引用本文： 張斌, 孔清泉, 楊進, 馮品, 馬駿松, 劉俊麟. 經皮內鏡下經椎間孔入路雙側減壓治療重度腰椎中央管狹窄癥近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1399-1405. doi: 10.7507/1002-1892.201904131 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是一種臨床常見的退行性疾病，常見于 60 歲以上患者[1-2]，可顯著影響患者的生活質量和日常活動，并導致進行性殘疾[2-4]。保守治療是大多數 LSS 患者的首選治療方法[5]，如果保守治療失敗，應考慮神經減壓手術。常規椎板切除術存在慢性腰痛和醫源性不穩定的缺點[6]；腰椎融合手術存在創傷較大、費用高、并發癥較多的缺點，對老年、尤其是高齡骨質疏松患者具有挑戰[7-8]。
近年來隨著微創脊柱外科的快速發展，經皮全脊柱內鏡技術在椎間盤突出癥治療方面取得了令人滿意的臨床效果。部分研究已將經皮內鏡減壓技術應用于輕中度 LSS，但對于老年患者中更常見的重度腰椎中央管狹窄處理更為棘手。重度腰椎中央管狹窄是指 MRI 示橫斷位硬膜囊面積（dural sac cross-sectional area，DSCA）<75 mm2[9]，按形態學分級（morphological grading，MG）為 C、D 級[10]。該類患者小關節骨贅增生明顯、常伴有韌帶和椎間盤鈣化、骨化，中央椎管狹窄常合并側隱窩和椎間孔狹窄，且常伴有雙下肢癥狀。經皮內鏡下椎板間單側入路雙側減壓是治療中央椎管或側隱窩狹窄的有效方式[11-12]，但存在需要全麻、不能有效減壓椎間孔區域等缺點。經皮內鏡下經椎間孔減壓術（percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD）對椎間孔和側隱窩狹窄非常有效[13-15]，但對其處理重度腰椎中央管狹窄目前仍有爭議。現回顧分析 2015 年 6 月—2019 年 2 月我們采用經皮內鏡下經椎間孔單側或雙側入路行雙側椎管減壓治療的重度腰椎中央管狹窄癥患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學檢查示單節段重度腰椎中央管狹窄：MRI 橫斷位 DSCA<75 mm2，MG 分級[11]為 C、D 級；② 具有典型的間歇性跛行癥狀，伴有雙側臀部和/或下肢疼痛，且以臀部和下肢疼痛為主，腰痛疼痛視覺模擬評分（VAS）<3 分；③ 保守治療超過 3 個月無改善。排除標準：① 單純椎間盤突出患者；② 腰椎節段性不穩定，退行性腰椎滑脫 MeyerdingⅡ度及以上；③ 伴有腰椎感染、腫瘤、骨折；④ 有嚴重內科疾病不能耐受局部麻醉者；⑤ 隨訪信息不完整或失訪。2015 年 6 月—2019 年 2 月共 44 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 25 例，女 19 例；年齡 56～89 歲，平均 68.6 歲。病程 5～39 個月，平均 14.5 個月。受累節段：L3、4 6 例，L4、5 33 例，L5、S1 5 例。患者均有腰腿痛及間歇性跛行，伴雙下肢癥狀。術前 X 線片均示腰椎退變明顯；CT 示腰椎管狹窄明顯、關節突和黃韌帶增生肥厚、椎管呈三葉草形；MRI 示椎間盤退變、突出伴椎管狹窄，神經受壓，馬尾神經顯示不清，硬膜囊外側脂肪消失。MRI 橫斷位 DSCA 為（66.36±8.48）mm2。MG 分級：C 級 29 例，D 級 15 例。術前腰痛 VAS 評分為（2.3±1.0）分，下肢痛 VAS 評分為（7.8±1.2）分，Oswestry 功能障礙指數（ODI）為（77.8±7.3）分。合并內科疾病 39 例，其中高血壓 26 例，冠心病 5 例，糖尿病 12 例，慢性阻塞性肺病 13 例，心律失常 4 例，心力衰竭 3 例，其他內科疾病 6 例；其中 12 例同時合并 3 種以上內科疾病。
1.3 手術方法
患者于局麻聯合右美托咪定基礎麻醉下取俯臥位，腹部懸空，C 臂 X 線機透視定位目標手術節段，根據術前 CT、MRI 計劃標記穿刺點，確定穿刺路徑。L2、3、L3、4 以棘突旁開 8～10 cm 處為穿刺點，L4、5 以棘突旁開 10～12 cm 處為穿刺點，L5、S1 以棘突旁開 12～14 cm 處為穿刺點[16]。
將 18G 穿刺針插入目標節段關節突的側面，并將 20 mL 0.5% 利多卡因多點浸潤小關節周圍區域和椎間孔區域。將直徑 2 mm 的導桿插入安全三角中的上關節突腹側，C 臂 X 線機正側位透視確認導桿位置后，在導桿引導下插入逐級擴張管，最終插入直徑 9.5 mm 的環鋸保護套管，使用直徑 8.5 mm 的限深環鋸（具有 2 mm 的階梯間距以控制進入的深度（圖 1），進行椎間孔成形術。在透視引導及環鋸深度限制下逐步旋入環鋸，在環鉆達 10 mm 深度后，以 2 mm 間隔逐漸擰入。一旦骨性結構被切除，關節突關節的腹側部分可隨環鋸帶出。
圖1
限深環鋸
Figure1.
