引用本文： 岳洋, 馮慧, 劉培瓏, 劉亮, 梁景棋, 梁曉軍, 趙宏謀. 足踝部糖尿病夏科神經性關節病的臨床診治進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1438-1443. doi: 10.7507/1002-1892.202307068 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1868年，法國醫生Charcot首次報道了夏科神經性關節病（Charcot neuroarthropathy，CNO），但致病機制至今尚不清楚，可能是在周圍神經病變引起保護性感覺缺失和神經血管功能異常基礎上，反復創傷誘發局部炎癥反應導致的一系列骨關節破壞改變[1]。1936年，Jordan等提出CNO可由糖尿病誘發。近年有研究顯示糖尿病患者CNO患病率為0.1%～7.5%，其中合并周圍神經病變者達35%[2]。
CNO最常見于足踝部，會導致進行性骨關節破壞、畸形和潰瘍，破壞正常足部結構和功能，嚴重影響患者生活質量，最終導致永久性殘疾、截肢甚至死亡[3]。據統計，足踝部CNO患者截肢率達15%，5年平均死亡率為24.5%[4]。早期診斷和有效干預能顯著降低畸形等相關并發癥的發生率[5]。但因疾病較為罕見，早期癥狀不明顯，CNO早期常誤診，導致治療延誤，進而引起不可逆損傷。現根據疾病分期、分型對足踝部糖尿病CNO診治方法進行總結，以期為臨床提供參考。
1 足踝部CNO分期與分型
1966年，骨科醫生Eichenholtz根據疾病進展及影像學表現，將足踝部CNO分為3期，分別為1期發展期、2期愈合期、3期重建期[6]。1990年，Shibata等[7]考慮CNO臨床癥狀可以發生在影像學表現出現之前，故在上述分期基礎上提出改良Eichenholtz分期（表1）。該分期標準中增加了0期，即有臨床表現（如水腫、發紅以及皮溫升高）、但X線片表現為陰性。該改良分期標準對于CNO臨床治療具有指導意義，但分期方法較復雜。為此，最新指南從CNO炎癥進展角度，將其簡單分為活動期（改良Eichenholtz 0～2期）與穩定期（3期）[8]。活動期CNO治療目標為早期準確診斷及綜合保守治療，使CNO盡快進入穩定期，避免或降低對骨關節的破壞；而穩定期治療目標是恢復穩定的跖行足且避免活動期再激活。
表1
改良Eichenholtz分期標準
Table1.
Modified Eichenholtz stage criteria
除分期標準外，也有根據解剖結構提出的CNO分型標準。Brodsky[9]根據足踝部的關節解剖部位將CNO分為1、2、3A、3B型。之后，Trepman等[10]在此基礎上增加了4型（累及多個區域）和5型（前足），即為改良Brodsky分型標準，是臨床最常用分型標準（表2）。該改良分型標準更全面，對術式選擇有指導意義。
表2
改良Brodsky分型標準
Table2.
