引用本文： 劉宇舟, 楊浩鈺, 魏蘇明, 龔灝, 陸征峰. 完全清醒技術在屈肌腱松解術中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(5): 567-572. doi: 10.7507/1002-1892.202012015 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
屈肌腱粘連是手外傷術后常見并發癥[1-3]，肌腱松解術是解決屈肌腱粘連的有效方法[4]，通常在臂叢阻滯麻醉下進行[5-6]，術中患者無法主動活動手指，術者主要依據手指被動活動情況及臨床經驗判斷松解程度，若術者經驗欠佳或無法徹底松解粘連，術后康復鍛煉不到位，會導致手術效果不理想。近年來完全清醒（Wide-awake）技術逐漸在臨床開展，具有出血少、費用低、風險小等優點，特別是術中患者可以主動活動手指，尤其適用于骨折、肌腱、韌帶修復等與手活動相關的手術[7-15]。2019 年 5 月—12 月，我們對 16 例（22 指）屈肌腱粘連患者運用 Wide-awake 技術行屈肌腱松解術，配合術后早期、系統功能康復，獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 手外傷術后 6 個月以上，前期康復治療效果不佳；② 術前 X 線片示骨性愈合，指間關節間隙正常，關節面平整；③ 指間關節被動屈伸活動基本正常；④ 局部切口瘢痕質軟，切口無破潰、紅腫等；⑤ 手指血運良好，指體無明顯萎縮，感覺恢復滿意；⑥ 患者依從性良好，能配合術中主動活動及術后康復鍛煉；⑦ 僅行內固定物取出及肌腱松解術。
本組患者均為男性，年齡 18～55 歲，平均 35 歲。傷指指別：示指 5 例，中指 4 例，環指 3 例，示、中指 2 例，示、中、環指 1 例，中、環、小指 1 例。原始手術類型：斷指再植術 4 例（7 指），離斷平面均在近節，屈肌腱縫合部位均在 Ⅱ 區；屈肌腱斷裂修復術 4 例（7 指），其中 Ⅱ 區 3 例（6 指），Ⅲ 區 1 例（1 指）；近節骨折切開復位內固定術 8 例（8 指）。原始手術至此次手術時間為 6～18 個月，平均 8 個月。傷指切口瘢痕質軟，無明顯瘢痕攣縮；指關節被動屈曲活動均接近正常，其中 10 指伴有輕度指間關節屈曲攣縮；X 線片示指間關節間隙正常，無關節破壞。術前行傷指血管彩色超聲多普勒檢查，其中雙側指動脈連續 17 指，單側指動脈連續 5 指。
1.2 局麻藥配置及操作
根據手術需要配置適量局麻藥，單個手指局麻藥總量約 20 mL，配比標準為 1% 鹽酸利多卡因 10 mL+1∶100 000 腎上腺素 0.1 mL；如果為多個手指手術，可適當調整配比標準以防止藥物過量（利多卡因總量不超過 350 mg，腎上腺素總量不超過 0.3 mg）。見表 1。
表1
不同用量局麻藥中利多卡因及腎上腺素濃度
Table1.
Concentrations of lidocaine and epinephrine in different dosages of local anesthetics
皮膚消毒后用 5 mL 注射針頭先在遠側掌橫紋處迅速、垂直刺入達皮下組織，緩慢推注 10～15 mL 局麻藥，直至局部形成皮丘、皮膚逐漸變白；待雙側指神經浸潤至手指麻木后，在皮丘邊緣逐漸向近、遠端繼續緩慢推注局麻藥，手指近、中、末節用量分別約 2、2、1 mL，指橫紋處可在遠、近端分別推注。對于指背需作切口患者，在手術區域推注適量局麻藥，等待時間 15～30 min，直至預估手術區域皮膚發白。
1.3 手術方法
