引用本文： 尹正勃, 陳志安, 尹妮, 朱弈霏, 張必歡, 周田華, 譚洪波, 徐永清. 肩袖損傷修復的生物治療進展及展望. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(9): 1169-1176. doi: 10.7507/1002-1892.202303122 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肩袖是肩關節重要組成部分，由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌及其肌腱組成[1]，對維持肩關節的穩定及活動起著重要作用，極易發生運動損傷。對肩袖損傷進行積極干預能有效減輕疼痛，改善上肢功能，提高患者生活質量。損傷的肩袖肌腱具有一定自愈能力，愈合過程包括炎癥期、增殖期和重塑期3個階段[2]。美國接受肩袖修復的患者數量較10年前增加了2倍[3]，中國尚未實施大規模肩袖損傷流行病學調查。據推測，隨著中國經濟水平的提高和人口老齡化帶來的生活方式變化，需要行肩袖治療的患者數量將迅速增加[4]。隨著近年來肩袖治療的發展，各種生物制劑被廣泛應用于肩袖損傷修復的臨床治療，并取得良好效果。目前報道較多的用于治療肩袖損傷的生物制劑包括多種生長因子、富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）、干細胞、外泌體等。本綜述將總結上述生物制劑在肩袖損傷治療中的應用現狀及未來趨勢，以期為臨床治療方法選擇提供參考。
1 PRP
PRP一直是骨科再生醫學研究的焦點，它是一種通過對人全血進行離心而獲得的富含高濃度血小板、白細胞和纖維蛋白的血漿[5]，制備過程較其他生物制品相對容易[5]。由于肩袖損傷后修復愈合過程較長，應用生物因子修復損傷肩袖成為生物強化的主要手段之一。而PRP富含多種生長因子，如PDGF-B、TGF-β1、TGF-β2、IGF-1、VEGF等[6-7]，理論上注射PRP是局部輸送生長因子和細胞因子，可能會促進肩袖愈合。以下將從局部PRP注射、PRP聯合關節鏡下肩袖修復術及PRP聯合應用其他生物制劑3種方式對肩袖損傷修復研究進行闡述。
1.1 局部PRP注射
Lana等[8]將PRP分為4類，即純PRP（pure PRP，P-PRP）、富白細胞PRP（leucocyte-rich PRP，LR-PRP）、純富血小板纖維蛋白、富白細胞血小板纖維蛋白。目前，對于局部注射PRP用于臨床前研究和臨床研究治療肩袖損傷的推薦不一。有研究對兔慢性跟腱損傷模型局部注射低白細胞富血小板血漿（leukocyte-poor PRP，LP-PRP）和LR-PRP治療肌腱病的效果進行比較，結果表明LR-PRP有更好的合成代謝作用，LP-PRP刺激炎癥并損害修復過程[9]；而在另一項肩袖肌腱修復的臨床研究中，LP-PRP卻比LR-PRP更能促進肌腱細胞增殖[10]。一項臨床前研究制備小鼠急性岡上肌腱損傷模型，用LR-PRP和LP-PRP局部注射治療，結果發現LR-PRP可有效促進肩袖修復后早期骨-肌腱界面愈合，而LP-PRP促進肩袖損傷后期愈合[11]。Peng等[12]的臨床研究報道局部注射LP-PRP能改善關節鏡下肩袖修補術后肩關節運動功能，降低再撕裂率，減少疼痛；而局部注射LR-PRP除了可緩解疼痛外，其他方面并未得到顯著改善。Hurley等[13]的綜述報道局部注射PRP能提高肌腱愈合率；還有研究報道局部注射PRP治療部分肩袖撕裂，長期隨訪示疼痛和肩部功能方面有明顯改善，而在短、中期隨訪中僅肩部功能有所改善[14-15]；而無論肩袖撕裂大小，局部注射LP-PRP都能顯著降低術后中、長期再撕裂率[16]。Rossi等[17]提出在肩峰下注射PRP可顯著改善大多數保守治療無效的肩袖撕裂患者肩部功能、疼痛和睡眠障礙，并在平均12個月隨訪中大多數患者恢復至傷前運動水平。Moretti等[18]發現PRP一次性注射治療岡上肌腱病是一種有效的保守治療方法，可減輕患者疼痛，提高生活質量和功能評分。
