引用本文： 徐玉柱, 王運濤, 姜峰, 張彬. 肥胖對后路腰椎融合術療效影響的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(1): 130-136. doi: 10.7507/1002-1892.202004144 復制
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近年來肥胖患者數量日益增加，且越來越呈年輕化趨勢[1]。研究證實肥胖是導致腰椎退變性疾病（lumbar degenerative diseases，LDD）的主要原因之一[1-2]。LDD 臨床癥狀為腰痛、下肢放射性疼痛及間歇性跛行等，經正規保守治療效果不佳時，常需行手術治療[2]。文獻報道肥胖是腰椎融合術中出血量增加、手術時間延長及術后并發癥增多的獨立危險因素，在臨床工作中也一直是困擾脊柱外科醫生的難題[3-4]。關于肥胖如何影響因 LDD 行后路腰椎融合術患者的圍術期管理、并發癥發生、中遠期臨床療效，目前存在較大爭議。本文回顧既往肥胖患者接受后路腰椎融合術的研究報道，就目前關于肥胖對后路腰椎融合術臨床療效影響的研究進展綜述如下。
1 肥胖評估指標的爭議
世界衛生組織（WHO）將肥胖定義為身體脂肪百分比增加到損害健康的一種狀態，并宣布其為一種“全球流行性疾病”[5]。在體質量指數（body mass index，BMI）未被廣泛采用之前，早期對肥胖的定義和衡量標準較多，如都市生活理想體質量、羅勒指數及布羅卡指數等，存在很大爭議。其中一些指數只適用于特定研究范圍和地區模式，對肥胖不同測量指標的文章進行匯總時，相互競爭性的評估標準會對研究結果產生偏倚。BMI 是目前國際上公認的肥胖評價指標，它是體內脂肪組織相對數量的算術近似值，在流行病學研究中常用于預測和評估疾病風險[6]，它既降低了人體身高的敏感性，又與皮膚褶皺厚度及人體脂肪含量密切相關[7]。目前多數文獻也以 BMI 作為肥胖的評價指標[8-23]，原因在于其便利性、安全性和低成本性，且用途廣泛。所以本文也以 BMI 作為肥胖的評估指標，并將 BMI≥30 kg/m2[24]者定義為肥胖患者。
2 肥胖對后路腰椎融合術手術操作的影響
肥胖患者腰椎力學變化明顯，腰椎結構異常改變，常需多節段融合，手術復雜、時間長[25-26]；另外，其自身皮下脂肪層厚，組織結構暴露困難，在相同手術視野暴露率情況下，與非肥胖患者手術操作相比，手術切口長、層次深，組織損傷大，術中出血量多。因此，肥胖患者后路腰椎融合術臨床操作難度理論上比非肥胖患者大。Onyekwelu 等[19]回顧性研究肥胖對腰椎融合術臨床療效的影響，結果顯示正常組患者平均術中出血量和手術時間均明顯少于肥胖組。Pereira 等[15]回顧性分析因 LDD 接受后外側腰椎融合術式的肥胖患者資料，平均 BMI 為 34.9 kg/m2，結果顯示與正常組相比手術時間延長、術中出血量也明顯增加。本研究納入的多篇文獻均證實肥胖會增加術中出血量及延長手術時間[9, 16, 21]。但也有學者提出了相反觀點，Gokcen 等[20]對 2016 年—2018 年行經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）的 53 例患者進行回顧性研究，肥胖組平均 BMI 為 33.6 kg/m2，正常組為 26.2 kg/m2，結果顯示盡管兩組患者皮膚切口長度比較差異有統計學意義［（12.15±0.9）cm vs（8.85±0.8）cm］，但兩組患者術中出血量、手術時間比較差異無統計學意義。其他對平均 BMI>30 kg/m2的 LDD 患者行后路腰椎融合術的回顧性研究表明，BMI 增加理論上并未增加手術操作難度[14, 17, 22]。見表 1。
表1
肥胖組與正常組患者平均手術時間、術中出血量及住院時間比較
Table1.
