引用本文： 李焱, 李殿威, 楊明宇, 馬林, 楊璦寧, 周兵華, 唐康來. 關節鏡聯合內鏡技術經上關節囊入路治療肩關節盂盂上切跡囊腫二例. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(3): 401-402. doi: 10.7507/1002-1892.202009072 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肩關節盂周圍囊腫發病率較低，盂上切跡囊腫是其中一種特殊類型。因為肩關節盂盂上切跡和肩胛上神經毗鄰，囊腫可能導致肩胛上神經擠壓綜合征，臨床表現為肩關節后上方慢性鈍性疼痛，病程較長時可出現岡上肌和岡下肌萎縮[1]。近年來，上關節囊重建技術廣泛用于治療不可修復的巨大肩袖損傷[2-3]，考慮到上關節囊內側即為盂上切跡，故經上關節囊入路處理盂上切跡囊腫在解剖上具有優勢。2019 年 12 月以及 2020 年 5 月，我們收治 2 例肩關節盂盂上切跡囊腫患者，采用關節鏡聯合內鏡技術經上關節囊入路切除囊腫，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
例 1 患者，女，51 歲。因無明顯誘因出現右肩關節疼痛伴活動受限 1 年入院。入院檢查：右肩關節外觀無明顯畸形，肩關節周圍肌肉未見明顯萎縮；右肩關節活動度：前屈上舉 0°~170°、外展 0°~150°、內旋拇指可觸及 L4 水平；Neer 征（?），Hawkins 征（?），Jobe 試驗（?），Speed 試驗（?），岡上肌中份叩擊試驗（+），肩胛上神經牽拉測試（?）。靜息時疼痛視覺模擬評分（VAS）為 4 分，美國肩肘外科協會（ASES）評分為 9 分，Constant 評分為 65 分。MRI 檢查示右肩關節盂盂上切跡可見一 32 mm×17 mm 大小囊腫。
例 2 患者，男，38 歲。因無明顯誘因出現右肩關節脹痛 4 個月入院。入院檢查：右肩關節外觀無明顯畸形、無紅腫，肌肉未見明顯萎縮；右肩關節活動度：前屈上舉 0°~170°、外展 0°~150°、內旋拇指可觸及骶髂關節；Neer 征（?），Hawkins 征（?），Jobe 試驗（?），Speed 試驗（?），岡上肌中份叩擊試驗（+），肩胛上神經牽拉測試（?）。靜息時 VAS 評分為 5 分，ASES 評分為 7 分，Constant 評分為 59 分。MRI 檢查示右肩關節盂盂上切跡可見多個囊腫信號，最大為 55 mm×16 mm。
1.2 手術方法
復合全麻下，患者取側臥位，經常規肩關節鏡后側觀察通道置入 30° 關節鏡，探查盂肱關節腔后，在關節盂緣、肱二頭肌長頭肌腱和肩胛下肌圍成的三角區建立工作入路，在肱二頭肌后方、關節盂緣內側 2 cm 處，使用電凝打開上方關節囊；首先從前向后打開上關節囊約 2 cm，然后向內逐漸暴露至盂上切跡，直至完全暴露囊腫，使用髓核鉗切除囊腫。關節腔放置引流管后關閉切口。
1.3 術后處理
術后第 2 天拔除引流管，開始肩關節無痛條件下自主功能鍛煉；6 周后開始力量訓練，3 個月后根據患者康復情況決定是否恢復正常運動。
2 結果
術后切口Ⅰ期愈合，無早期并發癥發生。例 1 及例 2 患者分別獲隨訪 8 個月和 3 個月。末次隨訪時，右肩關節活動度：前屈上舉分別為 0°~170°、0°~180°，外展均為 0°~150°、內旋拇指均可觸及 T12 水平；靜息時 VAS 評分均為 1 分，ASES 評分均為 12 分，Constant 評分分別為 81 分及 86 分；Neer 征（?），Hawkins 征（?），Jobe 試驗（?），Speed 試驗（?），岡上肌中份叩擊試驗（?），肩胛上神經牽拉測試（?）。MRI 復查示隨訪期間囊腫無復發。見圖 1。
