引用本文： 邵珂, 吉立新. 椎弓回植與椎板切除治療輕中度峽部裂性腰椎滑脫癥療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 423-429. doi: 10.7507/1002-1892.201807109 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
目前，峽部裂性腰椎滑脫癥的手術治療中，減壓方式仍以椎板切除為主。但隨著脊柱外科理念與技術的發展，如何在達到良好減壓效果的基礎上重建脊柱穩定性，恢復椎管骨性結構，是一直在探討的問題。椎板回植術治療椎管內腫瘤的報道多見，并取得了較好的臨床效果[1-2]。關于峽部裂性腰椎滑脫減壓后重建椎管連續性的手術方式報道較少[3-4]，而與椎板切除進行對比研究則更少見[5]。現回顧分析 2014 年 3 月—2016 年 7 月我們采用椎弓回植或椎板切除治療的單節段峽部裂性腰椎滑脫癥患者臨床資料，比較二者臨床療效，并探究椎弓回植后螺釘固定在恢復骨性椎管及預防硬膜外瘢痕粘連方面是否具有長期穩定的積極作用。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準[6]：① 峽部裂性腰椎滑脫癥，Meyerding 分度為Ⅰ、Ⅱ度，以嚴重腰腿痛為首要癥狀，伴或不伴下肢神經功能障礙；② 經 3 個月保守治療，癥狀未改善或持續加重；③ 臨床癥狀與影像學檢查相符；④ 病變為單節段且伴有明顯的椎間失穩征象；⑤ 既往無其他腰椎疾患史或外傷手術史；⑥ 臨床資料保留完整并獲得完整隨訪。
2014 年 3 月—2016 年 7 月共 66 例患者符合標準納入研究，根據手術方式不同分為試驗組（34 例，采用椎弓完整回植固定椎間融合內固定術）和對照組（32 例，采用椎板切除并椎間融合內固定術）。本研究獲臨沂市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 16 例；年齡 33～65 歲，平均 44.5 歲。病程 6～36 個月，平均 21.1 個月。峽部裂性滑脫節段：L4 21 例，L5 13 例。Meyerding 分度為Ⅰ度 19 例、Ⅱ度 15 例。合并糖尿病 2 例，高血壓 3 例。對照組：男 18 例，女 14 例；年齡 38～68 歲，平均 48.5 歲。病程 12～42 個月，平均 24.7 個月。峽部裂性滑脫節段：L4 21 例，L5 11 例。Meyerding 分度為Ⅰ度 12 例、Ⅱ度 20 例。合并糖尿病 3 例，高血壓 4 例。
66 例均有明顯椎間不穩定且存在腰痛并下肢放射痛，具有勞累及站立、行走后加重，臥床休息后緩解的特點。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、Meyerding 分度、合并癥及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、日本骨科協會（JOA）評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS scores at different time points before and after operation between the two groups (
)
表3
兩組患者手術前后各時間點 ODI 評分比較（
）
Table3.
