引用本文： 章鑫隆, 慈文韜, 閆石, 羅開文, 閆帥, 張擎柱, 尹雪蓮, 張義. 保留鵝足肌腱的后內側入路切開復位鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 170-176. doi: 10.7507/1002-1892.202104066 復制
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脛骨平臺骨折是骨科最常見下肢骨折類型之一，約占脛骨和腓骨骨折的19.5%[1]，其治療復雜，處理不當會出現關節疼痛、不穩，甚至創傷性關節炎[2]，嚴重影響患肢功能。脛骨平臺骨折治療難點主要有：第一，脛骨平臺骨折一般為高能量損傷，骨折碎裂明顯，復位困難；第二，該部位骨折為關節內骨折，治療上需解剖復位，手術顯露范圍大，軟組織剝離多，存在明顯二次醫源性損傷，導致術后恢復困難。
鵝足肌腱為縫匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱止于脛骨近端內側面的一組肌腱統稱，對維持膝關節穩定性有一定作用[3-4]。既往大多數學者采用鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折，采用內側或后內側入路時，進行淺層分離后若骨折復位困難或為追求完美復位效果，往往會進行深層分離，即切開鵝足肌腱，不可避免地加重了膝關節周圍軟組織損傷[5]，可能導致病情復雜化，增加膝關節損傷后恢復難度，降低患者術后生活質量[6]。雖然既往對于脛骨平臺骨折術后膝關節功能改善的研究頗多，但多關注韌帶或半月板等軟組織損傷的影響[7-8]，關于術中保留鵝足肌腱對術后膝關節功能影響的研究較少。馬凱[9]對鵝足肌腱采取不同處理方式，證實脛骨平臺骨折術中保留鵝足肌腱可有效改善患者術后早期膝關節功能，但其并未對各處理方式術后早期疼痛進行評估。現回顧分析2015年1月—2020年1月于我院行切開復位鋼板內固定術治療的脛骨平臺骨折患者臨床資料，比較保留及切開鵝足肌腱對術后1年內膝關節功能及術后早期疼痛的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Schatzker分型[10]為Ⅳ～Ⅵ型的脛骨平臺骨折；② 骨折發生于3周內；③ 年齡>18歲；④ 采用后內側入路切開復位鋼板內固定術治療。排除標準：① 存在膝關節損傷或其他疾病，遺留關節疼痛、活動障礙、畸形及關節炎等；② 存在嚴重的全身性疾病影響術后療效者；③ 開放性骨折；④ 伴有精神障礙或嚴重骨質改變者（病理性骨折）；⑤ 合并其他臟器損傷或多發骨折需手術處理者；⑥ 伴隨神經運動功能損傷或下肢肌力異常者；⑦ 失訪或隨訪時間不足1年者。
2015年1月—2020年1月共40例患者符合選擇標準納入研究，其中18例術中保留鵝足肌腱（研究組），22例術中切開鵝足肌腱（對照組）。
1.2 一般資料
研究組：男7例，女11例；年齡18～78歲，中位年齡38.5歲。左側8例，右側10例。致傷原因：交通事故傷15例，摔傷1例，高處墜落傷2例。Schatzker分型：Ⅳ型8例，Ⅴ型5例，Ⅵ型5例。受傷至手術時間3～14 d，平均7.8 d。合并內、外側副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷3例，后交叉韌帶損傷1例。
對照組：男10例，女12例；年齡19～66歲，中位年齡39.0歲。左側9例，右側13例。致傷原因：交通事故傷17例，摔傷2例，高處墜落傷3例。Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型9例，Ⅵ型6例。受傷至手術時間4～13 d，平均7.1 d。合并內、外側副韌帶損傷1例，前交叉韌帶損傷2例，后交叉韌帶損傷3例。
兩組患者性別、年齡、患膝側別、致傷原因、Schatzker分型、受傷至手術時間及合并韌帶損傷情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 術前處理
患者術前常規行膝關節正側位X線片、CT三維重建及MRI等檢查，明確骨折及韌帶損傷情況。入院后行患肢石膏固定、抬高消腫，并常規抗凝治療，待患肢腫脹消退后（膝關節周圍皮膚出現皺紋征）行手術治療。術前1～2 d檢查若存在下肢深靜脈血栓形成，需行濾器植入術后再行骨折切開復位內固定術。術前30 min常規給予一代或二代頭孢預防感染。
1.3.2 手術方法
患者于全身麻醉或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，術中上止血帶，膝下以軟布墊高，膝關節略屈曲。取膝關節后內側切口，起自關節上方約5 cm，沿脛骨內后側緣縱向切開，長8～10 cm。
研究組：依次切開皮膚及皮下筋膜，顯露并游離鵝足肌腱，骨膜剝離子于鵝足肌腱下方鈍性分離，分開周圍軟組織，形成一“鵝足橋”；向內側牽開鵝足肌腱以顯露深層骨折，在鵝足肌腱上、下形成2個復位窗口，通過鵝足肌腱近端窗口顯露關節內骨折線，聯合遠端窗口顯露干骺端骨折線，結合術中透視判斷骨折復位情況。復位成功后臨時固定，于鵝足肌腱深層放置鎖定鋼板，打入螺釘固定。見圖1。對照組：依次切開皮膚及皮下筋膜，沿切口方向切開鵝足肌腱，骨膜下剝離，顯露骨折端，復位骨折，以鎖定鋼板固定。兩組行C臂X線機透視確認骨折復位良好[11]后，生理鹽水沖洗，于切口處放置引流管，逐層縫合切口。若合并外側脛骨平臺骨折（SchatzkerⅤ~Ⅵ型），常規行前外側入路復位及鋼板內固定。所有患者均未一期處理內、外側副韌帶；骨折復位后無明顯內、外側不穩定，內、外交叉韌帶損傷留待二期處理；術中未發現需要一期縫合或切除的半月板損傷。