患者取平臥位，上肢外展 90° 于手術臺，不使用止血帶及鎮靜藥物，無麻醉師監護及心電監測，患者完全清醒。本組 8 例患者近節指背有微型鋼板稽留，先作指背縱切口，劈開伸肌腱后取出內固定物。沿掌側陳舊瘢痕向遠近端作連續“Z”字切口，保護雙側血管、神經束，暴露屈肌腱及腱鞘、滑車，選擇性切除部分腱鞘，盡量保留滑車裝置及腱鞘。利用橡膠皮條牽開屈肌腱，仔細檢查屈肌腱并確認愈合良好；本組 10 例指間關節屈曲攣縮，先行關節松解，至指間關節被動完全伸直；隨后松解屈肌腱，重點松解肌腱縫合口周圍、骨折愈合處周圍、肌腱與腱鞘、滑車間粘連處。本組 6 例僅縫合深屈肌腱者，需進一步松解淺屈肌腱遠側殘端與深屈肌腱之間粘連；本組 2 例深淺屈肌腱均修復，需進一步松解深、淺屈肌腱之間粘連。松解過程中囑患者不時完全屈伸手指（握拳及伸直），檢查松解效果同時判斷剩余粘連情況，直至松解完全（手指主、被動屈伸活動無異常）。如經過Ⅱ區完全松解（A1 滑車近端被動牽拉屈肌腱達完全屈曲活動），但手指主動屈曲活動仍不滿意（本組 2 例），需進一步松解淺屈肌腱近側殘端周圍粘連；如在手掌無法暴露粘連部位（本組 1 例），需在腕部作切口并切除殘留淺屈肌腱，直至達滿意手指主動屈曲活動。沖洗后徹底止血，連續縫合修復劈開的伸肌腱，閉合切口，置皮片引流；臨時短臂石膏托固定腕關節于中立位、掌指關節屈曲 40°、指間關節伸直位。
1.4 術后處理
術后保持患肢抬高，第 2 天更換敷料，拔除引流皮片，于康復科醫師指導下進行功能鍛煉。① 內固定術后康復方案：術后 72 h 內不做過多主動活動，允許小范圍手指屈伸活動。72 h 后去除石膏托，鼓勵患者做全幅主動屈伸活動（每天 4 組，每組 20 次）；切口干燥后，自黏繃帶纏繞患指控制腫脹，開始關節松動治療，繼續做全幅主動屈伸活動；根據局部腫脹程度逐漸加大強度，允許抗阻力主動屈伸活動；切口痂皮脫落后開始瘢痕治療，夜間及休息時佩戴掌側伸直支具預防指間關節屈曲攣縮。10 周后不再使用支具，鼓勵患者逐漸恢復日常生活活動及工作。② 斷指再植及屈肌腱修復術后康復方案：術后 72 h 內不做過多主動活動，允許小范圍手指屈伸活動；72 h 后去除石膏托，主動屈曲至半握拳、再主動完全伸直（每天 4 組，每組 20 次），不做抗阻力主動屈曲活動，速度不宜過快；5 d 后切口干燥，自黏繃帶纏繞手指輔助消腫，夜間及休息時佩戴掌側伸直支具預防指間關節屈曲攣縮，每組活動增加至 20～40 次；術后 2～3 周進行必要的關節松動治療，鼓勵患者主動完全握拳及伸直，每天增加至 5～6 組，允許逐步開始抗阻力主動屈曲活動；術后 4 周手指腫脹基本消退，手指主動屈伸活動明顯改善，中藥浸泡至痂皮脫落，開始軟化及按摩瘢痕治療，逐步使用手部鍛煉器材及橡皮泥；10 周后不再使用支具，鼓勵患者逐漸恢復日常生活活動及工作。
1.5 療效評價指標
分別于局麻操作時（第 1 針刺入皮膚時）、術中及術后 24 h，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛情況。術后定期隨訪，采用總指關節主動活動度（TAM）[16]及 Strickland（1980）標準[17]評定手指活動恢復情況。
2 結果
術中止血效果滿意，無明顯活動性出血，僅有少量切口滲血及切開皮下靜脈時出血，一般通過雙極電凝即可止血，較大的靜脈干行結扎止血。手術過程麻醉效果滿意，患者無疼痛及心跳加速等不適主訴，能完全配合術者進行手指主動活動；手術開始時手指膚色略暗，毛細血管反應偏慢，術中手指血運逐漸恢復，至手術結束時血運基本恢復正常。
疼痛評估顯示，局麻操作時患者有不同程度疼痛感，VAS 評分 2～4 分，后續局麻操作有腫脹感但無疼痛感。術中無疼痛感，VAS 評分 0 分。術后 24 h 疼痛感差異較大，7 例僅感輕微疼痛（VAS 評分 1～2 分），無需服用止痛藥物；6 例有明顯疼痛感（VAS 評分 3～4 分），需要服用止痛藥物且可緩解；3 例疼痛感劇烈（VAS 評分 6～8 分），強烈要求服用止痛藥物。
術后患者切口均Ⅰ期愈合。16 例均獲隨訪，隨訪時間 9～15 個月，平均 12 個月。手指活動功能均有明顯改善，無肌腱再斷裂發生。末次隨訪時，近節骨折切開復位內固定術后患者按 TAM 標準評定為優 4 指、良 4 指，按 Strickland（1980）標準評定均為優；斷指再植術及屈肌腱斷裂修復術后患者按 TAM 標準評定為優 4 指、良 10 指，按 Strickland（1980）標準評定為優 6 指、良 8 指。見圖 1。
圖1
患者，男，26 歲，右中、環、小指斷指再植術后 17 個月屈肌腱粘連