Comparison of ODI scores at different time points before and after operation between the two groups (
)
1.3 手術方法
以 L4 峽部裂性滑脫為例。
試驗組：患者于全麻下腹部懸空俯臥于手術臺，取 L4 對應表皮位置正中縱切口，顯露 L3~5 雙側棘突、椎板、關節突關節、橫突。于 L4、5 雙側植入椎弓根螺釘，切開 L3、4、L4、5 棘上和棘間韌帶，用止血鉗向頭側提拉 L4 棘突，使 L4、5 雙側關節突關節間隙張開，由此切開關節囊，沿張開的椎板間隙切開黃韌帶，繼續向頭側提拉 L4 棘突，使 L4 椎弓以雙側峽部斷端為軸向近端掀開，分離切開雙側峽部瘢痕及韌帶組織，將椎弓連同部分椎板完整取下。探查椎管，切除增生黃韌帶，行神經根管擴大減壓，探查并松解 L4、L5 神經根，使其上下牽拉活動范圍在 2 mm 以上。分離并保護硬膜囊，刮出椎間隙內的髓核及纖維環，于 L4、5 椎間隙植入切除的自體骨質，植入融合器。安裝預彎好的連接棒，提拉復位，再次探查雙側 L4、5 神經根及硬膜囊無受壓，椎管減壓及椎間處理完成后，將 L4 下關節突和 L5 上關節突軟骨刮除，將 L4 椎弓及部分椎板原位回植，取直徑 3.5 mm、長 20 mm 的鈦合金皮質骨螺釘固定單側或雙側 L4、5 關節突，使椎弓與前方骨結構成一整體，再造完整骨性椎管，峽部裂處未行植骨等特殊處理。放置引流條 1 根，逐層縫合切口，以無菌敷料包扎。
對照組：患者于全麻下取俯臥位，以 L4、5 為中心取后正中入路，暴露 L4 椎板及 L4、L5 椎體“人”字嵴，于 L4、5 雙側植入椎弓根螺釘。清理椎板峽部軟組織，暴露 L4 椎板。切斷 L3、4、L4、5 棘上韌帶和棘間韌帶，從 L4 棘突根部咬除全部棘突，在神經剝離子保護下小心咬除全部椎板，咬除的棘突及椎板碎骨用濕紗布保護備用，骨缺損處涂抹適量骨臘止血，取明膠海綿 1～2 塊覆于裸露的硬膜上，余步驟同前。
1.4 圍手術期處理及療效評價指標
術前充分評估每例患者手術風險，控制高血糖、高血壓等危險因素。術后小劑量甲潑尼龍靜脈滴注 3 d、抗生素 48 h，適量使用鎮痛藥物。術后 48 h 內拔除引流條，將患者軸位翻身，術后 2～3 d 指導下肢肌肉等長收縮及踝泵運動，術后 1 周佩戴腰圍適量下地活動；術后 12 d 拆線，術后 1 個月內嚴格穿戴腰圍，避免彎腰、側方旋轉及腰部負重活動。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量及并發癥情況，術后行影像學觀察試驗組回植椎弓融合情況及兩組硬膜外瘢痕形成情況。術前及術后 3、6、12 個月和末次隨訪時行腰痛 VAS 評分、JOA 評分及 ODI 評分，并參照侯樹勛等[7]提出的標準進行臨床療效評價。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術，無神經損傷加重、硬脊膜撕裂、感染等發生。試驗組手術時間為（127.64±14.99）min，與對照組（129.68±13.31）min 比較差異無統計學意義（t=0.583，P=0.562）；但試驗組術中出血量［（345.7±80.4）mL］顯著低于對照組［（390.2±88.7）mL］，差異有統計學意義（t=2.134，P=0.037）。66 例患者均獲隨訪，隨訪時間 13～18 個月，平均 16.2 個月。所有患者術后臨床癥狀明顯改善。對照組 5 例于術后 18 個月發現輕度腰腿痛癥狀，未行處理，之后癥狀自行緩解；7 例于術后 3 個月發現體位變動（脊柱后伸）時產生類似于腰椎管狹窄癥狀，靜止時可緩解，隨后癥狀逐漸消失。其余患者未發生感染、神經損傷等并發癥。試驗組 34 例硬膜外瘢痕組織均被完全阻滯于回植椎弓以外，對照組有 11 例硬膜外瘢痕組織侵入椎管內。末次隨訪時試驗組椎間植骨及椎弓回植融合率均為 100%，對照組椎間植骨融合率亦為 100%。兩組術后各時間點 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.001）；兩組間術后 3 個月和末次隨訪時 ODI 評分、JOA 評分比較差異有統計學意義（P<0.05），其余時間點兩組間各評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。參照侯樹勛等[7]提出的標準進行臨床療效評價，試驗組優 26 例、良 5 例、可 3 例，優良率 91.2%；對照組優 24 例、良 3 例、可 5 例，優良率 84.4%；兩組優良率比較差異無統計學意義（χ2=1.092，P=0.573）。見圖 1、2。
表2
兩組患者手術前后各時間點 JOA 分比較（
）
Table2.