Comparison of average operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization stay between obesity group and normal group
3 肥胖對后路腰椎融合術并發癥發生的影響
肥胖患者后路腰椎融合術常存在節段多且范圍大、組織損傷多伴出血量大、手術時間長、住院時間長等特點，導致手術并發癥發生風險較高[27-28]。現有研究對于肥胖患者腰椎融合術并發癥的報道存在較大差異。不同退變性疾病種類、不同手術方式（包括不同手術入路通道、微創或開放）及手術范圍的并發癥發生率差別較大，不同中心報道的肥胖患者后路腰椎融合術并發癥發生率也不同。近年研究對于肥胖 LDD 患者腰椎融合術并發癥發生率是否較非肥胖患者高，仍存在爭議[16, 29-31]。Pereira 等[15]研究結果表明，BMI>30 kg/m2和<30 kg/m2患者的總體并發癥發生率相近，分別為 18% 和 20%。而 Khan 等[22]對接受后外側腰椎融合術的 279 例肥胖 LDD 患者進行回顧性研究，平均隨訪時間 22.9 個月，53% 出現手術并發癥，高于其他研究報道的并發癥發生率；但該研究中圍術期并發癥發生率為 21%，且與非肥胖患者相比，并發癥未對肥胖患者術后療效、住院時間、住院次數和再手術率產生明顯影響，患者術后最終取得滿意臨床療效。
3.1 圍術期并發癥
3.1.1 全身并發癥
肥胖 LDD 患者全身并發癥種類繁多，常見并發癥包括尿路感染、急性腎衰竭、心血管事件、心律失常、腦血管意外、貧血、肺栓塞、肺炎、譫妄、尿潴留、腸梗阻、深靜脈血栓形成等。既往研究常根據是否影響患者術后恢復，將對患者術后恢復產生明確負面影響的不良事件定義為嚴重并發癥，將對患者術后恢復沒有影響的術后狀況歸類為輕微并發癥[32]。Vaidya 等[33]回顧性研究 63 例接受腰椎融合術的肥胖 LDD 患者，并發癥發生率達 50%，BMI 30～35 kg/m2患者和 BMI 35～39 kg/m2患者全身并發癥發生率無顯著差異（分別為 45% 和 44%），但兩組嚴重并發癥發生率差異顯著（分別為 22% 和 32%），輕微并發癥發生率相近（分別為 13% 和 16%）。其他研究的嚴重并發癥發生率為 4%～14%[8, 11, 17, 20]。目前，各研究之間全身并發癥發生率存在較大差異（13.6%～49%）[9, 14-15, 22]，可能與各中心研究不同的制定指征、納入數量、患者基礎信息及并發癥統計標準差異等因素有關。
影響全身各系統并發癥的主要因素包括術前合并癥和手術方式。術前合并癥是肥胖患者術后并發癥發生的重要影響因素[34]。目前對于術前合并癥與圍術期全身并發癥之間的相關性存在爭議。部分研究者認為，肥胖患者術前合并癥增多與術后并發癥發生率升高有關[35]；術前合并癥是術后全身并發癥發生的獨立危險因素[36]。也有部分研究結果表明，術前合并癥與術后全身并發癥間沒有關聯[37]。目前研究存在不同結果可能是研究的患者選擇偏倚及圍術期處理方式不同所致。肥胖 LDD 患者手術時間較長，出血量多，對患者全身各系統影響較大，手術常引發術前合并癥加重或再發，或導致出現相關系統并發癥。然而目前研究結果也表明，術前通過對合并癥的管理和治療，使患者一般狀況達到手術要求，能夠降低術后合并癥加重和并發癥發生概率[34-36]。
肥胖患者的手術方式對全身并發癥發生率同樣存在顯著影響。相較于單純減壓手術，內固定和融合手術明顯提高了并發癥發生率[19, 29, 38]。同時，術后并發癥發生率與融合節段數也具有相關性。Buerba 等[31]對 4 574 例 LDD 患者進行多變量分析，發現其圍術期并發癥發生率與融合節段數成正相關，且尤以 BMI>35 kg/m2組為著。開放式相比微創式融合手術具有更高的并發癥發生風險[39]，而創傷較小的術式有利于患者術后早期活動和鍛煉，降低由于長期臥床引起的肺栓塞、肺部感染、尿路感染、腸梗阻、深靜脈血栓形成及術后譫妄等并發癥發生風險，進一步改善患者手術預后。
3.1.2 圍術期手術相關并發癥
目前研究中，肥胖腰椎融合術患者圍術期手術相關并發癥常見類型為神經功能損傷、硬脊膜撕裂、硬膜外血腫（spinal epidural hematoma，SEH）和手術切口感染。
① 神經功能損傷和硬脊膜撕裂：神經功能損傷和硬脊膜撕裂是肥胖患者較常見的手術并發癥，肥胖患者發生率分別為 0.5%～6.0% 和 0.7%～9.2%[14, 17, 40-41]。相比于非肥胖患者，肥胖 LDD 患者病程較短，但腰椎卻出現嚴重退變性改變，包括纖維環骨化、椎間隙狹窄和骨贅形成，自身負荷增加導致椎體關節突關節持續高應力而發生結構重塑，導致側隱窩和神經根管狹窄。且肥胖患者腰椎節段上長時間的軸向壓力和旋轉應力，會使椎板黃韌帶增厚[16]，與硬脊膜發生粘連，術中操作引起神經功能損傷和硬脊膜撕裂風險增大[42]；并且在全椎板減壓和多節段融合情況下，硬脊膜撕裂發生率更是顯著上升[40]。因此，術前詳細規劃、術中正確操作和處理，是減少上述并發癥、避免其影響手術預后的途徑。