圖1
研究組手術操作示意圖
a. 形成一“鵝足橋”；b、c. 鵝足肌腱近端窗口顯露關節內骨折線，聯合遠端窗口顯露干骺端骨折線；d. 骨折復位后臨時固定，于鵝足肌腱深層放置鎖定鋼板；e. 鎖定鋼板置于鵝足肌腱下方并用螺釘固定
Figure1. Schematic diagram of operation process of study groupa. Formed a “pes anserinus bridge” during operation; b, c. The proximal and distal windows of the pes anserinus tendon revealed the fracture line of the intra-articular and metaphysis, respectively; d. A plate was placed in the pes anserinus tendon after reduction and temporary fixation; e. The plate was placed under the pes anserinus tendon and fixed with screws
1.4 術后處理及療效評價指標
術后待引流量<50 mL/d時拔除引流管。抬高患肢消腫，給予低分子肝素4 100 U/d皮下注射抗凝治療；繼續預防性應用抗生素1～3 d。術后3 d開始指導患者行股四頭肌舒張及踝關節背伸練習，在疼痛耐受范圍內行膝關節主、被動活動練習；術后2周拆線并指導患者行膝關節活動度加強練習。
術后2、6周及3、6、12個月定期隨訪。記錄兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間、骨折解剖復位[12]率、并發癥發生率及骨折愈合時間；記錄術后2周、12個月膝關節屈伸活動度及術后3個月站立位膝關節伸直活動度；術后1、3、14 d采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者術后早期疼痛改善情況；術后3、6、12個月采用美國特種外科醫院（HSS）評分[13]評價膝關節功能改善情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間手術時間、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間及膝關節活動度比較采用獨立樣本t檢驗，組內膝關節屈伸活動度術后2個時間點間比較采用配對t檢驗；兩組術后各時間點VAS評分及HSS評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，平均12.8個月。兩組患者手術時間、術中失血量及骨折愈合時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），對照組住院時間顯著長于研究組，差異有統計學意義（t=8.339，P=0.000）。術后膝關節X線片示對照組骨折解剖復位20例、非解剖復位2例，研究組分別為15、3例，兩組骨折解剖復位率（90.9% vs. 83.3%）比較差異無統計學意義（χ2=0.058，P=0.810）。對照組術后發生脛骨近端骨髓炎1例，行徹底清創及抗生素骨水泥填充，感染控制后經二次手術植骨愈合；切口皮膚壞死3例，經每日換藥后愈合；創傷性關節炎3例，下肢深靜脈血栓形成2例。研究組術后發生干骺端骨不連1例，經二期植骨后愈合；創傷性關節炎2例，下肢深靜脈血栓形成1例。兩組并發癥發生率（40.9% vs. 22.2%）比較差異亦無統計學意義（χ2=1.576， P=0.209）。研究組術后3個月膝關節伸直活動度及術后2周、12個月膝關節屈伸活動度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后隨時間延長，兩組VAS評分及HSS評分均逐漸改善，差異有統計學意義（P<0.05），并且術后各時間點研究組HSS評分及VAS評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2及圖2、3。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
表2
兩組患者術后各時間點VAS評分和HSS評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS score and HSS score between the two groups at each time point after operation (
)
圖2
兩組患者術后各時間點VAS評分和HSS評分比較
Figure2.