圖1
例 1 患者手術前后 MRI 及肩關節功能
a. 術前 MRI 可見明顯囊腫信號；b. 術前肩關節功能；c. 術后 3 個月 MRI 示囊腫無復發；d. 術后 8 個月肩關節功能
3 討論
對于肩關節盂周圍囊腫患者，相比保守治療或針刺治療，清除關節盂周圍囊腫、縫合固定上方盂唇的外科干預治療后，患者滿意度更高。傳統肩關節盂盂上切跡囊腫關節鏡手術入路包括盂唇裂口入路和肩峰下入路[1]。Neyton 等[4]介紹了經肩胛上神經入路，該入路位于 Nevasier 通道內側 2 cm，肩峰外側緣內側 7 cm 左右。劉煒潔等[5]報道通過切開后側關節囊行肩關節盂盂上切跡囊腫減壓、內引流來松解肩胛上神經受壓癥狀，手術效果確切。上關節囊附著于盂上肌腱和岡下肌腱深面，為一層較薄的纖維結構，其內側邊界附著于關節盂上方。肩關節上關節囊和肩袖在維持肩關節上方穩定性方面具有重要作用。Lichtenberg 等[6]報道 2 例肩關節盂盂上切跡囊腫患者，經關節囊去除囊腫后未行關節囊縫合也取得了較好療效；而 Youm 等[7]認為僅行盂唇修復、不處理關節盂周圍囊腫，也能獲得較好療效。基于此，我們認為在上方關節囊內側緣打開清除囊腫不影響肩關節上方穩定性。本組聯合應用關節鏡及內鏡技術，首先在關節鏡下建立前方入路，然后直接從上關節囊關節盂止點內側 2 cm 處，即接近上關節囊內側邊界位置，打開上方關節囊，通過內鏡技術直接暴露并去除囊腫。術后早期 2 例患者肩關節功能均明顯改善。我們認為該術式創傷小、手術操作簡便，可獲得較好早期療效，遠期療效有待進一步隨訪明確。
作者貢獻：周兵華負責研究設計、手術操作；李焱、李殿威負責撰寫文章及數據分析；馬林、楊明宇負責臨床數據收集；楊璦寧負責術后患者康復及功能評價；唐康來指導課題設計、實施以及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY2020155）。
肩關節盂周圍囊腫發病率較低，盂上切跡囊腫是其中一種特殊類型。因為肩關節盂盂上切跡和肩胛上神經毗鄰，囊腫可能導致肩胛上神經擠壓綜合征，臨床表現為肩關節后上方慢性鈍性疼痛，病程較長時可出現岡上肌和岡下肌萎縮[1]。近年來，上關節囊重建技術廣泛用于治療不可修復的巨大肩袖損傷[2-3]，考慮到上關節囊內側即為盂上切跡，故經上關節囊入路處理盂上切跡囊腫在解剖上具有優勢。2019 年 12 月以及 2020 年 5 月，我們收治 2 例肩關節盂盂上切跡囊腫患者，采用關節鏡聯合內鏡技術經上關節囊入路切除囊腫，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
例 1 患者，女，51 歲。因無明顯誘因出現右肩關節疼痛伴活動受限 1 年入院。入院檢查：右肩關節外觀無明顯畸形，肩關節周圍肌肉未見明顯萎縮；右肩關節活動度：前屈上舉 0°~170°、外展 0°~150°、內旋拇指可觸及 L4 水平；Neer 征（?），Hawkins 征（?），Jobe 試驗（?），Speed 試驗（?），岡上肌中份叩擊試驗（+），肩胛上神經牽拉測試（?）。靜息時疼痛視覺模擬評分（VAS）為 4 分，美國肩肘外科協會（ASES）評分為 9 分，Constant 評分為 65 分。MRI 檢查示右肩關節盂盂上切跡可見一 32 mm×17 mm 大小囊腫。