Comparison of JOA scores at different time points before and after operation between the two groups (
)
圖1
試驗組患者，男，46 歲，L4 峽部裂性滑脫癥（MeyerdingⅠ度）
a、b. 術前 MRI 示神經根明顯受牽拉，椎管狹窄；c. 術中取下的完整椎弓結構；d、e. 術后 7 d 正側位 X 線片示內固定物位置良好；f～h. 術后 3 個月 CT 及三維重建示回植椎弓位置良好；i、j. 術后 18 個月 MRI 示椎管形態規則，硬脊膜邊緣光滑，硬膜外瘢痕組織有效被阻擋至回植椎弓以外
Figure1. A 46-year-old male patient with isthmic spondylolisthesis at L4 (Meyerding Ⅰ degree) in the trial groupa, b. Preoperative MRI showed the nerve root was obviously pulled and the spinal canal was narrowed; c. Complete vertebral arch structure removed during the operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation showed good position of internal fixator; f-h. CT and three-dimensional reconstruction CT at 3 months after operation showed that the replantation vertebral arch was in good position; i, j. MRI at 18 months after operation showed regular spinal canal morphology, smooth dural margin, and effective blocking of epidural scar tissue beyond the replantation vertebral arch
圖2
對照組患者，女，56 歲，L4 峽部裂性滑脫癥（MeyerdingⅠ度）
a、b. 術前 MRI 示神經根明顯受牽拉，椎管狹窄；c、d. 術后 7 d 正側位 X 線片示內固定物位置良好；e、f. 術后 18 個月 MRI 示瘢痕組織與硬脊膜粘連，椎管明顯受牽拉
Figure2. A 56-year-female patients with isthmic spondylolisthesis at L4 (Meyerding Ⅰ degree) in the control groupa, b. Preoperative MRI showed the nerve root was obviously pulled and the spinal canal narrowed; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation showed good position of internal fixator; e, f. MRI at 18 months after operation showed that the scar tissue adhered to the dural membrane, and the spinal canal was obviously pulled
3 討論
3.1 椎弓回植的理論基礎
峽部裂性滑脫屬于不穩定性滑脫，而由于椎間結構的不穩定導致脊柱矢狀面失平衡的狀態，被認為是下腰痛的主要原因[8-9]。另外，向前滑脫的椎體擠壓脊髓或牽拉神經根可導致患者明顯的神經癥狀，因此峽部裂性滑脫導致神經癥狀的病理學基礎仍是一種變相的腰椎椎管狹窄，手術治療的第一考慮是有效的椎管減壓[9]，在徹底減壓基礎上脊柱穩定性的治療會提高手術效果[10-11]。目前，國內外學者對于比較椎間融合策略及復位程度的研究較多，而對于不同減壓方式間的對比研究較少。本研究通過椎弓回植與椎板切除聯合椎間融合的對比，著重探究椎弓整體切除后回植減壓效果是否確切，以及對于預防術后瘢痕形成導致的腰椎手術失敗綜合征（failed backs surgery syndrome，FBSS）是否具有積極意義。