a、b. 術前手指屈伸活動；c. 局麻完成及手術切口設計；d. 術中手指主動屈曲活動；e、f. 術后 12 個月手指屈伸功能
Figure1. A 26-year-old male patient with flexor tendon adhesion at 17 months after replantation of right middle, ring, and little fingersa, b. Preoperative finger flexion and extension activities; c. Local anesthesia completion and surgical incision design; d. Intraoperative finger flexion activities; e, f. Finger flexion and extension function at 12 months after opration
3 討論
3.1 傳統神經阻滯麻醉屈肌腱松解術的方法及缺點
屈肌腱修復術后粘連的好發部位主要有肌腱縫合口周圍、腱鞘出入口、骨折端周圍、淺屈肌腱切除部位（包括遠側殘端及近側回縮殘端）。肌腱縫合口周圍、腱鞘出入口、骨折端周圍及淺屈肌腱遠側殘端處粘連，需要在原始手術瘢痕處作擴大切口方可充分暴露。于傳統臂叢阻滯麻醉下判斷松解是否徹底，在肌腱松解范圍牽拉近端屈肌腱被動屈曲指間關節，如果手指屈曲程度與手指被動屈曲幅度相同，說明牽拉點至止點間的屈肌腱松解徹底，然后在此處牽拉近端屈肌腱，如果肌腱可拉長且彈性良好，說明近側松解完全或無粘連存在。如果原始手術僅修復深屈肌腱（Ⅱ、Ⅲ 區），淺屈肌腱近側殘端會回縮至手掌（Ⅲ 區）或腕管（Ⅳ 區），嚴重者會出現近側殘端表面滑膜增生肥厚并與周圍組織粘連[18]，特別是多個手指屈肌腱斷裂更容易出現該情況，使得初始切口無法暴露，故無法判斷粘連程度，需要在手掌或腕部另作切口，牽拉深屈肌腱進行判斷，如粘連較輕無需處理，如手指屈曲程度明顯小于手指被動屈曲幅度，則需要進一步松解。但很多術者會忽略此處的松解，認為出現嚴重粘連概率較小，反而增加手術創傷。而一旦此處粘連未徹底松解，會導致手術效果不佳。另外，臂叢阻滯麻醉還有可能出現局麻藥毒性反應、神經損傷、氣胸、血管損傷等并發癥[19]。
3.2 Wide-awake 屈肌腱松解術的優點
Lalonde 等[20]首次提出了 Wide-awake 手外科手術，并逐漸在國際推廣應用。采用 Wide-awake 技術行屈肌腱松解術，不使用止血帶，術者無需考慮止血帶時間，術中可以邊松解邊活動，較小粘連通過患者主動活動可自動松解，同時可幫助判斷粘連部位，特別是一些不容易發現的部位；如果術中患者已恢復滿意的主動屈曲活動，術者可不進行術前計劃的后續松解，簡化手術步驟、減少手術創傷；如果存在比較嚴重的淺屈肌腱近側殘端粘連，術中術者可以明確判斷并進一步松解，確保手術效果。
與傳統治療方案比較，Wide-awake 屈肌腱松解術有以下優點：① 可以檢查肌腱愈合質量，對不可靠的愈合及時處理，降低肌腱再斷裂發生概率；② 可以直接觀察肌腱松解情況，幫助判斷肌腱粘連部位及程度，小的疏松粘連不必過多干預，可保護肌腱血運，且術中可松解所有粘連，確保手術效果；③ 如果患者能完成全幅主動活動，說明肌腱徹底松解，也可增加患者配合康復醫師進行術后康復鍛煉的信心；④ 可邀請康復醫師參與評估，向患者宣教康復方案，達到更好的康復效果[21-22]。
3.3 Wide-awake 屈肌腱松解術療效的影響因素
本組骨折內固定術后屈肌腱粘連患者手術效果優于屈肌腱斷裂修復及斷指再植術后患者，考慮與粘連程度有關。骨折內固定術后粘連部位主要在近節骨折端周圍（Ⅱ 區 A2 滑車周圍），此處骨折端與淺屈肌腱直接接觸，故主要以骨折端與淺屈肌腱粘連為主，也可能伴有深、淺屈肌腱之間粘連，程度較輕，且肌腱未斷裂，肌腱縫合口及淺屈肌腱殘端不會發生粘連，只要在 A1～A3 滑車區域松解即可，松解范圍小，術后屈肌腱再斷裂風險低，術后可正常進行功能鍛煉，再次粘連概率也小，手術效果比較理想。單純屈肌腱斷裂修復術后粘連部位主要為肌腱斷裂縫合位置，包括肌腱縫合口周圍、切斷的淺屈肌腱近側回縮部位及遠側殘端部位等；斷指再植術后粘連情況復雜一些，包括肌腱縫合口周圍及肌腱與骨折端粘連。對于這兩種情況松解難度較大，特別是切斷的淺屈肌腱近側回縮部位可導致不同位置粘連，故松解范圍較大，對術者要求也較高，如處理不當則無法達到滿意手術效果；同時為了避免術后屈肌腱再斷裂風險，早期會限制功能鍛煉強度，術后容易出現再次粘連。