② SEH：現有研究證實手術時間延長及術中出血量增加是 SEH 發生的獨立危險因素[43-45]，因此有學者提出肥胖會增加腰椎融合術后 SEH 的發生風險[43]。肥胖患者術中組織視野暴露困難，會增加操作不當致硬脊膜外靜脈叢破裂的風險；此外手術時間延長，硬脊膜暴露在外界環境中時間越長，引發靜脈叢隱匿性出血可能性增大，加之術中出血量的增加，最終都會提升手術結束時完全止血的難度。伴有神經功能缺陷的 SEH 常起病隱匿、病情發展迅速，如未能及時發現和處理，甚至會導致截癱等后遺癥。Yamada 等[43]選取了 1998 年—2014 年期間，腰椎融合術后發生嚴重 SEH 并需手術干預的 32 例患者，每例患者都與 3 例相同減壓節段數的對照組患者相匹配進行統計分析，結果顯示與對照組相比，SEH 患者 BMI 明顯較大，兩者比較差異有統計學意義；進一步多變量分析顯示，高 BMI 是腰椎術后 SEH 發生的獨立危險因素。然而，也有學者提出了不同觀點，Fujiwara 等[44]回顧性分析 2002 年—2010 年因腰椎術后發生 SEH 并需手術干預的 25 例患者資料，對照組從同期行腰椎融合術患者中隨機選擇 75 例進行統計分析，單因素分析顯示 SEH 組與對照組的 BMI 并無顯著差異；進一步多因素分析顯示，入院時出現高血壓的比例（66.7% vs 6.5%）有顯著差異。目前多數文獻并未發現肥胖與腰椎融合術后 SEH 發生之間的顯著關聯，此方面有待進一步研究分析。
③ 手術切口感染：手術切口感染是肥胖 LDD 患者術后最常見的并發癥類型[11, 15-16, 20]，各項研究中 BMI>30 kg/m2患者手術切口感染發生率為 1.5%～18.5%[14, 20]；而腰椎融合術后手術切口感染總體發生率為 1.5%～13.2%[8, 14, 17, 20]。見表 2。肥胖患者皮下脂肪層厚，術中組織回縮力增加會影響血液流動，術后脂肪層也易液化壞死形成腔隙，加之手術時間延長，共同導致術后手術切口感染風險顯著增加。多項研究表明，高 BMI 和多節段融合是發生手術切口感染的獨立危險因素[11, 15, 31, 37]，而術后脂肪組織層適當引流則能降低手術切口感染發生風險[11]。Mehta 等[11]對腰椎融合術后切口感染進行回顧性分析表明，從椎板到皮膚表面的水平距離和皮下脂肪層厚度是手術切口感染發生的重要危險因素。另一方面，肥胖患者皮膚切口長、手術時間長、住院時間延長，也增加了手術切口感染發生風險[19-20, 46]。首先，切口及手術時間延長增加了術野和手術器械受到污染的概率和切口細菌暴露機會，術后感染風險增高[19, 47]；此外，醫院為感染高危環境，肥胖患者術后恢復較慢，住院時間延長，接觸致病菌途徑和機會增多，手術切口感染的發生風險增大。
表2
肥胖組與正常組患者術后手術切口感染發生情況比較
Table2.
Comparison of the incidence of postoperative incision infection between obesity group and normal group
3.2 遠期并發癥
肥胖患者腰椎融合手術相關遠期并發癥包括鄰近節段退變（adjacent segment degeneration，ASD）、近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）、假關節炎、術后螺釘松動、不融合和融合器移位等。目前研究中，關于肥胖患者腰椎融合手術相關遠期并發癥發生率的報道差別較大。De la Garza-Ramos 等[16]回顧性分析了 70 例接受后外側腰椎融合術的肥胖患者，出現 ASD 4 例，發生率為 5.7%。Djurasovic 等[8]回顧性研究 109 例平均 BMI 34.8 kg/m2、接受后路腰椎椎體間植骨融合術的 LDD 肥胖患者，術后發生融合器移位 6 例、ASD 4 例，發生率分別為 5.5% 和 3.7%。Pereira 等[15]回顧性分析 12 例平均 BMI 34.9 kg/m2因 LDD 接受腰椎融合術的患者，平均隨訪時間 13 個月，其中假關節炎發生率為 16.7%（2 例）。另一項納入 225 例 BMI>30 kg/m2腰椎滑脫患者的研究中，術后平均隨訪時間 4 年，融合失敗 6 例（2.7%），融合器移位 4 例（1.8%）[46]。