3.2 椎弓回植的優越性
由于峽部裂性滑脫先天峽部存在骨性斷裂，無需二次截骨就可將責任椎弓完整取下，這在理論上既減少了術中出血量，也為回植提供了便利。將椎弓完整取下，使該部位得到更好的顯露，減壓過程中可沿著硬脊膜向兩側深入達神經根管，并根據神經根的走行剔除骨性以及瘢痕組織致壓物。椎弓回植并行關節固定，保持了骨性椎管的完整，維持了椎管內環境的穩定，將神經組織和周圍軟組織隔離開，減少了神經組織的粘連，可以更好地維持遠期減壓效果。有研究表明[12]椎板切除術后硬膜外瘢痕粘連是 FBSS 發生的主要原因之一，占 13%～61%。文獻報道腰椎板切除術后因瘢痕粘連需再次手術的發生率為 4%～9%，而對于已發生瘢痕性繼發性椎管狹窄的患者，隨著手術次數增加，成功率卻逐漸降低[13]。因此預防術后硬膜外粘連尤為重要，雖然陳建明等[14]對椎板回植重建后采用 L 型與 H 型鋼板行體外生物力學模型研究，發現兩種不同內固定鋼板承受不同應力作用的差異，但仍需下一步動物實驗加以證明。近期采用的新英格蘭兔的基礎研究表明，明膠凝膠的屏障作用效果優良[15]，但也僅停留在實驗階段，步入臨床使用的可行性仍無確切證明。從實際臨床工作考慮，自體椎弓回植是目前較為理想的重建材料。
有學者認為[16]，椎板切除減壓并不能有效提升椎體復位的程度，難以達到理想的減壓效果，并且在一定程度上影響了脊柱穩定性以及硬膜外瘢痕粘連等諸多問題，但同時認為峽部裂性滑脫癥中峽部不連的椎板沒有回植的必要。但我們認為峽部裂性滑脫無論椎板是否漂浮，如果將其切除，同樣面臨術后硬脊膜暴露過多、瘢痕粘連等一系列并發癥，因此椎板切除無論是對于哪一種類型的滑脫都不是最好的選擇。通過螺釘行關節突固定取代傳統回植的絲線縫合，可以使漂浮椎弓變成更為牢固的固定椎弓[17]，更好地維持了椎間及椎弓結構的穩定性，且對于減少減壓區受到的術后早期動態刺激及遠期瘢痕粘連具有預防作用。結合本研究結果，并無發生回植椎弓松動移位的患者，因此，單純螺釘亦能提供臨時的穩定作用，并保證長期的植骨融合率。另外，我們通過臨床觀察發現，回植的椎弓可以提供后方肌肉群穩定牢靠的附著點，對于因椎板切除后肌肉失去附著點導致失用性萎縮進而發生術后腰背痛，具有一定的預防作用。
3.3 椎弓回植與椎板切除療效比較
本研究兩組患者術后 VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分均較術前明顯改善，表明兩種術式均具有良好的臨床效果。但術后 3 個月及末次隨訪時試驗組 JOA 評分及 ODI 評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；且對照組 5 例于術后 18 個月發現輕度腰腿痛癥狀，7 例于術后 3 個月發現體位變動（脊柱后伸）時產生類似于腰椎管狹窄癥狀，而試驗組無上述情況發生。以上研究結果表明，椎板回植相比于椎板切除具有更好的近遠期臨床效果。
根據椎板切除后硬膜外瘢痕形成機制[18]，我們推測導致兩組術后 3 個月評分差異的主要原因為責任節段椎板的切除，失去了骨性結構對神經組織保護性的“壁壘作用”，術后 3 個月硬膜外纖維組織尚未完全重塑成形，致使椎旁肌肉在牽拉減壓區瘢痕時產生對硬脊膜間接的動態壓迫，干擾了脊髓神經內環境的穩定性，可能造成患者術后因體位改變（脊柱后伸）而造成疼痛。隨著時間延長，硬膜外纖維組織因重塑而愈加穩定，因而肌肉活動無法再次影響硬膜囊而使癥狀緩解。但術后 18 個月兩組 JOA 評分和 ODI 評分差異有統計學意義（P<0.05），結合復查 MRI 推測導致差異的主要因素為硬膜外瘢痕逐漸侵入椎管內，而對神經組織產生牽拉。
3.4 椎弓回植注意事項