例 2 患者，男，38 歲。因無明顯誘因出現右肩關節脹痛 4 個月入院。入院檢查：右肩關節外觀無明顯畸形、無紅腫，肌肉未見明顯萎縮；右肩關節活動度：前屈上舉 0°~170°、外展 0°~150°、內旋拇指可觸及骶髂關節；Neer 征（?），Hawkins 征（?），Jobe 試驗（?），Speed 試驗（?），岡上肌中份叩擊試驗（+），肩胛上神經牽拉測試（?）。靜息時 VAS 評分為 5 分，ASES 評分為 7 分，Constant 評分為 59 分。MRI 檢查示右肩關節盂盂上切跡可見多個囊腫信號，最大為 55 mm×16 mm。
1.2 手術方法
復合全麻下，患者取側臥位，經常規肩關節鏡后側觀察通道置入 30° 關節鏡，探查盂肱關節腔后，在關節盂緣、肱二頭肌長頭肌腱和肩胛下肌圍成的三角區建立工作入路，在肱二頭肌后方、關節盂緣內側 2 cm 處，使用電凝打開上方關節囊；首先從前向后打開上關節囊約 2 cm，然后向內逐漸暴露至盂上切跡，直至完全暴露囊腫，使用髓核鉗切除囊腫。關節腔放置引流管后關閉切口。
1.3 術后處理
術后第 2 天拔除引流管，開始肩關節無痛條件下自主功能鍛煉；6 周后開始力量訓練，3 個月后根據患者康復情況決定是否恢復正常運動。
2 結果
術后切口Ⅰ期愈合，無早期并發癥發生。例 1 及例 2 患者分別獲隨訪 8 個月和 3 個月。末次隨訪時，右肩關節活動度：前屈上舉分別為 0°~170°、0°~180°，外展均為 0°~150°、內旋拇指均可觸及 T12 水平；靜息時 VAS 評分均為 1 分，ASES 評分均為 12 分，Constant 評分分別為 81 分及 86 分；Neer 征（?），Hawkins 征（?），Jobe 試驗（?），Speed 試驗（?），岡上肌中份叩擊試驗（?），肩胛上神經牽拉測試（?）。MRI 復查示隨訪期間囊腫無復發。見圖 1。
圖1
例 1 患者手術前后 MRI 及肩關節功能
a. 術前 MRI 可見明顯囊腫信號；b. 術前肩關節功能；c. 術后 3 個月 MRI 示囊腫無復發；d. 術后 8 個月肩關節功能
3 討論
對于肩關節盂周圍囊腫患者，相比保守治療或針刺治療，清除關節盂周圍囊腫、縫合固定上方盂唇的外科干預治療后，患者滿意度更高。傳統肩關節盂盂上切跡囊腫關節鏡手術入路包括盂唇裂口入路和肩峰下入路[1]。Neyton 等[4]介紹了經肩胛上神經入路，該入路位于 Nevasier 通道內側 2 cm，肩峰外側緣內側 7 cm 左右。劉煒潔等[5]報道通過切開后側關節囊行肩關節盂盂上切跡囊腫減壓、內引流來松解肩胛上神經受壓癥狀，手術效果確切。上關節囊附著于盂上肌腱和岡下肌腱深面，為一層較薄的纖維結構，其內側邊界附著于關節盂上方。肩關節上關節囊和肩袖在維持肩關節上方穩定性方面具有重要作用。Lichtenberg 等[6]報道 2 例肩關節盂盂上切跡囊腫患者，經關節囊去除囊腫后未行關節囊縫合也取得了較好療效；而 Youm 等[7]認為僅行盂唇修復、不處理關節盂周圍囊腫，也能獲得較好療效。基于此，我們認為在上方關節囊內側緣打開清除囊腫不影響肩關節上方穩定性。本組聯合應用關節鏡及內鏡技術，首先在關節鏡下建立前方入路，然后直接從上關節囊關節盂止點內側 2 cm 處，即接近上關節囊內側邊界位置，打開上方關節囊，通過內鏡技術直接暴露并去除囊腫。術后早期 2 例患者肩關節功能均明顯改善。我們認為該術式創傷小、手術操作簡便，可獲得較好早期療效，遠期療效有待進一步隨訪明確。
作者貢獻：周兵華負責研究設計、手術操作；李焱、李殿威負責撰寫文章及數據分析；馬林、楊明宇負責臨床數據收集；楊璦寧負責術后患者康復及功能評價；唐康來指導課題設計、實施以及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY2020155）。