Modified Brodsky classification criteria
2 活動期CNO治療
活動期CNO主要臨床表現為足踝部紅腫、與對側相同部位皮溫相差超過2℃等，初始影像學表現無異常，隨著病情進展可出現骨量減少、骨質破壞以及骨碎片等表現[11]。活動期患者多種促炎因子（如TNF和IL-6等）釋放增多，而抗炎因子水平較低[12]。高水平促炎因子參與破骨細胞形成，會引起進行性骨溶解[13]。因此，對于活動期CNO患者的治療，大多數學者認為應對患肢進行固定和免負重措施，旨在阻止炎癥介導的損傷，維持或保護足踝部骨骼形態與位置，防止畸形進一步加重。研究顯示對于確診為活動期且無明顯足踝部畸形的患者，積極且有效的保守治療可顯著降低截肢率和潰瘍復發率[14]。
2.1 支具固定制動治療
活動期CNO最重要的保守治療方法是支具固定制動。目前有多種支具用于CNO的治療，如TCC、CROW、定制膝下長支具等[15]。CROW是一種全接觸式踝足矯形器，類似于TCC，但可拆卸[16]。此外，有報道使用預制可拆卸助行器和定制鞋墊治療CNO，但并發癥發生率高于TCC[15]。這類可拆卸、非定制或定制支具的主要缺點是由于支具易于拆卸，如患者依從性低，不遵醫囑隨意拆卸支具可能影響制動效果[17-18]，同時也存在因為負重或穿戴不當導致足部皮膚局部壓力增加，提高潰瘍發生風險。所以，TCC仍是治療活動期CNO的金標準。TCC制動并免負重有助于減輕足部炎癥，均勻分布患足表面壓力，防止骨骼和關節進一步破壞，限制畸形進展。也有文獻報道在TCC固定后可進行負重活動，通過在負重期間定期更換石膏也能取得預期療效[16, 19]。
目前對于TCC的制動時間尚無共識，一般認為應持續固定至活動期結束，即水腫和炎癥消退以及足部皮溫差減小至健患側相應部位無差異或差異<1～2℃。有研究表明TCC固定期間足部溫度每天平均下降（0.022±0.000 5）℃[20-21]。因CNO活動期可持續3～12個月[22]，所以在固定期間需要定期監測足部水腫、皮溫情況，及時更換石膏，以減少并發癥的發生。
但TCC治療也存在一些局限性，由于固定時間過長、行動不便，患者依從性低。同時，長期固定也會導致患足骨質流失、骨密度降低[23]以及發生石膏制動相關組織損傷[24]。
2.2 藥物治療
目前，關于CNO發病機制已從早期的神經損傷和神經血管理論發展至OPG/RANKL通路激活、破骨細胞介導的骨吸收、促炎因子和一些遺傳易感性[22]，基于上述發病機制學者們也研發了相應的抗炎和抗骨吸收藥物。
有臨床試驗評估了抗骨吸收（雙膦酸鹽和降鈣素）和抗炎和/或骨溶解（甲基強的松龍）藥物輔助治療活動期CNO有效性，均未見臨床癥狀緩解和骨折愈合[25-26]，甚至有研究發現唑來膦酸鹽可能會延長活動期CNO的炎癥消退時間[11]。有研究發現合成代謝藥物重組人甲狀旁腺激素能通過骨合成代謝作用增加骨重塑，提高非活動期CNO患者足部骨骼礦物質密度，從而穩定足部；但進一步研究發現該藥物不能縮短炎癥消退時間或促進活動期CNO骨折愈合[27]。近期骨細胞代謝相關研究發現，硫酸化透明質酸衍生物降低了磷酸鈣吸收及與骨吸收相關的基因表達，還減少了破骨細胞中促炎因子釋放[28]。但硫酸化透明質酸衍生物如何影響骨和免疫調節細胞的細胞內過程，仍需進一步研究。