圍手術期處理與常規腰椎退變型手術無異，術前包括評估手術風險、控制基礎疾病，術后包括脫水、抗感染、預防血栓、指導功能鍛煉等常規治療。我們認為，手術過程中椎弓回植的目的不是修復缺損的峽部，單枚或雙枚螺釘固定效果即可，因此峽部斷端未行特殊處理；而處理取下的完整椎弓時，應注意盡量刮除關節突關節軟骨，為螺釘固定后椎弓融合提供充足的骨性融合面積。但該術式在椎弓取下的過程中，由于無法直視椎管內的結構，在撬撥時發生神經及硬膜損傷風險較大，需要一定的技術經驗。
綜上述，椎弓回植與椎板切除相比，在減壓效果及神經功能恢復方面具有更好的近期臨床效果，且最大程度上恢復了椎管骨性結構，維持了神經內環境的穩定性，對于預防椎板切除后硬膜外纖維化瘢痕粘連具有長期穩定的積極作用。
目前，峽部裂性腰椎滑脫癥的手術治療中，減壓方式仍以椎板切除為主。但隨著脊柱外科理念與技術的發展，如何在達到良好減壓效果的基礎上重建脊柱穩定性，恢復椎管骨性結構，是一直在探討的問題。椎板回植術治療椎管內腫瘤的報道多見，并取得了較好的臨床效果[1-2]。關于峽部裂性腰椎滑脫減壓后重建椎管連續性的手術方式報道較少[3-4]，而與椎板切除進行對比研究則更少見[5]。現回顧分析 2014 年 3 月—2016 年 7 月我們采用椎弓回植或椎板切除治療的單節段峽部裂性腰椎滑脫癥患者臨床資料，比較二者臨床療效，并探究椎弓回植后螺釘固定在恢復骨性椎管及預防硬膜外瘢痕粘連方面是否具有長期穩定的積極作用。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準[6]：① 峽部裂性腰椎滑脫癥，Meyerding 分度為Ⅰ、Ⅱ度，以嚴重腰腿痛為首要癥狀，伴或不伴下肢神經功能障礙；② 經 3 個月保守治療，癥狀未改善或持續加重；③ 臨床癥狀與影像學檢查相符；④ 病變為單節段且伴有明顯的椎間失穩征象；⑤ 既往無其他腰椎疾患史或外傷手術史；⑥ 臨床資料保留完整并獲得完整隨訪。
2014 年 3 月—2016 年 7 月共 66 例患者符合標準納入研究，根據手術方式不同分為試驗組（34 例，采用椎弓完整回植固定椎間融合內固定術）和對照組（32 例，采用椎板切除并椎間融合內固定術）。本研究獲臨沂市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 16 例；年齡 33～65 歲，平均 44.5 歲。病程 6～36 個月，平均 21.1 個月。峽部裂性滑脫節段：L4 21 例，L5 13 例。Meyerding 分度為Ⅰ度 19 例、Ⅱ度 15 例。合并糖尿病 2 例，高血壓 3 例。對照組：男 18 例，女 14 例；年齡 38～68 歲，平均 48.5 歲。病程 12～42 個月，平均 24.7 個月。峽部裂性滑脫節段：L4 21 例，L5 11 例。Meyerding 分度為Ⅰ度 12 例、Ⅱ度 20 例。合并糖尿病 3 例，高血壓 4 例。
66 例均有明顯椎間不穩定且存在腰痛并下肢放射痛，具有勞累及站立、行走后加重，臥床休息后緩解的特點。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、Meyerding 分度、合并癥及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、日本骨科協會（JOA）評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS scores at different time points before and after operation between the two groups ()
表3
兩組患者手術前后各時間點 ODI 評分比較（）
Table3.
Comparison of ODI scores at different time points before and after operation between the two groups ()
1.3 手術方法
以 L4 峽部裂性滑脫為例。