肥胖對腰椎產生的異常應力，是影響肥胖患者手術遠期并發癥的重要因素。尸體及動物研究已證實，融合裝置附近結構的運動和機械應力會增加[48]，而肥胖所致異常應力在影響融合椎體的同時，也會向相鄰椎體及椎間盤施加更大的扭矩和壓力，加速 ASD 發生[49]。Kim 等[50]回顧性研究腰椎融合術后出現 ASD 的 50 例患者，多因素回歸分析顯示高 BMI 是 ASD 發生的重要危險因素。Ou 等[48]也得出相同結論，其研究中腰椎融合術與術后診斷 ASD 間隔時間 21～66 個月，發生率 6.8%，進一步分析發現 BMI 每增加 1 個平均值，ASD 發病率相應增加 67.6%。此外，肥胖還會通過影響腰椎旁肌群促使 ASD 發生。Chang 等[28]回顧性分析 2000 年—2017 年腰椎融合術后出現癥狀性 ASD 并需手術干預的 50 例患者，并與 50 例腰椎融合術后未發生 ASD 的患者相匹配，結果發現 ASD 組 BMI 值較高且椎旁肌肉質量明顯下降（肌群脂肪浸潤程度較高和嚴重萎縮），提出椎旁肌肉質量降低是 ASD 重要的預測因素。因此高 BMI 也可能通過降低椎旁肌肉質量，促使 ASD 的出現。
為避免上述相關并發癥出現，肥胖患者常需要更大范圍手術干預。然而，長節段腰椎內固定和融合導致鄰近節段應力更加集中，增加了椎間盤和關節突關節剪切力，造成術后內固定物尾端應力增加而失效，影響長期臨床療效[51]。同時，微創手術并不適用于所有肥胖患者。因此，術前應充分評估患者腰椎狀態，制定個體化方案以達到有效減壓。對于嚴重肥胖患者，應告知患者術后相關并發癥風險和危害，勸導其進行減重治療，降低融合術后相關并發癥發生風險，并術后定期隨訪。
總之，不同研究中的肥胖腰椎融合手術并發癥發生率差異較大，目前尚缺乏高質量大樣本對照研究來確定肥胖患者手術并發癥發生率水平。現有研究結果表明，通過對患者術前評估和合理圍術期治療，肥胖患者后路腰椎融合手術并發癥發生率能夠控制在可接受范圍，避免并發癥對手術預后產生負面影響[ 46-48, 51]。
4 肥胖對后路腰椎融合術臨床療效的影響
由于手術時間長，術中組織損傷多，術后切口感染概率大，肥胖患者后路腰椎融合手術預后不良風險高于非肥胖患者。然而，目前研究結果顯示，肥胖患者后路腰椎融合手術大多能取得滿意療效[8, 12, 19, 22]。現有研究中評價手術臨床療效的指標包括疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、功能障礙調查評分表（RMDQ）、SF-36 量表、SF-12 量表及患者報告結局（PROMs）評分等。Divi 等[23]報道了 172 例平均 BMI 36.1 kg/m2肥胖患者腰椎融合術臨床療效，術后平均隨訪 13.6 個月，所有肥胖患者的腰部及腿部 VAS 評分和 ODI 評分均顯著改善。Lingutla 等[4]對 17 項關于肥胖患者腰椎融合術臨床療效的研究進行 Meta 分析，其中包含 12 984 例肥胖 LDD 患者，平均隨訪時間 16.8～28 個月，絕大多數患者獲得了滿意臨床療效，生活質量明顯提高。其他對于 BMI>30 kg/m2的 LDD 患者隨訪研究表明，肥胖患者能通過手術獲得癥狀改善[8, 12, 15, 18-19, 21-22]。見表 3。
表3
肥胖患者手術前后 VAS 評分及 ODI 評分
Table3.
Pre- and post-operative VAS and ODI scores of obese patients
5 合理選擇手術方案
針對我國肥胖人數日益增加的現象，許多學者從治療策略入手進行相關研究。薛有地等[52]分析了 2014 年 5 月—2016 年 9 月接受單節段腰椎融合術的肥胖患者資料，試驗組 10 例行癥狀側后正中入路 TLIF 聯合對側肌間隙入路椎弓根釘內固定，對照組 13 例行后正中入路椎弓根釘內固定聯合癥狀側 TLIF，結果發現試驗組手術時間、術中出血量及術后 1 周腰痛 VAS 評分與對照組比較差異有統計學意義，試驗組術后早期康復較順利。同樣，孫卓然等[53]研究也得出術前相鄰節段存在退變因素，會顯著影響肥胖患者術后早期臨床療效及增加術后出現 ASD 的風險，認為術前應評估相鄰節段椎管的整體退變情況，并相應調整手術方案。此外，肥胖患者術后融合器脫出風險也較高，在術前手術方案規劃中也需著重注意[54]。
由于肥胖患者自身狀況和腰椎退變特點，診療過程中需詳細詢問病史，仔細查體，充分應用影像學檢查，必要時可行診斷性神經根封閉，以準確判斷責任間隙，并嚴格把握手術指征，選擇合適的手術方式和范圍，保障手術療效。術中與麻醉師密切配合，同時精細操作，確切減壓，減少手術創傷，保護腰椎穩定性，促進植骨融合。對于并發癥方面，通過術前對合并癥的管理和治療，使患者一般狀況達到手術要求，是減少術后并發癥的必要措施；此外，術后需密切觀察患者病情變化，預防和處理圍術期并發癥，早期下床活動，開展術后康復鍛煉。結合以上措施，肥胖患者后路腰椎融合手術能夠達到緩解癥狀、改善生活質量的目的，取得令人滿意的手術療效[52-53]。