1.2 PRP結合關節鏡下肩袖修復術
Feltri等[19]發現在關節鏡下肩袖修復術中使用PRP作為補充物，可顯著降低再撕裂率。Cavendish等[20]的研究證實術中應用PRP降低了肩袖修復失敗風險，并且無論肩袖撕裂大小，修復效果一致。Xu等[21]發現PRP組疼痛視覺模擬評分（VAS）顯著改善，再撕裂率顯著降低，關節鏡下肩袖修復術聯合PRP可顯著降低遠期再撕裂率和肩部疼痛，改善遠期肩部功能。Li等[22]也認為在關節鏡下肩袖修復術中使用PRP可以改善疼痛程度和功能結果評分，同時降低術后再撕裂率；另一項類似研究[23]也證實關節鏡下修復肩袖撕裂同時聯合PRP治療顯著降低了再撕裂率。Zhang等[24]發現在術中及術后7、14 d重復注射LP-PRP，對減少關節鏡下肩袖修復術后患者再撕裂率和提高Goutallier分級具有積極作用。Pandey等[25]對102例（聯合P-PRP組52例、單純手術組50例）大型退行性撕裂患者進行關節鏡下單排修復并平均隨訪2年，發現P-PRP可加速肩袖和周圍組織的血管生成，與單純手術組相比，聯合P-PRP組再撕裂率顯著降低。
雖然PRP結合關節鏡下肩袖修復術有較好的臨床效果，但尚無明確證據表明PRP結合關節鏡下修復岡上肌撕裂的臨床結果優于單純關節鏡下修復[26]。澳大利亞一個研究小組公布了2項P-PRP陰性結果的隨機對照試驗，比較使用和不使用P-PRP的關節鏡下岡上肌修復術患者短、中期臨床和放射學結果。在這2項研究中，術后7、14 d分別在肌腱修復部位應用了2種劑量P-PRP，短期（16周）內發現使用P-PRP并未改善早期功能恢復、活動度和力量[27]；中期（36～51個月）發現使用P-PRP只在無痛外展強度上有益，而基于MRI的肌腱質量或再撕裂率無明顯差異。由于肌腱質量和再撕裂率是主要結果，因此上述研究結論是使用P-PRP增強不能產生更穩固的肌腱修復[28]。
1.3 PRP與其他生物制劑聯合應用
有研究[29]使用皮質類固醇激素與LP-PRP注射治療岡上肌撕裂，1個月后部分岡上肌撕裂患者疼痛減輕和功能改善相似，隨訪6個月PRP治療效果優于皮質類固醇激素。Cai等[30]將透明質酸鈉和PRP聯合使用治療中小型肩袖撕裂，發現PRP組和透明質酸鈉+PRP組撕裂大小均明顯減小，以透明質酸鈉+PRP組更明顯。Kwong等[31]采用超聲引導下注射皮質類固醇激素和PRP治療后，短期隨訪時患者疼痛和功能均有明顯改善，長期隨訪中PRP與皮質類固醇激素相比并無更多優勢。Bao等[32]在PRP凝膠中加入氧化石墨烯，改善了PRP凝膠的機械性能，并促進肩袖再生，PRP聯合氧化石墨烯在肩袖損傷治療中具有很大發展潛力。
綜上，在肌肉骨骼疾病治療實踐中，盡管PRP在基礎和臨床研究方面都顯示出較好療效，但迄今為止仍然缺乏PRP治療肩袖損傷的國際標準[33]。目前關于肩袖損傷和肌腱病的PRP治療研究結果不一，也無證據表明肩袖損傷治療中應用PRP在改善功能方面的優越性[34-38]。因此，PRP的臨床應用還需進一步探索。
2 生長因子
生長因子是由炎癥細胞、血小板和成纖維細胞產生的參與控制細胞生長和分化的信號分子，在炎癥的不同階段均活躍。動物和臨床研究均顯示，局部應用細胞因子可促進肩袖損傷修復，肩袖損傷后的愈合過程包括炎癥反應期、修復期和重塑期，修復期內的PDGF、TGF-β、bFGF、IGF-1和VEGF等因子可使細胞增殖和基質分泌，從而促進肩袖損傷修復[39-41]。
2.1 PDGF
PDGF是能調節細胞增殖和分化的生長因子之一，可調節損傷部位蛋白質和DNA合成，調節其他生長因子表達，降低IL-1、IL-6等促炎細胞因子的mRNA水平，增加IL-4、IL-10和IL-13等抗炎細胞因子mRNA水平。因此，有研究[42]表明PDGF有潛力通過抑制炎癥反應來促進肩袖肌腱炎的肌腱愈合。Wang等[43]研究證實PDGF可以促進肩袖損傷修復后的腱-骨愈合，有促進肩袖損傷愈合的潛力。PDGF還可與IGF-1和TGF-β等多種生長因子聯合應用，對肌腱細胞的增殖和遷移有促進作用，以促進肌腱愈合和肩袖修復[44-45]。