試驗組：患者于全麻下腹部懸空俯臥于手術臺，取 L4 對應表皮位置正中縱切口，顯露 L3~5 雙側棘突、椎板、關節突關節、橫突。于 L4、5 雙側植入椎弓根螺釘，切開 L3、4、L4、5 棘上和棘間韌帶，用止血鉗向頭側提拉 L4 棘突，使 L4、5 雙側關節突關節間隙張開，由此切開關節囊，沿張開的椎板間隙切開黃韌帶，繼續向頭側提拉 L4 棘突，使 L4 椎弓以雙側峽部斷端為軸向近端掀開，分離切開雙側峽部瘢痕及韌帶組織，將椎弓連同部分椎板完整取下。探查椎管，切除增生黃韌帶，行神經根管擴大減壓，探查并松解 L4、L5 神經根，使其上下牽拉活動范圍在 2 mm 以上。分離并保護硬膜囊，刮出椎間隙內的髓核及纖維環，于 L4、5 椎間隙植入切除的自體骨質，植入融合器。安裝預彎好的連接棒，提拉復位，再次探查雙側 L4、5 神經根及硬膜囊無受壓，椎管減壓及椎間處理完成后，將 L4 下關節突和 L5 上關節突軟骨刮除，將 L4 椎弓及部分椎板原位回植，取直徑 3.5 mm、長 20 mm 的鈦合金皮質骨螺釘固定單側或雙側 L4、5 關節突，使椎弓與前方骨結構成一整體，再造完整骨性椎管，峽部裂處未行植骨等特殊處理。放置引流條 1 根，逐層縫合切口，以無菌敷料包扎。
對照組：患者于全麻下取俯臥位，以 L4、5 為中心取后正中入路，暴露 L4 椎板及 L4、L5 椎體“人”字嵴，于 L4、5 雙側植入椎弓根螺釘。清理椎板峽部軟組織，暴露 L4 椎板。切斷 L3、4、L4、5 棘上韌帶和棘間韌帶，從 L4 棘突根部咬除全部棘突，在神經剝離子保護下小心咬除全部椎板，咬除的棘突及椎板碎骨用濕紗布保護備用，骨缺損處涂抹適量骨臘止血，取明膠海綿 1～2 塊覆于裸露的硬膜上，余步驟同前。
1.4 圍手術期處理及療效評價指標
術前充分評估每例患者手術風險，控制高血糖、高血壓等危險因素。術后小劑量甲潑尼龍靜脈滴注 3 d、抗生素 48 h，適量使用鎮痛藥物。術后 48 h 內拔除引流條，將患者軸位翻身，術后 2～3 d 指導下肢肌肉等長收縮及踝泵運動，術后 1 周佩戴腰圍適量下地活動；術后 12 d 拆線，術后 1 個月內嚴格穿戴腰圍，避免彎腰、側方旋轉及腰部負重活動。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量及并發癥情況，術后行影像學觀察試驗組回植椎弓融合情況及兩組硬膜外瘢痕形成情況。術前及術后 3、6、12 個月和末次隨訪時行腰痛 VAS 評分、JOA 評分及 ODI 評分，并參照侯樹勛等[7]提出的標準進行臨床療效評價。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術，無神經損傷加重、硬脊膜撕裂、感染等發生。試驗組手術時間為（127.64±14.99）min，與對照組（129.68±13.31）min 比較差異無統計學意義（t=0.583，P=0.562）；但試驗組術中出血量［（345.7±80.4）mL］顯著低于對照組［（390.2±88.7）mL］，差異有統計學意義（t=2.134，P=0.037）。66 例患者均獲隨訪，隨訪時間 13～18 個月，平均 16.2 個月。所有患者術后臨床癥狀明顯改善。對照組 5 例于術后 18 個月發現輕度腰腿痛癥狀，未行處理，之后癥狀自行緩解；7 例于術后 3 個月發現體位變動（脊柱后伸）時產生類似于腰椎管狹窄癥狀，靜止時可緩解，隨后癥狀逐漸消失。其余患者未發生感染、神經損傷等并發癥。試驗組 34 例硬膜外瘢痕組織均被完全阻滯于回植椎弓以外，對照組有 11 例硬膜外瘢痕組織侵入椎管內。末次隨訪時試驗組椎間植骨及椎弓回植融合率均為 100%，對照組椎間植骨融合率亦為 100%。兩組術后各時間點 VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.001）；兩組間術后 3 個月和末次隨訪時 ODI 評分、JOA 評分比較差異有統計學意義（P<0.05），其余時間點兩組間各評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。參照侯樹勛等[7]提出的標準進行臨床療效評價，試驗組優 26 例、良 5 例、可 3 例，優良率 91.2%；對照組優 24 例、良 3 例、可 5 例，優良率 84.4%；兩組優良率比較差異無統計學意義（χ2=1.092，P=0.573）。見圖 1、2。
表2
兩組患者手術前后各時間點 JOA 分比較（）
Table2.
