A 19-year-old female patient with vertebral burst fracture at L3 (Denis type B) caused by falling injury from height (ASIA grade D)??, ??Preoperative CT, showing fracture site (arrow)???Preoperative MRI, showing fracture fragment invading the spinal canal (arrow)???Lateral X-ray film at 1 week after operation, showing that the anterior-middle vertebral column height was fully restored, ??, ??CT at 1 week after operation, showing a complete decompression of the spinal canal???Lateral X-ray film at 1 year after operation, showing that the height of vertebrae was maintained good??, ??CT at 1 year after operation, showing that spinal canal morphology was good, and fracture healed??, ??Three dimensional reconstruction of CT at 1 year after operation, showing good recovery or the vertebral morphology and height and integrated facet joint (arrow)
1.3 術后處理
術后常規24 h內應用抗生素1次，預防感染；術后24 h引流量 < 20 mL時或3 d后，拆除引流管。無神經功能損傷者（術前ASIA分級為E級）于3～5 d后可佩戴胸腰支具開始下床活動，4周后去除支具。有神經功能損傷者（ASIA分級A～D級）術后行康復理療，并予以營養神經、針灸等促進神經功能恢復治療；術后早期以被動功能鍛煉為主，中后期根據神經功能恢復情況決定是否下床活動。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量、術后引流量，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價術后切口疼痛程度。隨訪期間根據ASIA分級標準評估神經功能恢復情況。術后復查正側位X線片及CT，觀察骨折愈合以及植骨融合、吸收情況。術前及術后1周、1年、末次隨訪時于側位X線片測量以下指標：①傷椎前、后緣相對高度，公式為：傷椎相對高度=2×傷椎高度實際測量值/相鄰上、下椎測量值之和×100%，評估傷椎高度恢復情況及有無高度丟失；②測量Cobb角，評估后凸矯正及丟失情況。術前及末次隨訪時，于CT圖像測量椎管矢狀徑，計算椎管通暢率，公式為：椎管通暢率=2×傷椎最狹窄處椎管矢狀徑/相鄰上、下椎管矢狀徑之和×100%，了解椎管減壓情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均值±標準差表示。手術前后多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Tamhane檢驗；兩時間點間比較采用配對t檢驗；計數資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成。手術時間90～240 min，平均150 min；術中出血量為50～500 mL，平均350 mL；術后引流量為20～150 mL，平均80 mL。術后3 d切口VAS評分為1.5～4.7分，平均2.3分。術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷加重等相關并發癥發生。53例均獲隨訪，隨訪時間12～19個月，平均15個月。影像學復查示，骨折均愈合，愈合時間3～9個月，平均6個月；31例出現植骨吸收現象；隨訪期間無1例斷釘、斷棒及螺釘松動等并發癥發生（圖 2）。