6 小結與展望
由于肥胖患者的自身狀況和手術特點，其后路腰椎融合手術出現不良臨床療效的風險明顯高于非肥胖患者。然而，目前多數研究結果表明，通過評估患者狀況，嚴格把握手術指征，制定合理手術方案，肥胖患者能夠獲得良好的手術療效；與非肥胖患者相比，肥胖患者手術時間及術中出血量并無明顯增加，并發癥發生率也無顯著升高。同時，目前手術預后研究結果表明，手術能夠確切改善患者癥狀，提高術后生活質量。因此，后路腰椎融合術是治療肥胖 LDD 的有效手段。然而，目前關于肥胖患者后路腰椎融合術的研究以回顧性研究為主，并且不同研究中并發癥發生率差別較大，仍存在明顯的選擇偏倚和地區及中心差異。未來高質量、多中心、大樣本研究對于評估肥胖患者后路腰椎融合術的安全性和有效性具有重大意義。
作者貢獻：徐玉柱負責內容構思和設計、觀點形成及撰寫文稿；王運濤負責文章內容修改整理；姜峰、張彬負責文獻檢索、文章校對及提出修改意見。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
近年來肥胖患者數量日益增加，且越來越呈年輕化趨勢[1]。研究證實肥胖是導致腰椎退變性疾病（lumbar degenerative diseases，LDD）的主要原因之一[1-2]。LDD 臨床癥狀為腰痛、下肢放射性疼痛及間歇性跛行等，經正規保守治療效果不佳時，常需行手術治療[2]。文獻報道肥胖是腰椎融合術中出血量增加、手術時間延長及術后并發癥增多的獨立危險因素，在臨床工作中也一直是困擾脊柱外科醫生的難題[3-4]。關于肥胖如何影響因 LDD 行后路腰椎融合術患者的圍術期管理、并發癥發生、中遠期臨床療效，目前存在較大爭議。本文回顧既往肥胖患者接受后路腰椎融合術的研究報道，就目前關于肥胖對后路腰椎融合術臨床療效影響的研究進展綜述如下。
1 肥胖評估指標的爭議
世界衛生組織（WHO）將肥胖定義為身體脂肪百分比增加到損害健康的一種狀態，并宣布其為一種“全球流行性疾病”[5]。在體質量指數（body mass index，BMI）未被廣泛采用之前，早期對肥胖的定義和衡量標準較多，如都市生活理想體質量、羅勒指數及布羅卡指數等，存在很大爭議。其中一些指數只適用于特定研究范圍和地區模式，對肥胖不同測量指標的文章進行匯總時，相互競爭性的評估標準會對研究結果產生偏倚。BMI 是目前國際上公認的肥胖評價指標，它是體內脂肪組織相對數量的算術近似值，在流行病學研究中常用于預測和評估疾病風險[6]，它既降低了人體身高的敏感性，又與皮膚褶皺厚度及人體脂肪含量密切相關[7]。目前多數文獻也以 BMI 作為肥胖的評價指標[8-23]，原因在于其便利性、安全性和低成本性，且用途廣泛。所以本文也以 BMI 作為肥胖的評估指標，并將 BMI≥30 kg/m2[24]者定義為肥胖患者。
2 肥胖對后路腰椎融合術手術操作的影響
肥胖患者腰椎力學變化明顯，腰椎結構異常改變，常需多節段融合，手術復雜、時間長[25-26]；另外，其自身皮下脂肪層厚，組織結構暴露困難，在相同手術視野暴露率情況下，與非肥胖患者手術操作相比，手術切口長、層次深，組織損傷大，術中出血量多。因此，肥胖患者后路腰椎融合術臨床操作難度理論上比非肥胖患者大。Onyekwelu 等[19]回顧性研究肥胖對腰椎融合術臨床療效的影響，結果顯示正常組患者平均術中出血量和手術時間均明顯少于肥胖組。Pereira 等[15]回顧性分析因 LDD 接受后外側腰椎融合術式的肥胖患者資料，平均 BMI 為 34.9 kg/m2，結果顯示與正常組相比手術時間延長、術中出血量也明顯增加。本研究納入的多篇文獻均證實肥胖會增加術中出血量及延長手術時間[9, 16, 21]。但也有學者提出了相反觀點，Gokcen 等[20]對 2016 年—2018 年行經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）的 53 例患者進行回顧性研究，肥胖組平均 BMI 為 33.6 kg/m2，正常組為 26.2 kg/m2，結果顯示盡管兩組患者皮膚切口長度比較差異有統計學意義［（12.15±0.9）cm vs（8.85±0.8）cm］，但兩組患者術中出血量、手術時間比較差異無統計學意義。其他對平均 BMI>30 kg/m2的 LDD 患者行后路腰椎融合術的回顧性研究表明，BMI 增加理論上并未增加手術操作難度[14, 17, 22]。見表 1。
表1
肥胖組與正常組患者平均手術時間、術中出血量及住院時間比較
Table1.