Comparison of JOA scores at different time points before and after operation between the two groups ()
圖1
試驗組患者，男，46 歲，L4 峽部裂性滑脫癥（MeyerdingⅠ度）
a、b. 術前 MRI 示神經根明顯受牽拉，椎管狹窄；c. 術中取下的完整椎弓結構；d、e. 術后 7 d 正側位 X 線片示內固定物位置良好；f～h. 術后 3 個月 CT 及三維重建示回植椎弓位置良好；i、j. 術后 18 個月 MRI 示椎管形態規則，硬脊膜邊緣光滑，硬膜外瘢痕組織有效被阻擋至回植椎弓以外
Figure1. A 46-year-old male patient with isthmic spondylolisthesis at L4 (Meyerding Ⅰ degree) in the trial groupa, b. Preoperative MRI showed the nerve root was obviously pulled and the spinal canal was narrowed; c. Complete vertebral arch structure removed during the operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation showed good position of internal fixator; f-h. CT and three-dimensional reconstruction CT at 3 months after operation showed that the replantation vertebral arch was in good position; i, j. MRI at 18 months after operation showed regular spinal canal morphology, smooth dural margin, and effective blocking of epidural scar tissue beyond the replantation vertebral arch
圖2
對照組患者，女，56 歲，L4 峽部裂性滑脫癥（MeyerdingⅠ度）
a、b. 術前 MRI 示神經根明顯受牽拉，椎管狹窄；c、d. 術后 7 d 正側位 X 線片示內固定物位置良好；e、f. 術后 18 個月 MRI 示瘢痕組織與硬脊膜粘連，椎管明顯受牽拉
Figure2. A 56-year-female patients with isthmic spondylolisthesis at L4 (Meyerding Ⅰ degree) in the control groupa, b. Preoperative MRI showed the nerve root was obviously pulled and the spinal canal narrowed; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation showed good position of internal fixator; e, f. MRI at 18 months after operation showed that the scar tissue adhered to the dural membrane, and the spinal canal was obviously pulled
3 討論
3.1 椎弓回植的理論基礎
峽部裂性滑脫屬于不穩定性滑脫，而由于椎間結構的不穩定導致脊柱矢狀面失平衡的狀態，被認為是下腰痛的主要原因[8-9]。另外，向前滑脫的椎體擠壓脊髓或牽拉神經根可導致患者明顯的神經癥狀，因此峽部裂性滑脫導致神經癥狀的病理學基礎仍是一種變相的腰椎椎管狹窄，手術治療的第一考慮是有效的椎管減壓[9]，在徹底減壓基礎上脊柱穩定性的治療會提高手術效果[10-11]。目前，國內外學者對于比較椎間融合策略及復位程度的研究較多，而對于不同減壓方式間的對比研究較少。本研究通過椎弓回植與椎板切除聯合椎間融合的對比，著重探究椎弓整體切除后回植減壓效果是否確切，以及對于預防術后瘢痕形成導致的腰椎手術失敗綜合征（failed backs surgery syndrome，FBSS）是否具有積極意義。