RANKL/RANK/OPG通路相關研究發現，抗RANKL單克隆抗體地諾單抗（狄諾塞麥）具有抑制破骨細胞活性并減少骨吸收的效果[29]。基于此，有學者將地諾單抗聯合TCC治療活動期CNO，結果顯示TCC固定時間相比單純TCC治療的對照組明顯縮短[30]。有研究采用地諾單抗治療難治性活動期CNO，患者臨床癥狀也獲得改善。上述結果均提示地諾單抗可用于治療CNO，但目前研究證據等級較低，因此有待高質量臨床研究進一步驗證。
合理有效的藥物治療需基于對疾病機制的深入理解，但是目前CNO發病機制仍不清晰，需要進一步研究，從而確定藥物治療干預潛在靶點[22]。
2.3 手術治療
若活動期CNO患者存在足踝部關節不穩和/或畸形，在免負重支具保護下出現潰瘍風險較高，或者佩戴TCC或膝下長支具時無法緩解疼痛，可進行手術干預。
有研究認為早期行矯正性關節融合術（畸形切除和關節重建術）可以減少TCC制動時間[31-32]。雖然早期手術對于維持關節穩定性和矯正足部力線方面具有良好療效，但并發癥發生率高達30%[33-35]。因為CNO常繼發于糖尿病，同時活動期存在炎癥、進行性骨畸形和骨吸收等問題，患者愈合期普遍較長，內植物在骨骼上難以充分固定，導致早期骨性手術難以達到預期效果。CNO多繼發于糖尿病周圍神經病變，基于此有學者提出通過下肢神經減壓術緩解周圍神經病變癥狀，降低足部潰瘍和截肢風險，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點[36]，但遠期療效有待大樣本長期隨訪觀察。
3 穩定期CNO治療
穩定期CNO炎癥基本消退、骨結構穩定，因累及解剖部位不同，臨床特征與治療也有所不同。足踝部CNO最多見于中足，約占所有患者的70%[37]，CNO破壞解剖結構導致足弓塌陷，使全足部非負重部位與負重部位壓力增加，進一步引起組織損傷、潰瘍形成、軟組織感染和骨髓炎，最終可導致截肢。Brodsky[9]研究發現踝與后足是CNO第二常見受累部位。該部位治療更具挑戰性，因為畸形通常是多平面的[38]，需要手術重建結構，恢復正常力線。目前，臨床穩定期CNO治療包括預防再激活以及手術治療。
3.1 預防再激活
CNO活動期緩解后足踝部癥狀反復發作稱為“再激活”，這可能是由于過早結束制動或穿不合適鞋行走，重新激活了活動期，進而出現新的骨折/脫位或畸形加重。因此，對于已經接受治療并處于穩定期的糖尿病CNO患者，應考慮定制矯形器。穿戴契合足踝部形態且支撐良好的鞋或矯形器可以優化足底壓力分布，預防CNO再激活。
3.2 內固定手術
手術方式的選擇取決于多種因素，如畸形位置、潰瘍、感染、受影響關節穩定性以及術者經驗等[39]。關節融合術是最常用重建方法，適用于保守治療失敗、不穩定、疼痛或有復發性潰瘍患者。但CNO患者骨與軟組織條件差，增加了融合手術難度。為此，Sammarco[40]放棄了常規矯形，提出了“超級構造（super construct）”的概念，以最大限度提高穩定性并橋接CNO骨破壞區域。這個概念包括4個原則：① 融合延伸到骨破壞區之外，橋接被破壞的關節；② 行骨切除縮短側柱，從而避免軟組織過度拉伸和切口壞死；③ 使用骨骼和軟組織可耐受的最堅強內固定；④ 植入物固定于機械穩定性最大的位置。此原則對實現穩定的畸形矯正和成功的關節融合術有重要指導意義。
Brodsky 1型CNO常用螺釘和鋼板內固定。有研究報道通過髓內放置空心螺釘來恢復內側柱結構與穩定，可獲得良好療效[41-42]。然而單純空心螺釘強度較低，螺釘斷裂和移位風險較高，有可能需要行翻修手術。Eschler等[43]使用中足融合螺栓進行內側柱融合，結果顯示髓內中足融合螺栓融合對穩定中足結構作用有限。與之相比，鋼板聯合螺釘內固定融合后更穩定，因此臨床使用更多[44]。但聯合鋼板需要擴大切口，增加了軟組織損傷，同時與單純螺釘固定相比體積更大，增加了覆蓋處皮膚張力。這些因素均會提高軟組織并發癥發生率。
