引用本文： 潘洪, 丁舒晨, 趙新華, 林宗陽, 葉虹, 倪志明, 符楚迪, 夏俊杰. 經橫突-椎弓根外側入路單側穿刺雙側球囊擴張椎體成形術治療腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 1007-1013. doi: 10.7507/1002-1892.202103028 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著我國人口老齡化程度加劇，骨質疏松癥及骨質疏松性骨折發生率逐年增高，預計 2050 年，我國骨質疏松性骨折發生率將增長至 599 萬例/年[1]，其中骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是最常見的骨質疏松性骨折類型[2]。盡管多數 OVCF 可經保守治療愈合，但容易出現多種臥床相關并發癥，增加患者死亡率[3]。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）因其療效確切、快速康復，已成為手術治療 OVCF 的首選方法[4]，但是單側或雙側穿刺入路孰優孰劣目前仍存在爭議，單側穿刺具有手術時間短、輻射量少、創傷小等優勢[5-10]，但易發生骨水泥分布不均，影響遠期療效[4， 11]。因此，我們采取經橫突-椎弓根外側入路單側穿刺雙側球囊擴張 PKP 治療腰椎 OVCF，以期改善骨水泥分布。現回顧分析 2018 年 1 月—2019 年 6 月采用該技術治療的腰椎 OVCF 患者臨床資料，并與同期采用雙側經椎弓根入路 PKP 治療的患者進行療效比較，探討單側穿刺雙側球囊擴張 PKP 技術的可行性及近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 明確外傷病史，影像學檢查提示腰椎單個椎體壓縮性骨折，臨床表現與影像學檢查結果一致；② 年齡≥60 歲；③ 骨密度 T 值≤–2.5 SD。排除標準：① 繼發性骨質疏松癥；② 凝血功能障礙或免疫系統疾病；③ 脊柱感染或腫瘤；④ 心肺功能不能耐受手術；⑤ 脊髓神經功能損害。
2018 年 1 月—2019 年 6 月共 93 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為 A 組（44 例，行經橫突-椎弓根外側入路單側穿刺雙側球囊擴張 PKP 治療）和 B 組（49 例，行雙側經椎弓根入路 PKP 治療）。兩組患者性別、年齡、體質量指數、骨密度 T 值、致傷原因、損傷節段、受傷至手術時間、合并基礎疾病及術前傷椎 Cobb 角、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of patients between the two groups
表2
兩組患者手術前后傷椎 Cobb 角比較（
，°）
Table2.
Comparison of Cobb angle of injured vertebra between the two groups before and after operation (
, °)
表3
兩組患者手術前后 VAS 評分和 ODI 比較（
）
Table3.
Comparison of VAS score and ODI between the two groups before and after operation (
)
1.2 手術方法
A 組：患者取俯臥位，胸部及髂部墊枕使腹部懸空，術中監測生命體征。調整 C 臂 X 線機使傷椎兩側椎弓根投影與棘突等距，椎體終板前后緣重合。旁開棘突 2～3 橫指距離、平傷椎椎弓根處使用 1% 利多卡因行局部浸潤麻醉，并作 0.5 cm 長皮膚切口。借助 X 線透視及針尖觸感，首先將穿刺針扎入進針點骨質。進針點為橫突后上緣，正位 X 線透視位于橫突上緣、椎弓根投影外側約 1 個椎弓根投影寬度處，側位 X 線透視平橫突后緣。以合適角度（多數情況下矢狀位平傷椎上終板，軸位內傾角約 40°）進針，使正位 X 線透視穿刺針尖到達椎弓根外側壁，側位 X 線透視穿刺針尖接近椎體后緣。繼續進針使穿刺針進入椎體，取出穿刺內芯，旋入鉆頭開道至椎體對側前 1/3 處。退出鉆頭，置入球囊式椎體成形器，首先于椎體對側行球囊擴張，然后于椎體穿刺側行球囊擴張。調配骨水泥至“面團期”時低壓注入椎體，邊注射邊透視，一般每注射 0.5 mL 骨水泥透視 1 次，當骨水泥接近椎體邊緣時立即停止注射。單個椎體骨水泥注入量為 3～6 mL。待骨水泥固化后退出針芯及工作通道，皮膚切口縫合 1 針。