Comparison of VAS score and HSS score between the two groups at each time point after operation
圖3
研究組患者，男，34歲，交通事故傷致右側脛骨平臺內側骨折（Schatzker分型Ⅳ型）
a～c. 術前膝關節CT三維重建；d. 術前手術切口標記；e、f. 術后3 d正側位X線片；g、h. 術后14周正側位X線片示骨折愈合；i、j. 術后3個月膝關節屈伸活動度
Figure3. A 34-year-old male patient with right medial tibial plateau fracture due to traffic accident (Schatzker type Ⅳ) in the study groupa-c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of knee joint; d. The incision was marked before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 weeks after operation, showing fracture healing; i, j. The knee flexion and extension range of motion at 3 months after operation
3 討論
3.1 手術治療脛骨平臺骨折的發展趨勢
脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，一般為高能量損傷導致，骨折周圍軟組織損傷嚴重，臨床上常采用鋼板內固定治療[14]。解剖復位重建是復雜脛骨平臺骨折術后膝關節功能恢復的重要前提[15]。既往臨床醫師大多遵循AO原則，即追求骨折的堅強內固定及解剖復位，然而該原則易導致軟組織廣泛剝離以及大量血運破壞，不利于患者術后膝關節功能鍛煉，增大了術后并發癥發生風險。近年來，臨床醫師對BO原則的關注度提高，認為在追求骨折堅強內固定前提下，應盡量避免血運破壞，達到骨折穩固與保護軟組織完整性的平衡狀態。因此，手術微創化成為當下發展趨勢。
有研究者[16-17]對嚴重脛骨平臺骨折患者術后隨訪發現，即使骨折達到解剖復位，仍有30%以上患者預后不佳甚至發展為創傷后骨關節炎，而預后不佳常由軟組織失衡導致。我們認為在脛骨平臺骨折治療中，一方面需要恢復關節面平整與下肢力線，同時也需要注意軟組織的保護與修復。既往大多數學者采用鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折，采用內側入路時往往會切開鵝足肌腱，以獲得更好的手術視野，術中不可避免地增加了膝關節周圍軟組織損傷，影響骨折碎片周圍血運，延緩骨折愈合，增加術后并發癥發生風險[18-19]。隨著三維重建技術的成熟及3D打印技術在脛骨平臺骨折手術中的應用[20-21]，術者可以在術前設計手術方案、模擬骨折復位以及確認鋼板放入位置，術中通過鵝足肌腱上、下2個復位窗口復位骨折，即上窗口復位近端關節內骨折、下窗口復位干骺端骨折，使鵝足肌腱得以保留。
3.2 臨床療效的比較分析
膝關節活動度對于術后功能恢復至關重要，既往研究報道在脛骨平臺骨折術后發生不同程度膝關節僵硬（膝關節活動度<90°）的概率高達14.5%，且膝關節周圍軟組織損傷越嚴重，發生膝關節僵硬概率越大[22]。研究已證實復雜脛骨平臺骨折和多發傷是術后1年內膝關節活動度下降的獨立危險因素[23]。為排除干擾因素，本研究排除了多發骨折患者。對于復雜脛骨平臺骨折，我們擬通過術中保留鵝足肌腱，觀察是否能改善膝關節活動度。馬凱[9]在脛骨平臺骨折手術中對鵝足肌腱進行了3種處理，分別是切開鵝足肌腱、將鋼板置于鵝足肌腱下和鵝足肌腱上，結果顯示術中保留鵝足肌腱有效提升了術后早期膝關節活動度，但6個月后保留鵝足肌腱與切開鵝足肌腱的預后并無明顯差異。本研究結果顯示，對于復雜脛骨平臺骨折，兩組患者術后1年內膝關節功能（HSS 評分）均可獲得不同程度的持續改善，與文獻結果[24-25]一致。但保留鵝足肌腱組術后2周和12個月的膝關節活動度以及術后12個月內膝關節功能（HSS 評分）均顯著優于切開鵝足肌腱組（P<0.05）。