Brodsky 2型CNO可采用三關節或四關節融合術，3A型通常行脛距跟融合術或踝關節融合術。脛距跟融合術內固定材料可選擇螺釘、鋼板和髓內釘，其中髓內釘生物力學最佳[45]。髓內釘結構強度大，由于其髓內位置可以抵抗較大的應力，因此提供了穩定的髓內固定和負荷分擔。研究表明，髓內釘在彎曲和扭轉方面的生物力學性能優于拉力螺釘[46]。逆行髓內釘常見并發癥是螺釘松動和移位，繼而引發螺釘斷裂、壓縮力不足，最終導致融合失敗[47]。有研究提出對螺釘進行羥基磷灰石涂層處理以增加表面握持力，減少螺釘松動和移位[47]。髓內釘也可與外固定架聯合使用，El-Mowafi等[48]報道聯合髓內釘和環形外固定支架（Ilizarov）對24例糖尿病CNO患者行融合術，其中髓內釘僅近端鎖定、遠端解鎖，術后保肢率達100%、骨折愈合率為91.6%。DeVries等[49]在合并較多疾病和有復雜畸形的CNO患者中也應用了類似方法，保肢率達71.4%、骨折愈合率達100%。
Brodsky 3B型CNO較少見，常累及跟骨后結節，導致跟骨后結節撕脫性骨折。通常采用傳統切開復位內固定治療，但效果不佳[50]。研究發現此類患者術后感染、骨不連、畸形愈合和固定失敗發生率高于非糖尿病性跟骨撕脫性骨折患者[51]，分析可能與CNO患者愈合能力和骨質量差有關。有研究采用雙排錨釘縫合技術對7例糖尿病性跟骨撕脫性骨折患者行止點重建術，術中去除了骨折碎片，獲得良好療效[50]。但該研究病例少，其療效有待擴大樣本量進一步驗證。
3.3 外固定治療
合并潰瘍或深部感染患者首選外固定，待感染根除、潰瘍愈合后再行內固定治療。外固定治療具有以下優勢：① 可以穩定畸形，骨質質量差、潰瘍和軟組織損傷時使用外固定架可以最大程度減少手術創傷[52]；② 更符合生物力學，允許患者在術后早期負重；③ 對軟組織、切口愈合有益，同時可以預防皮膚潰瘍、降低截肢風險[53]。目前常使用環形外固定架（Ilizarov）進行足踝部CNO重建，骨愈合率可達81%[54]。外固定架治療最常見并發癥是針道感染，其他包括針道松動、手術切口感染、關節僵硬等，但這些并發癥通常不會影響最終結果[55]。
3.4 潰瘍的預防與治療
當畸形突出導致皮膚張力過大時，會增加潰瘍出現風險，應及時采取相關干預措施[56]。一般可先行局部手術治療，包括潰瘍切除、清創術，骨切除術等，減少局部軟組織壓力、降低潰瘍風險，適用于畸形穩定且保守治療無效患者。軟組織松解術（如跟腱延長）可以降低重建時皮膚張力和足底壓力峰值，預防重建后潰瘍，提高整體行走能力[47]。這類手術一般創傷較小，對軟組織有較好保護，但均為對癥治療無法根治，隨著病情的進展，通常后期仍需進一步手術治療。
3.5 截肢手術
足踝部CNO導致的關節不穩和畸形，可能造成反復潰瘍和骨髓炎且難以治愈，最終需采用截肢手術。而足部潰瘍患者截肢風險與無潰瘍患者相比提高了6～12倍[8，57-59]。膝下截肢是一種經脛骨截肢，包括切除足部、踝關節、脛骨遠端和腓骨及相關軟組織結構，適用于糖尿病導致的多種下肢并發癥。踝關節附近截肢包括改良Pirogoff截肢和Syme截肢，較膝下截肢創傷小、恢復快。研究發現改良Pirogoff截肢和Boyd截肢技術用于無法修復的足部疾病，可獲得較滿意遠期療效[60]。但良好的脛后動脈條件是選擇這些手術的必要前提。