Comparison of average operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization stay between obesity group and normal group
3 肥胖對后路腰椎融合術并發癥發生的影響
肥胖患者后路腰椎融合術常存在節段多且范圍大、組織損傷多伴出血量大、手術時間長、住院時間長等特點，導致手術并發癥發生風險較高[27-28]。現有研究對于肥胖患者腰椎融合術并發癥的報道存在較大差異。不同退變性疾病種類、不同手術方式（包括不同手術入路通道、微創或開放）及手術范圍的并發癥發生率差別較大，不同中心報道的肥胖患者后路腰椎融合術并發癥發生率也不同。近年研究對于肥胖 LDD 患者腰椎融合術并發癥發生率是否較非肥胖患者高，仍存在爭議[16, 29-31]。Pereira 等[15]研究結果表明，BMI>30 kg/m2和<30 kg/m2患者的總體并發癥發生率相近，分別為 18% 和 20%。而 Khan 等[22]對接受后外側腰椎融合術的 279 例肥胖 LDD 患者進行回顧性研究，平均隨訪時間 22.9 個月，53% 出現手術并發癥，高于其他研究報道的并發癥發生率；但該研究中圍術期并發癥發生率為 21%，且與非肥胖患者相比，并發癥未對肥胖患者術后療效、住院時間、住院次數和再手術率產生明顯影響，患者術后最終取得滿意臨床療效。
3.1 圍術期并發癥
3.1.1 全身并發癥
肥胖 LDD 患者全身并發癥種類繁多，常見并發癥包括尿路感染、急性腎衰竭、心血管事件、心律失常、腦血管意外、貧血、肺栓塞、肺炎、譫妄、尿潴留、腸梗阻、深靜脈血栓形成等。既往研究常根據是否影響患者術后恢復，將對患者術后恢復產生明確負面影響的不良事件定義為嚴重并發癥，將對患者術后恢復沒有影響的術后狀況歸類為輕微并發癥[32]。Vaidya 等[33]回顧性研究 63 例接受腰椎融合術的肥胖 LDD 患者，并發癥發生率達 50%，BMI 30～35 kg/m2患者和 BMI 35～39 kg/m2患者全身并發癥發生率無顯著差異（分別為 45% 和 44%），但兩組嚴重并發癥發生率差異顯著（分別為 22% 和 32%），輕微并發癥發生率相近（分別為 13% 和 16%）。其他研究的嚴重并發癥發生率為 4%～14%[8, 11, 17, 20]。目前，各研究之間全身并發癥發生率存在較大差異（13.6%～49%）[9, 14-15, 22]，可能與各中心研究不同的制定指征、納入數量、患者基礎信息及并發癥統計標準差異等因素有關。
影響全身各系統并發癥的主要因素包括術前合并癥和手術方式。術前合并癥是肥胖患者術后并發癥發生的重要影響因素[34]。目前對于術前合并癥與圍術期全身并發癥之間的相關性存在爭議。部分研究者認為，肥胖患者術前合并癥增多與術后并發癥發生率升高有關[35]；術前合并癥是術后全身并發癥發生的獨立危險因素[36]。也有部分研究結果表明，術前合并癥與術后全身并發癥間沒有關聯[37]。目前研究存在不同結果可能是研究的患者選擇偏倚及圍術期處理方式不同所致。肥胖 LDD 患者手術時間較長，出血量多，對患者全身各系統影響較大，手術常引發術前合并癥加重或再發，或導致出現相關系統并發癥。然而目前研究結果也表明，術前通過對合并癥的管理和治療，使患者一般狀況達到手術要求，能夠降低術后合并癥加重和并發癥發生概率[34-36]。
肥胖患者的手術方式對全身并發癥發生率同樣存在顯著影響。相較于單純減壓手術，內固定和融合手術明顯提高了并發癥發生率[19, 29, 38]。同時，術后并發癥發生率與融合節段數也具有相關性。Buerba 等[31]對 4 574 例 LDD 患者進行多變量分析，發現其圍術期并發癥發生率與融合節段數成正相關，且尤以 BMI>35 kg/m2組為著。開放式相比微創式融合手術具有更高的并發癥發生風險[39]，而創傷較小的術式有利于患者術后早期活動和鍛煉，降低由于長期臥床引起的肺栓塞、肺部感染、尿路感染、腸梗阻、深靜脈血栓形成及術后譫妄等并發癥發生風險，進一步改善患者手術預后。
3.1.2 圍術期手術相關并發癥
目前研究中，肥胖腰椎融合術患者圍術期手術相關并發癥常見類型為神經功能損傷、硬脊膜撕裂、硬膜外血腫（spinal epidural hematoma，SEH）和手術切口感染。
① 神經功能損傷和硬脊膜撕裂：神經功能損傷和硬脊膜撕裂是肥胖患者較常見的手術并發癥，肥胖患者發生率分別為 0.5%～6.0% 和 0.7%～9.2%[14, 17, 40-41]。相比于非肥胖患者，肥胖 LDD 患者病程較短，但腰椎卻出現嚴重退變性改變，包括纖維環骨化、椎間隙狹窄和骨贅形成，自身負荷增加導致椎體關節突關節持續高應力而發生結構重塑，導致側隱窩和神經根管狹窄。且肥胖患者腰椎節段上長時間的軸向壓力和旋轉應力，會使椎板黃韌帶增厚[16]，與硬脊膜發生粘連，術中操作引起神經功能損傷和硬脊膜撕裂風險增大[42]；并且在全椎板減壓和多節段融合情況下，硬脊膜撕裂發生率更是顯著上升[40]。因此，術前詳細規劃、術中正確操作和處理，是減少上述并發癥、避免其影響手術預后的途徑。