評定肌腱手術活動功能恢復的標準主要有 TAM 及 Strickland（1980）的評定方法。TAM 評定要求較為苛刻，評價為優者需要達到正常關節活動度，故目前多采用 Strickland（1980）標準，能較為客觀地體現指間關節活動功能，評價為優者活動度超過 150°、恢復百分比超過 85% 即可，標準低于 TAM。因此也導致 TAM 評定為優的患者比例低于采用 Strickland（1980）標準評價者。
3.4 重視術中肌腱質量評估及術后康復鍛煉
屈肌腱松解術后最嚴重并發癥是肌腱再斷裂，主要原因是肌腱愈合質量欠佳和肌腱松解減少了肌腱血運。因此需要特別重視術中肌腱愈合質量評估，如果術中發現肌腱愈合質量不佳，多數醫師會囑患者術后不能積極功能鍛煉，湯錦波[23]認為這種情況采取肌腱移植更為妥當。肌腱松解切除粘連的同時也減少了肌腱血運，術后早期不建議積極功能鍛煉，容易出現切口出血且無法有效控制腫脹，特別是抗阻力下主動屈曲鍛煉最容易導致肌腱再斷裂。對于原始手術縫合屈肌腱者，我們于術后 2 周內遵循新鮮屈肌腱損傷康復治療方案，術后 2 周后才開始逐步抗阻活動，可以有效預防肌腱再斷裂。
術后系統的功能康復鍛煉至關重要，需要手術醫師、患者和康復醫師密切配合，否則無法達到滿意的手術效果。
3.5 Wide-awake 技術禁忌證、注意事項及缺點
Wide-awake 的禁忌證包括：① 情緒焦慮，需要術中鎮靜者；② 復雜手術，切口范圍廣泛且需要完全無血狀態下的精細解剖，因為需要配置大量局麻藥物且 Wide-awake 技術無法提供完全無血的術野；③ 存在手部缺血疾病或病史，包括雷諾綜合征、硬皮病等；④ 二次手術或挽救性手術；⑤ 年齡過小、無法配合局麻操作者；⑥ 血管相關手術，包括皮瓣移植、血管吻合術等；⑦ 對利多卡因過敏者。但近年來有應用于皮瓣修復及斷指再植的報道。Xing等[24]報道將 Wide-awake 技術應用于手部 4 種常見皮瓣手術，包括 V-Y 推進皮瓣、指動脈順行及逆行皮瓣、掌背動脈皮瓣，均取得滿意療效；Wong等[25]報道 5 例手指血運障礙及 8 例手指離斷患者，因急診無法行臂叢阻滯麻醉及全麻，應用 Wide-awake 技術行血運重建，均獲成功。上述報道突破了傳統禁忌證，進一步拓寬了手術適應證。
術后并發癥主要是利多卡因過量引起的毒性反應及腎上腺素注射引起的沖擊現象，前者是因藥量過大或注射時誤入血管所致，對癥處理即可；后者是身體正常反應，會逐漸消失。規范操作及防止藥物過量可有效避免并發癥的發生，既往文獻報道利多卡因及腎上腺素最大劑量分別為 500、0.5 mg[26]，我們的最大劑量嚴格參考藥物使用說明，即利多卡因與腎上腺素聯合使用量分別為 300～350 mg 和 0.3 mg，麻醉效果滿意且更安全。
操作注意事項：① 局麻藥必須在皮下組織內慢速推注，防止藥物誤入血管出現毒性反應；② 嚴格計算藥物濃度及配比，特別是預估局麻藥量較多時更應慎重，防止藥物過量；③ 起始局麻藥推注完成后，待指總神經阻滯完全再行后續操作，減輕疼痛；④ 局麻完成后，需要一定起效時間，急于手術會導致止血效果不理想，但也有研究者認為無需等待也有良好止血效果[27]。
Wide-awake 技術也存在一些缺點，如需要手術醫師自行配藥操作，術前等待時間較長，且術中無法做到完全無血狀態，對于特別需要無血視野下的精細操作，可以短時間上臂止血帶進行輔助。
綜上述，Wide-awake 技術用于屈肌腱松解手術，術中通過患者主動活動，可準確判斷肌腱粘連情況及松解程度，達到徹底松解的目的；術后通過系統康復鍛煉，可取得滿意治療效果，且術中出血少、安全有效，費用低。