3.2 椎弓回植的優越性
由于峽部裂性滑脫先天峽部存在骨性斷裂，無需二次截骨就可將責任椎弓完整取下，這在理論上既減少了術中出血量，也為回植提供了便利。將椎弓完整取下，使該部位得到更好的顯露，減壓過程中可沿著硬脊膜向兩側深入達神經根管，并根據神經根的走行剔除骨性以及瘢痕組織致壓物。椎弓回植并行關節固定，保持了骨性椎管的完整，維持了椎管內環境的穩定，將神經組織和周圍軟組織隔離開，減少了神經組織的粘連，可以更好地維持遠期減壓效果。有研究表明[12]椎板切除術后硬膜外瘢痕粘連是 FBSS 發生的主要原因之一，占 13%～61%。文獻報道腰椎板切除術后因瘢痕粘連需再次手術的發生率為 4%～9%，而對于已發生瘢痕性繼發性椎管狹窄的患者，隨著手術次數增加，成功率卻逐漸降低[13]。因此預防術后硬膜外粘連尤為重要，雖然陳建明等[14]對椎板回植重建后采用 L 型與 H 型鋼板行體外生物力學模型研究，發現兩種不同內固定鋼板承受不同應力作用的差異，但仍需下一步動物實驗加以證明。近期采用的新英格蘭兔的基礎研究表明，明膠凝膠的屏障作用效果優良[15]，但也僅停留在實驗階段，步入臨床使用的可行性仍無確切證明。從實際臨床工作考慮，自體椎弓回植是目前較為理想的重建材料。
有學者認為[16]，椎板切除減壓并不能有效提升椎體復位的程度，難以達到理想的減壓效果，并且在一定程度上影響了脊柱穩定性以及硬膜外瘢痕粘連等諸多問題，但同時認為峽部裂性滑脫癥中峽部不連的椎板沒有回植的必要。但我們認為峽部裂性滑脫無論椎板是否漂浮，如果將其切除，同樣面臨術后硬脊膜暴露過多、瘢痕粘連等一系列并發癥，因此椎板切除無論是對于哪一種類型的滑脫都不是最好的選擇。通過螺釘行關節突固定取代傳統回植的絲線縫合，可以使漂浮椎弓變成更為牢固的固定椎弓[17]，更好地維持了椎間及椎弓結構的穩定性，且對于減少減壓區受到的術后早期動態刺激及遠期瘢痕粘連具有預防作用。結合本研究結果，并無發生回植椎弓松動移位的患者，因此，單純螺釘亦能提供臨時的穩定作用，并保證長期的植骨融合率。另外，我們通過臨床觀察發現，回植的椎弓可以提供后方肌肉群穩定牢靠的附著點，對于因椎板切除后肌肉失去附著點導致失用性萎縮進而發生術后腰背痛，具有一定的預防作用。
3.3 椎弓回植與椎板切除療效比較
本研究兩組患者術后 VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分均較術前明顯改善，表明兩種術式均具有良好的臨床效果。但術后 3 個月及末次隨訪時試驗組 JOA 評分及 ODI 評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；且對照組 5 例于術后 18 個月發現輕度腰腿痛癥狀，7 例于術后 3 個月發現體位變動（脊柱后伸）時產生類似于腰椎管狹窄癥狀，而試驗組無上述情況發生。以上研究結果表明，椎板回植相比于椎板切除具有更好的近遠期臨床效果。
根據椎板切除后硬膜外瘢痕形成機制[18]，我們推測導致兩組術后 3 個月評分差異的主要原因為責任節段椎板的切除，失去了骨性結構對神經組織保護性的“壁壘作用”，術后 3 個月硬膜外纖維組織尚未完全重塑成形，致使椎旁肌肉在牽拉減壓區瘢痕時產生對硬脊膜間接的動態壓迫，干擾了脊髓神經內環境的穩定性，可能造成患者術后因體位改變（脊柱后伸）而造成疼痛。隨著時間延長，硬膜外纖維組織因重塑而愈加穩定，因而肌肉活動無法再次影響硬膜囊而使癥狀緩解。但術后 18 個月兩組 JOA 評分和 ODI 評分差異有統計學意義（P<0.05），結合復查 MRI 推測導致差異的主要因素為硬膜外瘢痕逐漸侵入椎管內，而對神經組織產生牽拉。
3.4 椎弓回植注意事項
圍手術期處理與常規腰椎退變型手術無異，術前包括評估手術風險、控制基礎疾病，術后包括脫水、抗感染、預防血栓、指導功能鍛煉等常規治療。我們認為，手術過程中椎弓回植的目的不是修復缺損的峽部，單枚或雙枚螺釘固定效果即可，因此峽部斷端未行特殊處理；而處理取下的完整椎弓時，應注意盡量刮除關節突關節軟骨，為螺釘固定后椎弓融合提供充足的骨性融合面積。但該術式在椎弓取下的過程中，由于無法直視椎管內的結構，在撬撥時發生神經及硬膜損傷風險較大，需要一定的技術經驗。
綜上述，椎弓回植與椎板切除相比，在減壓效果及神經功能恢復方面具有更好的近期臨床效果，且最大程度上恢復了椎管骨性結構，維持了神經內環境的穩定性，對于預防椎板切除后硬膜外纖維化瘢痕粘連具有長期穩定的積極作用。