4 總結
足踝部CNO因骨與關節反復破壞、治療周期長、難度大等因素，成為糖尿病合并周圍神經病變患者最具破壞性的并發癥之一，發病率和死亡率高。早期診斷和治療可以減少畸形出現與進展，但0期患者臨床表現常常被忽視，導致疾病進一步進展。不論是活動期保守治療還是穩定期手術治療，其目的均是限制疾病進展、維持足部穩定和功能，從而降低感染、骨髓炎和截肢風險，最終提升患者生活質量與生存期。對不同分期患者行個體化、階梯化治療有助于提高療效，但目前仍缺乏確切臨床證據指導活動期與穩定期治療，需要進一步研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持不影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 岳洋：內容構思、文獻查找、文章撰寫；馮慧：輔助文獻收集；劉培瓏、劉亮：文章審閱和修改；梁景棋：對文章結構進行指導；梁曉軍：對學術內容進行指導修改；趙宏謀：文章設計、統籌、基金支持
1868年，法國醫生Charcot首次報道了夏科神經性關節病（Charcot neuroarthropathy，CNO），但致病機制至今尚不清楚，可能是在周圍神經病變引起保護性感覺缺失和神經血管功能異常基礎上，反復創傷誘發局部炎癥反應導致的一系列骨關節破壞改變[1]。1936年，Jordan等提出CNO可由糖尿病誘發。近年有研究顯示糖尿病患者CNO患病率為0.1%～7.5%，其中合并周圍神經病變者達35%[2]。
CNO最常見于足踝部，會導致進行性骨關節破壞、畸形和潰瘍，破壞正常足部結構和功能，嚴重影響患者生活質量，最終導致永久性殘疾、截肢甚至死亡[3]。據統計，足踝部CNO患者截肢率達15%，5年平均死亡率為24.5%[4]。早期診斷和有效干預能顯著降低畸形等相關并發癥的發生率[5]。但因疾病較為罕見，早期癥狀不明顯，CNO早期常誤診，導致治療延誤，進而引起不可逆損傷。現根據疾病分期、分型對足踝部糖尿病CNO診治方法進行總結，以期為臨床提供參考。
1 足踝部CNO分期與分型
1966年，骨科醫生Eichenholtz根據疾病進展及影像學表現，將足踝部CNO分為3期，分別為1期發展期、2期愈合期、3期重建期[6]。1990年，Shibata等[7]考慮CNO臨床癥狀可以發生在影像學表現出現之前，故在上述分期基礎上提出改良Eichenholtz分期（表1）。該分期標準中增加了0期，即有臨床表現（如水腫、發紅以及皮溫升高）、但X線片表現為陰性。該改良分期標準對于CNO臨床治療具有指導意義，但分期方法較復雜。為此，最新指南從CNO炎癥進展角度，將其簡單分為活動期（改良Eichenholtz 0～2期）與穩定期（3期）[8]。活動期CNO治療目標為早期準確診斷及綜合保守治療，使CNO盡快進入穩定期，避免或降低對骨關節的破壞；而穩定期治療目標是恢復穩定的跖行足且避免活動期再激活。
表1
改良Eichenholtz分期標準
Table1.
Modified Eichenholtz stage criteria
除分期標準外，也有根據解剖結構提出的CNO分型標準。Brodsky[9]根據足踝部的關節解剖部位將CNO分為1、2、3A、3B型。之后，Trepman等[10]在此基礎上增加了4型（累及多個區域）和5型（前足），即為改良Brodsky分型標準，是臨床最常用分型標準（表2）。該改良分型標準更全面，對術式選擇有指導意義。
表2
改良Brodsky分型標準
Table2.