作者貢獻：劉宇舟、楊浩鈺負責研究實施、文章撰寫及手術；魏蘇明、龔灝負責收集資料和統計分析；陸征峰負責科研設計及行政、技術和材料支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經無錫市第九人民醫院（無錫市骨科醫院）醫學倫理委員會批準（LW2020018）。
屈肌腱粘連是手外傷術后常見并發癥[1-3]，肌腱松解術是解決屈肌腱粘連的有效方法[4]，通常在臂叢阻滯麻醉下進行[5-6]，術中患者無法主動活動手指，術者主要依據手指被動活動情況及臨床經驗判斷松解程度，若術者經驗欠佳或無法徹底松解粘連，術后康復鍛煉不到位，會導致手術效果不理想。近年來完全清醒（Wide-awake）技術逐漸在臨床開展，具有出血少、費用低、風險小等優點，特別是術中患者可以主動活動手指，尤其適用于骨折、肌腱、韌帶修復等與手活動相關的手術[7-15]。2019 年 5 月—12 月，我們對 16 例（22 指）屈肌腱粘連患者運用 Wide-awake 技術行屈肌腱松解術，配合術后早期、系統功能康復，獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 手外傷術后 6 個月以上，前期康復治療效果不佳；② 術前 X 線片示骨性愈合，指間關節間隙正常，關節面平整；③ 指間關節被動屈伸活動基本正常；④ 局部切口瘢痕質軟，切口無破潰、紅腫等；⑤ 手指血運良好，指體無明顯萎縮，感覺恢復滿意；⑥ 患者依從性良好，能配合術中主動活動及術后康復鍛煉；⑦ 僅行內固定物取出及肌腱松解術。
本組患者均為男性，年齡 18～55 歲，平均 35 歲。傷指指別：示指 5 例，中指 4 例，環指 3 例，示、中指 2 例，示、中、環指 1 例，中、環、小指 1 例。原始手術類型：斷指再植術 4 例（7 指），離斷平面均在近節，屈肌腱縫合部位均在 Ⅱ 區；屈肌腱斷裂修復術 4 例（7 指），其中 Ⅱ 區 3 例（6 指），Ⅲ 區 1 例（1 指）；近節骨折切開復位內固定術 8 例（8 指）。原始手術至此次手術時間為 6～18 個月，平均 8 個月。傷指切口瘢痕質軟，無明顯瘢痕攣縮；指關節被動屈曲活動均接近正常，其中 10 指伴有輕度指間關節屈曲攣縮；X 線片示指間關節間隙正常，無關節破壞。術前行傷指血管彩色超聲多普勒檢查，其中雙側指動脈連續 17 指，單側指動脈連續 5 指。
1.2 局麻藥配置及操作
根據手術需要配置適量局麻藥，單個手指局麻藥總量約 20 mL，配比標準為 1% 鹽酸利多卡因 10 mL+1∶100 000 腎上腺素 0.1 mL；如果為多個手指手術，可適當調整配比標準以防止藥物過量（利多卡因總量不超過 350 mg，腎上腺素總量不超過 0.3 mg）。見表 1。
表1
不同用量局麻藥中利多卡因及腎上腺素濃度
Table1.
Concentrations of lidocaine and epinephrine in different dosages of local anesthetics
皮膚消毒后用 5 mL 注射針頭先在遠側掌橫紋處迅速、垂直刺入達皮下組織，緩慢推注 10～15 mL 局麻藥，直至局部形成皮丘、皮膚逐漸變白；待雙側指神經浸潤至手指麻木后，在皮丘邊緣逐漸向近、遠端繼續緩慢推注局麻藥，手指近、中、末節用量分別約 2、2、1 mL，指橫紋處可在遠、近端分別推注。對于指背需作切口患者，在手術區域推注適量局麻藥，等待時間 15～30 min，直至預估手術區域皮膚發白。
1.3 手術方法
患者取平臥位，上肢外展 90° 于手術臺，不使用止血帶及鎮靜藥物，無麻醉師監護及心電監測，患者完全清醒。本組 8 例患者近節指背有微型鋼板稽留，先作指背縱切口，劈開伸肌腱后取出內固定物。沿掌側陳舊瘢痕向遠近端作連續“Z”字切口，保護雙側血管、神經束，暴露屈肌腱及腱鞘、滑車，選擇性切除部分腱鞘，盡量保留滑車裝置及腱鞘。利用橡膠皮條牽開屈肌腱，仔細檢查屈肌腱并確認愈合良好；本組 10 例指間關節屈曲攣縮，先行關節松解，至指間關節被動完全伸直；隨后松解屈肌腱，重點松解肌腱縫合口周圍、骨折愈合處周圍、肌腱與腱鞘、滑車間粘連處。本組 6 例僅縫合深屈肌腱者，需進一步松解淺屈肌腱遠側殘端與深屈肌腱之間粘連；本組 2 例深淺屈肌腱均修復，需進一步松解深、淺屈肌腱之間粘連。