我們認為主要有以下原因：① 切開鵝足肌腱對于周圍軟組織損傷更大，且放置鋼板后需重新縫合鵝足肌腱，導致關節張力大，術區疼痛更明顯。本研究結果也驗證了這一觀點，即切開鵝足肌腱會明顯增加患者術后2周內疼痛，致使患膝術后早期主動功能鍛煉延遲，受傷組織更容易水腫，增加了膝關節纖維化或粘連發生概率，膝關節活動度恢復較慢。而保留鵝足肌腱對術中軟組織損傷較少，術后疼痛較輕，患者膝關節活動度僅術后1周即可達到90°，住院時間更短，也減少了住院費用。王焱新[26]通過對照研究發現，患者術后盡早進行患膝不負重功能鍛煉，從被動屈伸過渡到主動屈伸，有利于減輕術后疼痛，加快膝關節活動度恢復。② 與鵝足肌腱的解剖位置有關。鵝足肌腱為縫匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱止于脛骨近端內側面的一組肌腱統稱，其內旋和屈膝功能對術后膝關節后內側穩定有重要作用[3-4]，可以更好地承受膝關節的運動力量和多方向牽拉作用，有利于術后膝關節功能恢復。Albtoush等[27]報道了1例髕骨脫位患者，強調了鵝足肌腱對于維持內側膝關節穩定的重要性。當鵝足肌腱被切開后，膝關節本身的運動學和穩定性受到影響，該部位運動學變化會導致軟骨退變和骨關節炎，影響術后療效[3，28]。
本研究還分別測量了兩組術后3個月膝關節伸直活動度。F?ndriks等[29]研究發現，雖然脛骨平臺骨折術后3個月內膝關節已具備良好屈曲能力，但依然存在明顯伸直障礙，尤其是在患者負重站立時，伸直障礙相較于被動膝關節活動時更為顯著。對此，臨床上并無統一解釋，可能原因是在直立姿勢時由于負重增加，膝關節周圍疼痛感加重，使膝關節伸直受限。我們認為還有一種解釋，在直立姿勢時鵝足肌腱對維持膝關節內側穩定有重要作用[27]，當鵝足肌腱被切開后，膝關節本身穩定性下降，術后短期內鵝足肌腱功能不能恢復正常，膝關節伸直受限更明顯。本研究結果顯示，術后3個月切開鵝足肌腱組膝關節伸直活動度明顯差于保留鵝足肌腱組，膝關節功能評分也更低。在患者能負重行走時，若膝關節無法完全伸直，會使膝關節周圍結構受力發生改變，也有可能導致關節不平衡，后期出現骨關節炎風險，進一步突出了鵝足肌腱對于脛骨平臺骨折術后膝關節功能恢復的重要性。
3.3 并發癥比較分析
切口感染是脛骨平臺骨折術后最常見并發癥[30-31]，感染后可能會出現多個不同結局，如骨髓炎、骨折不愈合或延遲愈合等。Henkelmann等[32]通過多中心回顧性研究顯示手術部位感染明顯影響患者術后恢復情況，使患者術后疼痛增加、日常生活能力下降。本研究中切開鵝足肌腱組術后出現1例脛骨近端骨髓炎，3例切口部分皮膚壞死，可能是由于術中骨折周圍軟組織損傷過多，破壞血運致使術后發生感染概率增大；保留鵝足肌腱組發生1例骨不愈合，分析原因為術中間接復位使干骺端骨折復位不良，骨折間隙過大致干骺端骨不連。
綜上述，與傳統切開鵝足肌腱手術治療脛骨平臺骨折比較，保留鵝足肌腱能明顯減少術區軟組織損傷、減輕患者術后早期疼痛、加快患者康復、改善膝關節活動度及提高膝關節功能，臨床療效顯著。但本研究隨訪時間較短，雖然保留鵝足肌腱對脛骨平臺骨折治療的近期療效較好，但遠期療效尚需進一步研究。
作者貢獻：張義、章鑫隆直接參與手術實施，撰寫文章；慈文韜、閆石、羅開文參與手術實施；閆帥、尹雪蓮負責數據收集及統計分析；張義、張擎柱對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經承德醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準。
脛骨平臺骨折是骨科最常見下肢骨折類型之一，約占脛骨和腓骨骨折的19.5%[1]，其治療復雜，處理不當會出現關節疼痛、不穩，甚至創傷性關節炎[2]，嚴重影響患肢功能。脛骨平臺骨折治療難點主要有：第一，脛骨平臺骨折一般為高能量損傷，骨折碎裂明顯，復位困難；第二，該部位骨折為關節內骨折，治療上需解剖復位，手術顯露范圍大，軟組織剝離多，存在明顯二次醫源性損傷，導致術后恢復困難。