2.2 bFGF
bFGF能促進成纖維細胞合成膠原蛋白，在體外可促進肩袖肌腱細胞的增殖和膠原分泌，體內可增強肌腱愈合強度、促進腱-骨重塑。Kataoka等[46]的研究表明bFGF聯合PRP可促進肌腱端血管生成、肌腱成熟和纖維軟骨再生，提高肌腱的機械強度，促進肌腱和腱-骨交界處愈合，二者可能具有協同作用。
2.3 TGF-β
TGF-β可調節細胞遷移和蛋白水解酶表達，具有纖維連接蛋白結合作用，可終止細胞增殖和刺激膠原生成[47]。TGF-β主要有TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3 3個亞型。有研究發現在肩袖修復過程中TGF-β1和TGF-β2濃度顯著增加[48]；故采用含TGF-β1的縫線來修復肩袖，能持續、安全地釋放TGF-β1促進肩袖愈合[49]。3個亞型中，TGF-β3最有潛力改善肩袖修復部位的局部微環境，研究者在大鼠體內用含TGF-β3 的支架構建腱-骨結構，結果顯示有較好的生物力學性能[50]。Kovacevic等[51]將TGF-β3用一種可注射的鈣-磷酸鹽基質輸送至岡上肌肌腱-骨表面進行肩袖修復，促進新骨形成，改善腱-骨界面膠原結構；在術后4周加入TGF-β3可顯著提高修復強度。另外，TGF-β1、IGF-1和甲狀旁腺激素聯合使用可促進肌腱細胞增殖和分化，改善修復的腱-骨界面生物力學和組織學質量[52]。
2.4 IGF-1
IGF-1可促進細胞增殖和遷移，刺激基質生成[47]。IGF-1在肩袖損傷愈合不同階段都是活躍的。其在炎癥早期高表達，使肌腱成纖維細胞產生膠原[53]，可促進成纖維細胞的細胞增殖和遷移[47，54]。研究者發現，IGF-1與PDGF-BB在促進膠原蛋白產生和細胞增殖方面可以發揮協同作用[55]。Dahlgren等[56]認為IGF-1有潛在治療肌腱炎作用，由于IGF-1可影響巨噬細胞極化，從而間接影響肩袖修復。因此，IGF-1應用可能集中在肌腱愈合炎癥階段。雖然IGF-1廣泛用于基礎研究，但因是一種外源性生長因子，目前還未獲批準用于臨床。
2.5 VEGF
VEGF是最早從腫瘤液中提純出來并能影響血管生成活性的生長因子[57]，有VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E等多種亞型[58]。在炎癥階段之后發生血管化時，VEGF受體表達顯著增加[59]。據報道，VEGF主要通過影響血管生成來促進肌腱愈合[60]。目前仍無證據表明VEGF可在不造成任何損害情況下顯著改善肩袖修復，在其廣泛應用于肩袖損傷修復之前，還需要進一步研究來證明VEGF是否有利于肌腱愈合過程。
綜上，在肩袖撕裂的臨床治療中，多種生長因子聯合應用可能是一種較好選擇。另外，由于原位肌腱細胞數量較少，使用生長因子刺激細胞增殖的效果有限，仍需要進行更多體內研究明確這些生長因子的潛力。因此，研究者試圖引入外來細胞，特別是干細胞修復肌腱，并取得了一些滿意結果[61-62]。
3 干細胞
干細胞是一種能增殖、再生、具有自我更新和復制潛能的未分化細胞，能在特定條件下分化為各種類型成體細胞。最常見的干細胞來源是胚胎干細胞和成體干細胞，因倫理相關限制，肩袖損傷修復主要研究成體干細胞，包括BMSCs、脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）[63-64]、肌腱來源干細胞（tendon-derived stem cells，TDSCs）[65]和臍帶血來源干細胞（umbilical cord blood-derived stem cells，UCBSCs）[66-67]等。干細胞在肌腱愈合過程中對炎癥和血管生成起著重要調節作用，刺激纖維軟骨形成、膠原沉積，提高肩袖生物力學強度。
3.1 BMSCs