The deep-restricted trephine
在內鏡下清理阻擋視野的軟組織，并通過射頻電凝控制出血，以暴露局部解剖結構，如椎弓根上緣、關節突、黃韌帶。內鏡直視下確認環鋸保護套管位置，在上關節突基底部用限深環鋸進行第 2 次椎間孔成形術，使用鏡下高速磨鉆擴大椎間孔。當進行中央椎管減壓時注意充分去除椎管背側的骨性結構。除了椎板咬骨鉗，本組患者骨組織減壓還使用了環鋸、鏡下超聲骨刀、磨鉆。用工作套管的舌狀面保護硬膜囊及神經根，保證所有操作在全程直視下進行，以避免損傷硬膜囊和神經根。根據上述流程對另一側進行減壓。減壓完成標志：減壓范圍近端達上位椎體下緣，遠端達骨性側隱窩上部，背側達神經及硬膜囊背側 3～5 mm。硬膜囊充盈良好，恢復正常搏動；神經根恢復正常形態，硬膜囊和神經根周圍有清晰和充分的間隙。見圖 2。
圖2
術中充分減壓的標志
Figure2.
Signs of decompression completion
本組 8 例行單側椎間孔入路雙側減壓，減壓指征為影像學狹窄以硬膜囊腹側椎間盤突出、鈣化或骨化為主，雙側癥狀以一側為主，從癥狀較重側進入減壓；36 例行雙側椎間孔入路雙側減壓，減壓指征為影像學顯示在硬膜囊腹側椎間盤突出、韌帶鈣化或骨化的同時存在背側黃韌帶肥厚、鈣化，雙側小關節突增生、內聚。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后不安置引流管，避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。
術后 1、3、6、12 個月定期隨訪及以后每年至少 1 次隨訪，行腰椎 X 線片、CT、MRI 檢查。記錄患者術前、術后 1 個月、末次隨訪時的腰痛和下肢痛 VAS 評分。末次隨訪時，行 ODI 評分和改良 MacNab 標準[17]評估臨床療效；于橫斷位 MRI 上椎管最窄部分作為評估平面，行 MG 分級并測量 DSCA。DSCA 測量方法：由 3 名醫師在影像診斷系統中 MRI T2WI 軸位圖像上，以硬膜囊邊緣為邊界測量硬膜囊面積，取均值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后多個時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；兩個時間點間比較采用配對 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，手術時間 48～183 min，平均 105.6 min；術后住院時間 1～4 d，平均 2.6 d。術后切口均Ⅰ期愈合。44 例患者均獲隨訪，隨訪時間 13～46 個月，平均 24.8 個月。1 例患者出現術后下肢麻痹，經營養神經、神經病理性藥物治療 2 個月后癥狀改善；1 例出現硬膜囊撕裂，未予以修補，嚴密縫合皮膚切口，隨訪期間無腦脊液漏發生。患者隨訪期間均未發生感染、復發或需行翻修手術。術后矢狀位 MRI T2 加權像示術后椎管狹窄解除，椎管明顯擴大，腦脊液通暢；軸位 MRI T2 加權像示馬尾神經、硬膜囊外脂肪清晰可見，硬膜囊面積明顯增大。術后 1 個月和末次隨訪時腰痛 VAS 評分分別為（2.4±0.6）分和（2.5±0.8）分，與術前比較差異均無統計學意義（P>0.05）；下肢痛 VAS 評分分別為（2.1±0.6）分和（2.0±1.1）分，較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），術后 1 個月和末次隨訪間差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時 ODI 評分為（19.7±6.4）分，DSCA 為（104.93±12.56）mm2，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。MG 分級也較術前顯著提高，差異有統計學意義（Z=?5.789，P=0.000）。見表 1。末次隨訪時采用改良 MacNab 標準評定療效，獲優 32 例、良 9 例、可 3 例，優良率為 93.2%。見圖 3、4。
表1
患者手術前后 MG 分級比較
Table1.
Comparison of MG grading before and after operation
圖3
患者，女，63 歲，L4、5 中央管狹窄，采用經皮內鏡下經雙側椎間孔入路雙側減壓
a、b. 術前 MRI 示 L4、5 中央管狹窄，椎間盤突出、黃韌帶增厚、關節突增生內聚，DSCA 為 35.91 mm2，MG 分級 D 級；c-e. 術前 CT 示關節突增生內聚，黃韌帶骨化，硬膜囊面積減小，雙側側隱窩狹窄；f、g. 術后 6 個月 MRI 示中央椎管區域減壓、硬膜囊恢復充盈，DSCA 增加至 83.29 mm2，MG 分級 B 級；h-j. 術后 6 個月 CT 示骨化黃韌帶切除、中央椎管擴大，雙側側隱窩減壓，關節突關節保留較好