鵝足肌腱為縫匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱止于脛骨近端內側面的一組肌腱統稱，對維持膝關節穩定性有一定作用[3-4]。既往大多數學者采用鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折，采用內側或后內側入路時，進行淺層分離后若骨折復位困難或為追求完美復位效果，往往會進行深層分離，即切開鵝足肌腱，不可避免地加重了膝關節周圍軟組織損傷[5]，可能導致病情復雜化，增加膝關節損傷后恢復難度，降低患者術后生活質量[6]。雖然既往對于脛骨平臺骨折術后膝關節功能改善的研究頗多，但多關注韌帶或半月板等軟組織損傷的影響[7-8]，關于術中保留鵝足肌腱對術后膝關節功能影響的研究較少。馬凱[9]對鵝足肌腱采取不同處理方式，證實脛骨平臺骨折術中保留鵝足肌腱可有效改善患者術后早期膝關節功能，但其并未對各處理方式術后早期疼痛進行評估。現回顧分析2015年1月—2020年1月于我院行切開復位鋼板內固定術治療的脛骨平臺骨折患者臨床資料，比較保留及切開鵝足肌腱對術后1年內膝關節功能及術后早期疼痛的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Schatzker分型[10]為Ⅳ～Ⅵ型的脛骨平臺骨折；② 骨折發生于3周內；③ 年齡>18歲；④ 采用后內側入路切開復位鋼板內固定術治療。排除標準：① 存在膝關節損傷或其他疾病，遺留關節疼痛、活動障礙、畸形及關節炎等；② 存在嚴重的全身性疾病影響術后療效者；③ 開放性骨折；④ 伴有精神障礙或嚴重骨質改變者（病理性骨折）；⑤ 合并其他臟器損傷或多發骨折需手術處理者；⑥ 伴隨神經運動功能損傷或下肢肌力異常者；⑦ 失訪或隨訪時間不足1年者。
2015年1月—2020年1月共40例患者符合選擇標準納入研究，其中18例術中保留鵝足肌腱（研究組），22例術中切開鵝足肌腱（對照組）。
1.2 一般資料
研究組：男7例，女11例；年齡18～78歲，中位年齡38.5歲。左側8例，右側10例。致傷原因：交通事故傷15例，摔傷1例，高處墜落傷2例。Schatzker分型：Ⅳ型8例，Ⅴ型5例，Ⅵ型5例。受傷至手術時間3～14 d，平均7.8 d。合并內、外側副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷3例，后交叉韌帶損傷1例。
對照組：男10例，女12例；年齡19～66歲，中位年齡39.0歲。左側9例，右側13例。致傷原因：交通事故傷17例，摔傷2例，高處墜落傷3例。Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型9例，Ⅵ型6例。受傷至手術時間4～13 d，平均7.1 d。合并內、外側副韌帶損傷1例，前交叉韌帶損傷2例，后交叉韌帶損傷3例。
兩組患者性別、年齡、患膝側別、致傷原因、Schatzker分型、受傷至手術時間及合并韌帶損傷情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 術前處理
患者術前常規行膝關節正側位X線片、CT三維重建及MRI等檢查，明確骨折及韌帶損傷情況。入院后行患肢石膏固定、抬高消腫，并常規抗凝治療，待患肢腫脹消退后（膝關節周圍皮膚出現皺紋征）行手術治療。術前1～2 d檢查若存在下肢深靜脈血栓形成，需行濾器植入術后再行骨折切開復位內固定術。術前30 min常規給予一代或二代頭孢預防感染。
1.3.2 手術方法
患者于全身麻醉或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，術中上止血帶，膝下以軟布墊高，膝關節略屈曲。取膝關節后內側切口，起自關節上方約5 cm，沿脛骨內后側緣縱向切開，長8～10 cm。
研究組：依次切開皮膚及皮下筋膜，顯露并游離鵝足肌腱，骨膜剝離子于鵝足肌腱下方鈍性分離，分開周圍軟組織，形成一“鵝足橋”；向內側牽開鵝足肌腱以顯露深層骨折，在鵝足肌腱上、下形成2個復位窗口，通過鵝足肌腱近端窗口顯露關節內骨折線，聯合遠端窗口顯露干骺端骨折線，結合術中透視判斷骨折復位情況。復位成功后臨時固定，于鵝足肌腱深層放置鎖定鋼板，打入螺釘固定。見圖1。對照組：依次切開皮膚及皮下筋膜，沿切口方向切開鵝足肌腱，骨膜下剝離，顯露骨折端，復位骨折，以鎖定鋼板固定。兩組行C臂X線機透視確認骨折復位良好[11]后，生理鹽水沖洗，于切口處放置引流管，逐層縫合切口。若合并外側脛骨平臺骨折（SchatzkerⅤ~Ⅵ型），常規行前外側入路復位及鋼板內固定。所有患者均未一期處理內、外側副韌帶；骨折復位后無明顯內、外側不穩定，內、外交叉韌帶損傷留待二期處理；術中未發現需要一期縫合或切除的半月板損傷。
圖1
研究組手術操作示意圖