BMSCs是最容易獲得的干細胞來源之一，可從患者自體髂骨嵴和肱骨近端獲得，并用于促進損傷肩袖腱-骨愈合。有研究利用BMSCs修復無胸腺大鼠受損的肩袖肌腱，結果顯示術后2周BMSCs組受損肌腱的組織學形態和力學性能較對照組有明顯改善[68]。Hao等[69]發現負載辛伐他汀的絲素膜具有較好的生物相容性，體外實驗證實其能促進BMSCs增殖和成骨分化；體內實驗也表明其能促進腱-骨愈合，減輕慢性肩袖損傷的炎癥反應。另一項研究[70]證實了3D打印聚乳酸-羥基乙酸支架與BMSCs聯合使用，可促進兔肩袖修復模型的腱-骨愈合。
3.2 ADSCs
ADSCs主要優勢是可以從脂肪組織中大量提取，同時其增殖能力強于BMSCs[71]，可能在生長因子和機械應力作用下分化為肌腱細胞[72]。Chen等[73]發現注射人ADSCs后肩袖的炎癥細胞數量明顯減少，肌腱纖維排列和肌腱組織也得到改善，局部應用人ADSCs有可能恢復肌腱的抗張強度。Lipner等[74]報道ADSCs可以逆轉急性腱-骨愈合中占主導地位的纖維血管瘢痕反應，促進急性肩袖損傷修復。另外，移植到受傷部位的ADSCs可以增加肱骨近端骨密度，以促進腱-骨愈合，修復慢性肩袖撕裂[75]。Song等[76]發現凍存ADSCs片是一種具有較高臨床應用潛力的支架，能有效促進肩袖腱-骨愈合。
3.3 TDSCs
TDSCs是近年來研究者發現的一種新的細胞類型，體內、外研究顯示其能再生肌腱樣組織，這一發現為肩袖修復帶來了新的選擇[77]。目前已成功從肩袖組織中分離出TDSCs，并證實了這種新型干細胞用于細胞治療的潛在用途[78]。然而肌腱細胞或TDSCs并不是促進肌腱修復的最佳細胞來源，主要原因是TDSCs濃度相對較低，細胞增殖速度較慢，臨床應用相對困難[79]；另外，在TDSCs體外培養過程中，細胞會逐漸失去表型，增加Ⅲ型膠原合成比例。
3.4 UCBSCs
UCBSCs具有高分化潛能并且在出生后容易收集和擴增，是臨床上同種異體移植的理想選擇[80]。相對于BMSCs和ADSCs，UCBSCs的培養時間最長，增殖能力最強[81]。臨床前研究表明，UCBSCs對肩袖損傷后肌腱修復有治療作用。例如，在超聲引導下向慢性兔全層肩袖肌腱撕裂模型注射UCBSCs后，與其他組相比，在新生Ⅰ型膠原纖維、細胞增殖活性和血管生成方面有明顯改善[82]。然而，另一項為期2年的UCBSCs重建前交叉韌帶的臨床試驗顯示，與對照組相比，沒有出現與治療相關的不良反應，但在加強肌腱移植介導的愈合方面也無改善[83]。因此，需要進一步臨床研究來驗證UCBSCs對肩袖損傷的療效。
綜上，來源相對廣泛的BMSCs和ADSCs仍是促進肌腱修復的外源細胞首選。關于干細胞在肩部手術中應用的臨床研究非常有限，目前已在動物模型中進行了大量干細胞應用研究，但用于臨床肩袖損傷修復的安全性和有效性仍需進一步研究。
4 外泌體
外泌體是一類細胞外囊泡，由多種類型細胞釋放，存在于體液和細胞培養上清液中。也有研究報道循環外泌體通過上調肌腱和腱-骨相關標記物表達來促進肌腱細胞增殖和遷移[84]。外泌體是體內不同細胞間的重要信使，Yao等[85]發現蛋白質、miRNA、mRNA和脂質是外泌體的主要成分，通過離心或分離試劑盒提取MSCs的外泌體來修復肌腱，外泌體中相關的miRNA和蛋白質對肌腱細胞有重要影響。此外，Lan等[86]證明M2巨噬細胞衍生的外泌體可修復肩袖損傷，因其含有許多刺激肩袖愈合過程的重要蛋白質和miRNA。Leong等[87]利用分離的ADSCs外泌體來調節肩袖肌，發現可以延緩肩袖肌的萎縮和退變。而TGF-β1修飾的BMSCs來源外泌體的miR-29a通過靶向FABP3促進肌腱細胞的增殖、遷移和纖維化[88]。ADSCs來源外泌體介導的M1/M2巨噬細胞極化平衡有助于改善慢性肩袖損傷肌腱病，表明調節M1/M2巨噬細胞極化平衡可能成為慢性肩袖損傷肌腱病治療的新靶點[89]。因此，在未來外泌體也是外科醫生肩袖修復方法的重要選擇之一。
5 小結及展望