末次隨訪時，傷椎椎管通暢率為98.31%±11.50%，較術前的44.05%±11.21%明顯改善，比較差異有統計學意義（t=27.395，P=0.000）。術前及術后1周、1年、末次隨訪時，Cobb角分別為（16.40±7.68）、（3.12±2.33）、（3.94±2.32）、（4.37±2.25）°，術后各時間點Cobb角均較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后各時間點間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術前及術后1周、1年、末次隨訪時，傷椎前緣相對高度分別為53.73%±15.08%、97.47%±6.90%、95.34%±7.11%、94.03%±6.98%，后緣相對高度為93.68%±6.22%、100.06%±3.61%、99.26%±3.52%、98.49%±3.30%。術后各時間點傷椎前、后緣相對高度均較術前明顯恢復，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后各時間點間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。末次隨訪時，患者神經功能均有不同程度改善，ASIA分級為A級1例、B級4例、C級7例、D級15例、E級26例，與術前比較差異有統計學意義（Z=—5.477，P=0.000）。
3 討論
3.1 經皮椎弓根螺釘內固定結合微創通道下開窗減壓意義
胸腰椎爆裂骨折手術旨在有效神經減壓、恢復脊柱正常序列及重建脊柱穩定性。傳統后路胸腰椎骨折內固定術需廣泛剝離背部肌肉，術后發生頑固性胸背痛等并發癥的風險高，已受到人們重視。經皮椎弓根螺釘內固定術是通過可擴張通道經肌間隙建立植釘通道，術中不需要廣泛剝離肌肉即可完成螺釘植入，具有創傷小、出血少、切口小等優點，但該術式不適用于需椎管減壓的胸腰椎爆裂骨折。
傳統經椎板間隙開窗減壓術因其對脊椎后柱結構破壞少，對脊柱穩定性影響較小而備受推崇。但椎板是位于棘突根部與椎弓峽部之間的一狹小區域，因存在神經及硬膜囊的阻擋，術中往往難以對前方突入椎管的骨折塊進行操作，且過多的切除關節突及椎弓根內側部分擴大開窗，會造成醫源性脊柱不穩。微創通道系統是一種脊柱微創顯露工具，術中通過精準開窗，無需廣泛剝離肌肉及軟組織就能完成傳統開放手術行椎管神經減壓等操作，并減少了對脊柱后柱結構的破壞，除低醫源性脊柱不穩的發生風險，從而達到微創效果。本組利用后路微創通道系統的顯露優勢，結合經皮椎弓根螺釘內固定術對肌肉軟組織損傷小的特點治療胸腰椎爆裂骨折，取得較滿意臨床效果。
但采用微創通道系統開窗時，操作范圍更狹小，因此術中需精準定位開窗。我們術中操作發現，判斷傷椎椎體骨折線在椎管的位置與椎弓根關系是完成手術操作的關鍵。敖俊等[11]通過對胸腰椎椎體骨折CT圖像分析發現，矢狀骨折線的后端絕大部分位于傷椎椎弓根高度區間內。“人”字棘頂點是椎弓根中點，建立以“人”字棘頂點為中心的窗口正對傷椎后壁骨折線處，術中循椎弓內側壁可探查到骨折塊突入椎管的程度，經骨折線以下正常椎管位置逆行松解卡于骨折縫的神經根及硬膜囊，可避免骨折塊銳利緣割傷神經；同時通過角狀小刮匙從下部正常椎管區域刮除突入椎管的骨折塊時，不會加重對神經的擠壓，造成二次損傷。另外，此減壓窗口對應椎體后壁的區域也是腰椎椎基靜脈孔與左、右椎弓根之間，以及椎體上、下緣之間的一無血管出入骨質的區域[12]，在此區域操作可減小椎管靜脈叢的損傷并減少出血。術中通過用小片腦棉壓迫椎基靜脈孔就能達到止血作用，避免了因椎管內出血而影響術野的顯露及操作。再者，經此減壓窗口區域操作時緊貼椎弓根內側壁、硬膜囊及神經根外側，可有效減少對硬膜囊和神經根的牽拉刺激，預防脊髓腰膨大、圓錐和馬尾神經的牽拉損傷。
3.2 開窗直接椎管減壓優勢
有效的椎管減壓是脊髓功能恢復的重要條件，也是脊髓損傷治療的原則之一。目前，對胸腰椎爆裂骨折突入椎管內的骨折塊減壓方式尚有爭議。有學者認為，對于突入椎管 < 1/3的骨折塊，可通過撐開牽拉及前、后縱韌帶緊張加壓達到間接減壓的目的。然而，后路撐開減壓需具備骨折塊較小、新鮮骨折，以及骨折塊前方的椎體中柱有較大空隙等條件，且復位效果差[13]。另有學者認為，椎管壓迫超過50%時，采用后路間接復位不能使骨折塊前移，復位時可造成脊髓過度牽拉或進一步損傷[14]。研究表明，影像學所表現出的脊髓受壓程度與脊髓功能恢復密切相關[15]。本組結合微創通道下經椎板間隙開窗、行硬膜囊前方骨折塊直接減壓，末次隨訪時椎管通暢率較術前顯著改善，術后神經功能均較術前明顯改善，ASIA分級差異有統計學意義。