a. 形成一“鵝足橋”；b、c. 鵝足肌腱近端窗口顯露關節內骨折線，聯合遠端窗口顯露干骺端骨折線；d. 骨折復位后臨時固定，于鵝足肌腱深層放置鎖定鋼板；e. 鎖定鋼板置于鵝足肌腱下方并用螺釘固定
Figure1. Schematic diagram of operation process of study groupa. Formed a “pes anserinus bridge” during operation; b, c. The proximal and distal windows of the pes anserinus tendon revealed the fracture line of the intra-articular and metaphysis, respectively; d. A plate was placed in the pes anserinus tendon after reduction and temporary fixation; e. The plate was placed under the pes anserinus tendon and fixed with screws
1.4 術后處理及療效評價指標
術后待引流量<50 mL/d時拔除引流管。抬高患肢消腫，給予低分子肝素4 100 U/d皮下注射抗凝治療；繼續預防性應用抗生素1～3 d。術后3 d開始指導患者行股四頭肌舒張及踝關節背伸練習，在疼痛耐受范圍內行膝關節主、被動活動練習；術后2周拆線并指導患者行膝關節活動度加強練習。
術后2、6周及3、6、12個月定期隨訪。記錄兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間、骨折解剖復位[12]率、并發癥發生率及骨折愈合時間；記錄術后2周、12個月膝關節屈伸活動度及術后3個月站立位膝關節伸直活動度；術后1、3、14 d采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者術后早期疼痛改善情況；術后3、6、12個月采用美國特種外科醫院（HSS）評分[13]評價膝關節功能改善情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間手術時間、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間及膝關節活動度比較采用獨立樣本t檢驗，組內膝關節屈伸活動度術后2個時間點間比較采用配對t檢驗；兩組術后各時間點VAS評分及HSS評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，平均12.8個月。兩組患者手術時間、術中失血量及骨折愈合時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），對照組住院時間顯著長于研究組，差異有統計學意義（t=8.339，P=0.000）。術后膝關節X線片示對照組骨折解剖復位20例、非解剖復位2例，研究組分別為15、3例，兩組骨折解剖復位率（90.9% vs. 83.3%）比較差異無統計學意義（χ2=0.058，P=0.810）。對照組術后發生脛骨近端骨髓炎1例，行徹底清創及抗生素骨水泥填充，感染控制后經二次手術植骨愈合；切口皮膚壞死3例，經每日換藥后愈合；創傷性關節炎3例，下肢深靜脈血栓形成2例。研究組術后發生干骺端骨不連1例，經二期植骨后愈合；創傷性關節炎2例，下肢深靜脈血栓形成1例。兩組并發癥發生率（40.9% vs. 22.2%）比較差異亦無統計學意義（χ2=1.576， P=0.209）。研究組術后3個月膝關節伸直活動度及術后2周、12個月膝關節屈伸活動度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后隨時間延長，兩組VAS評分及HSS評分均逐漸改善，差異有統計學意義（P<0.05），并且術后各時間點研究組HSS評分及VAS評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2及圖2、3。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
表2
兩組患者術后各時間點VAS評分和HSS評分比較（）
Table2.