Figure3. A 63-year-old female patient with L4, 5 central lumbar spinal stenosis underwent bilateral decompression through bilateral transforaminal approacha, b. Preoperative MRI showed L4, 5 central lumbar spinal stenosis, disc herniation, ligamentum flavum hypertrophy, facet joints hyperplasia, and the DSCA was 35.91 mm2, MG grade D; c-e. Preoperative CT scans showed facet joint hyperplasia, dural sac area reduction, bilateral lateral recess stenosis; f, g. Postoperative MRI at 6 months showed decompression of the central spinal canal and recovery of the dural sac, the DSCA increased to 83.29 mm2, MG grade B; h-j. Postoperative CT at 6 months showed ligamentum flavum resection, central spinal canal enlargement, bilateral lateral recess decompression, facet joints preserved well
圖4
患者，男，71 歲，L4、5 中央管狹窄，采用經皮內鏡下經單側椎間孔入路雙側減壓
a、b. 術前 MRI 示 L4、5 中央管狹窄，椎間盤突出，DSCA 為 72.90 mm2，MG 分級 D 級；c-e. 術前 CT 示小關節增生，椎體后緣骨贅形成，中央椎管及雙側側隱窩狹窄；f、g. 術后 12 個月 MRI 示中央椎管區域減壓、硬膜囊恢復充盈，DSCA 增加至 105.57 mm2，MG 分級 B 級；h-j. 術后 12 個月 CT 示硬膜囊腹側骨化去除良好，中央椎管減壓，左側側隱窩減壓
Figure4. A 71-year-old male patient with L4, 5 central lumbar spinal stenosis underwent bilateral decompression through unilateral transforaminal approacha, b. Preoperative MRI showed L4, 5 central lumbar spinal stenosis, disc herniation, the DSCA was 72.90 mm2, MG grade D; c-e. Preoperative CT scans showed facet joints hyperplasia, osteophytes at the posterior edge of the vertebral body, central spinal canal and bilateral lateral recess stenosis; f, g. Postoperative MRI at 12 months showed decompression of the central spinal canal and recovery of the dural sac, the DSCA increased to 105.57 mm2, MG grade B; h-j. Postoperative CT at 12 months showed osteophytes resection, central spinal canal enlargement, the left side lateral recess decompression
3 討論
3.1 經椎間孔入路雙側減壓治療重度腰椎中央管狹窄癥的有效性
近年來隨著微創脊柱外科技術的快速發展，經皮全脊柱內鏡技術在頸腰椎椎間盤突出癥方面取得令人滿意的臨床效果[1, 18]，目前已有一些研究將經皮內鏡減壓技術應用于輕中度腰椎管狹窄癥。經皮內鏡下椎板間入路雙側減壓技術能有效減壓側隱窩及中央椎管區域，但存在對后方解剖結構的破壞，對側神經根腹側的減壓常受限[11-12]。一些作者還報道了經皮內鏡經椎間孔入路行腰椎單側減壓治療單側側隱窩狹窄的良好臨床效果[11, 14-15, 19]。然而對于老年退變性重度腰椎中央管狹窄的患者，不僅存在腹側椎間盤突出、韌帶鈣化，常伴背側黃韌帶增厚、骨化，關節突內聚增生、大量骨贅形成，部分患者還合并椎體壓縮、椎體滑移，中央椎管狹窄同時合并側隱窩狹窄和椎間孔狹窄，且患者常伴雙下肢癥狀。經單側椎間孔入路雙側減壓能有效處理同側椎間孔、側隱窩區域的壓迫，同時能處理中央椎管硬膜囊腹側椎間盤或骨性壓迫，但對于對側側隱窩背側的軟性、骨性壓迫減壓常受限，且不能處理對側椎間孔區域的壓迫。本研究中選擇的 8 例單側椎間孔入路雙側減壓患者均為椎管內腹側椎間盤突出、纖維環骨化、后縱韌帶骨化，雙側癥狀以一側為主，對側主要是臀部、大腿疼痛，單側入路減壓到中央椎管、對側側隱窩腹側區域后，能有效緩解對側癥狀。對于中央椎管狹窄同時合并雙側側隱窩狹窄患者，尤其是伴有硬膜囊背側黃韌帶、骨贅的壓迫，單側椎間孔入路減壓受限，建議行雙側椎間孔入路雙側減壓。本研究中 36 例雙側椎間孔入路雙側減壓的患者，均為硬膜囊腹側壓迫同時存在背側軟性或骨性壓迫。