我們認為開窗直接椎管減壓具有以下優點：①術中可探查經撐開間接減壓后骨折塊復位情況，對骨折塊回復不理想者，可直接刮除或用反向刮匙將其推入椎體內減壓，減壓效果更直接可靠。②在椎體撐開復位時，可為脊髓神經提供向后避讓的空間，并減少骨折塊移位對脊髓神經的進一步損傷。③可經椎管對塌陷的終板撬拔復位，行椎體內植骨時，植骨量更大、植骨顆粒分布更均勻，植骨后椎體支撐強度更強。同時需注意，對于骨折塊侵占椎管 < 1/3且不伴神經功能損傷患者，可先行撐開，再開窗經椎管行椎體內植骨。對于伴有神經功能損傷或骨折塊侵占椎管 > 1/3者，要先開窗松解神經根及硬膜囊減壓，再行撐開復位，使神經根及硬膜囊有充分的避讓空間，防止醫源性神經損傷。
3.3 撬拔復位傷椎終板及椎體內充分植骨必要性
Denis B型胸腰椎爆裂骨折主要累及上終板及上位椎間盤，通過椎弓根撐開復位是利用韌帶整復牽張作用來恢復傷椎高度并矯正后凸畸形，術后常并發椎體高度及矯正度丟失、內固定失敗等問題[13]。綜合文獻報道，究其原因主要有以下方面：①傷椎撐開復位后，椎體呈“蛋殼樣”[16]改變，傷椎前中柱支撐力量不足，內固定物承擔較大應力，常發生內固定失敗，導致Cobb角增加，后凸畸形加重[17]。②塌陷終板在撐開時不能有效復位，術后骨缺損不能愈合，導致術后椎體支撐不足。③髓核組織通過“蠕變”經終板薄弱區進入椎體，持續壓迫周圍骨質及產生自身免疫反應，干擾骨折區的愈合[18]。一些學者采用傷椎注入骨水泥及經椎弓根椎體內植骨來增加椎體前中柱穩定性，以達到防止術后傷椎高度丟失及內固定失敗的目的[19-21]。然而，傷椎注入骨水泥存在一定的滲漏風險；經椎弓根椎體內植骨因植骨量少、不充分以及術后骨吸收，不能有效防止傷椎高度的丟失[22]。
本組均采用經椎管行傷椎終板撬拔復位、椎體內植骨，術后傷椎高度較術前顯著增加，且傷椎高度維持良好，無明顯后凸矯正丟失及螺釘松動、斷裂等并發癥發生。我們認為有以下原因：①術中行終板撬拔復位，可有效恢復傷椎高度，并將疝入椎體內的椎間盤組織推出椎體外，減少髓核組織對骨折愈合的干擾。②大量充分植骨對終板的頂推作用，能防止終板再次塌陷，封堵終板裂隙，阻止髓核組織“蠕變”再次進入椎體。③術中撬拔終板及傷椎空腔四周，形成拱壁效應，結合充分植骨填充共同增強傷椎支撐強度及穩定性，即使在骨折愈合過程中出現骨質吸收現象，仍能維持傷椎前中柱的支撐強度及穩定性，可有效減少椎弓根螺釘的應力，從而防止傷椎高度丟失及螺釘松動、斷裂等發生。蘭美兵等[23]的有限元分析表明，經椎管植骨量更大，植骨顆粒分布更均勻，植骨支撐效果更好，可有效減少椎弓根螺釘的應力。
3.4 術后維持脊柱穩定性
經皮椎弓根螺釘內固定是利用弓弦原理張力帶作用來傳遞椎體前中柱應力，具有椎弓根螺釘內固定固有的“平行四邊形”懸掛效應，尤其在缺乏橫連接器固定時，術后螺釘抗脊柱旋轉強度更弱，更容易導致術后后凸畸形加重，并增加內固定物松動甚至斷裂的風險[13]。有研究表明，半椎板及全椎板切除分別使腰椎喪失20%及27%的抗扭轉能力，保留后柱結構基本完整時，腰椎整體剛度手術前后無明顯變化[24-25]。Adams等[26]研究發現關節突關節承擔了大部分椎間剪切應力，可以有效抵抗扭轉應力。因此，術中保留傷椎后柱結構的完整性、重建前中柱穩定性以及保持椎旁肌肌力的平衡，對維持術后脊柱穩定性有重要意義。本組通過微創通道精準開窗減壓，最大限度保留關節突關節的功能，避免醫源性脊柱不穩；結合經皮椎弓根螺釘內固定，對肌肉損傷小，術后能有效維持椎旁肌肌力的平衡；椎體內充分植骨能有效重建傷椎前中柱的支撐作用。以上三者共同作用，顯著增強術后脊柱抗扭轉應力，降低椎弓根螺釘的“平行四邊形”懸掛效應，減少傷椎高度的丟失及內固定失敗的發生。末次隨訪時，53例患者傷椎愈合良好，椎體高度無明顯丟失，無后凸畸形加重，無斷釘、斷棒及螺釘松動等并發癥發生，取得了滿意治療效果。
綜上述，微創通道下行椎板間隙開窗減壓、椎體內植骨結合經皮椎弓根螺釘內固定術，對肌肉軟組織損傷小、脊椎后柱結構破壞少，經椎管內充分植骨可有效防止傷椎高度丟失及內固定失敗，是治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的有效微創手術方法之一。但本研究患者隨訪時間較短，遠期療效需進一步觀察。