Comparison of VAS score and HSS score between the two groups at each time point after operation ()
圖2
兩組患者術后各時間點VAS評分和HSS評分比較
Figure2.
Comparison of VAS score and HSS score between the two groups at each time point after operation
圖3
研究組患者，男，34歲，交通事故傷致右側脛骨平臺內側骨折（Schatzker分型Ⅳ型）
a～c. 術前膝關節CT三維重建；d. 術前手術切口標記；e、f. 術后3 d正側位X線片；g、h. 術后14周正側位X線片示骨折愈合；i、j. 術后3個月膝關節屈伸活動度
Figure3. A 34-year-old male patient with right medial tibial plateau fracture due to traffic accident (Schatzker type Ⅳ) in the study groupa-c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of knee joint; d. The incision was marked before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 weeks after operation, showing fracture healing; i, j. The knee flexion and extension range of motion at 3 months after operation
3 討論
3.1 手術治療脛骨平臺骨折的發展趨勢
脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，一般為高能量損傷導致，骨折周圍軟組織損傷嚴重，臨床上常采用鋼板內固定治療[14]。解剖復位重建是復雜脛骨平臺骨折術后膝關節功能恢復的重要前提[15]。既往臨床醫師大多遵循AO原則，即追求骨折的堅強內固定及解剖復位，然而該原則易導致軟組織廣泛剝離以及大量血運破壞，不利于患者術后膝關節功能鍛煉，增大了術后并發癥發生風險。近年來，臨床醫師對BO原則的關注度提高，認為在追求骨折堅強內固定前提下，應盡量避免血運破壞，達到骨折穩固與保護軟組織完整性的平衡狀態。因此，手術微創化成為當下發展趨勢。
有研究者[16-17]對嚴重脛骨平臺骨折患者術后隨訪發現，即使骨折達到解剖復位，仍有30%以上患者預后不佳甚至發展為創傷后骨關節炎，而預后不佳常由軟組織失衡導致。我們認為在脛骨平臺骨折治療中，一方面需要恢復關節面平整與下肢力線，同時也需要注意軟組織的保護與修復。既往大多數學者采用鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折，采用內側入路時往往會切開鵝足肌腱，以獲得更好的手術視野，術中不可避免地增加了膝關節周圍軟組織損傷，影響骨折碎片周圍血運，延緩骨折愈合，增加術后并發癥發生風險[18-19]。隨著三維重建技術的成熟及3D打印技術在脛骨平臺骨折手術中的應用[20-21]，術者可以在術前設計手術方案、模擬骨折復位以及確認鋼板放入位置，術中通過鵝足肌腱上、下2個復位窗口復位骨折，即上窗口復位近端關節內骨折、下窗口復位干骺端骨折，使鵝足肌腱得以保留。
3.2 臨床療效的比較分析