Modified Brodsky classification criteria
2 活動期CNO治療
活動期CNO主要臨床表現為足踝部紅腫、與對側相同部位皮溫相差超過2℃等，初始影像學表現無異常，隨著病情進展可出現骨量減少、骨質破壞以及骨碎片等表現[11]。活動期患者多種促炎因子（如TNF和IL-6等）釋放增多，而抗炎因子水平較低[12]。高水平促炎因子參與破骨細胞形成，會引起進行性骨溶解[13]。因此，對于活動期CNO患者的治療，大多數學者認為應對患肢進行固定和免負重措施，旨在阻止炎癥介導的損傷，維持或保護足踝部骨骼形態與位置，防止畸形進一步加重。研究顯示對于確診為活動期且無明顯足踝部畸形的患者，積極且有效的保守治療可顯著降低截肢率和潰瘍復發率[14]。
2.1 支具固定制動治療
活動期CNO最重要的保守治療方法是支具固定制動。目前有多種支具用于CNO的治療，如TCC、CROW、定制膝下長支具等[15]。CROW是一種全接觸式踝足矯形器，類似于TCC，但可拆卸[16]。此外，有報道使用預制可拆卸助行器和定制鞋墊治療CNO，但并發癥發生率高于TCC[15]。這類可拆卸、非定制或定制支具的主要缺點是由于支具易于拆卸，如患者依從性低，不遵醫囑隨意拆卸支具可能影響制動效果[17-18]，同時也存在因為負重或穿戴不當導致足部皮膚局部壓力增加，提高潰瘍發生風險。所以，TCC仍是治療活動期CNO的金標準。TCC制動并免負重有助于減輕足部炎癥，均勻分布患足表面壓力，防止骨骼和關節進一步破壞，限制畸形進展。也有文獻報道在TCC固定后可進行負重活動，通過在負重期間定期更換石膏也能取得預期療效[16, 19]。
目前對于TCC的制動時間尚無共識，一般認為應持續固定至活動期結束，即水腫和炎癥消退以及足部皮溫差減小至健患側相應部位無差異或差異<1～2℃。有研究表明TCC固定期間足部溫度每天平均下降（0.022±0.000 5）℃[20-21]。因CNO活動期可持續3～12個月[22]，所以在固定期間需要定期監測足部水腫、皮溫情況，及時更換石膏，以減少并發癥的發生。
但TCC治療也存在一些局限性，由于固定時間過長、行動不便，患者依從性低。同時，長期固定也會導致患足骨質流失、骨密度降低[23]以及發生石膏制動相關組織損傷[24]。
2.2 藥物治療
目前，關于CNO發病機制已從早期的神經損傷和神經血管理論發展至OPG/RANKL通路激活、破骨細胞介導的骨吸收、促炎因子和一些遺傳易感性[22]，基于上述發病機制學者們也研發了相應的抗炎和抗骨吸收藥物。
有臨床試驗評估了抗骨吸收（雙膦酸鹽和降鈣素）和抗炎和/或骨溶解（甲基強的松龍）藥物輔助治療活動期CNO有效性，均未見臨床癥狀緩解和骨折愈合[25-26]，甚至有研究發現唑來膦酸鹽可能會延長活動期CNO的炎癥消退時間[11]。有研究發現合成代謝藥物重組人甲狀旁腺激素能通過骨合成代謝作用增加骨重塑，提高非活動期CNO患者足部骨骼礦物質密度，從而穩定足部；但進一步研究發現該藥物不能縮短炎癥消退時間或促進活動期CNO骨折愈合[27]。近期骨細胞代謝相關研究發現，硫酸化透明質酸衍生物降低了磷酸鈣吸收及與骨吸收相關的基因表達，還減少了破骨細胞中促炎因子釋放[28]。但硫酸化透明質酸衍生物如何影響骨和免疫調節細胞的細胞內過程，仍需進一步研究。
RANKL/RANK/OPG通路相關研究發現，抗RANKL單克隆抗體地諾單抗（狄諾塞麥）具有抑制破骨細胞活性并減少骨吸收的效果[29]。基于此，有學者將地諾單抗聯合TCC治療活動期CNO，結果顯示TCC固定時間相比單純TCC治療的對照組明顯縮短[30]。有研究采用地諾單抗治療難治性活動期CNO，患者臨床癥狀也獲得改善。上述結果均提示地諾單抗可用于治療CNO，但目前研究證據等級較低，因此有待高質量臨床研究進一步驗證。