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 尹正勃：綜述構思及設計、文章撰寫、資料收集；陳志安、朱弈霏、尹妮、張必歡：對文章修改提出建設性意見及資料收集；徐永清、周田華、譚洪波：審閱文章并參與觀點形成
肩袖是肩關節重要組成部分，由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌及其肌腱組成[1]，對維持肩關節的穩定及活動起著重要作用，極易發生運動損傷。對肩袖損傷進行積極干預能有效減輕疼痛，改善上肢功能，提高患者生活質量。損傷的肩袖肌腱具有一定自愈能力，愈合過程包括炎癥期、增殖期和重塑期3個階段[2]。美國接受肩袖修復的患者數量較10年前增加了2倍[3]，中國尚未實施大規模肩袖損傷流行病學調查。據推測，隨著中國經濟水平的提高和人口老齡化帶來的生活方式變化，需要行肩袖治療的患者數量將迅速增加[4]。隨著近年來肩袖治療的發展，各種生物制劑被廣泛應用于肩袖損傷修復的臨床治療，并取得良好效果。目前報道較多的用于治療肩袖損傷的生物制劑包括多種生長因子、富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）、干細胞、外泌體等。本綜述將總結上述生物制劑在肩袖損傷治療中的應用現狀及未來趨勢，以期為臨床治療方法選擇提供參考。
1 PRP
PRP一直是骨科再生醫學研究的焦點，它是一種通過對人全血進行離心而獲得的富含高濃度血小板、白細胞和纖維蛋白的血漿[5]，制備過程較其他生物制品相對容易[5]。由于肩袖損傷后修復愈合過程較長，應用生物因子修復損傷肩袖成為生物強化的主要手段之一。而PRP富含多種生長因子，如PDGF-B、TGF-β1、TGF-β2、IGF-1、VEGF等[6-7]，理論上注射PRP是局部輸送生長因子和細胞因子，可能會促進肩袖愈合。以下將從局部PRP注射、PRP聯合關節鏡下肩袖修復術及PRP聯合應用其他生物制劑3種方式對肩袖損傷修復研究進行闡述。
1.1 局部PRP注射
Lana等[8]將PRP分為4類，即純PRP（pure PRP，P-PRP）、富白細胞PRP（leucocyte-rich PRP，LR-PRP）、純富血小板纖維蛋白、富白細胞血小板纖維蛋白。目前，對于局部注射PRP用于臨床前研究和臨床研究治療肩袖損傷的推薦不一。有研究對兔慢性跟腱損傷模型局部注射低白細胞富血小板血漿（leukocyte-poor PRP，LP-PRP）和LR-PRP治療肌腱病的效果進行比較，結果表明LR-PRP有更好的合成代謝作用，LP-PRP刺激炎癥并損害修復過程[9]；而在另一項肩袖肌腱修復的臨床研究中，LP-PRP卻比LR-PRP更能促進肌腱細胞增殖[10]。一項臨床前研究制備小鼠急性岡上肌腱損傷模型，用LR-PRP和LP-PRP局部注射治療，結果發現LR-PRP可有效促進肩袖修復后早期骨-肌腱界面愈合，而LP-PRP促進肩袖損傷后期愈合[11]。Peng等[12]的臨床研究報道局部注射LP-PRP能改善關節鏡下肩袖修補術后肩關節運動功能，降低再撕裂率，減少疼痛；而局部注射LR-PRP除了可緩解疼痛外，其他方面并未得到顯著改善。Hurley等[13]的綜述報道局部注射PRP能提高肌腱愈合率；還有研究報道局部注射PRP治療部分肩袖撕裂，長期隨訪示疼痛和肩部功能方面有明顯改善，而在短、中期隨訪中僅肩部功能有所改善[14-15]；而無論肩袖撕裂大小，局部注射LP-PRP都能顯著降低術后中、長期再撕裂率[16]。Rossi等[17]提出在肩峰下注射PRP可顯著改善大多數保守治療無效的肩袖撕裂患者肩部功能、疼痛和睡眠障礙，并在平均12個月隨訪中大多數患者恢復至傷前運動水平。Moretti等[18]發現PRP一次性注射治療岡上肌腱病是一種有效的保守治療方法，可減輕患者疼痛，提高生活質量和功能評分。
1.2 PRP結合關節鏡下肩袖修復術