松解過程中囑患者不時完全屈伸手指（握拳及伸直），檢查松解效果同時判斷剩余粘連情況，直至松解完全（手指主、被動屈伸活動無異常）。如經過Ⅱ區完全松解（A1 滑車近端被動牽拉屈肌腱達完全屈曲活動），但手指主動屈曲活動仍不滿意（本組 2 例），需進一步松解淺屈肌腱近側殘端周圍粘連；如在手掌無法暴露粘連部位（本組 1 例），需在腕部作切口并切除殘留淺屈肌腱，直至達滿意手指主動屈曲活動。沖洗后徹底止血，連續縫合修復劈開的伸肌腱，閉合切口，置皮片引流；臨時短臂石膏托固定腕關節于中立位、掌指關節屈曲 40°、指間關節伸直位。
1.4 術后處理
術后保持患肢抬高，第 2 天更換敷料，拔除引流皮片，于康復科醫師指導下進行功能鍛煉。① 內固定術后康復方案：術后 72 h 內不做過多主動活動，允許小范圍手指屈伸活動。72 h 后去除石膏托，鼓勵患者做全幅主動屈伸活動（每天 4 組，每組 20 次）；切口干燥后，自黏繃帶纏繞患指控制腫脹，開始關節松動治療，繼續做全幅主動屈伸活動；根據局部腫脹程度逐漸加大強度，允許抗阻力主動屈伸活動；切口痂皮脫落后開始瘢痕治療，夜間及休息時佩戴掌側伸直支具預防指間關節屈曲攣縮。10 周后不再使用支具，鼓勵患者逐漸恢復日常生活活動及工作。② 斷指再植及屈肌腱修復術后康復方案：術后 72 h 內不做過多主動活動，允許小范圍手指屈伸活動；72 h 后去除石膏托，主動屈曲至半握拳、再主動完全伸直（每天 4 組，每組 20 次），不做抗阻力主動屈曲活動，速度不宜過快；5 d 后切口干燥，自黏繃帶纏繞手指輔助消腫，夜間及休息時佩戴掌側伸直支具預防指間關節屈曲攣縮，每組活動增加至 20～40 次；術后 2～3 周進行必要的關節松動治療，鼓勵患者主動完全握拳及伸直，每天增加至 5～6 組，允許逐步開始抗阻力主動屈曲活動；術后 4 周手指腫脹基本消退，手指主動屈伸活動明顯改善，中藥浸泡至痂皮脫落，開始軟化及按摩瘢痕治療，逐步使用手部鍛煉器材及橡皮泥；10 周后不再使用支具，鼓勵患者逐漸恢復日常生活活動及工作。
1.5 療效評價指標
分別于局麻操作時（第 1 針刺入皮膚時）、術中及術后 24 h，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛情況。術后定期隨訪，采用總指關節主動活動度（TAM）[16]及 Strickland（1980）標準[17]評定手指活動恢復情況。
2 結果
術中止血效果滿意，無明顯活動性出血，僅有少量切口滲血及切開皮下靜脈時出血，一般通過雙極電凝即可止血，較大的靜脈干行結扎止血。手術過程麻醉效果滿意，患者無疼痛及心跳加速等不適主訴，能完全配合術者進行手指主動活動；手術開始時手指膚色略暗，毛細血管反應偏慢，術中手指血運逐漸恢復，至手術結束時血運基本恢復正常。
疼痛評估顯示，局麻操作時患者有不同程度疼痛感，VAS 評分 2～4 分，后續局麻操作有腫脹感但無疼痛感。術中無疼痛感，VAS 評分 0 分。術后 24 h 疼痛感差異較大，7 例僅感輕微疼痛（VAS 評分 1～2 分），無需服用止痛藥物；6 例有明顯疼痛感（VAS 評分 3～4 分），需要服用止痛藥物且可緩解；3 例疼痛感劇烈（VAS 評分 6～8 分），強烈要求服用止痛藥物。
術后患者切口均Ⅰ期愈合。16 例均獲隨訪，隨訪時間 9～15 個月，平均 12 個月。手指活動功能均有明顯改善，無肌腱再斷裂發生。末次隨訪時，近節骨折切開復位內固定術后患者按 TAM 標準評定為優 4 指、良 4 指，按 Strickland（1980）標準評定均為優；斷指再植術及屈肌腱斷裂修復術后患者按 TAM 標準評定為優 4 指、良 10 指，按 Strickland（1980）標準評定為優 6 指、良 8 指。見圖 1。
圖1
患者，男，26 歲，右中、環、小指斷指再植術后 17 個月屈肌腱粘連
a、b. 術前手指屈伸活動；c. 局麻完成及手術切口設計；d. 術中手指主動屈曲活動；e、f. 術后 12 個月手指屈伸功能