有學者認為經椎間孔減壓術僅適用于側隱窩狹窄和椎間孔狹窄，不適合中央椎管狹窄[20-21]，但我們有不同的看法。本研究中，所有患者術后 DSCA 較術前顯著改善，MG 分級較術前提升，患者的腰痛和下肢痛明顯改善，并在隨訪期間持續改善；同時，患者的 ODI 評分與術前相比有顯著改善，末次隨訪時采用改良 MacNab 標準評價療效也取得了 93.2% 的優良率。這些結果與其他經椎板間入路內鏡減壓報道相當[22-24]，表明經椎間孔入路內鏡減壓手術能有效減壓中央椎管狹窄。研究表明導致椎管狹窄的主要解剖因素是椎體后緣的骨贅、椎間盤突出和鈣化、小關節增生、肥厚和黃韌帶骨化。本研究中，我們納入了下肢神經根性癥狀和間歇性跛行患者，這些癥狀是由于腰椎退行性變導致硬膜囊和神經根受壓而引起。對于中央椎管狹窄，減壓的目標區域是整個椎管，這需要去除壓迫硬膜囊和神經根腹側及背側的骨贅、椎間盤和黃韌帶。為了獲得足夠的減壓空間，通常需要二次椎間孔成形甚至更多次椎間孔成形術。我們設計的限深環鉆與鏡下高速磨鉆相結合，可使椎間孔成形術更加高效安全。對于中央椎管減壓范圍需要到達硬膜囊的背側，充分減壓的標志是硬膜囊充盈，恢復正常搏動，硬膜囊具有清晰的外周間隙。
3.2 經椎間孔入路雙側減壓治療重度腰椎中央管狹窄癥的安全性
本研究中，患者的平均年齡為 68.6 歲，86.4%（38/44）的患者合并了各種內科疾病。雖然平均年齡和合并內科疾病的發生率高于其他報道[22-24]，但結果顯示本組患者 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善。表明 PETD 的優點不僅可獲得良好的外觀，還能讓手術創傷最小化，縮短住院時間和更快地恢復日常活動。同時，局麻下操作可為難以耐受全麻的老年患者或多發內科疾病的重度腰椎管狹窄患者提供更好的治療選擇。
文獻報道減壓不足是微創單側入路雙側減壓的主要缺點之一，尤其是對側神經根的減壓[25]，這主要是由于內鏡下的視野有限以及椎管內空間受限引起。雖然本研究的手術時間略高于其他減壓方法[22-24]，但經雙側椎間孔入路可以更有效地減壓整個椎管，包括雙側椎間孔、側隱窩和中央椎管，實現雙側神經根和硬膜囊的充分減壓，保證了手術減壓效果。研究表明內鏡手術中由于神經結構的有限可視化，導致硬膜囊撕裂和神經損傷的發生率更高[25]。然而，與之前的內鏡減壓技術相比[11, 14-15, 22-24]，本研究中手術相關并發癥發生率（4.55%）并不高，僅有 1 例硬膜囊撕裂（2.27%），與既往研究相當，由于硬膜囊裂口小、無需特殊處理，術后未發生腦脊液漏、感染或翻修手術等不良結果。本研究中有 1 例患者（2.27%）出現下肢麻痹，與其他文獻報道的術后出現短暫感覺麻痹發生率[22-23, 25]相似。術后感覺麻痹被認為與神經根周圍射頻電極燒灼有關，應避免在神經結構周圍采用高強度射頻電極。持續的術中生理鹽水沖洗為內鏡減壓期間神經與周圍結構的區分提供了更安全的空間。精細地操作和必要的預止血，以確保手術區域清晰，可有效減少手術過程中的并發癥。同時限深環鋸聯合鏡下磨鉆、超聲骨刀的使用，不僅減少了輻射暴露，而且還能更高效去除骨結構，降低硬膜囊撕裂和神經損傷的風險。
3.3 手術要點及注意事項
要完成對腰椎中央管的充分減壓、獲取充分的椎管內操作空間，椎間孔成形是手術操作的關鍵。根據狹窄程度往往需要二次成形甚至多次成形，限深環鋸結合鏡下高速磨鉆的使用大大提高了椎間孔成形的效率。初次成形時選用直徑 8.5 mm 的限深環鋸，在透視引導及環鋸深度限制下逐步旋入環鋸，在環鉆達到 10 mm 深度后，以 2 mm 的間隔逐漸擰入，透視確認正位環鋸位置不超過椎弓根內緣與棘突連線的中外 1/3，側位環鋸位置不超過椎體后緣連線。在保證安全的同時提高了成形的效率。內鏡下以初次環鋸成形后的骨隧道為參考，清理暴露上關節突腹側及椎弓根上緣，直視下調節二次成形環鋸保護套位置，根據情況使用 8.5 mm 或 7.5 mm 環鋸，對骨性側隱窩上部進行成形[16]。行中央椎管減壓時，目標區域是整個硬膜囊，對背側骨性結構、黃韌帶要充分去除，以換取硬膜囊腹側的操作空間及達到充分減壓的目的。行椎間孔充分成形后，可輕松傾斜、調整工作套管，實現對目標區域的減壓。
對于腰椎管狹窄癥椎管內操作的難點是止血，我們的經驗是術前靜脈使用 1～2 g 氨甲環酸，根據術中出血情況必要時再追加 1～2 g 氨甲環酸。術前俯臥位保證腹部懸空、降低腹壓對椎管內出血的影響。利用射頻電極對炎性血管進行預止血，對于神經根及硬膜囊表面的炎性血管，應調小射頻電極功率、電極頭貼血管背側進行電凝，避免損傷硬膜囊及神經根。對出血患者進行控制性降壓，適當增加生理鹽水的灌注水壓，多數情況下可較好控制出血。
與其他微創手術相比，經椎間孔入路雙側減壓治療重度椎管狹窄癥具有以下優點：① 可以實現中央椎管、雙側側隱窩的減壓，為重度腰椎中央管狹窄癥患者提供了一種新的治療策略。尤其適用于 L3、4 節段以上、已行后路手術需翻修患者。② 通過椎間孔入路減壓未損傷后方韌帶、骨結構和肌肉，且關節突損傷較小，減少了醫源性節段性不穩的發生，避免了脊柱融合手術。③ 可在局麻下進行，并且具有創傷小、出血少、恢復快的優點，可為難以耐受全麻的老年患者或多發內科疾病患者提供更好的治療選擇。但該技術仍存在以下缺點：① 對于發育性椎管狹窄、中央椎管骨性狹窄超過椎管前后徑 50% 的患者，由于神經張力增加，容易損傷馬尾神經，應慎重選擇[26-27]；② 椎間孔入路處理椎管狹窄癥對手術醫師鏡下操作技術、成形位置判斷要求較高，學習曲線較長[28]。