② SEH：現有研究證實手術時間延長及術中出血量增加是 SEH 發生的獨立危險因素[43-45]，因此有學者提出肥胖會增加腰椎融合術后 SEH 的發生風險[43]。肥胖患者術中組織視野暴露困難，會增加操作不當致硬脊膜外靜脈叢破裂的風險；此外手術時間延長，硬脊膜暴露在外界環境中時間越長，引發靜脈叢隱匿性出血可能性增大，加之術中出血量的增加，最終都會提升手術結束時完全止血的難度。伴有神經功能缺陷的 SEH 常起病隱匿、病情發展迅速，如未能及時發現和處理，甚至會導致截癱等后遺癥。Yamada 等[43]選取了 1998 年—2014 年期間，腰椎融合術后發生嚴重 SEH 并需手術干預的 32 例患者，每例患者都與 3 例相同減壓節段數的對照組患者相匹配進行統計分析，結果顯示與對照組相比，SEH 患者 BMI 明顯較大，兩者比較差異有統計學意義；進一步多變量分析顯示，高 BMI 是腰椎術后 SEH 發生的獨立危險因素。然而，也有學者提出了不同觀點，Fujiwara 等[44]回顧性分析 2002 年—2010 年因腰椎術后發生 SEH 并需手術干預的 25 例患者資料，對照組從同期行腰椎融合術患者中隨機選擇 75 例進行統計分析，單因素分析顯示 SEH 組與對照組的 BMI 并無顯著差異；進一步多因素分析顯示，入院時出現高血壓的比例（66.7% vs 6.5%）有顯著差異。目前多數文獻并未發現肥胖與腰椎融合術后 SEH 發生之間的顯著關聯，此方面有待進一步研究分析。
③ 手術切口感染：手術切口感染是肥胖 LDD 患者術后最常見的并發癥類型[11, 15-16, 20]，各項研究中 BMI>30 kg/m2患者手術切口感染發生率為 1.5%～18.5%[14, 20]；而腰椎融合術后手術切口感染總體發生率為 1.5%～13.2%[8, 14, 17, 20]。見表 2。肥胖患者皮下脂肪層厚，術中組織回縮力增加會影響血液流動，術后脂肪層也易液化壞死形成腔隙，加之手術時間延長，共同導致術后手術切口感染風險顯著增加。多項研究表明，高 BMI 和多節段融合是發生手術切口感染的獨立危險因素[11, 15, 31, 37]，而術后脂肪組織層適當引流則能降低手術切口感染發生風險[11]。Mehta 等[11]對腰椎融合術后切口感染進行回顧性分析表明，從椎板到皮膚表面的水平距離和皮下脂肪層厚度是手術切口感染發生的重要危險因素。另一方面，肥胖患者皮膚切口長、手術時間長、住院時間延長，也增加了手術切口感染發生風險[19-20, 46]。首先，切口及手術時間延長增加了術野和手術器械受到污染的概率和切口細菌暴露機會，術后感染風險增高[19, 47]；此外，醫院為感染高危環境，肥胖患者術后恢復較慢，住院時間延長，接觸致病菌途徑和機會增多，手術切口感染的發生風險增大。
表2
肥胖組與正常組患者術后手術切口感染發生情況比較
Table2.
Comparison of the incidence of postoperative incision infection between obesity group and normal group
3.2 遠期并發癥
肥胖患者腰椎融合手術相關遠期并發癥包括鄰近節段退變（adjacent segment degeneration，ASD）、近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）、假關節炎、術后螺釘松動、不融合和融合器移位等。目前研究中，關于肥胖患者腰椎融合手術相關遠期并發癥發生率的報道差別較大。De la Garza-Ramos 等[16]回顧性分析了 70 例接受后外側腰椎融合術的肥胖患者，出現 ASD 4 例，發生率為 5.7%。Djurasovic 等[8]回顧性研究 109 例平均 BMI 34.8 kg/m2、接受后路腰椎椎體間植骨融合術的 LDD 肥胖患者，術后發生融合器移位 6 例、ASD 4 例，發生率分別為 5.5% 和 3.7%。Pereira 等[15]回顧性分析 12 例平均 BMI 34.9 kg/m2因 LDD 接受腰椎融合術的患者，平均隨訪時間 13 個月，其中假關節炎發生率為 16.7%（2 例）。另一項納入 225 例 BMI>30 kg/m2腰椎滑脫患者的研究中，術后平均隨訪時間 4 年，融合失敗 6 例（2.7%），融合器移位 4 例（1.8%）[46]。
肥胖對腰椎產生的異常應力，是影響肥胖患者手術遠期并發癥的重要因素。尸體及動物研究已證實，融合裝置附近結構的運動和機械應力會增加[48]，而肥胖所致異常應力在影響融合椎體的同時，也會向相鄰椎體及椎間盤施加更大的扭矩和壓力，加速 ASD 發生[49]。Kim 等[50]回顧性研究腰椎融合術后出現 ASD 的 50 例患者，多因素回歸分析顯示高 BMI 是 ASD 發生的重要危險因素。Ou 等[48]也得出相同結論，其研究中腰椎融合術與術后診斷 ASD 間隔時間 21～66 個月，發生率 6.8%，進一步分析發現 BMI 每增加 1 個平均值，ASD 發病率相應增加 67.6%。此外，肥胖還會通過影響腰椎旁肌群促使 ASD 發生。Chang 等[28]回顧性分析 2000 年—2017 年腰椎融合術后出現癥狀性 ASD 并需手術干預的 50 例患者，并與 50 例腰椎融合術后未發生 ASD 的患者相匹配，結果發現 ASD 組 BMI 值較高且椎旁肌肉質量明顯下降（肌群脂肪浸潤程度較高和嚴重萎縮），提出椎旁肌肉質量降低是 ASD 重要的預測因素。因此高 BMI 也可能通過降低椎旁肌肉質量，促使 ASD 的出現。