B 組：常規行雙側經椎弓根入路 PKP 治療[12]。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規行止痛、抗骨質疏松治療；術后第 2 天患者開始下床活動并復查 X 線片。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率；術前、術后 2 d 及術后 1 年傷椎 Cobb 角、VAS 評分和 ODI。根據術后 2 d 正位 X 線片計算骨水泥對側分布率[4]，以此評估骨水泥分布的均勻程度，公式為：骨水泥對側最遠點至椎體正位中線距離/椎體對側外緣中部距椎體正位中線距離×100%，B 組定義后穿刺側為對側。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內不同時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術中透視次數均顯著少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術中、術后均無骨水泥不良反應及心、腦血管不良事件發生，無穿刺針誤入椎管及神經損傷等并發癥。A、B 組分別有 6 例和 8 例發生骨水泥滲漏，均為無癥狀性椎旁或椎間隙滲漏，無椎管內滲漏發生；兩組骨水泥注入量及骨水泥滲漏率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。A 組骨水泥對側分布率顯著低于 B 組，差異有統計學意義（t=2.685，P=0.009）。見表 4。
表4
兩組 OVCF 患者手術相關指標的比較
Table4.
Comparison of indexes about surgery between the two groups of OVCF patients
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 15.3 個月；其中 A、B 組隨訪時間分別為（15.5±2.2）、（15.1±2.1）個月，差異無統計學意義（t=0.946，P =0.347）。兩組術后 2 d 傷椎 Cobb 角均較術前顯著改善，但術后 1 年較術后 2 d 有顯著復位丟失，差異均有統計學意義（P<0.05）；手術前后各時間點兩組間傷椎 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后 2 d VAS 評分和 ODI 均較術前顯著改善，且術后 1 年較術后 2 d 進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點兩組間 VAS 評分和 ODI 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3，圖 1。
圖1
A 組患者，女，64 歲，跌倒致 L3 椎體 OVCF
a～c. 術前正側位 X 線片及 CT 矢狀位重建示 L3 椎體壓縮骨折；d. 術前 MRI 抑脂相示 L3 椎體骨折；e、f. 術中正側位 X 線透視示穿刺進針點位于橫突后上方；g、h. 術中正側位 X 線透視示穿刺針尖經過橫突到達椎弓根外側壁；i、j. 術中正側位 X 線透視示穿刺針尖至椎體對側前 1/3 處；k、l. 術中正側位 X 線透視下于椎體對側行球囊擴張；m、n. 術中正側位 X 線透視下于椎體穿刺側行球囊擴張；o、p. 術中正側位 X 線透視下注入骨水泥；q、r. 術后 1 年正側位 X 線片示骨水泥彌散良好
Figure1. A 64-year-old female patient with OVCF at L3 caused by fallinga-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and sagittal CT reconstructive image showed compression fracture of L3; d. Preoperative MRI (fat inhibition image) showed fracture of L3; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the puncture point was located above the posterior transverse process; g, h. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the puncture tip reached the lateral wall of the pedicle through the transverse process; i, j. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the puncture tip reached the anterior trisection point and the contralateral side of the vertebral body; k, l. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the balloon-plasty was performed on the contralateral side of the vertebral body; m, n. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the balloon-plasty was performed on ipsilateral side of the vertebral body; o, p. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the bone cement were injected; q, r. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed good diffusion of bone cement
3 討論
PKP 的經典手術入路為雙側經椎弓根入路，包括 Magerl 法、Roy-Camille 法等多種穿刺技術[12]。由于雙側入路 PKP 需要在透視輔助下重復穿刺，勢必增加手術時間、輻射量以及醫源性損傷。對于高齡且合并癥較多的患者，快速有效地完成 PKP 手術尤為重要，可降低并發癥發生率及手術風險。因此，國內外均有學者開展單側穿刺入路 PKP，并且報道單側入路 PKP 近期療效與傳統雙側入路 PKP 相當[12-13]。但是單側入路 PKP 不利于骨水泥均勻對稱分布，因此生物力學效應不如雙側入路 PKP，遠期出現脊柱失衡、椎體再骨折的風險更高[14]。
針對上述不足，部分學者采取增大穿刺內傾角度的方法，力求通過單側穿刺將球囊送至椎體中部，達到椎體復位及骨水泥彌散的雙側平衡[12, 15]。但是受椎弓根直徑限制，單側經椎弓根穿刺入路到達椎體理想位置（左右方向過椎體中線時前后方向上不超過椎體前中 1/3）的成功率并不高，Li 等[16]報道從 L1 至 L5 雙側都能成功的概率分別為 39.0%、57.5%、83.5%、92.5%、83.0%，由于左側成功率相對更高（從 L1 至 L5 分別為 63.5%、83.5%、95.5%、98.0%、87.5%），因此他們更推薦采取經左側椎弓根穿刺。另一些學者通過使用可彎曲椎體成形穿刺針的方法改善骨水泥彌散。早期的可彎曲穿刺針，由于硬度不夠，在部分硬化椎體內部會出現無法彎曲的現象，往往無法穿刺到達預期位置[17-19]。近期的設計增加了穿刺針硬度[4]，甚至還研發了可彎曲骨水泥注入器[11]，可有效提高骨水泥的對側分布率，改善術后脊柱生物力學性能。盡管如此，該方法目前尚不能配合使用球囊擴張復位椎體，因此對于骨折壓縮嚴重、有椎體后凸復位需求的患者并不適用。
本研究介紹了一項新型單側穿刺腰椎 PKP 技術，即經橫突-椎弓根外側入路單側穿刺雙側球囊擴張 PKP。由于該技術較傳統雙側 PKP 入路顯著減少了手術時間，并且在骨水泥均勻對稱分布方面可媲美雙側入路 PKP，顯著優于單側入路 PKP，因此該技術的最佳適應證為因全身合并癥無法耐受較長時間俯臥，同時對骨折復位有較高要求的患者。
該技術主要有兩點創新。第一，該技術舍棄了經椎弓根入路，通過橫突后上緣進針，經椎弓根根部的外側壁直接進入椎體，不存在單側經椎弓根入路技術難度高、成功率低等問題，可以安全簡便地獲得更大內傾角度，直達椎體對側。此外，由于遠離椎弓根內壁，該技術損傷硬膜囊的概率較低，但是損傷神經根的風險相應增高，因此在貼骨面行局部浸潤麻醉時需注意控制藥物劑量，以保留神經根的敏感性。第二，該技術能夠在單側穿刺前提下完成雙側球囊擴張 PKP。通過雙側球囊擴張，骨折椎體能夠得到平衡的后凸復位，即使對于復位要求不高的患者，也可借此在椎體內部建立供骨水泥彌散的空腔，利于骨水泥的對稱分布和力學支撐。本研究中 A 組骨水泥對側分布率可達到 80.3%±7.5%，雖然不及 B 組（84.8%±8.6%），但相較于既往文獻報道的單側經椎弓根穿刺技術（僅 65.7%±12.9%）[4]已有顯著提升，甚至優于可彎曲穿刺針技術（71.5%±11.3%）[4]。