綜上述，經椎間孔入路雙側減壓治療重度腰椎中央管狹窄癥具有創傷小、減壓精準、恢復快的優點，近期療效良好。對于單純硬膜囊腹側壓迫的患者可采用單側椎間孔入路減壓，對于同時存在硬膜囊腹側及背側壓迫的患者可采用雙側椎間孔入路減壓。但本研究是一項回顧性研究，病例數較少，缺乏對照組觀察，且隨訪時間相對較短，無法評估中遠期效果。因此還需要大樣本、長期隨訪的前瞻性隨機對照試驗驗證該臨床結論。
作者貢獻：張斌負責科研設計、文章撰寫；孔清泉負責手術實施、評估及論文審校；楊進、馮品負責研究設計及論文審校；劉俊麟、馬俊松負責數據收集整理、統計學分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院（四川大學華西醫院西藏成辦分院）醫學倫理委員會批準（2019 年科研第 30 號）。
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是一種臨床常見的退行性疾病，常見于 60 歲以上患者[1-2]，可顯著影響患者的生活質量和日常活動，并導致進行性殘疾[2-4]。保守治療是大多數 LSS 患者的首選治療方法[5]，如果保守治療失敗，應考慮神經減壓手術。常規椎板切除術存在慢性腰痛和醫源性不穩定的缺點[6]；腰椎融合手術存在創傷較大、費用高、并發癥較多的缺點，對老年、尤其是高齡骨質疏松患者具有挑戰[7-8]。
近年來隨著微創脊柱外科的快速發展，經皮全脊柱內鏡技術在椎間盤突出癥治療方面取得了令人滿意的臨床效果。部分研究已將經皮內鏡減壓技術應用于輕中度 LSS，但對于老年患者中更常見的重度腰椎中央管狹窄處理更為棘手。重度腰椎中央管狹窄是指 MRI 示橫斷位硬膜囊面積（dural sac cross-sectional area，DSCA）<75 mm2[9]，按形態學分級（morphological grading，MG）為 C、D 級[10]。該類患者小關節骨贅增生明顯、常伴有韌帶和椎間盤鈣化、骨化，中央椎管狹窄常合并側隱窩和椎間孔狹窄，且常伴有雙下肢癥狀。經皮內鏡下椎板間單側入路雙側減壓是治療中央椎管或側隱窩狹窄的有效方式[11-12]，但存在需要全麻、不能有效減壓椎間孔區域等缺點。經皮內鏡下經椎間孔減壓術（percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD）對椎間孔和側隱窩狹窄非常有效[13-15]，但對其處理重度腰椎中央管狹窄目前仍有爭議。現回顧分析 2015 年 6 月—2019 年 2 月我們采用經皮內鏡下經椎間孔單側或雙側入路行雙側椎管減壓治療的重度腰椎中央管狹窄癥患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學檢查示單節段重度腰椎中央管狹窄：MRI 橫斷位 DSCA<75 mm2，MG 分級[11]為 C、D 級；② 具有典型的間歇性跛行癥狀，伴有雙側臀部和/或下肢疼痛，且以臀部和下肢疼痛為主，腰痛疼痛視覺模擬評分（VAS）<3 分；③ 保守治療超過 3 個月無改善。排除標準：① 單純椎間盤突出患者；② 腰椎節段性不穩定，退行性腰椎滑脫 MeyerdingⅡ度及以上；③ 伴有腰椎感染、腫瘤、骨折；④ 有嚴重內科疾病不能耐受局部麻醉者；⑤ 隨訪信息不完整或失訪。2015 年 6 月—2019 年 2 月共 44 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 25 例，女 19 例；年齡 56～89 歲，平均 68.6 歲。病程 5～39 個月，平均 14.5 個月。受累節段：L3、4 6 例，L4、5 33 例，L5、S1 5 例。患者均有腰腿痛及間歇性跛行，伴雙下肢癥狀。術前 X 線片均示腰椎退變明顯；CT 示腰椎管狹窄明顯、關節突和黃韌帶增生肥厚、椎管呈三葉草形；MRI 示椎間盤退變、突出伴椎管狹窄，神經受壓，馬尾神經顯示不清，硬膜囊外側脂肪消失。MRI 橫斷位 DSCA 為（66.36±8.48）mm2。MG 分級：C 級 29 例，D 級 15 例。術前腰痛 VAS 評分為（2.3±1.0）分，下肢痛 VAS 評分為（7.8±1.2）分，Oswestry 功能障礙指數（ODI）為（77.8±7.3）分。合并內科疾病 39 例，其中高血壓 26 例，冠心病 5 例，糖尿病 12 例，慢性阻塞性肺病 13 例，心律失常 4 例，心力衰竭 3 例，其他內科疾病 6 例；其中 12 例同時合并 3 種以上內科疾病。
1.3 手術方法
患者于局麻聯合右美托咪定基礎麻醉下取俯臥位，腹部懸空，C 臂 X 線機透視定位目標手術節段，根據術前 CT、MRI 計劃標記穿刺點，確定穿刺路徑。L2、3、L3、4 以棘突旁開 8～10 cm 處為穿刺點，L4、5 以棘突旁開 10～12 cm 處為穿刺點，L5、S1 以棘突旁開 12～14 cm 處為穿刺點[16]。
將 18G 穿刺針插入目標節段關節突的側面，并將 20 mL 0.5% 利多卡因多點浸潤小關節周圍區域和椎間孔區域。將直徑 2 mm 的導桿插入安全三角中的上關節突腹側，C 臂 X 線機正側位透視確認導桿位置后，在導桿引導下插入逐級擴張管，最終插入直徑 9.5 mm 的環鋸保護套管，使用直徑 8.5 mm 的限深環鋸（具有 2 mm 的階梯間距以控制進入的深度（圖 1），進行椎間孔成形術。在透視引導及環鋸深度限制下逐步旋入環鋸，在環鉆達 10 mm 深度后，以 2 mm 間隔逐漸擰入。一旦骨性結構被切除，關節突關節的腹側部分可隨環鋸帶出。
圖1
限深環鋸
Figure1.