Feltri等[19]發現在關節鏡下肩袖修復術中使用PRP作為補充物，可顯著降低再撕裂率。Cavendish等[20]的研究證實術中應用PRP降低了肩袖修復失敗風險，并且無論肩袖撕裂大小，修復效果一致。Xu等[21]發現PRP組疼痛視覺模擬評分（VAS）顯著改善，再撕裂率顯著降低，關節鏡下肩袖修復術聯合PRP可顯著降低遠期再撕裂率和肩部疼痛，改善遠期肩部功能。Li等[22]也認為在關節鏡下肩袖修復術中使用PRP可以改善疼痛程度和功能結果評分，同時降低術后再撕裂率；另一項類似研究[23]也證實關節鏡下修復肩袖撕裂同時聯合PRP治療顯著降低了再撕裂率。Zhang等[24]發現在術中及術后7、14 d重復注射LP-PRP，對減少關節鏡下肩袖修復術后患者再撕裂率和提高Goutallier分級具有積極作用。Pandey等[25]對102例（聯合P-PRP組52例、單純手術組50例）大型退行性撕裂患者進行關節鏡下單排修復并平均隨訪2年，發現P-PRP可加速肩袖和周圍組織的血管生成，與單純手術組相比，聯合P-PRP組再撕裂率顯著降低。
雖然PRP結合關節鏡下肩袖修復術有較好的臨床效果，但尚無明確證據表明PRP結合關節鏡下修復岡上肌撕裂的臨床結果優于單純關節鏡下修復[26]。澳大利亞一個研究小組公布了2項P-PRP陰性結果的隨機對照試驗，比較使用和不使用P-PRP的關節鏡下岡上肌修復術患者短、中期臨床和放射學結果。在這2項研究中，術后7、14 d分別在肌腱修復部位應用了2種劑量P-PRP，短期（16周）內發現使用P-PRP并未改善早期功能恢復、活動度和力量[27]；中期（36～51個月）發現使用P-PRP只在無痛外展強度上有益，而基于MRI的肌腱質量或再撕裂率無明顯差異。由于肌腱質量和再撕裂率是主要結果，因此上述研究結論是使用P-PRP增強不能產生更穩固的肌腱修復[28]。
1.3 PRP與其他生物制劑聯合應用
有研究[29]使用皮質類固醇激素與LP-PRP注射治療岡上肌撕裂，1個月后部分岡上肌撕裂患者疼痛減輕和功能改善相似，隨訪6個月PRP治療效果優于皮質類固醇激素。Cai等[30]將透明質酸鈉和PRP聯合使用治療中小型肩袖撕裂，發現PRP組和透明質酸鈉+PRP組撕裂大小均明顯減小，以透明質酸鈉+PRP組更明顯。Kwong等[31]采用超聲引導下注射皮質類固醇激素和PRP治療后，短期隨訪時患者疼痛和功能均有明顯改善，長期隨訪中PRP與皮質類固醇激素相比并無更多優勢。Bao等[32]在PRP凝膠中加入氧化石墨烯，改善了PRP凝膠的機械性能，并促進肩袖再生，PRP聯合氧化石墨烯在肩袖損傷治療中具有很大發展潛力。
綜上，在肌肉骨骼疾病治療實踐中，盡管PRP在基礎和臨床研究方面都顯示出較好療效，但迄今為止仍然缺乏PRP治療肩袖損傷的國際標準[33]。目前關于肩袖損傷和肌腱病的PRP治療研究結果不一，也無證據表明肩袖損傷治療中應用PRP在改善功能方面的優越性[34-38]。因此，PRP的臨床應用還需進一步探索。
2 生長因子
生長因子是由炎癥細胞、血小板和成纖維細胞產生的參與控制細胞生長和分化的信號分子，在炎癥的不同階段均活躍。動物和臨床研究均顯示，局部應用細胞因子可促進肩袖損傷修復，肩袖損傷后的愈合過程包括炎癥反應期、修復期和重塑期，修復期內的PDGF、TGF-β、bFGF、IGF-1和VEGF等因子可使細胞增殖和基質分泌，從而促進肩袖損傷修復[39-41]。
2.1 PDGF
PDGF是能調節細胞增殖和分化的生長因子之一，可調節損傷部位蛋白質和DNA合成，調節其他生長因子表達，降低IL-1、IL-6等促炎細胞因子的mRNA水平，增加IL-4、IL-10和IL-13等抗炎細胞因子mRNA水平。因此，有研究[42]表明PDGF有潛力通過抑制炎癥反應來促進肩袖肌腱炎的肌腱愈合。Wang等[43]研究證實PDGF可以促進肩袖損傷修復后的腱-骨愈合，有促進肩袖損傷愈合的潛力。PDGF還可與IGF-1和TGF-β等多種生長因子聯合應用，對肌腱細胞的增殖和遷移有促進作用，以促進肌腱愈合和肩袖修復[44-45]。
2.2 bFGF