劉玉剛等[15]曾報道經橫突上緣椎弓根外側穿刺入路，本研究采用的經橫突入路是在此基礎上改良而來，兩者各有優劣，可根據患者實際情況加以選擇。經橫突上緣椎弓根外側穿刺入路要求首先穿刺至橫突，然后緊貼橫突上緣越過橫突，探至椎弓根與椎體移行部的凹陷骨槽，并由此進針。由于上述穿刺過程中骨性標志更多，對于經驗較少的醫師來說更安全且所需 X 線透視次數更少。但是對于橫突增生肥大或高位患者，或者傷椎楔形變嚴重患者，由于矢狀面穿刺角度的限制，該入路較難穿刺至椎體理想位置[15]。相反，經橫突入路直接穿橫突而入，進針點更低，且無需考慮橫突的骨性阻斷，雖然骨性損傷更大，但軟組織激惹更少，且方向調整更為自由，在熟練掌握該項技術后，術中所需透視次數與經橫突上緣入路相當。另一方面，經橫突上緣入路由于進針點位于椎弓根與椎體移行部，術中調整穿刺針方向時可能擴大進針點周圍骨皮質破損，容易造成骨水泥在椎體進針點的滲漏。相反，經橫突入路的進針點位于橫突，調整明確穿刺方向后再直接經橫突進入椎體，不會擴大椎體進針口的破損，骨水泥滲漏率較低。
綜上述，經橫突-椎弓根外側入路單側穿刺雙側球囊擴張 PKP 在骨折復位、復位維持、疼痛緩解以及功能改善方面可取得與雙側入路 PKP 相當的近期療效，而且骨水泥分布均勻程度可媲美雙側入路 PKP，理論上可取得相似的中長期療效，同時還具有手術時間及所需透視次數更少等優勢。但本研究為回顧性研究，不可避免存在選擇偏倚，且樣本量有限，隨訪時間較短，因此仍需多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究以及中長期隨訪，進一步驗證該技術的有效性及安全性。
作者貢獻：潘洪負責資料收集、論文修改；丁舒晨負責研究設計、論文撰寫；趙新華、符楚迪、夏俊杰負責資料收集；林宗陽負責統計學分析；葉虹負責數據整理；倪志明負責圖表制作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院倫理委員會批準（2019-04-12）。患者均知情同意。
隨著我國人口老齡化程度加劇，骨質疏松癥及骨質疏松性骨折發生率逐年增高，預計 2050 年，我國骨質疏松性骨折發生率將增長至 599 萬例/年[1]，其中骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是最常見的骨質疏松性骨折類型[2]。盡管多數 OVCF 可經保守治療愈合，但容易出現多種臥床相關并發癥，增加患者死亡率[3]。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）因其療效確切、快速康復，已成為手術治療 OVCF 的首選方法[4]，但是單側或雙側穿刺入路孰優孰劣目前仍存在爭議，單側穿刺具有手術時間短、輻射量少、創傷小等優勢[5-10]，但易發生骨水泥分布不均，影響遠期療效[4， 11]。因此，我們采取經橫突-椎弓根外側入路單側穿刺雙側球囊擴張 PKP 治療腰椎 OVCF，以期改善骨水泥分布。現回顧分析 2018 年 1 月—2019 年 6 月采用該技術治療的腰椎 OVCF 患者臨床資料，并與同期采用雙側經椎弓根入路 PKP 治療的患者進行療效比較，探討單側穿刺雙側球囊擴張 PKP 技術的可行性及近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 明確外傷病史，影像學檢查提示腰椎單個椎體壓縮性骨折，臨床表現與影像學檢查結果一致；② 年齡≥60 歲；③ 骨密度 T 值≤–2.5 SD。排除標準：① 繼發性骨質疏松癥；② 凝血功能障礙或免疫系統疾病；③ 脊柱感染或腫瘤；④ 心肺功能不能耐受手術；⑤ 脊髓神經功能損害。
2018 年 1 月—2019 年 6 月共 93 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為 A 組（44 例，行經橫突-椎弓根外側入路單側穿刺雙側球囊擴張 PKP 治療）和 B 組（49 例，行雙側經椎弓根入路 PKP 治療）。兩組患者性別、年齡、體質量指數、骨密度 T 值、致傷原因、損傷節段、受傷至手術時間、合并基礎疾病及術前傷椎 Cobb 角、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of patients between the two groups
表2
兩組患者手術前后傷椎 Cobb 角比較（，°）
Table2.