The deep-restricted trephine
在內鏡下清理阻擋視野的軟組織，并通過射頻電凝控制出血，以暴露局部解剖結構，如椎弓根上緣、關節突、黃韌帶。內鏡直視下確認環鋸保護套管位置，在上關節突基底部用限深環鋸進行第 2 次椎間孔成形術，使用鏡下高速磨鉆擴大椎間孔。當進行中央椎管減壓時注意充分去除椎管背側的骨性結構。除了椎板咬骨鉗，本組患者骨組織減壓還使用了環鋸、鏡下超聲骨刀、磨鉆。用工作套管的舌狀面保護硬膜囊及神經根，保證所有操作在全程直視下進行，以避免損傷硬膜囊和神經根。根據上述流程對另一側進行減壓。減壓完成標志：減壓范圍近端達上位椎體下緣，遠端達骨性側隱窩上部，背側達神經及硬膜囊背側 3～5 mm。硬膜囊充盈良好，恢復正常搏動；神經根恢復正常形態，硬膜囊和神經根周圍有清晰和充分的間隙。見圖 2。
圖2
術中充分減壓的標志
Figure2.
Signs of decompression completion
本組 8 例行單側椎間孔入路雙側減壓，減壓指征為影像學狹窄以硬膜囊腹側椎間盤突出、鈣化或骨化為主，雙側癥狀以一側為主，從癥狀較重側進入減壓；36 例行雙側椎間孔入路雙側減壓，減壓指征為影像學顯示在硬膜囊腹側椎間盤突出、韌帶鈣化或骨化的同時存在背側黃韌帶肥厚、鈣化，雙側小關節突增生、內聚。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后不安置引流管，避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。
術后 1、3、6、12 個月定期隨訪及以后每年至少 1 次隨訪，行腰椎 X 線片、CT、MRI 檢查。記錄患者術前、術后 1 個月、末次隨訪時的腰痛和下肢痛 VAS 評分。末次隨訪時，行 ODI 評分和改良 MacNab 標準[17]評估臨床療效；于橫斷位 MRI 上椎管最窄部分作為評估平面，行 MG 分級并測量 DSCA。DSCA 測量方法：由 3 名醫師在影像診斷系統中 MRI T2WI 軸位圖像上，以硬膜囊邊緣為邊界測量硬膜囊面積，取均值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后多個時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；兩個時間點間比較采用配對 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，手術時間 48～183 min，平均 105.6 min；術后住院時間 1～4 d，平均 2.6 d。術后切口均Ⅰ期愈合。44 例患者均獲隨訪，隨訪時間 13～46 個月，平均 24.8 個月。1 例患者出現術后下肢麻痹，經營養神經、神經病理性藥物治療 2 個月后癥狀改善；1 例出現硬膜囊撕裂，未予以修補，嚴密縫合皮膚切口，隨訪期間無腦脊液漏發生。患者隨訪期間均未發生感染、復發或需行翻修手術。術后矢狀位 MRI T2 加權像示術后椎管狹窄解除，椎管明顯擴大，腦脊液通暢；軸位 MRI T2 加權像示馬尾神經、硬膜囊外脂肪清晰可見，硬膜囊面積明顯增大。術后 1 個月和末次隨訪時腰痛 VAS 評分分別為（2.4±0.6）分和（2.5±0.8）分，與術前比較差異均無統計學意義（P>0.05）；下肢痛 VAS 評分分別為（2.1±0.6）分和（2.0±1.1）分，較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），術后 1 個月和末次隨訪間差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時 ODI 評分為（19.7±6.4）分，DSCA 為（104.93±12.56）mm2，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。MG 分級也較術前顯著提高，差異有統計學意義（Z=?5.789，P=0.000）。見表 1。末次隨訪時采用改良 MacNab 標準評定療效，獲優 32 例、良 9 例、可 3 例，優良率為 93.2%。見圖 3、4。
表1
患者手術前后 MG 分級比較
Table1.
Comparison of MG grading before and after operation
圖3
患者，女，63 歲，L4、5 中央管狹窄，采用經皮內鏡下經雙側椎間孔入路雙側減壓
a、b. 術前 MRI 示 L4、5 中央管狹窄，椎間盤突出、黃韌帶增厚、關節突增生內聚，DSCA 為 35.91 mm2，MG 分級 D 級；c-e. 術前 CT 示關節突增生內聚，黃韌帶骨化，硬膜囊面積減小，雙側側隱窩狹窄；f、g. 術后 6 個月 MRI 示中央椎管區域減壓、硬膜囊恢復充盈，DSCA 增加至 83.29 mm2，MG 分級 B 級；h-j. 術后 6 個月 CT 示骨化黃韌帶切除、中央椎管擴大，雙側側隱窩減壓，關節突關節保留較好