為避免上述相關并發癥出現，肥胖患者常需要更大范圍手術干預。然而，長節段腰椎內固定和融合導致鄰近節段應力更加集中，增加了椎間盤和關節突關節剪切力，造成術后內固定物尾端應力增加而失效，影響長期臨床療效[51]。同時，微創手術并不適用于所有肥胖患者。因此，術前應充分評估患者腰椎狀態，制定個體化方案以達到有效減壓。對于嚴重肥胖患者，應告知患者術后相關并發癥風險和危害，勸導其進行減重治療，降低融合術后相關并發癥發生風險，并術后定期隨訪。
總之，不同研究中的肥胖腰椎融合手術并發癥發生率差異較大，目前尚缺乏高質量大樣本對照研究來確定肥胖患者手術并發癥發生率水平。現有研究結果表明，通過對患者術前評估和合理圍術期治療，肥胖患者后路腰椎融合手術并發癥發生率能夠控制在可接受范圍，避免并發癥對手術預后產生負面影響[ 46-48, 51]。
4 肥胖對后路腰椎融合術臨床療效的影響
由于手術時間長，術中組織損傷多，術后切口感染概率大，肥胖患者后路腰椎融合手術預后不良風險高于非肥胖患者。然而，目前研究結果顯示，肥胖患者后路腰椎融合手術大多能取得滿意療效[8, 12, 19, 22]。現有研究中評價手術臨床療效的指標包括疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、功能障礙調查評分表（RMDQ）、SF-36 量表、SF-12 量表及患者報告結局（PROMs）評分等。Divi 等[23]報道了 172 例平均 BMI 36.1 kg/m2肥胖患者腰椎融合術臨床療效，術后平均隨訪 13.6 個月，所有肥胖患者的腰部及腿部 VAS 評分和 ODI 評分均顯著改善。Lingutla 等[4]對 17 項關于肥胖患者腰椎融合術臨床療效的研究進行 Meta 分析，其中包含 12 984 例肥胖 LDD 患者，平均隨訪時間 16.8～28 個月，絕大多數患者獲得了滿意臨床療效，生活質量明顯提高。其他對于 BMI>30 kg/m2的 LDD 患者隨訪研究表明，肥胖患者能通過手術獲得癥狀改善[8, 12, 15, 18-19, 21-22]。見表 3。
表3
肥胖患者手術前后 VAS 評分及 ODI 評分
Table3.
Pre- and post-operative VAS and ODI scores of obese patients
5 合理選擇手術方案
針對我國肥胖人數日益增加的現象，許多學者從治療策略入手進行相關研究。薛有地等[52]分析了 2014 年 5 月—2016 年 9 月接受單節段腰椎融合術的肥胖患者資料，試驗組 10 例行癥狀側后正中入路 TLIF 聯合對側肌間隙入路椎弓根釘內固定，對照組 13 例行后正中入路椎弓根釘內固定聯合癥狀側 TLIF，結果發現試驗組手術時間、術中出血量及術后 1 周腰痛 VAS 評分與對照組比較差異有統計學意義，試驗組術后早期康復較順利。同樣，孫卓然等[53]研究也得出術前相鄰節段存在退變因素，會顯著影響肥胖患者術后早期臨床療效及增加術后出現 ASD 的風險，認為術前應評估相鄰節段椎管的整體退變情況，并相應調整手術方案。此外，肥胖患者術后融合器脫出風險也較高，在術前手術方案規劃中也需著重注意[54]。
由于肥胖患者自身狀況和腰椎退變特點，診療過程中需詳細詢問病史，仔細查體，充分應用影像學檢查，必要時可行診斷性神經根封閉，以準確判斷責任間隙，并嚴格把握手術指征，選擇合適的手術方式和范圍，保障手術療效。術中與麻醉師密切配合，同時精細操作，確切減壓，減少手術創傷，保護腰椎穩定性，促進植骨融合。對于并發癥方面，通過術前對合并癥的管理和治療，使患者一般狀況達到手術要求，是減少術后并發癥的必要措施；此外，術后需密切觀察患者病情變化，預防和處理圍術期并發癥，早期下床活動，開展術后康復鍛煉。結合以上措施，肥胖患者后路腰椎融合手術能夠達到緩解癥狀、改善生活質量的目的，取得令人滿意的手術療效[52-53]。
6 小結與展望
由于肥胖患者的自身狀況和手術特點，其后路腰椎融合手術出現不良臨床療效的風險明顯高于非肥胖患者。然而，目前多數研究結果表明，通過評估患者狀況，嚴格把握手術指征，制定合理手術方案，肥胖患者能夠獲得良好的手術療效；與非肥胖患者相比，肥胖患者手術時間及術中出血量并無明顯增加，并發癥發生率也無顯著升高。同時，目前手術預后研究結果表明，手術能夠確切改善患者癥狀，提高術后生活質量。因此，后路腰椎融合術是治療肥胖 LDD 的有效手段。然而，目前關于肥胖患者后路腰椎融合術的研究以回顧性研究為主，并且不同研究中并發癥發生率差別較大，仍存在明顯的選擇偏倚和地區及中心差異。未來高質量、多中心、大樣本研究對于評估肥胖患者后路腰椎融合術的安全性和有效性具有重大意義。
作者貢獻：徐玉柱負責內容構思和設計、觀點形成及撰寫文稿；王運濤負責文章內容修改整理；姜峰、張彬負責文獻檢索、文章校對及提出修改意見。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