Comparison of Cobb angle of injured vertebra between the two groups before and after operation (, °)
表3
兩組患者手術前后 VAS 評分和 ODI 比較（）
Table3.
Comparison of VAS score and ODI between the two groups before and after operation ()
1.2 手術方法
A 組：患者取俯臥位，胸部及髂部墊枕使腹部懸空，術中監測生命體征。調整 C 臂 X 線機使傷椎兩側椎弓根投影與棘突等距，椎體終板前后緣重合。旁開棘突 2～3 橫指距離、平傷椎椎弓根處使用 1% 利多卡因行局部浸潤麻醉，并作 0.5 cm 長皮膚切口。借助 X 線透視及針尖觸感，首先將穿刺針扎入進針點骨質。進針點為橫突后上緣，正位 X 線透視位于橫突上緣、椎弓根投影外側約 1 個椎弓根投影寬度處，側位 X 線透視平橫突后緣。以合適角度（多數情況下矢狀位平傷椎上終板，軸位內傾角約 40°）進針，使正位 X 線透視穿刺針尖到達椎弓根外側壁，側位 X 線透視穿刺針尖接近椎體后緣。繼續進針使穿刺針進入椎體，取出穿刺內芯，旋入鉆頭開道至椎體對側前 1/3 處。退出鉆頭，置入球囊式椎體成形器，首先于椎體對側行球囊擴張，然后于椎體穿刺側行球囊擴張。調配骨水泥至“面團期”時低壓注入椎體，邊注射邊透視，一般每注射 0.5 mL 骨水泥透視 1 次，當骨水泥接近椎體邊緣時立即停止注射。單個椎體骨水泥注入量為 3～6 mL。待骨水泥固化后退出針芯及工作通道，皮膚切口縫合 1 針。B 組：常規行雙側經椎弓根入路 PKP 治療[12]。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規行止痛、抗骨質疏松治療；術后第 2 天患者開始下床活動并復查 X 線片。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中透視次數、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率；術前、術后 2 d 及術后 1 年傷椎 Cobb 角、VAS 評分和 ODI。根據術后 2 d 正位 X 線片計算骨水泥對側分布率[4]，以此評估骨水泥分布的均勻程度，公式為：骨水泥對側最遠點至椎體正位中線距離/椎體對側外緣中部距椎體正位中線距離×100%，B 組定義后穿刺側為對側。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內不同時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術中透視次數均顯著少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術中、術后均無骨水泥不良反應及心、腦血管不良事件發生，無穿刺針誤入椎管及神經損傷等并發癥。A、B 組分別有 6 例和 8 例發生骨水泥滲漏，均為無癥狀性椎旁或椎間隙滲漏，無椎管內滲漏發生；兩組骨水泥注入量及骨水泥滲漏率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。A 組骨水泥對側分布率顯著低于 B 組，差異有統計學意義（t=2.685，P=0.009）。見表 4。
表4
兩組 OVCF 患者手術相關指標的比較
Table4.