膝關節活動度對于術后功能恢復至關重要，既往研究報道在脛骨平臺骨折術后發生不同程度膝關節僵硬（膝關節活動度<90°）的概率高達14.5%，且膝關節周圍軟組織損傷越嚴重，發生膝關節僵硬概率越大[22]。研究已證實復雜脛骨平臺骨折和多發傷是術后1年內膝關節活動度下降的獨立危險因素[23]。為排除干擾因素，本研究排除了多發骨折患者。對于復雜脛骨平臺骨折，我們擬通過術中保留鵝足肌腱，觀察是否能改善膝關節活動度。馬凱[9]在脛骨平臺骨折手術中對鵝足肌腱進行了3種處理，分別是切開鵝足肌腱、將鋼板置于鵝足肌腱下和鵝足肌腱上，結果顯示術中保留鵝足肌腱有效提升了術后早期膝關節活動度，但6個月后保留鵝足肌腱與切開鵝足肌腱的預后并無明顯差異。本研究結果顯示，對于復雜脛骨平臺骨折，兩組患者術后1年內膝關節功能（HSS 評分）均可獲得不同程度的持續改善，與文獻結果[24-25]一致。但保留鵝足肌腱組術后2周和12個月的膝關節活動度以及術后12個月內膝關節功能（HSS 評分）均顯著優于切開鵝足肌腱組（P<0.05）。我們認為主要有以下原因：① 切開鵝足肌腱對于周圍軟組織損傷更大，且放置鋼板后需重新縫合鵝足肌腱，導致關節張力大，術區疼痛更明顯。本研究結果也驗證了這一觀點，即切開鵝足肌腱會明顯增加患者術后2周內疼痛，致使患膝術后早期主動功能鍛煉延遲，受傷組織更容易水腫，增加了膝關節纖維化或粘連發生概率，膝關節活動度恢復較慢。而保留鵝足肌腱對術中軟組織損傷較少，術后疼痛較輕，患者膝關節活動度僅術后1周即可達到90°，住院時間更短，也減少了住院費用。王焱新[26]通過對照研究發現，患者術后盡早進行患膝不負重功能鍛煉，從被動屈伸過渡到主動屈伸，有利于減輕術后疼痛，加快膝關節活動度恢復。② 與鵝足肌腱的解剖位置有關。鵝足肌腱為縫匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱止于脛骨近端內側面的一組肌腱統稱，其內旋和屈膝功能對術后膝關節后內側穩定有重要作用[3-4]，可以更好地承受膝關節的運動力量和多方向牽拉作用，有利于術后膝關節功能恢復。Albtoush等[27]報道了1例髕骨脫位患者，強調了鵝足肌腱對于維持內側膝關節穩定的重要性。當鵝足肌腱被切開后，膝關節本身的運動學和穩定性受到影響，該部位運動學變化會導致軟骨退變和骨關節炎，影響術后療效[3，28]。
本研究還分別測量了兩組術后3個月膝關節伸直活動度。F?ndriks等[29]研究發現，雖然脛骨平臺骨折術后3個月內膝關節已具備良好屈曲能力，但依然存在明顯伸直障礙，尤其是在患者負重站立時，伸直障礙相較于被動膝關節活動時更為顯著。對此，臨床上并無統一解釋，可能原因是在直立姿勢時由于負重增加，膝關節周圍疼痛感加重，使膝關節伸直受限。我們認為還有一種解釋，在直立姿勢時鵝足肌腱對維持膝關節內側穩定有重要作用[27]，當鵝足肌腱被切開后，膝關節本身穩定性下降，術后短期內鵝足肌腱功能不能恢復正常，膝關節伸直受限更明顯。本研究結果顯示，術后3個月切開鵝足肌腱組膝關節伸直活動度明顯差于保留鵝足肌腱組，膝關節功能評分也更低。在患者能負重行走時，若膝關節無法完全伸直，會使膝關節周圍結構受力發生改變，也有可能導致關節不平衡，后期出現骨關節炎風險，進一步突出了鵝足肌腱對于脛骨平臺骨折術后膝關節功能恢復的重要性。
3.3 并發癥比較分析
切口感染是脛骨平臺骨折術后最常見并發癥[30-31]，感染后可能會出現多個不同結局，如骨髓炎、骨折不愈合或延遲愈合等。Henkelmann等[32]通過多中心回顧性研究顯示手術部位感染明顯影響患者術后恢復情況，使患者術后疼痛增加、日常生活能力下降。本研究中切開鵝足肌腱組術后出現1例脛骨近端骨髓炎，3例切口部分皮膚壞死，可能是由于術中骨折周圍軟組織損傷過多，破壞血運致使術后發生感染概率增大；保留鵝足肌腱組發生1例骨不愈合，分析原因為術中間接復位使干骺端骨折復位不良，骨折間隙過大致干骺端骨不連。
綜上述，與傳統切開鵝足肌腱手術治療脛骨平臺骨折比較，保留鵝足肌腱能明顯減少術區軟組織損傷、減輕患者術后早期疼痛、加快患者康復、改善膝關節活動度及提高膝關節功能，臨床療效顯著。但本研究隨訪時間較短，雖然保留鵝足肌腱對脛骨平臺骨折治療的近期療效較好，但遠期療效尚需進一步研究。
作者貢獻：張義、章鑫隆直接參與手術實施，撰寫文章；慈文韜、閆石、羅開文參與手術實施；閆帥、尹雪蓮負責數據收集及統計分析；張義、張擎柱對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經承德醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準。