合理有效的藥物治療需基于對疾病機制的深入理解，但是目前CNO發病機制仍不清晰，需要進一步研究，從而確定藥物治療干預潛在靶點[22]。
2.3 手術治療
若活動期CNO患者存在足踝部關節不穩和/或畸形，在免負重支具保護下出現潰瘍風險較高，或者佩戴TCC或膝下長支具時無法緩解疼痛，可進行手術干預。
有研究認為早期行矯正性關節融合術（畸形切除和關節重建術）可以減少TCC制動時間[31-32]。雖然早期手術對于維持關節穩定性和矯正足部力線方面具有良好療效，但并發癥發生率高達30%[33-35]。因為CNO常繼發于糖尿病，同時活動期存在炎癥、進行性骨畸形和骨吸收等問題，患者愈合期普遍較長，內植物在骨骼上難以充分固定，導致早期骨性手術難以達到預期效果。CNO多繼發于糖尿病周圍神經病變，基于此有學者提出通過下肢神經減壓術緩解周圍神經病變癥狀，降低足部潰瘍和截肢風險，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點[36]，但遠期療效有待大樣本長期隨訪觀察。
3 穩定期CNO治療
穩定期CNO炎癥基本消退、骨結構穩定，因累及解剖部位不同，臨床特征與治療也有所不同。足踝部CNO最多見于中足，約占所有患者的70%[37]，CNO破壞解剖結構導致足弓塌陷，使全足部非負重部位與負重部位壓力增加，進一步引起組織損傷、潰瘍形成、軟組織感染和骨髓炎，最終可導致截肢。Brodsky[9]研究發現踝與后足是CNO第二常見受累部位。該部位治療更具挑戰性，因為畸形通常是多平面的[38]，需要手術重建結構，恢復正常力線。目前，臨床穩定期CNO治療包括預防再激活以及手術治療。
3.1 預防再激活
CNO活動期緩解后足踝部癥狀反復發作稱為“再激活”，這可能是由于過早結束制動或穿不合適鞋行走，重新激活了活動期，進而出現新的骨折/脫位或畸形加重。因此，對于已經接受治療并處于穩定期的糖尿病CNO患者，應考慮定制矯形器。穿戴契合足踝部形態且支撐良好的鞋或矯形器可以優化足底壓力分布，預防CNO再激活。
3.2 內固定手術
手術方式的選擇取決于多種因素，如畸形位置、潰瘍、感染、受影響關節穩定性以及術者經驗等[39]。關節融合術是最常用重建方法，適用于保守治療失敗、不穩定、疼痛或有復發性潰瘍患者。但CNO患者骨與軟組織條件差，增加了融合手術難度。為此，Sammarco[40]放棄了常規矯形，提出了“超級構造（super construct）”的概念，以最大限度提高穩定性并橋接CNO骨破壞區域。這個概念包括4個原則：① 融合延伸到骨破壞區之外，橋接被破壞的關節；② 行骨切除縮短側柱，從而避免軟組織過度拉伸和切口壞死；③ 使用骨骼和軟組織可耐受的最堅強內固定；④ 植入物固定于機械穩定性最大的位置。此原則對實現穩定的畸形矯正和成功的關節融合術有重要指導意義。
Brodsky 1型CNO常用螺釘和鋼板內固定。有研究報道通過髓內放置空心螺釘來恢復內側柱結構與穩定，可獲得良好療效[41-42]。然而單純空心螺釘強度較低，螺釘斷裂和移位風險較高，有可能需要行翻修手術。Eschler等[43]使用中足融合螺栓進行內側柱融合，結果顯示髓內中足融合螺栓融合對穩定中足結構作用有限。與之相比，鋼板聯合螺釘內固定融合后更穩定，因此臨床使用更多[44]。但聯合鋼板需要擴大切口，增加了軟組織損傷，同時與單純螺釘固定相比體積更大，增加了覆蓋處皮膚張力。這些因素均會提高軟組織并發癥發生率。