Comparison of indexes about surgery between the two groups of OVCF patients
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 15.3 個月；其中 A、B 組隨訪時間分別為（15.5±2.2）、（15.1±2.1）個月，差異無統計學意義（t=0.946，P =0.347）。兩組術后 2 d 傷椎 Cobb 角均較術前顯著改善，但術后 1 年較術后 2 d 有顯著復位丟失，差異均有統計學意義（P<0.05）；手術前后各時間點兩組間傷椎 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后 2 d VAS 評分和 ODI 均較術前顯著改善，且術后 1 年較術后 2 d 進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點兩組間 VAS 評分和 ODI 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3，圖 1。
圖1
A 組患者，女，64 歲，跌倒致 L3 椎體 OVCF
a～c. 術前正側位 X 線片及 CT 矢狀位重建示 L3 椎體壓縮骨折；d. 術前 MRI 抑脂相示 L3 椎體骨折；e、f. 術中正側位 X 線透視示穿刺進針點位于橫突后上方；g、h. 術中正側位 X 線透視示穿刺針尖經過橫突到達椎弓根外側壁；i、j. 術中正側位 X 線透視示穿刺針尖至椎體對側前 1/3 處；k、l. 術中正側位 X 線透視下于椎體對側行球囊擴張；m、n. 術中正側位 X 線透視下于椎體穿刺側行球囊擴張；o、p. 術中正側位 X 線透視下注入骨水泥；q、r. 術后 1 年正側位 X 線片示骨水泥彌散良好
Figure1. A 64-year-old female patient with OVCF at L3 caused by fallinga-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and sagittal CT reconstructive image showed compression fracture of L3; d. Preoperative MRI (fat inhibition image) showed fracture of L3; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the puncture point was located above the posterior transverse process; g, h. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the puncture tip reached the lateral wall of the pedicle through the transverse process; i, j. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the puncture tip reached the anterior trisection point and the contralateral side of the vertebral body; k, l. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the balloon-plasty was performed on the contralateral side of the vertebral body; m, n. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the balloon-plasty was performed on ipsilateral side of the vertebral body; o, p. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray fluoroscopy showed that the bone cement were injected; q, r. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed good diffusion of bone cement
3 討論