Figure1. A 26-year-old male patient with flexor tendon adhesion at 17 months after replantation of right middle, ring, and little fingersa, b. Preoperative finger flexion and extension activities; c. Local anesthesia completion and surgical incision design; d. Intraoperative finger flexion activities; e, f. Finger flexion and extension function at 12 months after opration
3 討論
3.1 傳統神經阻滯麻醉屈肌腱松解術的方法及缺點
屈肌腱修復術后粘連的好發部位主要有肌腱縫合口周圍、腱鞘出入口、骨折端周圍、淺屈肌腱切除部位（包括遠側殘端及近側回縮殘端）。肌腱縫合口周圍、腱鞘出入口、骨折端周圍及淺屈肌腱遠側殘端處粘連，需要在原始手術瘢痕處作擴大切口方可充分暴露。于傳統臂叢阻滯麻醉下判斷松解是否徹底，在肌腱松解范圍牽拉近端屈肌腱被動屈曲指間關節，如果手指屈曲程度與手指被動屈曲幅度相同，說明牽拉點至止點間的屈肌腱松解徹底，然后在此處牽拉近端屈肌腱，如果肌腱可拉長且彈性良好，說明近側松解完全或無粘連存在。如果原始手術僅修復深屈肌腱（Ⅱ、Ⅲ 區），淺屈肌腱近側殘端會回縮至手掌（Ⅲ 區）或腕管（Ⅳ 區），嚴重者會出現近側殘端表面滑膜增生肥厚并與周圍組織粘連[18]，特別是多個手指屈肌腱斷裂更容易出現該情況，使得初始切口無法暴露，故無法判斷粘連程度，需要在手掌或腕部另作切口，牽拉深屈肌腱進行判斷，如粘連較輕無需處理，如手指屈曲程度明顯小于手指被動屈曲幅度，則需要進一步松解。但很多術者會忽略此處的松解，認為出現嚴重粘連概率較小，反而增加手術創傷。而一旦此處粘連未徹底松解，會導致手術效果不佳。另外，臂叢阻滯麻醉還有可能出現局麻藥毒性反應、神經損傷、氣胸、血管損傷等并發癥[19]。
3.2 Wide-awake 屈肌腱松解術的優點
Lalonde 等[20]首次提出了 Wide-awake 手外科手術，并逐漸在國際推廣應用。采用 Wide-awake 技術行屈肌腱松解術，不使用止血帶，術者無需考慮止血帶時間，術中可以邊松解邊活動，較小粘連通過患者主動活動可自動松解，同時可幫助判斷粘連部位，特別是一些不容易發現的部位；如果術中患者已恢復滿意的主動屈曲活動，術者可不進行術前計劃的后續松解，簡化手術步驟、減少手術創傷；如果存在比較嚴重的淺屈肌腱近側殘端粘連，術中術者可以明確判斷并進一步松解，確保手術效果。
與傳統治療方案比較，Wide-awake 屈肌腱松解術有以下優點：① 可以檢查肌腱愈合質量，對不可靠的愈合及時處理，降低肌腱再斷裂發生概率；② 可以直接觀察肌腱松解情況，幫助判斷肌腱粘連部位及程度，小的疏松粘連不必過多干預，可保護肌腱血運，且術中可松解所有粘連，確保手術效果；③ 如果患者能完成全幅主動活動，說明肌腱徹底松解，也可增加患者配合康復醫師進行術后康復鍛煉的信心；④ 可邀請康復醫師參與評估，向患者宣教康復方案，達到更好的康復效果[21-22]。
3.3 Wide-awake 屈肌腱松解術療效的影響因素
本組骨折內固定術后屈肌腱粘連患者手術效果優于屈肌腱斷裂修復及斷指再植術后患者，考慮與粘連程度有關。骨折內固定術后粘連部位主要在近節骨折端周圍（Ⅱ 區 A2 滑車周圍），此處骨折端與淺屈肌腱直接接觸，故主要以骨折端與淺屈肌腱粘連為主，也可能伴有深、淺屈肌腱之間粘連，程度較輕，且肌腱未斷裂，肌腱縫合口及淺屈肌腱殘端不會發生粘連，只要在 A1～A3 滑車區域松解即可，松解范圍小，術后屈肌腱再斷裂風險低，術后可正常進行功能鍛煉，再次粘連概率也小，手術效果比較理想。單純屈肌腱斷裂修復術后粘連部位主要為肌腱斷裂縫合位置，包括肌腱縫合口周圍、切斷的淺屈肌腱近側回縮部位及遠側殘端部位等；斷指再植術后粘連情況復雜一些，包括肌腱縫合口周圍及肌腱與骨折端粘連。對于這兩種情況松解難度較大，特別是切斷的淺屈肌腱近側回縮部位可導致不同位置粘連，故松解范圍較大，對術者要求也較高，如處理不當則無法達到滿意手術效果；同時為了避免術后屈肌腱再斷裂風險，早期會限制功能鍛煉強度，術后容易出現再次粘連。