bFGF能促進成纖維細胞合成膠原蛋白，在體外可促進肩袖肌腱細胞的增殖和膠原分泌，體內可增強肌腱愈合強度、促進腱-骨重塑。Kataoka等[46]的研究表明bFGF聯合PRP可促進肌腱端血管生成、肌腱成熟和纖維軟骨再生，提高肌腱的機械強度，促進肌腱和腱-骨交界處愈合，二者可能具有協同作用。
2.3 TGF-β
TGF-β可調節細胞遷移和蛋白水解酶表達，具有纖維連接蛋白結合作用，可終止細胞增殖和刺激膠原生成[47]。TGF-β主要有TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3 3個亞型。有研究發現在肩袖修復過程中TGF-β1和TGF-β2濃度顯著增加[48]；故采用含TGF-β1的縫線來修復肩袖，能持續、安全地釋放TGF-β1促進肩袖愈合[49]。3個亞型中，TGF-β3最有潛力改善肩袖修復部位的局部微環境，研究者在大鼠體內用含TGF-β3 的支架構建腱-骨結構，結果顯示有較好的生物力學性能[50]。Kovacevic等[51]將TGF-β3用一種可注射的鈣-磷酸鹽基質輸送至岡上肌肌腱-骨表面進行肩袖修復，促進新骨形成，改善腱-骨界面膠原結構；在術后4周加入TGF-β3可顯著提高修復強度。另外，TGF-β1、IGF-1和甲狀旁腺激素聯合使用可促進肌腱細胞增殖和分化，改善修復的腱-骨界面生物力學和組織學質量[52]。
2.4 IGF-1
IGF-1可促進細胞增殖和遷移，刺激基質生成[47]。IGF-1在肩袖損傷愈合不同階段都是活躍的。其在炎癥早期高表達，使肌腱成纖維細胞產生膠原[53]，可促進成纖維細胞的細胞增殖和遷移[47，54]。研究者發現，IGF-1與PDGF-BB在促進膠原蛋白產生和細胞增殖方面可以發揮協同作用[55]。Dahlgren等[56]認為IGF-1有潛在治療肌腱炎作用，由于IGF-1可影響巨噬細胞極化，從而間接影響肩袖修復。因此，IGF-1應用可能集中在肌腱愈合炎癥階段。雖然IGF-1廣泛用于基礎研究，但因是一種外源性生長因子，目前還未獲批準用于臨床。
2.5 VEGF
VEGF是最早從腫瘤液中提純出來并能影響血管生成活性的生長因子[57]，有VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E等多種亞型[58]。在炎癥階段之后發生血管化時，VEGF受體表達顯著增加[59]。據報道，VEGF主要通過影響血管生成來促進肌腱愈合[60]。目前仍無證據表明VEGF可在不造成任何損害情況下顯著改善肩袖修復，在其廣泛應用于肩袖損傷修復之前，還需要進一步研究來證明VEGF是否有利于肌腱愈合過程。
綜上，在肩袖撕裂的臨床治療中，多種生長因子聯合應用可能是一種較好選擇。另外，由于原位肌腱細胞數量較少，使用生長因子刺激細胞增殖的效果有限，仍需要進行更多體內研究明確這些生長因子的潛力。因此，研究者試圖引入外來細胞，特別是干細胞修復肌腱，并取得了一些滿意結果[61-62]。
3 干細胞
干細胞是一種能增殖、再生、具有自我更新和復制潛能的未分化細胞，能在特定條件下分化為各種類型成體細胞。最常見的干細胞來源是胚胎干細胞和成體干細胞，因倫理相關限制，肩袖損傷修復主要研究成體干細胞，包括BMSCs、脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）[63-64]、肌腱來源干細胞（tendon-derived stem cells，TDSCs）[65]和臍帶血來源干細胞（umbilical cord blood-derived stem cells，UCBSCs）[66-67]等。干細胞在肌腱愈合過程中對炎癥和血管生成起著重要調節作用，刺激纖維軟骨形成、膠原沉積，提高肩袖生物力學強度。
3.1 BMSCs