PKP 的經典手術入路為雙側經椎弓根入路，包括 Magerl 法、Roy-Camille 法等多種穿刺技術[12]。由于雙側入路 PKP 需要在透視輔助下重復穿刺，勢必增加手術時間、輻射量以及醫源性損傷。對于高齡且合并癥較多的患者，快速有效地完成 PKP 手術尤為重要，可降低并發癥發生率及手術風險。因此，國內外均有學者開展單側穿刺入路 PKP，并且報道單側入路 PKP 近期療效與傳統雙側入路 PKP 相當[12-13]。但是單側入路 PKP 不利于骨水泥均勻對稱分布，因此生物力學效應不如雙側入路 PKP，遠期出現脊柱失衡、椎體再骨折的風險更高[14]。
針對上述不足，部分學者采取增大穿刺內傾角度的方法，力求通過單側穿刺將球囊送至椎體中部，達到椎體復位及骨水泥彌散的雙側平衡[12, 15]。但是受椎弓根直徑限制，單側經椎弓根穿刺入路到達椎體理想位置（左右方向過椎體中線時前后方向上不超過椎體前中 1/3）的成功率并不高，Li 等[16]報道從 L1 至 L5 雙側都能成功的概率分別為 39.0%、57.5%、83.5%、92.5%、83.0%，由于左側成功率相對更高（從 L1 至 L5 分別為 63.5%、83.5%、95.5%、98.0%、87.5%），因此他們更推薦采取經左側椎弓根穿刺。另一些學者通過使用可彎曲椎體成形穿刺針的方法改善骨水泥彌散。早期的可彎曲穿刺針，由于硬度不夠，在部分硬化椎體內部會出現無法彎曲的現象，往往無法穿刺到達預期位置[17-19]。近期的設計增加了穿刺針硬度[4]，甚至還研發了可彎曲骨水泥注入器[11]，可有效提高骨水泥的對側分布率，改善術后脊柱生物力學性能。盡管如此，該方法目前尚不能配合使用球囊擴張復位椎體，因此對于骨折壓縮嚴重、有椎體后凸復位需求的患者并不適用。
本研究介紹了一項新型單側穿刺腰椎 PKP 技術，即經橫突-椎弓根外側入路單側穿刺雙側球囊擴張 PKP。由于該技術較傳統雙側 PKP 入路顯著減少了手術時間，并且在骨水泥均勻對稱分布方面可媲美雙側入路 PKP，顯著優于單側入路 PKP，因此該技術的最佳適應證為因全身合并癥無法耐受較長時間俯臥，同時對骨折復位有較高要求的患者。
該技術主要有兩點創新。第一，該技術舍棄了經椎弓根入路，通過橫突后上緣進針，經椎弓根根部的外側壁直接進入椎體，不存在單側經椎弓根入路技術難度高、成功率低等問題，可以安全簡便地獲得更大內傾角度，直達椎體對側。此外，由于遠離椎弓根內壁，該技術損傷硬膜囊的概率較低，但是損傷神經根的風險相應增高，因此在貼骨面行局部浸潤麻醉時需注意控制藥物劑量，以保留神經根的敏感性。第二，該技術能夠在單側穿刺前提下完成雙側球囊擴張 PKP。通過雙側球囊擴張，骨折椎體能夠得到平衡的后凸復位，即使對于復位要求不高的患者，也可借此在椎體內部建立供骨水泥彌散的空腔，利于骨水泥的對稱分布和力學支撐。本研究中 A 組骨水泥對側分布率可達到 80.3%±7.5%，雖然不及 B 組（84.8%±8.6%），但相較于既往文獻報道的單側經椎弓根穿刺技術（僅 65.7%±12.9%）[4]已有顯著提升，甚至優于可彎曲穿刺針技術（71.5%±11.3%）[4]。
劉玉剛等[15]曾報道經橫突上緣椎弓根外側穿刺入路，本研究采用的經橫突入路是在此基礎上改良而來，兩者各有優劣，可根據患者實際情況加以選擇。經橫突上緣椎弓根外側穿刺入路要求首先穿刺至橫突，然后緊貼橫突上緣越過橫突，探至椎弓根與椎體移行部的凹陷骨槽，并由此進針。由于上述穿刺過程中骨性標志更多，對于經驗較少的醫師來說更安全且所需 X 線透視次數更少。但是對于橫突增生肥大或高位患者，或者傷椎楔形變嚴重患者，由于矢狀面穿刺角度的限制，該入路較難穿刺至椎體理想位置[15]。相反，經橫突入路直接穿橫突而入，進針點更低，且無需考慮橫突的骨性阻斷，雖然骨性損傷更大，但軟組織激惹更少，且方向調整更為自由，在熟練掌握該項技術后，術中所需透視次數與經橫突上緣入路相當。另一方面，經橫突上緣入路由于進針點位于椎弓根與椎體移行部，術中調整穿刺針方向時可能擴大進針點周圍骨皮質破損，容易造成骨水泥在椎體進針點的滲漏。相反，經橫突入路的進針點位于橫突，調整明確穿刺方向后再直接經橫突進入椎體，不會擴大椎體進針口的破損，骨水泥滲漏率較低。
綜上述，經橫突-椎弓根外側入路單側穿刺雙側球囊擴張 PKP 在骨折復位、復位維持、疼痛緩解以及功能改善方面可取得與雙側入路 PKP 相當的近期療效，而且骨水泥分布均勻程度可媲美雙側入路 PKP，理論上可取得相似的中長期療效，同時還具有手術時間及所需透視次數更少等優勢。但本研究為回顧性研究，不可避免存在選擇偏倚，且樣本量有限，隨訪時間較短，因此仍需多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究以及中長期隨訪，進一步驗證該技術的有效性及安全性。
作者貢獻：潘洪負責資料收集、論文修改；丁舒晨負責研究設計、論文撰寫；趙新華、符楚迪、夏俊杰負責資料收集；林宗陽負責統計學分析；葉虹負責數據整理；倪志明負責圖表制作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院倫理委員會批準（2019-04-12）。患者均知情同意。