Figure3. A 63-year-old female patient with L4, 5 central lumbar spinal stenosis underwent bilateral decompression through bilateral transforaminal approacha, b. Preoperative MRI showed L4, 5 central lumbar spinal stenosis, disc herniation, ligamentum flavum hypertrophy, facet joints hyperplasia, and the DSCA was 35.91 mm2, MG grade D; c-e. Preoperative CT scans showed facet joint hyperplasia, dural sac area reduction, bilateral lateral recess stenosis; f, g. Postoperative MRI at 6 months showed decompression of the central spinal canal and recovery of the dural sac, the DSCA increased to 83.29 mm2, MG grade B; h-j. Postoperative CT at 6 months showed ligamentum flavum resection, central spinal canal enlargement, bilateral lateral recess decompression, facet joints preserved well
圖4
患者，男，71 歲，L4、5 中央管狹窄，采用經皮內鏡下經單側椎間孔入路雙側減壓
a、b. 術前 MRI 示 L4、5 中央管狹窄，椎間盤突出，DSCA 為 72.90 mm2，MG 分級 D 級；c-e. 術前 CT 示小關節增生，椎體后緣骨贅形成，中央椎管及雙側側隱窩狹窄；f、g. 術后 12 個月 MRI 示中央椎管區域減壓、硬膜囊恢復充盈，DSCA 增加至 105.57 mm2，MG 分級 B 級；h-j. 術后 12 個月 CT 示硬膜囊腹側骨化去除良好，中央椎管減壓，左側側隱窩減壓
Figure4. A 71-year-old male patient with L4, 5 central lumbar spinal stenosis underwent bilateral decompression through unilateral transforaminal approacha, b. Preoperative MRI showed L4, 5 central lumbar spinal stenosis, disc herniation, the DSCA was 72.90 mm2, MG grade D; c-e. Preoperative CT scans showed facet joints hyperplasia, osteophytes at the posterior edge of the vertebral body, central spinal canal and bilateral lateral recess stenosis; f, g. Postoperative MRI at 12 months showed decompression of the central spinal canal and recovery of the dural sac, the DSCA increased to 105.57 mm2, MG grade B; h-j. Postoperative CT at 12 months showed osteophytes resection, central spinal canal enlargement, the left side lateral recess decompression
3 討論
3.1 經椎間孔入路雙側減壓治療重度腰椎中央管狹窄癥的有效性
近年來隨著微創脊柱外科技術的快速發展，經皮全脊柱內鏡技術在頸腰椎椎間盤突出癥方面取得令人滿意的臨床效果[1, 18]，目前已有一些研究將經皮內鏡減壓技術應用于輕中度腰椎管狹窄癥。經皮內鏡下椎板間入路雙側減壓技術能有效減壓側隱窩及中央椎管區域，但存在對后方解剖結構的破壞，對側神經根腹側的減壓常受限[11-12]。一些作者還報道了經皮內鏡經椎間孔入路行腰椎單側減壓治療單側側隱窩狹窄的良好臨床效果[11, 14-15, 19]。然而對于老年退變性重度腰椎中央管狹窄的患者，不僅存在腹側椎間盤突出、韌帶鈣化，常伴背側黃韌帶增厚、骨化，關節突內聚增生、大量骨贅形成，部分患者還合并椎體壓縮、椎體滑移，中央椎管狹窄同時合并側隱窩狹窄和椎間孔狹窄，且患者常伴雙下肢癥狀。經單側椎間孔入路雙側減壓能有效處理同側椎間孔、側隱窩區域的壓迫，同時能處理中央椎管硬膜囊腹側椎間盤或骨性壓迫，但對于對側側隱窩背側的軟性、骨性壓迫減壓常受限，且不能處理對側椎間孔區域的壓迫。本研究中選擇的 8 例單側椎間孔入路雙側減壓患者均為椎管內腹側椎間盤突出、纖維環骨化、后縱韌帶骨化，雙側癥狀以一側為主，對側主要是臀部、大腿疼痛，單側入路減壓到中央椎管、對側側隱窩腹側區域后，能有效緩解對側癥狀。對于中央椎管狹窄同時合并雙側側隱窩狹窄患者，尤其是伴有硬膜囊背側黃韌帶、骨贅的壓迫，單側椎間孔入路減壓受限，建議行雙側椎間孔入路雙側減壓。本研究中 36 例雙側椎間孔入路雙側減壓的患者，均為硬膜囊腹側壓迫同時存在背側軟性或骨性壓迫。
有學者認為經椎間孔減壓術僅適用于側隱窩狹窄和椎間孔狹窄，不適合中央椎管狹窄[20-21]，但我們有不同的看法。本研究中，所有患者術后 DSCA 較術前顯著改善，MG 分級較術前提升，患者的腰痛和下肢痛明顯改善，并在隨訪期間持續改善；同時，患者的 ODI 評分與術前相比有顯著改善，末次隨訪時采用改良 MacNab 標準評價療效也取得了 93.2% 的優良率。這些結果與其他經椎板間入路內鏡減壓報道相當[22-24]，表明經椎間孔入路內鏡減壓手術能有效減壓中央椎管狹窄。研究表明導致椎管狹窄的主要解剖因素是椎體后緣的骨贅、椎間盤突出和鈣化、小關節增生、肥厚和黃韌帶骨化。本研究中，我們納入了下肢神經根性癥狀和間歇性跛行患者，這些癥狀是由于腰椎退行性變導致硬膜囊和神經根受壓而引起。對于中央椎管狹窄，減壓的目標區域是整個椎管，這需要去除壓迫硬膜囊和神經根腹側及背側的骨贅、椎間盤和黃韌帶。為了獲得足夠的減壓空間，通常需要二次椎間孔成形甚至更多次椎間孔成形術。我們設計的限深環鉆與鏡下高速磨鉆相結合，可使椎間孔成形術更加高效安全。對于中央椎管減壓范圍需要到達硬膜囊的背側，充分減壓的標志是硬膜囊充盈，恢復正常搏動，硬膜囊具有清晰的外周間隙。