Brodsky 2型CNO可采用三關節或四關節融合術，3A型通常行脛距跟融合術或踝關節融合術。脛距跟融合術內固定材料可選擇螺釘、鋼板和髓內釘，其中髓內釘生物力學最佳[45]。髓內釘結構強度大，由于其髓內位置可以抵抗較大的應力，因此提供了穩定的髓內固定和負荷分擔。研究表明，髓內釘在彎曲和扭轉方面的生物力學性能優于拉力螺釘[46]。逆行髓內釘常見并發癥是螺釘松動和移位，繼而引發螺釘斷裂、壓縮力不足，最終導致融合失敗[47]。有研究提出對螺釘進行羥基磷灰石涂層處理以增加表面握持力，減少螺釘松動和移位[47]。髓內釘也可與外固定架聯合使用，El-Mowafi等[48]報道聯合髓內釘和環形外固定支架（Ilizarov）對24例糖尿病CNO患者行融合術，其中髓內釘僅近端鎖定、遠端解鎖，術后保肢率達100%、骨折愈合率為91.6%。DeVries等[49]在合并較多疾病和有復雜畸形的CNO患者中也應用了類似方法，保肢率達71.4%、骨折愈合率達100%。
Brodsky 3B型CNO較少見，常累及跟骨后結節，導致跟骨后結節撕脫性骨折。通常采用傳統切開復位內固定治療，但效果不佳[50]。研究發現此類患者術后感染、骨不連、畸形愈合和固定失敗發生率高于非糖尿病性跟骨撕脫性骨折患者[51]，分析可能與CNO患者愈合能力和骨質量差有關。有研究采用雙排錨釘縫合技術對7例糖尿病性跟骨撕脫性骨折患者行止點重建術，術中去除了骨折碎片，獲得良好療效[50]。但該研究病例少，其療效有待擴大樣本量進一步驗證。
3.3 外固定治療
合并潰瘍或深部感染患者首選外固定，待感染根除、潰瘍愈合后再行內固定治療。外固定治療具有以下優勢：① 可以穩定畸形，骨質質量差、潰瘍和軟組織損傷時使用外固定架可以最大程度減少手術創傷[52]；② 更符合生物力學，允許患者在術后早期負重；③ 對軟組織、切口愈合有益，同時可以預防皮膚潰瘍、降低截肢風險[53]。目前常使用環形外固定架（Ilizarov）進行足踝部CNO重建，骨愈合率可達81%[54]。外固定架治療最常見并發癥是針道感染，其他包括針道松動、手術切口感染、關節僵硬等，但這些并發癥通常不會影響最終結果[55]。
3.4 潰瘍的預防與治療
當畸形突出導致皮膚張力過大時，會增加潰瘍出現風險，應及時采取相關干預措施[56]。一般可先行局部手術治療，包括潰瘍切除、清創術，骨切除術等，減少局部軟組織壓力、降低潰瘍風險，適用于畸形穩定且保守治療無效患者。軟組織松解術（如跟腱延長）可以降低重建時皮膚張力和足底壓力峰值，預防重建后潰瘍，提高整體行走能力[47]。這類手術一般創傷較小，對軟組織有較好保護，但均為對癥治療無法根治，隨著病情的進展，通常后期仍需進一步手術治療。
3.5 截肢手術
足踝部CNO導致的關節不穩和畸形，可能造成反復潰瘍和骨髓炎且難以治愈，最終需采用截肢手術。而足部潰瘍患者截肢風險與無潰瘍患者相比提高了6～12倍[8，57-59]。膝下截肢是一種經脛骨截肢，包括切除足部、踝關節、脛骨遠端和腓骨及相關軟組織結構，適用于糖尿病導致的多種下肢并發癥。踝關節附近截肢包括改良Pirogoff截肢和Syme截肢，較膝下截肢創傷小、恢復快。研究發現改良Pirogoff截肢和Boyd截肢技術用于無法修復的足部疾病，可獲得較滿意遠期療效[60]。但良好的脛后動脈條件是選擇這些手術的必要前提。
4 總結
足踝部CNO因骨與關節反復破壞、治療周期長、難度大等因素，成為糖尿病合并周圍神經病變患者最具破壞性的并發癥之一，發病率和死亡率高。早期診斷和治療可以減少畸形出現與進展，但0期患者臨床表現常常被忽視，導致疾病進一步進展。不論是活動期保守治療還是穩定期手術治療，其目的均是限制疾病進展、維持足部穩定和功能，從而降低感染、骨髓炎和截肢風險，最終提升患者生活質量與生存期。對不同分期患者行個體化、階梯化治療有助于提高療效，但目前仍缺乏確切臨床證據指導活動期與穩定期治療，需要進一步研究。
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