評定肌腱手術活動功能恢復的標準主要有 TAM 及 Strickland（1980）的評定方法。TAM 評定要求較為苛刻，評價為優者需要達到正常關節活動度，故目前多采用 Strickland（1980）標準，能較為客觀地體現指間關節活動功能，評價為優者活動度超過 150°、恢復百分比超過 85% 即可，標準低于 TAM。因此也導致 TAM 評定為優的患者比例低于采用 Strickland（1980）標準評價者。
3.4 重視術中肌腱質量評估及術后康復鍛煉
屈肌腱松解術后最嚴重并發癥是肌腱再斷裂，主要原因是肌腱愈合質量欠佳和肌腱松解減少了肌腱血運。因此需要特別重視術中肌腱愈合質量評估，如果術中發現肌腱愈合質量不佳，多數醫師會囑患者術后不能積極功能鍛煉，湯錦波[23]認為這種情況采取肌腱移植更為妥當。肌腱松解切除粘連的同時也減少了肌腱血運，術后早期不建議積極功能鍛煉，容易出現切口出血且無法有效控制腫脹，特別是抗阻力下主動屈曲鍛煉最容易導致肌腱再斷裂。對于原始手術縫合屈肌腱者，我們于術后 2 周內遵循新鮮屈肌腱損傷康復治療方案，術后 2 周后才開始逐步抗阻活動，可以有效預防肌腱再斷裂。
術后系統的功能康復鍛煉至關重要，需要手術醫師、患者和康復醫師密切配合，否則無法達到滿意的手術效果。
3.5 Wide-awake 技術禁忌證、注意事項及缺點
Wide-awake 的禁忌證包括：① 情緒焦慮，需要術中鎮靜者；② 復雜手術，切口范圍廣泛且需要完全無血狀態下的精細解剖，因為需要配置大量局麻藥物且 Wide-awake 技術無法提供完全無血的術野；③ 存在手部缺血疾病或病史，包括雷諾綜合征、硬皮病等；④ 二次手術或挽救性手術；⑤ 年齡過小、無法配合局麻操作者；⑥ 血管相關手術，包括皮瓣移植、血管吻合術等；⑦ 對利多卡因過敏者。但近年來有應用于皮瓣修復及斷指再植的報道。Xing等[24]報道將 Wide-awake 技術應用于手部 4 種常見皮瓣手術，包括 V-Y 推進皮瓣、指動脈順行及逆行皮瓣、掌背動脈皮瓣，均取得滿意療效；Wong等[25]報道 5 例手指血運障礙及 8 例手指離斷患者，因急診無法行臂叢阻滯麻醉及全麻，應用 Wide-awake 技術行血運重建，均獲成功。上述報道突破了傳統禁忌證，進一步拓寬了手術適應證。
術后并發癥主要是利多卡因過量引起的毒性反應及腎上腺素注射引起的沖擊現象，前者是因藥量過大或注射時誤入血管所致，對癥處理即可；后者是身體正常反應，會逐漸消失。規范操作及防止藥物過量可有效避免并發癥的發生，既往文獻報道利多卡因及腎上腺素最大劑量分別為 500、0.5 mg[26]，我們的最大劑量嚴格參考藥物使用說明，即利多卡因與腎上腺素聯合使用量分別為 300～350 mg 和 0.3 mg，麻醉效果滿意且更安全。
操作注意事項：① 局麻藥必須在皮下組織內慢速推注，防止藥物誤入血管出現毒性反應；② 嚴格計算藥物濃度及配比，特別是預估局麻藥量較多時更應慎重，防止藥物過量；③ 起始局麻藥推注完成后，待指總神經阻滯完全再行后續操作，減輕疼痛；④ 局麻完成后，需要一定起效時間，急于手術會導致止血效果不理想，但也有研究者認為無需等待也有良好止血效果[27]。
Wide-awake 技術也存在一些缺點，如需要手術醫師自行配藥操作，術前等待時間較長，且術中無法做到完全無血狀態，對于特別需要無血視野下的精細操作，可以短時間上臂止血帶進行輔助。
綜上述，Wide-awake 技術用于屈肌腱松解手術，術中通過患者主動活動，可準確判斷肌腱粘連情況及松解程度，達到徹底松解的目的；術后通過系統康復鍛煉，可取得滿意治療效果，且術中出血少、安全有效，費用低。
作者貢獻：劉宇舟、楊浩鈺負責研究實施、文章撰寫及手術；魏蘇明、龔灝負責收集資料和統計分析；陸征峰負責科研設計及行政、技術和材料支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經無錫市第九人民醫院（無錫市骨科醫院）醫學倫理委員會批準（LW2020018）。