3.2 經椎間孔入路雙側減壓治療重度腰椎中央管狹窄癥的安全性
本研究中，患者的平均年齡為 68.6 歲，86.4%（38/44）的患者合并了各種內科疾病。雖然平均年齡和合并內科疾病的發生率高于其他報道[22-24]，但結果顯示本組患者 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善。表明 PETD 的優點不僅可獲得良好的外觀，還能讓手術創傷最小化，縮短住院時間和更快地恢復日常活動。同時，局麻下操作可為難以耐受全麻的老年患者或多發內科疾病的重度腰椎管狹窄患者提供更好的治療選擇。
文獻報道減壓不足是微創單側入路雙側減壓的主要缺點之一，尤其是對側神經根的減壓[25]，這主要是由于內鏡下的視野有限以及椎管內空間受限引起。雖然本研究的手術時間略高于其他減壓方法[22-24]，但經雙側椎間孔入路可以更有效地減壓整個椎管，包括雙側椎間孔、側隱窩和中央椎管，實現雙側神經根和硬膜囊的充分減壓，保證了手術減壓效果。研究表明內鏡手術中由于神經結構的有限可視化，導致硬膜囊撕裂和神經損傷的發生率更高[25]。然而，與之前的內鏡減壓技術相比[11, 14-15, 22-24]，本研究中手術相關并發癥發生率（4.55%）并不高，僅有 1 例硬膜囊撕裂（2.27%），與既往研究相當，由于硬膜囊裂口小、無需特殊處理，術后未發生腦脊液漏、感染或翻修手術等不良結果。本研究中有 1 例患者（2.27%）出現下肢麻痹，與其他文獻報道的術后出現短暫感覺麻痹發生率[22-23, 25]相似。術后感覺麻痹被認為與神經根周圍射頻電極燒灼有關，應避免在神經結構周圍采用高強度射頻電極。持續的術中生理鹽水沖洗為內鏡減壓期間神經與周圍結構的區分提供了更安全的空間。精細地操作和必要的預止血，以確保手術區域清晰，可有效減少手術過程中的并發癥。同時限深環鋸聯合鏡下磨鉆、超聲骨刀的使用，不僅減少了輻射暴露，而且還能更高效去除骨結構，降低硬膜囊撕裂和神經損傷的風險。
3.3 手術要點及注意事項
要完成對腰椎中央管的充分減壓、獲取充分的椎管內操作空間，椎間孔成形是手術操作的關鍵。根據狹窄程度往往需要二次成形甚至多次成形，限深環鋸結合鏡下高速磨鉆的使用大大提高了椎間孔成形的效率。初次成形時選用直徑 8.5 mm 的限深環鋸，在透視引導及環鋸深度限制下逐步旋入環鋸，在環鉆達到 10 mm 深度后，以 2 mm 的間隔逐漸擰入，透視確認正位環鋸位置不超過椎弓根內緣與棘突連線的中外 1/3，側位環鋸位置不超過椎體后緣連線。在保證安全的同時提高了成形的效率。內鏡下以初次環鋸成形后的骨隧道為參考，清理暴露上關節突腹側及椎弓根上緣，直視下調節二次成形環鋸保護套位置，根據情況使用 8.5 mm 或 7.5 mm 環鋸，對骨性側隱窩上部進行成形[16]。行中央椎管減壓時，目標區域是整個硬膜囊，對背側骨性結構、黃韌帶要充分去除，以換取硬膜囊腹側的操作空間及達到充分減壓的目的。行椎間孔充分成形后，可輕松傾斜、調整工作套管，實現對目標區域的減壓。
對于腰椎管狹窄癥椎管內操作的難點是止血，我們的經驗是術前靜脈使用 1～2 g 氨甲環酸，根據術中出血情況必要時再追加 1～2 g 氨甲環酸。術前俯臥位保證腹部懸空、降低腹壓對椎管內出血的影響。利用射頻電極對炎性血管進行預止血，對于神經根及硬膜囊表面的炎性血管，應調小射頻電極功率、電極頭貼血管背側進行電凝，避免損傷硬膜囊及神經根。對出血患者進行控制性降壓，適當增加生理鹽水的灌注水壓，多數情況下可較好控制出血。
與其他微創手術相比，經椎間孔入路雙側減壓治療重度椎管狹窄癥具有以下優點：① 可以實現中央椎管、雙側側隱窩的減壓，為重度腰椎中央管狹窄癥患者提供了一種新的治療策略。尤其適用于 L3、4 節段以上、已行后路手術需翻修患者。② 通過椎間孔入路減壓未損傷后方韌帶、骨結構和肌肉，且關節突損傷較小，減少了醫源性節段性不穩的發生，避免了脊柱融合手術。③ 可在局麻下進行，并且具有創傷小、出血少、恢復快的優點，可為難以耐受全麻的老年患者或多發內科疾病患者提供更好的治療選擇。但該技術仍存在以下缺點：① 對于發育性椎管狹窄、中央椎管骨性狹窄超過椎管前后徑 50% 的患者，由于神經張力增加，容易損傷馬尾神經，應慎重選擇[26-27]；② 椎間孔入路處理椎管狹窄癥對手術醫師鏡下操作技術、成形位置判斷要求較高，學習曲線較長[28]。
綜上述，經椎間孔入路雙側減壓治療重度腰椎中央管狹窄癥具有創傷小、減壓精準、恢復快的優點，近期療效良好。對于單純硬膜囊腹側壓迫的患者可采用單側椎間孔入路減壓，對于同時存在硬膜囊腹側及背側壓迫的患者可采用雙側椎間孔入路減壓。但本研究是一項回顧性研究，病例數較少，缺乏對照組觀察，且隨訪時間相對較短，無法評估中遠期效果。因此還需要大樣本、長期隨訪的前瞻性隨機對照試驗驗證該臨床結論。
作者貢獻：張斌負責科研設計、文章撰寫；孔清泉負責手術實施、評估及論文審校；楊進、馮品負責研究設計及論文審校；劉俊麟、馬俊松負責數據收集整理、統計學分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院（四川大學華西醫院西藏成辦分院）醫學倫理委員會批準（2019 年科研第 30 號）。