BMSCs是最容易獲得的干細胞來源之一，可從患者自體髂骨嵴和肱骨近端獲得，并用于促進損傷肩袖腱-骨愈合。有研究利用BMSCs修復無胸腺大鼠受損的肩袖肌腱，結果顯示術后2周BMSCs組受損肌腱的組織學形態和力學性能較對照組有明顯改善[68]。Hao等[69]發現負載辛伐他汀的絲素膜具有較好的生物相容性，體外實驗證實其能促進BMSCs增殖和成骨分化；體內實驗也表明其能促進腱-骨愈合，減輕慢性肩袖損傷的炎癥反應。另一項研究[70]證實了3D打印聚乳酸-羥基乙酸支架與BMSCs聯合使用，可促進兔肩袖修復模型的腱-骨愈合。
3.2 ADSCs
ADSCs主要優勢是可以從脂肪組織中大量提取，同時其增殖能力強于BMSCs[71]，可能在生長因子和機械應力作用下分化為肌腱細胞[72]。Chen等[73]發現注射人ADSCs后肩袖的炎癥細胞數量明顯減少，肌腱纖維排列和肌腱組織也得到改善，局部應用人ADSCs有可能恢復肌腱的抗張強度。Lipner等[74]報道ADSCs可以逆轉急性腱-骨愈合中占主導地位的纖維血管瘢痕反應，促進急性肩袖損傷修復。另外，移植到受傷部位的ADSCs可以增加肱骨近端骨密度，以促進腱-骨愈合，修復慢性肩袖撕裂[75]。Song等[76]發現凍存ADSCs片是一種具有較高臨床應用潛力的支架，能有效促進肩袖腱-骨愈合。
3.3 TDSCs
TDSCs是近年來研究者發現的一種新的細胞類型，體內、外研究顯示其能再生肌腱樣組織，這一發現為肩袖修復帶來了新的選擇[77]。目前已成功從肩袖組織中分離出TDSCs，并證實了這種新型干細胞用于細胞治療的潛在用途[78]。然而肌腱細胞或TDSCs并不是促進肌腱修復的最佳細胞來源，主要原因是TDSCs濃度相對較低，細胞增殖速度較慢，臨床應用相對困難[79]；另外，在TDSCs體外培養過程中，細胞會逐漸失去表型，增加Ⅲ型膠原合成比例。
3.4 UCBSCs
UCBSCs具有高分化潛能并且在出生后容易收集和擴增，是臨床上同種異體移植的理想選擇[80]。相對于BMSCs和ADSCs，UCBSCs的培養時間最長，增殖能力最強[81]。臨床前研究表明，UCBSCs對肩袖損傷后肌腱修復有治療作用。例如，在超聲引導下向慢性兔全層肩袖肌腱撕裂模型注射UCBSCs后，與其他組相比，在新生Ⅰ型膠原纖維、細胞增殖活性和血管生成方面有明顯改善[82]。然而，另一項為期2年的UCBSCs重建前交叉韌帶的臨床試驗顯示，與對照組相比，沒有出現與治療相關的不良反應，但在加強肌腱移植介導的愈合方面也無改善[83]。因此，需要進一步臨床研究來驗證UCBSCs對肩袖損傷的療效。
綜上，來源相對廣泛的BMSCs和ADSCs仍是促進肌腱修復的外源細胞首選。關于干細胞在肩部手術中應用的臨床研究非常有限，目前已在動物模型中進行了大量干細胞應用研究，但用于臨床肩袖損傷修復的安全性和有效性仍需進一步研究。
4 外泌體
外泌體是一類細胞外囊泡，由多種類型細胞釋放，存在于體液和細胞培養上清液中。也有研究報道循環外泌體通過上調肌腱和腱-骨相關標記物表達來促進肌腱細胞增殖和遷移[84]。外泌體是體內不同細胞間的重要信使，Yao等[85]發現蛋白質、miRNA、mRNA和脂質是外泌體的主要成分，通過離心或分離試劑盒提取MSCs的外泌體來修復肌腱，外泌體中相關的miRNA和蛋白質對肌腱細胞有重要影響。此外，Lan等[86]證明M2巨噬細胞衍生的外泌體可修復肩袖損傷，因其含有許多刺激肩袖愈合過程的重要蛋白質和miRNA。Leong等[87]利用分離的ADSCs外泌體來調節肩袖肌，發現可以延緩肩袖肌的萎縮和退變。而TGF-β1修飾的BMSCs來源外泌體的miR-29a通過靶向FABP3促進肌腱細胞的增殖、遷移和纖維化[88]。ADSCs來源外泌體介導的M1/M2巨噬細胞極化平衡有助于改善慢性肩袖損傷肌腱病，表明調節M1/M2巨噬細胞極化平衡可能成為慢性肩袖損傷肌腱病治療的新靶點[89]。因此，在未來外泌體也是外科醫生肩袖修復方法的重要選擇之一。
5 小結及展望
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 尹正勃：綜述構思及設計、文章撰寫、資料收集；陳志安、朱弈霏、尹妮、張必歡：對文章修改提出建設性意見及資料收集；徐永清、周田華、譚洪波：審閱文章并參與觀點形成